SMALL-BOWEL OBSTRUCTION

Pendahuluan

Obstruksi usus kecil (SBO) yang berlanjut akan menjadi penyebab

morbiditas dan mortalitas dari 12-16% pasien abdomen akut di Amerika Serikat.
Sebagian besar pasien SBO berhasil diobati dengan Nasogastric tube. Namun
angka kematian SBO meningkat 2-8% bahkan hingga 25% jika terjadi iskemik
akibat penundaan manajemen bedah. Tantangan bagi klinisi untuk mendiagnosis
SBO dari presentasi klinis, temuan pemeriksaan klinis, dan tes laboratorium
karena tes tidak spesifik dan sensitif untuk menilai iskemia. Ketidakpastian ini
mendorong penggunaan pencitraan tidak hanya untuk mendiagnosis SBO namun
juga mendeteksi komplikasi sehingga operasi dapat dilakukan secepatnya. Artikel
yang terbaru telah menganalisis berbagai tanda dari Computed Tomography (CT)
di SBO sebagai bentuk dari usaha untuk mengukur kemampuan klinisi dalam
meprediksi pasien dengan SBO yang harus dioperasi atau hanya perlu tindakan
konservatif.

Tujuan dari ulasan ini adalah untuk membiasakan radilog dan praktisi
lainnya tentang pengetahuan dasar mengenai temuan dari pencitraan diagnostic
SBO dan untuk menekan terjadinya komplikasi dengan segera melakukan evaluasi
bedah. Ulasan ini akan fokus pada metode pencitraan yang paling banyak
digunakan untuk pasien dugaan SBO, yaitu radigrafi dan CT. Pencitraan alternatif
untuk mendiagnosis SBO adalah luminal contrast material studies, USG dan MRI
dapat didiskusikan karena berada diluar pembahasan ulasan ini.

Definisi SBO

1. Obstruksi lengkap atau letak tinggi yang menunjukkan tidak

adanya cairan atau gas yang lolos dari lokasi penyumbatan.
2. Obstruksi parsial menunjukkan bahwa beberapa aliran cairan atau
gas yang keluar dari lokasi penyumbatan.
 3. Obstruksi strangulasi mengindikasikan bahwa aliran darah
terganggu dan dapat menyebabkan iskemia usus, nekrosis dan
perforasi.
4. Obstruksi closed-loop terjadi bila terdapat dua titik sumbatan
disepanjang usus, sehingga cairan dan udara terisolasi dan
terakumulasi dalam usus dan beresiko terjadi volvulus dan iskemia.
Masalah Klinis

Temuan klinis SBO meliputi nyeri perut (kram), distensi, muntah, dan suara
usus meningkat atau tidak ada. Pada pasien dengan SBO, leukositosis atau
peningkatan kadar amilase serum dan asam laktat menunjukkan adanya
komplikasi dan harus dilakukan CT abdomen dan pelvis untuk menentukan
adanya komplikasi dan penyebab komplikasi.

Pengelolaan SBO telah berevolusi dari perbaikan bedah segera sampai

percobaan awal dekompresi nasogastrik tube dengan dilanjutkan radiografi
abdomen. Pembedahan dicadangkan untuk pasien yang memiliki lesi signifikan
yang menyebabkan penyumbatan total dan untuk pasien yang gagal dengan
dekompresi tabung nasogastrik atau mereka yang mengalami komplikasi seperti
kompromi vaskular, atau perforasi. Tugas ahli radiologi adalah untuk
mendiagnosa pasien yang diduga SBO, menentukan letak dan penyebabnya, dan
menentukan ada atau tidaknya komplikasi seperti iskemia atau perforasi (Gambar
1). Sejumlah penulis telah melaporkan penggunaan bahan uji kontras yang dapat
larut dalam air kepada pasien yang telah mengalami adhesion SBO dan tidak
membaik setelah 48 jam pengelolaan konservativensi . Pasien menerima 100 mL
bahan kontras yang larut dalam air yang diencerkan dengan 50 mL air melalui
nasogastrik tube dan dilakukan radiografi abdomen dinilai 8 dan 24 jam
kemudian. Pasien-pasien yang bahan kontrasnya dapat melewati usus besar
hingga 24 jam jarang memerlukan pembedahan. Pasien di mana bahan kontras
tidak mencapai usus besar dalam waktu 24 jam biasanya memerlukan
pembedahan.
Etiologi

