Classical and Emerging

Pharmacological Treatments of
LBP: Where Do We Stand?

dr. Agus Permadi, Sp.S

POKDI PAIN PERDOSSI PEKANBARU
Ka. SMF Neurologi RS Otorita BP Batam
 Low Back Pain
• Definisi : penyakit yang bersifat heterogen,
dominan bersifat nyeri nosiseptif (contoh: miofasial
LBP), nyeri neuropati (contoh: radikulopati lumbal),
dan nyeri sentral (CS) pada punggung bawah.

AKUT
(<6minggu)

SUBAKUT
KRONIS
(6minggu–12
(>12minggu)
mingu)
 Prevalensi LBP

LBP dialami oleh sekitar 70-85% populasi di usia dewasa di seluruh dunia.

Nyeri akan tetap dikeluhkan sekitar 45-75% penderita LBP sampai dengan dua
belas bulan setelah onset.

1 dari 4 orang dewasa di Amerika mengalami sekurang-kurangnya satu kali

serangan LBP.

7.6% dari populasi tersebut mengalami 1 episode serangan berat dalam setahun.

Usia di atas 3 dekade sampai dengan 60 atau 65 tahun sangat rentan terjadi LBP.

Jarang ditemukan LBP pada usia di bawah 10 tahun.

Classical Treatment
 CLASSICAL TREATMENT
• “The Quebec Task Force on Spinal Disorder” : guideline pertama berbasis
bukti, tahun 1987.
• Rekomendasi dan manajemen LBP akut pertama diterbitkan tahun 1994,
U.S Agency for Health Care and Policy Research (AHCPR).
• Sampai sekarang terdapat sekurang-kurangnya 11 guidelines internasional
manajemen LBP.
• Hanya sedikit guidelines mengenai LBP kronis.
 Efektivitas Terapi (1)
Terapi Konservatif Rekomendasi
Bed Rest Untuk LBP akut, cukup 2-4 hari, bed rest
berkepanjangan  kelemahan otot.
Penggunaan Matras (medium-firm) Direkomendasikan untuk LBP kronis
Limitasi aktivitas fisik Beraktivitas kembali secara bertahap dan
jangan beraktivitas yang meningkatkan
stress mekanik (angkat beban, duduk
lama tanpa penyangga, membungkuk)
Termoterapi Kompres hangat pada LBP akut dan subakut.
Acetaminophen 1 Percobaan  penggunaan 4 gram/hari
untuk LBP akut, mengurangi nyeri (setara
dengan ibuprofen 1200mg/hari).
OAINS Percobaan pemberian OAINS selama 1
minggu: OAINS > plasebo pada LBP akut.
Antidepresan Terapi adjuvan untuk mengurangi nyeri
LBP kronis dan hindari untuk LBP akut.
 Efektivitas Terapi (2)
Terapi Konservatif Rekomendasi
Benzodiazepine Antianxietas dan muscle relaxant (terapi
adjuvant pada LBP akut). Tidak
bermanfaat untuk LBP kronis
Gabapentin dan Pregabalin Efektif untuk nyeri neuropatik, belum ada
penelitian untuk nyeri non radikular,
tidak direkomendasikan untuk nyeri
radikulopati
Muscle relaxant Sebagai terapi adjuvan LBP akut, hati-hati
pada gangguan fungsi hati, untuk LBP
kronis masih memerlukan penelitian.
Analgetik opioid Untuk tatalaksana nyeri berat dan pilihan untuk
LBP akut yang gagal dengan OAINS.
Opioid lemah (Tramadol) Lebih inferior dibandingkan OAINS, Belum
ada penelitian yang menyimpulkan
tramadol efektif pada LBP akut, menjadi
pilihan untuk LBP kronis non spesifik
yang tidak responsif dengan terapi lain.
 Efektivitas Terapi (3)
Terapi Konservatif Rekomendasi
Kortikosteroid sistemik Tidak memberikan hasil signifikan, efek
samping besar pada pemberian dosis
tinggi dan jangka panjang, AHCPR
melarang pemberian pada LBP akut
Herbal Plester Capsicum untuk mengurangi nyeri
jangka pendek dan nyeri eksaserbasi.
Akupuntur Tidak ada cukup bukti yang mendukung,
hindari pada LBP akut.
Dry needling Hindari pada LBP akut, lebih efektif
dibandingkan plasebo pada LBP kronis
CBT Tidak efektif untuk LBP akut, namun
efektif untuk LBP kronis disertai CS,
 Efektivitas Terapi Farmakologis

• Efektivitas terapi OAINS untuk LRS akut 56%.

