BUERGER

DISEASE

(THROMBOANGIITIS
OBLITERANS )

Dr. Novy Ayunita Santoso

IDENTITAS
Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat
Pekerjaan
Tgl MRS

:
:
:
:
:
:

Tn. E
64 tahun
Laki-laki
Banggai Kep.
Wiraswasta
5 Agustus 2015

ANAMNESA
Keluhan Utama
Luka kehitaman pada kedua tangan dan kaki

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sejak 10 tahun sebelum masuk rumah sakit, Os
mengeluh rasa nyeri pada jari-jari tangan dan kaki.
Nyeri terutama dirasakan saat beristirahat. Awalnya
nyeri dirasakan tidak terlalu berat, semakin lama
dirasakan bertambah berat pada waktu istirahat
maupun beraktivitas.
Selain nyeri yang tidak berkurang walalupun minum
obat pereda nyeri os juga mulai mengeluhkan jari
tangan dan kaki yang mulai kemerahan lalu pucat dan
kemudian menghitam. Setelah menghitam beberapa
lama jari-jari tersebut mulai hancur.
Os sudah berobat ke mantri namun tidak ada
perbaikan. Selain nyeri, tidak ada keluhan lain.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini
sebelumnya.
Riwayat diabetes melitus disangkal, riwayat hipertensi
disangkal, riwayat MH disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit seperti
yang dialami pasien. Riwayat diabetes mellitus disangkal.
Riwayat Pengobatan.
Hanya berobat ke mantri dan minum pereda nyeri.

Riwayat Kebiasaan
Os mempunyai kebiasaan merokok sejak Os lulus SD
sampai sekarang (5hari SMRS). Rokok yang di konsumsi
oleh Os adalah merk apa saja. Os biasa merokok 1-2
bungkus dalam satu hari.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak Sakit Ringan
Kesadaran
: GCS : 15
Vital Sign
TD
: 130/90 mmHg
HR
: 82x/menit
RR
: 20x/menit
Suhu
: 36,5o C

Kepala

: bentuk normal, rambut hitam, tidak mudah dicabut

Mata

: konjungtiva palpebra pucat (-), sklera kekuningan (-)

THT

: Epistaksis (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1

Mulut

: sulkus nasolabialis simetris, letak lidah di tengah

Leher

: Nodul (-), nyeri tekan (-), trakea ditengah,

pembesaran KGB leher (-)

Jantung
Inspeksi

: Tidak terlihat ic

Palpasi

: Pulsasi iktus cordis teraba pada sela iga V garis

midklavikula kiri
: Batas jantung atas ICS II parasternal line sinistra
Batas jantung kanan ICS V midsternal line
Batas jantung kiri ICS V MCLS
: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Perkusi
Auskultasi

STATUS LOKALIS
a/r manus dextra dan sinistra
Inspeksi
: scar (-)
Palpasi
:pulsasi a.radialis melemah
Auskultasi

: pulsasi (-)

a/r digiti I,II,III, IV, V manus dextra dan sinistra

Inspeksi
: kehitaman (+), darah (-), pus(-),
tulang jari terlihat
Palpasi
: nyeri tekan(+), hipoastesia (+)

STATUS LOKALIS
a/r pedis dextra dan sinistra
Inspeksi
: scar (-)
Palpasi
:pulsasi a.dorsalis pedis dan
a.tibialis posterior melemah
Auskultasi

: pulsasi (-)

a/r digiti I,II,III, IV, V pedis dextra

Inspeksi
: kehitaman (+), darah (-), pus(-)
Palpasi
: nyeri tekan(+), hipoastesia (+),

Diagnosis banding
Buerger Disease
Raynoud
Gangren Diabetik

PLANNING PEMERIKSAAN
PENUNJANG
USG Dopler Arteri Pedis
Arteriograf

Working Diagnosis
Buerger Disease
Planning Penatalaksanaan
Berhenti merokok
Amputasi
Prognosis