Di dunia Barat, penyebab utama SBO adalah adhesi. Dua penyebab paling
umum berikutnya adalah hernia dan keganasan. Ketiga etiologi ini mencakup
lebih dari 80% dari semua penyebab SBO. Etiologi lainnya termasuk penyakit
Crohn, intususepsi, volvulus, batu empedu, benda asing, bezoar, trauma, dan
masalah iatrogenik.

Radiografi

Sebagian besar pasien yang diduga memiliki SBO menjalani radiografi

abdomen karena akurat, banyak tersedia, dan murah. Keakuratan radiografi yang
dilaporkan untuk diagnosis SBO bervariasi dari 50% sampai 86%. Perbedaan
akurasi didasarkan pada rancangan penelitian, seleksi pasien, penggunaan
radiograf nondependen yang tidak konsisten, penggunaan istilah "pola gas buang
tidak spesifik," dan dimasukkannya pasien yang telah menjalani operasi baru-baru
ini di mana diferensiasi ileus dari SBO itu sulit. Dalam sebuah studi baru-baru ini
yang melibatkan peserta pelatihan (mahasiswa tahun ke-3) dan junior, serta
mahasiswa senior, sensitivitas rata-rata, spesifisitas, dan keakuratan radiografi
supine dan erect masing-masing adalah 82%, 83%, dan 83%, dengan rentang
dengan akurasi 69% sampai 93% . Menariknya, mahasiswa senior secara
signifikan lebih akurat daripada mahasiswa junior (93% vs 83%) (P <.003). Tidak
ada perbedaan yang signifikan antara peserta pelatihan dan mahasiswa junior.
Literatur yang lebih tua melaporkan tingkat akurasi yang jauh lebih rendah, di
kisaran 50% -60% (58-61). Artikel ini memungkinkan penggunaan istilah "pola
gas non-spesifik," yang untuk beberapa ahli radiologi tersirat normal dan untuk
orang lain menyiratkan bahwa diagnosis SBO tidak dapat disingkirkan.

Kami berusaha untuk menghilangkan penggunaan "pola gas non-spesifik"

