Laporan KasusPerorangan

Pembimbing : dr.Sukasihati, SpKK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU
NAMA DOKTER MUDA :ALVIN HADISAPUTRA

NIM : 1408465584

NAMA PASIEN
UMUR/ TGL LAHIR
JENIS KELAMIN
PEKERJAAN
ALAMAT
STATUS PERNIKAHAN

: Tn.I
: 60 tahun
: Laki-laki
: Pensiunan
: Jl. Indah Sari no.3
: Menikah

PENDIDIKAN
AGAMA
SUKU
NO RM RSAA
TANGGAL

: SMA
: Islam
: Melayu
: 90 73 09
: 24-11-2015

ANAMNESA

: Autoanamnesa

KELUHAN UTAMA

: Kemerahan yang terasa nyeri pada kaki kanan bawah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit (SMRS) pasien mengeluhkan kaki
kanan terasa membengkak, berwarna kemerahan dan terasa nyeri. Pasien
mengatakan kaki bengkak tersebut berwarna kemerahan dengan kulit tampak
mengkilat. Nyeri dirasakan terus menerus seperti ditusuk-tusuk. Pasien juga
mengeluhkan kaki kanan bawah terasa panas dan gatal. Pasien mengeluhkan hingga
sulit untuk bergerak.
5 hari SMRS pasien mengatakan keluhan tidak berkurang, kulit tampak merah
kehitaman dan bengkak yang semakin meluas ke samping dan ke bawah hingga ke
punggung kaki. Pasien mengatakan terdapat luka serta gelembung berisi cairan dan
nanah di punggung kaki. Badan terasa demam dirasakan oleh pasien. Pasien
mengatakan tidak tampak adanya pembuluh darah yang menonjol atau berkelokkelok.
Pasien mengatakan tidak pernah ada riwayat trauma pada daerah kaki, namun
sebelumnya pasien mengaku terdapat luka-luka bekas garukan pada kaki. Pasien
mengaku tidak ada mengkonsumsi obat khusus maupun obat-obatan dalam jangka
waktu lama.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
Pasien tidak pernah mengeluhkan hal yang sama sebelumnya.
HT (-)
DM (-)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
Tidak ada penyakit yang berhubungan dengan keluhan pasien.

STATUS GENERALIS :
KeadaanUmum
Kesadaran
KeadaanGizi
PemeriksaanThorak
Pemeriksaan Abdomen

: Tampak sakit ringan

: Komposmentis
: Baik
: Dalam Batas Normal
: Dalam Batas Normal

STATUS DERMATOLOGIS:
Lokasi
: Regio ekstremitas inferior dextra
Efloresensi : eritema berbatas tidak tegas, erosi, ekskoriasi, edema, vesikel, bulla, krusta
dan skuama, pus (+) Tepi meninggi (-) varises (-).
Penyebaran : regional

PEMERIKSAAN SARAF TEPI

TES SENSIBILITAS KULIT
TES LAIN
KELAINAN SELAPUT MUKOSA
KELAINAN KUKU
KELAINAN RAMBUT
KELAINAN KELENJAR LYMFE
( REGIONAL )

: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak terdapat pembesaran KGB

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin : Hb = 14,1 g/dl,
Eri= 4,54 x 106/L,
-

Leuko= 8300/L ,
PLT= 315.000/L

Khusus: Glu; 239 mg/dL, Ure/Cre= 43,5/1,08 mg/dL,

AST/ALT= 27,9/34/L

URINE : - Rutin : Tidak dilakukan

- Khusus : Tidak dilakukan
FESES : - Rutin :Tidak dilakukan
- Khusus :Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung :Tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH:Tidak dilakukan
Pewarnaan GRAM:Tidak dilakukan
Pewarnaan GIEMSA:Tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen:Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif :Tidak dilakukan
- Kuantitatif :Tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif :Tidak dilakukan
- Kuantitatif :Tidak dilakukan
Tes Serologi Lain

:Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN

: Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN ANJURAN

: Pewarnaan gram
Kultur Pus

RESUME :
Pasien laki-laki, 60 tahun, datang dengan keluhan kaki kanan terasa membengkak,
berwarna kemerahan dan terasa nyeri. Pasien mengatakan kulit tampak mengkilat. Nyeri
dirasakan terus menerus seperti ditusuk-tusuk. Kaki kanan tersebut terasa panas dan gatal.
Sehingga sulit untuk bergerak. Bengkak dan kemerahan semakin meluas ke samping dan ke
bawah hingga ke punggung kaki. Terdapat luka serta gelembung berisi cairan dan nanah di
punggung kaki. Pasien mengaku sebelumnya terdapat luka-luka bekas garukan pada kaki.
Dari pemeriksaan fisik status dermatologis regio ekstremitas inferior dextra,
didapatkan efloresensi makulaeritema berbatas tidak tegas, erosi, ekskoriasi, edema, vesikel,
bulla, krusta skuama dan pus (+) dengan penyebaran regional.
DIAGNOSIS BANDING:
- Selulitis
- Erisipelas
- Dermatitis stasis
DIAGNOSIS : Selulitis

TERAPI
UMUM:
- Istirahat dan tungkai bawah ditinggikan
KHUSUS :
SISTEMIK

TOPIKAL

: IVFD RL 16 tpm
Ceftriaxon inj 2 x 1 gr/ hari
As. Mefenamat 3 x 500 mg
Metronidazole infus
: As. Fusidat 2% cream (dioleskan 2 kali sehari)
Kompres terbuka dengan larutan antiseptik = PK 1 : 10.000 / 8 jam

TINDAKAN : Tidak dilakukan

PROGNOSIS:
QUO AD SANAM
QUO AD VITAM
QUO AD KOSMETIKUM

:bonam
:bonam
:Dubia ad bonam

dr. Alvin Hadisaputra

STR 10084655842015
Jl Gadjah Mada no. 40
081270936225
Pekanbaru, 1-12-2015
R/ Cerftriaxon 1 gr vial No I
S i.m.m
R/ Asam mefenamat tab 500 mg No. III
S 3 dd 1
R/ Metronidazole inf. No I
S i.m.m
R/ Aquabidest 20cc No.I
S. i.m.m
R/ Spuit 10 cc No.I
S i.m.m
R/ Fuson cream 2% 5 gr No.I
S u.e (pagi dan malam)

Subjective Objective Assessment Plan

Pro
: Tn.I
Umur : 60 th
Tanggal

Follow up

SOA
P
S

Catatan
-

26/11/201
5

27/11/15

UMUM:
- Istirahat dan tungkai bawah ditinggikan
- Kompres terbuka dengan NaCL 0,9%/ 8 jam

KHUSUS :
SISTEMIK: -Ceftriaxon inj 2 x 1 gr/ hari
As. Mefenamat 3 x 500 mg
Metronidazole infus
TOPIKAL : -As. Fusidat 2% cream (dioleskan 2 kali dalam sehari)

Bengkak dikaki berkurang, gatal (+), kaki sudah mulai ringan

untuk bergerak
Tampaksakitringan
Makula eritema berbatas tidak tegas, infiltrat difus, disertai erosi,
ekskoriasi, edema, krusta, skuama, pus (+)
TD 120/70 mmHg
RR 16 x/menit
HR 80 x/menit
Selulitis

Bengkak dikaki berkurang, gatal (+), kaki sudah mulai bisa

dibawa berjalan
Tampaksakitringan
Makula eritema berbatas tidak tegas, infiltrat difus, disertai erosi,
ekskoriasi, edema, krusta, skuama, pus (-)
TD 120/70 mmHg
RR 17 x/menit
HR 80 x/menit
Selulitis

UMUM:
- Istirahat dan tungkai bawah ditinggikan
- Kompres terbuka dengan NaCL 0,9% / 8 jam

KHUSUS :
SISTEMIK: -Ceftriaxon inj 2 x 1 gr/ hari
As. Mefenamat 3 x 500 mg
Metronidazole infus
TOPIKAL : -As. Fusidat 2% cream (dioleskan 2 kali dalam sehari)