Quo ad vitam

Quo ad functionam

: bonam
: dubia ad malam

BACKGROUND

Penyakit Buerger, suatu penyakit pembuluh

darah nonatherosklerotik yang juga dikenal
sebagai thromboangiitis obliterans (TAO)
Karakteristik; tidak ada atau minimal ateroma,
peradangan vaskular segmental, phenomena
vasoocclusive dan melibatkan arteri dan vena
ukuran sedang dan kecil pd ekstrimitas atas dan
bawah

BACKGROUND

Thromboangiitis obliterans dilaporkan pertama

sekali di Jerman oleh von Winiwarter thn 1879
dgn judul Bentuk aneh dari endarteritis dan
endophlebitis dengan gangrene pada kaki
Seperempat abad kemudian, di Brookline, NY,
Leo Buerger melaporkan gambaran detail
penyakit mengarah ke gambaran klinis
thromboangiitis obliterans sebagai Gangrene
spontan Presenile

PATHOPHYSIOLOGY

Etiology Buerger disease belum diketahui,

paparan terhadap tembakau essensial untuk
inisiasi dan progresi dari penyakit ini
Fakta; lebih sering pada
pengguna berat tembakau

negara

dengan

Beberapa kasus dilaporkan pada pengunyah

tembakau

PATHOPHYSIOLOGY

Mekanisme penyakit yang mendasari Buerger

disease masih belum jelas,
Tapi beberapa observasi mengarahkan peneliti
untuk menghubungkannya ke phenomena
immunologi yang mengarah ke kegagalan
vaskuler dan inflamatory trombi

FREQUENCY
United States
Prevalensi menurun sejalan dengan menurunnya
prevalensi merokok dan kriteria diagnostik yg
makin ketat.
Thn 1947, the prevalensi 104 kasus per 100,000
populasi.
Sekarang, prevalensi diperkirakan 12.6-20 kasus
per 100,000 populasi.

FREQUENCY
Mortality/Morbidity
Kematian krn Buerger disease jarang
Tapi pd penderita yg melanjutkan merokok, 43%
membutuhkan 1 atau lebih amputasi dalam 7.6
thn
Terbaru, pd December 2004 CDC publikasikan,
total 9 kematian berhubungan TAO,

FREQUENCY

Ras
Lebih sedikit pd penduduk Eropa Timur.
Insiden tertinggi pd Penduduk asli India, Korea, dan
Japan, dan Jahudi Israel keturunan Ashkenazi
Sex
Buerger disease lebih sering pd laki-laki (lakilaki:perempuan = 3:1),
insidens diyakini meningkat pd perempuan dgn
meningkatnya angka perempuan perokok.
Age
Hampir semua pasien dgn Buerger disease umur 20-45
thn

CLINICAL
HISTORY

Diagnosis Buerger disease sulit dipastikan. Olin

menegaskan, kriteria yg harus ditemukan utk
diagnosis dibuat :
Umur

< 45 thn
Pernah atau masih merokok
Adanya
iskemia
ekstrimitas
distal
(ditandai
claudicatio, nyeri saat istirahat, ischemic ulcers, atau
gangrene) ditandai dengan test vascular noninvasive
Tidak
ada
:
penyakit
autoimun,keadaan
hypercoagulasi, diabetes melitus (secara laoratorium)
Tidak ada sumber emboli pd proximal dengan
echocardiograf dan arteriograf
Temuan Arteriograf konsisten pada ekstrimitas
secara klinis terlibat dan yg tidak terlibat

HISTORY

Sebagian besar pasien (70-80%) dengan nyeri iskemia

distal saat istirahat dengan/atau ischemic ulcerations
pada jari kaki, kaki, atau jari tangan
Progresi penyakit dapat melibatkan ke pembuluh darah
proksimal, keterlibatan arteri besar jarang.
Tampak claudicatio pd kaki, tungkai bawah, tangan,
lengan bawah dan atas dan sering digambarkan
Raynaud phenomenon, sensitivitas tangan dan jari
terlalu dingin.
Pasien terlambat berobat biasanya dengan infeksi kaki
dan kadang sepsis
Beberapa kasus thromboangiitis obliterans pada aortic,
cerebral, coronary, iliac, mesenteric, pulmonary, and
renal telah dilaporkan