dan berkomitmen untuk ada atau tidaknya SBO dalam setiap kasus di mana SBO
menjadi perhatian klinis. Riwayat klinis sangat penting, terutama pada kasus perut
tanpa gas .Algoritma umum untuk evaluasi pasien yang dicurigai memiliki SBO
ditunjukkan pada Gambar 2. Kami mencadangkan diagnosis ileus bila ada distensi
usus besar dan usus kecil, terutama pada pasien pasca operasi. Sementara tinjauan
ini tidak membahas peran enteroclysis dan follow-up pada pasien yang diduga
memiliki SBO, algoritme tersebut menunjukkannya sebagai pertimbangan akhir di
sejumlah jalur . Diagnosis SBO ditingkatkan secara substansial jika radiograf
memperoleh hasil yang baik pada sudut pandang dependent (supine atau prone)
dan nondependen (tegak lurus atau dekubitus) (Gambar 3, 4). Temuan radiografi
SBO tercantum pada Tabel 1. Ciri khas SBO dilatasi usus halus proksimal ke
tempat penyumbatan dengan usus distal yang distompresi. Dilatasi usus kecil,
didefinisikan 3 cm atau lebih besar (Gambar 3), meskipun beberapa lebih memilih
pengukuran konservatif 2,5 cm (4,6-8). Di SBO, usus kecil akan melebar dari
proporsinya ke usus besar (Gambar 3), dan pada SBO proksimal, lambung juga
menjadi buncit. "Tanda peregangan" mengacu pada gas usus kecil yang diatur
sebagai garis atenuasi rendah yang tegak lurus terhadap sumbu panjang usus
(Gambar 5) . Temuan ini disebabkan oleh sejumlah kecil gas yang dipisahkan oleh
valvulae conniventes terutama usus yang berisi cairan (Gambar 5) . Gas rektal
mungkin tidak ada di SBO tetapi juga mungkin tidak ada pada pasien dengan
temuan normal, dan juga obstruksi kolon; Dengan demikian tidak adanya gas
rektal yang sedikit penting saat mengevaluasi pasien yang dicurigai memiliki
SBO.
 Temuan tambahan yang mungkin terjadi pada SBO adalah kurangnya gas
buang air besar atau perut tanpa gas (Gambar 4). Meskipun ada beberapa
penyebab perut tanpa gas, penyebab paling serius adalah SBO dengan atau tanpa
iskemia . Tidak adanya gas usus kecil di SBO disebabkan cairan yang mengisi
usus kecil yang melebar. Tidak adanya gas usus kecil dalam pengaturan SBO
biasanya mengindikasikan high grade SBO atau SBO yang dipersulit oleh
penyumbatan loop tertutup. Dalam kasus ini, radiografi supine menunjukkan
kekurangan gas usus kecil sementara radiografi tegak lurus mungkin
menunjukkan string tanda manik-manik (Gambar 4). Serangkaian tanda manik-
manik adalah karena adanya cairan usus yang berisi cairan, dengan sejumlah kecil
gas yang tersisa terperangkap dalam lipatan antara valvulae conniventes, yang
menyerupai seikat manik-manik (Gambar 4) (6,62). Akhirnya, usus kecil berisi
cairan bisa menyerupai massa intra-abdominal (Gambar 6). Tanda ini, yang lebih
sering terjadi pada pasien anak-anak, adalah "tanda pseudotumor" oleh Frimann-
Dahl, yang merupakan penghalang usus halus, dilatasi, dan berisi cairan (Gambar
6). Temuan ini juga telah dijelaskan pada volvulus primer usus kecil dan pada
strangulasi usus kecil. Keempat tanda pada radiografi dekubitus lateral atau kiri
lateral yang tercantum dalam Tabel 1 memiliki sensitivitas dan spesifitas yang
tinggi untuk menetapkan diagnosis SBO (Gambar 3, 4). Sejumlah penulis
menunjukkan bahwa ketika keempat tanda tersebut ada, sensitivitas dan
spesifisitas SBO sangat tinggi (6,57). Beberapa tingkat cairan udara, tingkat
cairan udara lebih panjang dari 2,5 cm, dan tingkat cairan udara di loop sama
dengan usus kecil dengan ketinggian yang tidak sama (5 mm) jauh lebih umum
daripada untaian tanda manik-manik.

Temuan- temuan pada CT Scan

CT Scan multislice adalah pemeriksaan terbaik untuk mendiagnosis dari

obstruksi usus halus. Keakuratannya bisa mencapai 95% untuk mendiagnosis
obstruksi usus halus grade tertinggi, dan kurang efektif untuk mendiagnosis
obstruksi parsial. Pada radiograpi, hallmark akan berdilatasi (>2,5 cm) dan
terdapat dekompresi pada proximal usus halus dan colon. Biasanya, Air Fluid
Level akan terlihat. Pada obstruksi usus halus grade tinggi atau yang biasanya
disebut obstruksi usus halus kronik, akan didapatkan “small-bowel feces” sign,
yaitu bercampurnya gas dengan feses yang bersifat statis didalam usus halus.

Salah satu kelebihan CT Scan juga yaitu dapat mendeteksi zona transisi
tempat terjadinya dilatasi usus hingga usus yang terjadi dekompresi. CT Scan
dapat memberikan gambaran evaluasi dari dinding usus, pembuluh darahnya dan
mesenteriumnya yang merupakan indikasi kita bisa menentukan apakah ada
terjadi iskemik atau tidak.

