Laporan Kasus Perorangan

Pembimbing : DR. dr. Endang Herliyanti Darmani, Sp.KK, FINSDV

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Deswiza Adelia NIM : 1708435984

NAMA PASIEN : Ny. M PEND : SMA

UMUR : 71 tahun AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Perempuan SUKU : Melayu
PEKERJAAN : IRT NO RM RSAA : 9899xx
ALAMAT : Pekanbaru TANGGAL : 13-09-2018
STATUS : Menikah

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA :

Bercak merah kehitaman yang terasa gatal pada tungkai kanan sejak 3 tahun yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sejak 3 tahun yang lalu, pasien mengeluhkan bengkak pada tungkai kanan, bengkak
disertai dengan varises. Awalnya kulit pada mata kaki bagian dalam dari kaki kanan hanya
terlihat bercak kehitaman saja, tidak ada disertai dengan gelembung berisi cairan maupun
padat, Kemudian disertai rasa gatal, sehingga pasien menggaruknya dengan tangan sampai
kulit terlepas. Setelah itu kulit menjadi merah kehitaman dari kulit sekitarnya. Kehitaman
dikulit lama kelamaan meluas sampai kepunggung kaki, terkadang disertai rasa nyeri dan
terlihat sedikit bersisik. Pasien juga mengatakan kulitnya menebal dan garis kulit terlihat
jelas. Keluhan adanya luka disangkal.

Tidak ada keluhan yang samapada tungkai kiri,tengkuk, samping leher, lengan bagian
luar, badan, lutut maupun area kemaluan (pubis dan vulva).

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

- Pasien belum pernah menderita penyakit kulit sebelumnya

- Riwayat trauma pada tungkai disangkal
- Riwayat penyakit jantung disangkal
- Riwayat penyakit hipertensi disangkal
- Riwayat penyakit DM disangkal
- Riwayat penyakit ginjal disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan hal yang sama.

1
RIWAYAT PEKERJAAN :

Pasien merupakan seorang IRT dan memiliki 6 orang anak.

RIWAYAT PENGOBATAN :

1 minggu yang lalu pasien berobat ke bidan dan diberikan salep (nama lupa) tetapi
keluhan tidak berkurang. Keluhan kulit terasa pedih, panas/rasa terbakar setelah
pemakaian salep tidak ada. Keluhan timbul gelembung tidak ada.

STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Tidak tampak sakit

Kesadaran : Komposmentis
Keadaan gizi : Baik
TD : 130/90 mmhg
Nadi : 84x/menit
Suhu : 36,7 C
Napas : 22x/ Menit
BB : 50 Kg
Pemeriksaan Thorak : Dalam batas normal
Pemeriksaan Abdomen : Dalam batas normal

STATUS DERMATOLOGIS
( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )

Lokasi : Regio Cruris medialis

Efloresensi : Plak eritem hiperpigmentasi (+), likenifikasi (+), skuama tipis (+), stocking
erytoderma (+), edema (+) tidak terasa hangat, nyeri tekan (-), varises (+), vesikel (-), central
healing (-), tepi lebih tebal (-), ulkus varikosum (-), papul (-).

Penyebaran : Regional

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : Tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT (Raba-Nyeri-Suhu) : Tidak dilakukan

KELAINAN SELAPUT/MUKOSA : Tidak ada kelainan
KELAINAN KUKU : Tidak ada kelainan
2
KELAINAN RAMBUT : Tidak ada kelainan
KELAINAN KELENJAR LIMFE (REGIONAL) : Tidak ada pembesaran KGB

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH -Rutin
Tidak dilakukan
-Khusus
URIN -Rutin
Tidak dilakukan
-Khusus
FESES -Rutin
Tidak dilakukan
-Khusus

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung Tidak dilakukan
Pewarnaan KOH dan tinta parker biru Tidak ditemukan hifa dan spora
hitam
Pewarnaan Gram Tidak dilakukan
Pewarnaan Giemsa Tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGI
Tes Serologi : -Kualitatif
Tidak dilakukan
VDRL -Kuantitatif
Tes Serologi : -Kualitatif
Tidak dilakukan
TPHA -Kuantitatif
Tes Serologi Lain Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN ANJURAN : - Venografi

- Histologi

RESUME :
Pasien Ny. M, Perempuan, 71 tahun datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD AA
dengan keluhan utama Bercak merah kehitaman yang terasa gatal pada tungkai kanan. Dari
anamnesis didapatkan, Sejak 3 tahun yang lalu, pasien mengeluhkan bengkak pada tungkai
kanan, bengkak disertai dengan varises. Awalnya kulit pada mata kaki bagian dalam dari kaki
kanan hanya terlihat bercak kehitaman saja. Kemudian disertai rasa gatal, sehingga pasien
menggaruknya dengan tangan sampai kulit terlepas. Setelah itu kulit menjadi merah
kehitaman dari kulit sekitarnya. Kehitaman dikulit lama kelamaan meluas sampai
kepunggung kaki, terkadang disertai rasa nyeri dan terlihat sedikit bersisik. Pasien juga
mengatakan kulitnya menebal dan garis kulit terlihat jelas. Keluhan luka tidak ada.

1 minggu yang lalu pasien berobat ke bidan dan diberikan salep (nama lupa) tetapi
keluhan tidak berkurang. Keluhan kulit terasa pedih, panas/rasa terbakar setelah pemakaian
salep tidak ada. Keluhan timbul gelembung tidak ada. Pasien merupakan seorang IRT dan
memiliki 6 orang anak.

Dari pemeriksaaan dermatologi didapatkan efloresensi pada regio cruris medialis yaitu : Plak
eritem hiperpigmentasi (+), likenifikasi (+), skuama tipis (+), stocking erytoderma (+), edema
(+) tidak terasa hangat, nyeri tekan (-), varises (+), vesikel (-), central healing (-), tepi lebih
tebal (-)ulkus varikosum (-), papul (-). Penyebaran regional.
3
DIAGNOSIS BANDING :
1. Dermatitis statis
2. Neurodermatitis
3. Tinea korporis

DIAGNOSIS : Dermatitis statis

TERAPI :

 Umum:
 Memberi tahu pasien tentang penyebab, pencegahan penyakit serta cara
pengobatan dan lama pengobatan.
 Tungkai dinaikkanwaktu tidur dan waktu duduk
 Bila tidur, kaki diangkat diatas permukaan jantung selama 30 menit, dilakukkan
3 hingga 4 kali sehari untung mengurangi edema dan memperbaiki
mikrosirkulasi
 Saat beraktivitas, dianjurkan menggunakan kaos kaki penyangga varises atau
pembalut elastis
 Kurangi berdiri lama
 Jangan menggaruk kulit
 Kontrol ke poliklinik 1 minggu kemudian

 Khusus :
Sistemik: loratadin tab 1 x 10 mg

Lokal: hidrokortison salep 1% tube 5 gr , 2 x sehari

Tindakan bedah rujuk ke Dokter Spesialis Bedah

PROGNOSIS :
 QUO AD SANAM : Dubia
 QUO AD VITAM : Bonam
 QUO AD KOSMETIKUM : Dubia

RESEP

4
Dokter : dr. Deswiza adelia
SIP/STR : 1708435984
Alamat : Jl. Diponegoro No. 21
Hp : 082388504355

Pekanbaru, 13/09/2018

R/ Loratadin tab 10 mg No. XV

S. 1 dd tab 1

R/ Hidrokortison salep 1% tube 5g No.III

S. 2 dd u.e

Pro : Ny. M
Umur : 71 tahun
BB : 50 Kg