PHYSICAL
Timbul ulkus yang nyeri dan atau gangren pada
jari-jari.
Tangan dan kaki biasanya dingin dan edema
ringan.
Thromboplebitis
superfsial (biasa migrasi)
terjadi hampis separuh dr penderita.
Paresthesia (rasa baal, kesemutan, terbakar,
hypoesthesia) pada kaki dan tangan dan
gangguan pulsasi distal
Lebih
dari
80%
pasien
menunjukkan
keterlibatan 3-4 anggota gerak.

PHYSICAL

Point scoring sistem terbaru untuk membantu diagnosis TAO

dengan mengikuti kriteri:

Keterlibatan extremitas distal (kaki, jari kaki dan tangan, tangan)

Onset sebelum umur 45
Pengguna tembakau
Exclusion dari atherosclerosis atau emboli dari sumber proksimal
Tidak keadaan hypercoagulasi
Dipastikan bukan arteritis (spt, progressive systemic sclerosis,
giant cell arteritis)
Temuan arteriograf klasik
Keterlibatan arteri jari kakai atau tangan
Keterlibatan Segmental (ie, "skip areas")
Corkscrew collaterals
Bukan perubahan atherosclerotic
Temuan Classic histopathologic
Infltrat peradangan selular dalam trombus
Lamina internal elastic Intak
Keterlibatan jaringan sekitar vena

Kaki pasien Buerger disease.

Ulkus iskemia pada jari
kaki

Tromboplebitis Superfsial
pada penderita Buerger
disease

TABLE 1. SCORING SYSTEM UNTUK DIAGNOSIS

THROMBOANGIITIS OBLITERANS

TABLE 2. JUMLAH ANGKA MENEAPKAN

PROBABILITAS DARI DIAGNOSIS
THROMBOANGIITIS OBLITERANS

LABORATORY STUDIES

Tidak ada test laboratorium spesifk untuk konfrmasi atau

menyingkirkan diagnosis Buerger disease.
Tujuan utama pemeriksaan Lab utk menyingkirkan penyakit lain
Test biasanya digunakan sebagai penanda vasculitis sitemik
Profle serologi komplit :

Darah rutin dgn differential

Liver function tests
Renal function tests
Urinalysis
Glucose (fasting)
Erythrocyte sedimentation rate
C-reactive protein
Antinuclear antibody
Rheumatoid factor
Complement
Anticentromere antibody
Scl-70 antibody
Antiphospholipid antibodies

IMAGING STUDIES

Angiography/arteriography
Kelainan

Arteriographic consistent dengan Buerger

disease kadang kelihatan pada ekstrimitas yg secara
klinis belum terlihat, arteriograf pd keempat
ektrimitas diperlukan
Tanda hasil angiograf : nonatherosclerotic, lesi
oklusif segmental pada pembuluh darah ukuran
kecil-sedang dengan pembentukan pembuluh darah
khusus kolateral kecil-kecil sekitar oklusi yang
dikenal "corkscrew collaterals
Temuan arteriograf ini mengesankan Buerger
disease tp tidak pathognomonic

Arteriogram
pada
ekstrimitas bawah pada
arteri peroneal dan tibia.
Tampak oklusi arteri dan
pembentukan
kompensasi
corkscrew
collaterals

Echocardiography: selalu dilakukan untuk

menyingkirkan sumber emboli proksimal sebagai
penyebab oklusi pembuluh distal

HISTOLOGIC FINDINGS

Jarang dibutuhkan kecuali pd pasien dengan

karakteristik tidak biasa, spt keterlibatan arteri
besar atau umur > 45 th
Fase akut; sangat banyak sel-sel, segmentel,
oklusif, inflammatory thrombi, peradangan
minimal
pd
dinding
pembuluh
darah.
Microscopik;
polymorphonuclear
leukocyte
predominant inflammatory cellular aggregate dpt
membentuk microabscesses dan multinucleated
giant cells.