Obstruksi usus halus terjadi 60% hingga 70% disebabkan oleh adesi. Adesi
biasanya terjadi pada post operasi abdomen terbuka atau laparoscopy. Adesi
terjadi diakibatkan oleh jaringan fibrosis yang menyebabkab obstruksi lumen usus
akibat dari reaksi inflamasi pada post operasi.
 Hernia eksterna merupakan penyebab kedua tersering terjadinya obstruksi
usus halus. Usus dapat keluar dari cavum abdomen dan pelvis. Pada hernia,
biasanya terdapat dilatasi pada bagian usus dan kantung hernia dan diikuti dengan
dekompresi kantung hernia.

Pada pasien yang diketahui memiliki riwayat tumor dan obstruksi usus
halus, biasanya disebabkan oleh penyakit metastasis yang menyerang usus atau
peritoneum.

Penyebab lain dari obstruksi usus halus adalah iernia interna, inflamasi akut
seperti diverticulitis, appendixitis akut, abses, inflamasi kronik seperti Crohn
disease, atau penyebab lainnya termasuk obstruksui akibat corpus alenium seperti
endoskopi kapsular atau batu empedu.
Gambar 7.1 : Gambar CT Scan seorang wanita 81 tahun dengan keluhan mual dan
muntah. (a) CT Scan potongan axial tampak dilatasi ileum terisi oleh media
kontras(panah). Catatan : media kontras tidak melewati bagian distal usus yang
terdekompresi(kepala panah). (b) CT Scan potongan axial tampak gambaran
isodens penonjulan ileum pada bagian symphisis pubis ke kanal obturator (panah).
Gambar 7.2 : (c) CT Scan potongan axial tampak gambaran isodens ileum
terperangkap di kanal obturator antara obterator eksternus dan muskulus pektineus
(panah). (d) Potongan coronal tampak herniasi dan obstruksi ileum menonjol ke
kanal obturator (panah).
Gambar 8 : CT Scan dengan kontras potongan koronal pada pria umur 50 tahun
dengan distensi abdomen tampak “small bowel feces sign” (panah kecil) hanya
terdapat pada proximal sampai titik transisi (panah besar) pada obstruksi usus
halus yang disebabkan oleh adesi.
Gambar 9 : CT Scan dengan kontras potongan koronal pada wanita umur 51 tahun
dengan kanker ovarii stadium III tampak pengisian cairan pada usus yang
berdilatasi (kepala panah) dan obstruksi colon. Massa di bagian bawah peritoneal
(panah kecil terbawah) diidentifikasi sebagai titik transisi.
Obstruksi Closed-loop

Obstruksi closed-loop adalah penutupan sempurna pada segmen usus yang

mengobstruksi pada dua titik usus yang menyebabkan gangguan sistem
gastrointestinal . Sisi obstruksi saling berdekatan satu sama lain. Segmen usus
yang terisolasi akan menyebabkan cairan sekret dan menjadi dilatasi lumen yang
progresif sehingga dapat mengganggu aliran balik vena yang dapat menyebabkab
iskemik. Pada usus bagian proximal dan distalnya berdilatasi yang akan terjadi
volvulus yang dapat meningkatkan resiko iskemik. Penyebab tersering dari
obstruksi closed-loop adalah adesi tunggal, tetapi hernia interna atau kelainan
kongenital atau defek iatrogenik pada mesenterium atau omentum menyebabkan
mengikat segmen usus yang menyebabkan obestruksi closed-loop. Biasanya,
pasien yang dilakukan operasi baypass gastrik, dapat meningkatkan resiko
obstruksi close-loop. Nyeri akut yang dirasakan pasien obstruksi closed-loop,
belum bisa menentukan bahwa obstruksi closed-loop merupakan komplikasi dari
volvulus.