• Efektivitas kombinasi OAINS dan fisioterapi pada LRS
akut 79%.
• Efektivitas kombinasi OAINS dan edukasi postur
duduk pada coccygodynia akut 25%.

Zundert JV, Patijn J, Hartrick CT, et al. Evidence-Based International Pain Medicine:
According to Clinical Diagnoses. Singapore: Markono Print Media Pte Ltd. 2013; 71-
120.
 Emerging Treatment
(Manajemen Intervensi)
 Pilihan Manajemen Intervensi

• Manajemen Nyeri Lumbosakral Radikular(LSR)

Teknik Assessment Skor Rekomendasi
ESI Interlaminar 2 B± Dapat dipertimbangkan
ESI transforaminal 2 B+ Direkomendasikan
“contained
herniation”
ESI transforaminal 2 B- Tidak ada rekomendasi
“extruded herniation”
RF DRG 2 A- Tidak ada rekomendasi
Pulsed RF pada 2 C+ Dapat dipertimbangkan
ganglion spinale
Stimulasi medulla 2 A+ Direkomendasikan di pusat
spinalis spesialis
Adhesiolysis – 2 B± Dipertimbangkan di pusat
epiduroscopy spesialis
Zundert JV, Patijn J, Hartrick CT, et al. Evidence-Based International Pain Medicine: According to
Clinical Diagnoses. Singapore: Markono Print Media Pte Ltd. 2013; 71-120.
ESI (Epidural Steroid Injection)

• Disarankan untuk nyeri yang menetap lebih dari 6 minggu

• Tidak direkomendasikan untuk LBP akut dan kronis non spesifik.
• ESI memberikan perbaikan jangka pendek
• Perbaikan nyeri 2 minggu s/d 3 bulan post terapi.
• Efek samping : mual, nyeri kepala, pruritus, peningkatan nyeri sciatica,
infeksi dan paralisis.
• ESI tidak memberikan hasil yang signifikan dibandingkan pemberian
anestesi lokal saja pada LSR kronis.
ESI interlaminar
• Pengurangan nyeri sebanyak 50% untuk jangka
pendek (1 hari - 3 bulan) diperoleh NNT = 3
• Untuk nyeri jangka panjang (3 bulan - 1 tahun)
diperoleh NNT = 13
• Dari 11 RCT’s ESI interlaminar pada radikulopathy, 3
dari 4 penelitian kualitas tinggi menunjukkan
perbaikan nyeri ≤1 bulan

* Penghitungan (NNT= Number Needed to Treat) oleh McQuay dan Moore

ESI Transforminal

• Terdapat 3 hasil penelitian dengan kualitas tinggi :

• Penelitian 1  perbaikan nyeri 1 tahun
• Penelitian 2 perbaikan nyeri yang beragam
• Penelitian 3 tidak menunjukkan perbaikan
• Sebuah penelitian double-blind, randomized study
pada pasien disarankan untuk pembedahan.
 Pilihan Manajemen Intervensi
• Manajemen Intervensi Pada Nyeri Facetogenik
Teknik Assessment Skor Rekomendasi

Injeksi Intra-artikular 2 B± Dapat dipertimbangkan

RF rami mediales dan 1 B+ Direkomendasikan
L5 rami dorsalis primer
Injection Technique
 Injeksi facet joint

• Penelitian uncontrolled melaporkan perbaikan long-term

setelah injeksi steroid intra-artikular adalah 18%-63%
• Pemberian injeksi kortikosteroid intra-articular memberikan
perbaikan selama 3 bulan
• Manajemen Intervensi Pada Nyeri SI
 SI Joint Marking