HISTOLOGIC FINDINGS
Fase
sub akut; thrombosis intraluminal
terbentuk progresif, menunda recanalisasi
vascular.
Fase The end-stage ; ditandai trombus mature
dan vascular fbrosis.
Pada 3 stage, integritas struktur normal dinding
pembuluh darah termasuk lamina elastik
interna tetep bertahan. Ini membedakan
thromboangiitis obliterans dari arteriosclerosis
dan systemic vasculitis lainnya

TREATMENT

MEDICAL CARE

Penghentian absolute penggunaan tembakau

mencegah progression Buerger disease.
Merokok
1 - 2 batang sehari, mengunyah
tembakau, atau bahkan nicotine replacements
tetap mambuat penyakit aktif.
Treatment dgn intravenous iloprost (suatu
prostaglandin analogue),mahal, menunjukkan
perbaikan gejala dan menurunkan angka
amputasi

TREATMENT
MEDICAL CARE

1.
2.
3.
4.

Penggunaan
terapi
trombolitik
telah
dianjurkan tapi data terapi ini , tetap blm
meyakinkan, dianggap eksperimental
Strategi penting mencegah komplikasi Buerger
disease:
Menggunakan alas kaki pelindung nyaman dan
pas mencegah trauma kaki
Pengobatan
agresive,
cepat
pd
cedera
ekstrimitas melindungi dari infeksi
Mencegah lingkungan dingin
Menghindari obat penyebab vasokonstriksi

SURGICAL CARE

TOA difuse dan segmental dan fakta merusak arteri

ukuran besar dan kecil pembedahan revascularisasi
biasanya tidak mungkin
Bagaimanapun , setiap upaya utk meningkatkan aliran
arteri distal temasuk by pass dgn vena pada stenosis
atherosclerosis pembuluh darah besar
Beberapa pembedahan yg dianjurkan :
Omental transfer
Sympathectomy
Spinal cord stimulator implantation
Pengobatan pembedahan terakhir untuk penderita susah
disembuhkan (pd pasien yg tetap merokok) adalah
amputasi ulkus tak sembuh, gangren, dan nyeri yg
hebat.
Hindari amputasi bila mungkin, bila perlu amputasi
selamatkan ektrimitas sebanyak mungkin.

Complications
Ulcerations
Gangrene
Infection
Need for amputation
Jarang oklusi dari coronary, renal, splenic, atau
mesenteric arteries

PROGNOSIS
Tergantung dari pencapaian pasien dlm
menghindari tembakau
Diantara
pasien yang berhenti merokok,
terhindar 94% amputation;
Diantara pasien yng berhenti merokok sebelum
terbentuk gangren angka amputasi hampir 0%
Pasien
yang
tidak
berhenti
merokok
kemungkinan 43% amputation dibutuhkan
dalam periode 7 8 th.
Tidak
jarang penderita yg terus merokok
memputuhkan amputasi yg multipel dan bahkan
dilaporkan ada penderita yang membutuhkan
amputas bilateral above knee dan above elbow

DAFTAR PUSTAKA

Arkilla, Perrtu. Tromboangiitis Obliterans (Buergers

disease). Biomed Central. 2006
Beers, Mark H., dkk. The Merck Manual of Diagnosis
and Therapy. ed. XVIII. New Jersey: Merck Research
Laboratories. 2006.
Brunicardi, F. Charles. Schwartzs Principles of Surgery,
ninth edition. The McGraw-Hill Companies, Inc. United
States of America. 2010.
Dambro, Mark R. 5-Minute Clinical Consult 2006.
Lippincott Williams & Wilkins. USA. 2006.
Olin JW. Other peripheral arterial diseases. In: Goldman
L, Schafer AI, eds.Goldman's Cecil Medicine. 24th ed.
Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2011:chap 80
Silbernagl Stefan, Florian Lang.
Color Atlas of
Pathophysiology at a Glance. Thieme Flexibook. New
York. 2000

TERIMA KASIH