Pada CT Scan, pada obstruksi closed-loop dengan posisi plane, lesi akan
berbentuk “U,” “C,” atau “coffee bean” pada bagian sisi yang terpelintir. Bila
posisi orthogonal, usus yang berdilatasi dalam konfigurasi radial mungkin akan
ditemui. Pencarian yang cermat pada gambar akan menunjukan dua titik yang
terekat berdekatan , terjebak dalam mesenterika. Pada sisi tethering, loop akan
terlihat lancip, membuat konfigurasi penuh. Bila terdapat volvulus yang
berdampingan, pembuluh yang berdekatan akan menunjukkan konfigurasi
mesenterika yang berpilin yang biasanya disebut “whril sign” (pusaran). Ini
penting untuk berhati – hati mencari bukti adanya volvulus karena dapat
menyebabkab resiko iskemik dan membutuhkan evaluasi dan perbaikan secara
bedah. Obstruksi closed-loop paling baik dilihat dengan posisi coronal atau
sagital. Usus yang terjadi dilatasi pada obstruksi closed-loop mungkin akan sulit
dideteksi karena bagian proximal usus sampai titik obstruksi juga rusak, tetapi
cenderung berdilatasi dari pada kolaps.
Gambar 10 : Foto pria usia 65 tahun dengan nyeri abdomen. (a) Tampak
pengeisian cairan pada usus yang berdilatasi dan dekompresi usus halus pada
bagian distal yang terjadi obstruksi. Titik transisi sesuai dengan gambaran
hiperdens pada pengisian kontras pada intraluminal (panah), yang merupakan
bukti bahwa adanya batu empedu yang keluar dari kantung empedu yang
menyebabkan obstruksi usus halus. (b) CT Scan dengan kontras potongan axial
tampak gambaran gas di kantong empedu (panah), hasil mengatakan bahwa
terdapat fistula di usus halus.

Gambar 11 : Foto seorang laki –laki 54 tahun dengan riwayat operasi abdomen
dan intermiten nyeri abdomen. (a) Cairan didalam jejunum yang berdilatasi
(panah) dengan gambaran penyempitan seperti paruh (kepala panah) pada
proximal dan distalnya, konsisten dengan obstruksi closed-loop tanpa volvulus
atau perubahan akibat iskemik. Catatan bagian proximal usus yang berdilatasi
akan terisi oleh media kontras. (b) Gambar skematik yang menunjukkan obstruksi
closed-loop disebabkan oleh adesi yang mengisolasi distribusi cairan usus.

Iskemik

Iskemik adalah komplikasi yang dapat meningkatkan morbiditas dan

mortalitas pada obstruksi usus halus. Ketika gejala dan gambaran iskemik
ditemukan, maka harus dilakuakan pembedahan segera untuk mencegah nekrosis
transmural dan perforasi.

Namun pemeriksaan fisik dan pemeriksaan lab kadang tidak sensitif dan
akurat untuk menentukan bahwa pasien dengan obstruksi usus halus sudah terjadi
iskemik. Dengan itu, CT Scan dengan kontras biasanya digunakan untuk
mengidentifikasi pasien obstruksi usus halus dengan iskemik. Sayangnya,
walaupun dengan tanda nyeri perut yang khas dan sudah terbukti terjadi obstruksi
usus, spesifikasinya dari 61% - 93%.

Penemuan pada CT Scan dengan obstruksi usus halus yaitu perlengketan,

edem mesenterika dan atau cairan antara mesenteri atau cavum peritoneal,
penebalan dinding usus yang abnormal, dan pneumatosis dengan atau tanpa gas di
mesentrik atau vena porta. Ketika mendiagnosis iskemik dengan CT bisa
dilakukan, itu merupakan suatu yang kontroversial karena CT scan bisa untuk
mengekslud iskemik. Beberapa penelitian menganjurkan ketika menggunakan CT
untuk mengeksklud iskemik, mengutip dari yang kurang sensitif, ketika yang lain
melaporkan tidak adanya edema dan cairan pada lemak mesenterika yang
berdekatan dengan usus yang berdilatasi dengan usus yang sehat. Kebanyakan
pasien dengan iskemik usus memiliki penebalan dinding usus segmentasi
melingkar, berukuran 3mm, tetapi rata-rata 8mm. Perlengketan disebabkan karena
edema, hemorargik atau keduanya, pada CT nonkontras, hemorargik dapat
menyamarkan gambaran dinding usus. Pada CT dengan kontras, akan terlihat
penebalan dinding usus abnormal yang hiperdens.
 Selain itu, iskemik yang terjadi didekat lemak mesentrika akan
menunjukkan hiperdens oleh karena edema, pembesaran pembuluh, atau
keduanya. Cairan biasanya terlihat, entah yang terperangkap di lipatan lemak
mesenterika atau bebas di peritoneal atau cairan yang terhambat akibat obstruksi
usus di kantung hernia tanpa acites.