Marking Skin Landmarks Ultrasound Lanmark

• Injeksi SI dengan anestesi lokal dan kortikosteroid
dapat mengurangi nyeri sampai dengan 1 tahun
• Penelitian oleh Mugars,dkk terhadap 13 pasien nyeri
SI :
– 5 dari 6 pasien mendapatkan injeksi kortikosteroid
intra-articular mengalami pengurangan nyeri >
70% setelah 1 bulan injeksi dan tidak ditemukan
perbaikan nyeri pada grup placebo
• Perbaikan nyeri segera setelah injeksi sendi SI
terjadi pada 50%-80% pasien
• 90% pasien mengalami perbaikan 12 jam
setelah injeksi
• 81% pasien mengalami perbaikan sampai
dengan 9 bulan
 Pilihan Manajemen Intervensi

• Manajemen Intervensi Pada Nyeri Diskogenik

Teknik Assessment Skor Rekomendasi

Injeksi KS intradiskal 2 B- Tidak ada rekomendasi

RF pada diskus 2 B- Dapat dipertimbangkan
intervertebralis
IDET 2 B± Dapat dipertimbangkan
Biacuplasty 0 Study related
Disctrode 0 Study related
RF ramus 2 B+ Direkomendasikan
kommunikans

Zundert JV, Patijn J, Hartrick CT, et al. Evidence-Based International Pain Medicine: According
to Clinical Diagnoses. Singapore: Markono Print Media Pte Ltd. 2013; 71-120.
 Pilihan Manajemen Intervensi
• Manajemen Intervensi Pada Coccygodynia

Teknik Assessment Skor Rekomendasi

Injeksi KS dan anestesi 2 C+ Dapat dipertimbangkan

local
Injeksi KS intradiskal, 0 Study related
blok ganglion impar, RF
ganglion, blok kaudal
Neurostimulasi 0 Study related

Zundert JV, Patijn J, Hartrick CT, et al. Evidence-Based International Pain Medicine:
According to Clinical Diagnoses. Singapore: Markono Print Media Pte Ltd. 2013; 71-120.
• Injeksi lokal steroid/anaestesi lokal pada
coccygodynia memberikan hasil positive pada 85%
kasus dengan angka keberhasilan injeksi sebesar
60%.
• Masing-masing injeksi mengurangi nyeri dengan
angka pengurangan nyeri mencapai 75%.
 Terapi minimal Invasif Lainnya

• Denervasi Radiofrekuensi
– Lebih baik dibandingkan plasebo pada LBP diskogenik terutama
dengan hasil diskography positif
– The EUROPEAN COST belum menemukan cukup bukti untuk
merekomendasikan RF denervasi pada LBP kronis
– Perbaikan nyeri jangka panjang 50 % - 80 % pada pasien tanpa riwayat
pembedahan sebelumnya, sedangkan untuk pasien FBSS perbaikan
nyeri 35 % - 55 % pasien
– Komplikasi dan efek samping prosedur RF :
• Dysesthesia dan mati rasa (namun dapat mengalami
perbaikan dengan sendirinya)
• Neuritis < 5 %
• RF Konvensional
– Pada LSR tidak memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan
prosedur sham
– Efek samping :
• Nyeri akibat terbakar radiasi (60% pasien)
• Hiposensitivitas pada dermatom area (35% pasien)
• Efek samping akan hilang dalam 6 minggu setelah RF
• Pulsed Radiofrekuensi (PRF)
– 11 dari 13 orang yang menjalani PRF menunda operasi, 1 fusi spinal, 1
menjalani operasi diskus.
– Direkomendasikan untuk LRS kronis yang gagal terapi konservatif.
– Level radiks telah dikonfirmasi lebih dulu dengan diagnostik intervensi.
– Efek samping (-).
– Efektivitas RF DRG untuk nyeri facetogenik: 32% - 76% (penelitian
retrospektif)
– Durasi perbaikan nyeri ± 3.7 tahun.
• RF area medial branches
– Untuk LBP kronis pertama kali tahun 1994.
– Durasi perbaikan nyeri bisa mencapai 12 bulan.
– RF medial branches vs sham  69% vs 39%
– RF medial branches dan L5 rami dorsalis primer disarankan pada nyeri
facetogenik.
• Komplikasi:
— ±2.5% nyeri terbakar terlokalisasi (self limiting dalam 2 minggu)
— Infeksi spinal
— Kelemahan otot
• PRF L5-S3 rami dorsalis
– Disarankanuntuknyerisendisakroiliaka yang
gagaldenganinjeksikortikosteroid intra-artikular.
– Perbaikan>50% danPengurangan VAS > 80% pada±73%.
– Durasiperbaikan 6 minggu – 32 minggu post terapi