Penemuan lanjutan yang didapatkan adanya pneumomatosis yang

berhubungan dengan gas vena mesenterika dan gas vena porta yang merupakan
tanda dari nekrosis transmural. Pneumotosis mungkin agak sulit untuk ditentukan
walaupun menggunakan CT Scan, tetapi jika ada pengeringan pembuluh darah di
segmen usus atau gas pada vena porta, sudah dapat mengkonfirmasi bahwa
adanya pneumomatosis.

Selain itu, ketika menginterpretasikan penemuan gambaran pada suspek

obstruksi usus halus dilakukan, penting untuk tidak hanya menilai adanya
iskemik, tetapi juga harus menemukan penyebab obstruksi yang terkait dengan
pencekikan dan iskemik. Kondisi ini termasuk hernia interna atau eksterna,
obstruksi closed-loop dengan volvulus, dan riwyat Roux-en-Y bypass lambung.
Pencarian untuk tanda – tanda whril sign dengan hati hati yang merupakan tanda
adanya volvulus. Whril sign memiliki 60% sensitivitas dan 80% prediksi postif
untuk dilakukannya pembedahan pada pasien obstruksi usus halus.

Kesimpulannya, pada pasien yang dicurigai mengalami obstruksi usu halus,

segera konsultasikan dengan bagian bedah dengan memberikan informasi bahwa
adanya obstruksi usu halus, letaknya, penyebabnya, dan apakah adanya
komplikasi. Pencarian secara kritis sangat perlu dilakukan khususnya pada
volculus dan obstruksi closed-loop yang berkaitan kuat dengan terjadinya
strangulasi dan resiko iskemik.
Gambar 12 : CT Scan dengan kontras potongan axial pada wanita 65 tahun
dengan riwayat limpoma. (a) Catatan: pada jejunum yang berbentuk “C” yang
terisi cairan dengan penebalan dinding heterogen (panah) dengan edem
mesenterika (kepala panah). Pembedahan dibutuhkan jika terdapat gambaran
obstruksi closed-loop dengan volvulus dan iskemik jejunum. (b) Gambaran
skematik mengilustrasikan obstruksi closed-loop dengan volvulus, pembuluh
darah mesenterika yang berpilin dan usus yang iskemik.
Gambar 13 : Foto wanita 65 tahun dengan nausea, nyeri abdomen, dan peritonitis.
(a) CT Scan dengan kontras tampak terpelintirnya pembuluh darah mesenterika
dekat dengan tempat terjadinya volvulus yang menunjukkan adanya obstruksi
closed-loop, dengan whril sign. (b) Catatan : bentuk C pada closed-loop
(panah).Penebalan dinding, hiperdens heterogen, edema mesenterika, dan cairan
bebas intraperitoneal merupakan pertanda terjadinya iskemik usus.
Gambar 15 : CT Scan dengan kontras pada wanita 48 tahun dengan keluhan
muntah dan nyeri periumbilikal tampak dilatasi cairan yang terisi udara pada usus
halus yang merupakan tanda dari obstruksi usu halus. Terdapat usus halus yang
teperangkap (kepala panah) didalam hernia ventral. Perhatikan tepi cairan (panah
hitam) yang menempel pada tempat terperangkapnya usus. Sebuah dekompresi
lumen pada usus halus (panah putih) kluar dari kantong hernia.
Gambar 16 : CT Scan dengan kontras potongan koronal tampak obstruksi usus
halus dengan pneumatosis (panah) pada foto wanita 58 tahun dengan diabetes
melitus dan gagal ginjal stadium akhir dengan riwayat beberapa hari yang lalu
merasa kelelahan, muntah –muntah, dan nyeri perut. Perhatikan gas yang berada
di vena mesenterika yang berdekatan (panah kecil).