• Penelitian PRF untukNyeri SI:

– Yin, dkk: 14 pasiennyeri SI menjalani RF  9 dari 14 pasien (64%)
perbaikan>50%, 5 pasien (36%) perbaikansetelah 6 bulan thermal RF.
– Cohen danAbdi: 13 dari 18 pasien yang menjalaniblok L4-5 rami
dorsalisdan S1-3 cabang lateral perbaikan>50%, 2 dari 13
perbaikannyeribeberapabulankemudian.
• Cooled RF
– 2008 penelitian case series retrospektif pertama untuk nyeri
facetogenik.
– Perbaikan VAS ± 2.9 poin post terapi 3-4 bulan.
– Efektivitas pada bulan 1,3, dan 6 post terapi: 79%, 64%, dan 57%.

• RF ganglion Impar
― Pilihan terakhir pada coccygodynia yang gagal dengan terapi
konservatif dan injeksi kortikosteroid/ anestesi lokal.
― Durasi efektivitas ± 2.2 bulan.
• Itradiscal Electrothermal Therapy (IDET)
– Berdasarkan penelitian meta-analysis efektif pada LBP diskogenik
– Rata-rata penurunan VAS 2.9
– Perbaikan OWESTRY index sebanyak 7 poin
– The EUROPEAN COST belum menemukan cukup bukti untuk
merekomendasikan IDET untuk LBP non spesifik / LBP diskogenik
– Komplikasi: sindroma kauda equina dan vertebral osteonekrosis
pernah dilaporkan terjadi setelah IDET.
 Stimulasi Medula Spinalis

– Gelombang listrik  efek simpatolitik dan neuromodulatori.

– Elektroda ditanamkan perkutaneus atau laminektomi.
– Pertama kali diperkenalkan oleh Shealy, dkk 1967.
– Indikasi: nyeri neuropati, bukan nyeri nosiseptif, nyeri >6 bulan, gagal
terapi konservatif, bukan CS.
– Bukti efektivitas untuk LBP kronis non spesifik belum cukup.
– Stimulasi pertama dilakukan pada FBSS
– Efektivitas: 47% perbaikan nyeri >50% untuk FBSS dan 61% untuk
CRPS.
– Komplikasi tersering: pergeseran dan kerusakan lead
 Terapi Intrathecal

• Memasukan obat-obatan ke dalam rongga intrathecal melalui kateter.

• Biasanya dilakukan pada FBSS.
• Terapi jangka panjang.
• Menggunakan pompa khusus.
• Efek samping: ataksia, dizziness, somnolen, nausea, hipotensi postural,
dan retensio urin.
• Belum ada cukup bukti untuk merekomendasikannya pada LBP
 Prosentase Perbandingan Terapi Pada LBP7
90%

p 80%

E 70%

R 60%
B 50%
A
40%
I
30%
K Perbandingan Terapi Pada LBP

A 20%

N 10%

0%

Zundert JV, Patijn J, Hartrick CT, et al. Evidence-Based International Pain

Medicine: According to Clinical Diagnoses. Singapore: Markono Print Media
Pte Ltd. 2013; 71-120.
Take Home Messages…
• Kebanyakan LBP akut bersifat self-limitting disease
(resolusi spontan 6-8 minggu post onset).
• 5% dari penderita LBP menjadi kronis.
• 60% penderita yang sembuh mengalami rekurensi.
• Terapi klasik LBP menggunakan kombinasi terapi
farmakologis (OAINS, Muscle relaxant, terapi adjuvan
lainnya) dan fisioterapi.
• Efektivitas terapi klasik ± 79% (kombinasi OAINS dan
fisioterapi) dan ± 56% (OAINS saja).
• LBP kronis memerlukan pendekatan manajemen
intervensi.
• Evidence based membantu dalam menentukan pilihan
manajemen intervensi sesuai pain generator.