ANALGESIA KOMBINASI

SPINAL EPIDURAL PADA

KASUS LABOR ANALGESIA
Irvan Kusumanegara

RS St Carolus
Jakarta

Pendahuluan
Nyeri Persalinan
Fisiologis
God Informed Eve that

I will greatly increase your pain in

childbearing
with pain you will give birth to children.
(Genesis 3:16).

Nettelbadt , et al

35 % ibu bersalin dengan derajat nyeri yang

tidak

PERBANDINGAN INTENSITAS
NYERI PERSALINAN

nyeri saat persalinan ,

manfaat
klinis kadar katekolamin dan kortisol
hiperventilasi dan konsumsi oksigen

Sirkulasi utero-plasenta akan

berlangsung secara adekuat

TARGET LABOR ANALGESIA

Menurunkan
Menurunkan nyeri
nyeri persalinan
persalinan secara
secara
adekuat
adekuat
Blok
Blokmotorik
motorikminimal
minimalsehingga
sehinggabisa
bisa
mobilisasi
mobilisasi
Efek
Efekminimal
minimalterhadap
terhadapfetus
fetus
Efek minimal terhadap kemajuan
persalinan

Pengalaman melahirkan
yang menyenangkan

INERVASI PERSALINAN

TAHAPAN, INERVASI DAN LOKASI

NYERI PERSALINAN

RASA SAKIT : KALA I

Kontraksi
Kontraksi ritmik
ritmik uterus
uterus
dan
dan
dilatasi
dilatasi serviks
serviks (( viseral,
viseral,
tumpul
tumpul ))
Impuls
Impuls syaraf
syaraf aferens
aferens dari
dari
serviks
serviks dan
dan uterus
uterus di
di
transmisikan
transmisikan ke
ke medula
medula
spinalis
spinalis melalui
melalui segmen
segmen
Thorakal
Thorakal XX Lumbal
Lumbal I.I.

Rasa
Rasa nyeri
nyeri pada
pada perut
perut
bagian
bagian bawah
bawah dan
dan daerah
daerah
pinggang
pinggang serta
serta sakrum
sakrum

RASA SAKIT : KALA II

Nyeri peregangan dari Vulva/Vagina serta
Nyeri peregangan dari Vulva/Vagina serta
Perineum
Perineum
(somatik, tajam)
(somatik, tajam)

Transmisi
Transmisimelalui
melaluisegmen
segmen
Sakral
Sakral IIIIIV
IV

terjadi tumpang tindih dengan rasa sakit

terjadi tumpang
tindih dengan
akibat kontraksi
Uterus rasa sakit
akibat kontraksi Uterus

yarat Analgesia persalinan ideal :

Onset cepat
Durasi panjang
Mudah dilakukan
Aman terhadap ibu dan bayi
Memungkinkan ibu mobilisasi
Tidak memperpanjang waktu
persalinan
Tidak menyulitkan teknik persalinan

Tujuan Analgesia pada

persalinan
Analgesia yang ideal untuk persalinan
harus menghilangkan nyeri tanpa
menggangu kontraksi uterus
Analgesia
yang paling
efektif dan
minimal
mendepresi
kontraksi
uterus

Epidura
l
ELA

Combined
spinal epidural
analgesia
CSE/AKSE

Spinal
analgesia
ILA

Spinal vs Epidural
Spinal
Spinal: :
Relatif mudah
Relatif mudah
dikerjakan
dikerjakan
Onset cepat
Onset cepat
AL dosis kecil
AL dosis kecil
Relaksasi otot
Relaksasi otot
baik
baik

Epidural
Epidural: :
Relatif sulit
Relatif sulit
dikerjakan
dikerjakan
Onset lebih lambat
Onset lebih lambat
Dosis AL lebih besar
Dosis AL lebih besar
Relaksasi tidak
Relaksasi tidak
selalu
didapat
selalu didapat

12

Spinal vs Epidural
Epidural
Spinal
Epidural ::
Spinal ::
Level blok tidak
Sering
Sering memakai
memakai
Level blok tidak
kateter
dapat
kateter untuk
untuk
dapat diprediksi
diprediksi
mempertinggi
Hipotensi lebih
mempertinggi blok
blok
Hipotensi lebih
dan
dan memanjangkan
memanjangkan
sering
sering
durasi
durasi
Tidak dapat
Tidak dapat
Dapat
Dapat untuk
untuk
mengubah
mengubah
penatalaksanaan
penatalaksanaan
ketinggian
ketinggian blok
blok bila
bila
nyeri
nyeri pasca
pasca bedah
bedah
blok
blok sudah
sudah
terfiksasi
terfiksasi (kecuali
(kecuali
dengan
dengan kateter
kateter
intratekal)
intratekal)
13

LOR selain ruang epidural

1. Jarum di superfisial lamina vertebra.
2. Ruang paraligament ( jaringan
interspinalis).
Note:
Pada teknik AKSE pendekatan paramedian
akan lebih sulit mendapatkan LCS.

AKSE

Analgesia
Analgesiakombinasi
kombinasispinalspinal-epidural
epidural : :

Onset cepat (spinal)

Onset cepat (spinal)
Tinggi blok dapat ditambahkan (epidural)
Tinggi blok dapat ditambahkan (epidural)
Durasi blok dapat diperpanjang (epidural)
Durasi blok dapat diperpanjang (epidural)
Penatalaksanaan nyeri pasca bedah yang
Penatalaksanaan nyeri pasca bedah yang

baik(epidural)
baik(epidural)

Terutama
pada
pasien
obstetrik
Terutama pada pasien obstetrik

Teknik AKSE
1. Double interspace approach
Dua kali tusuk, Pasien tidak nyaman
2. Needle-through-needle technique
Sering , pasien lebih nyaman, trauma dan
morbiditas lebih kecil ( nyeri punggung,
tertusuk vena epidural, hematoma, infeksi
dan tingkat kesulitan).

Double Interspace
Technique

Needle To Needle
Approach

19

Kombinasi spinal epidural

AKSE

Dikenal 1984 oleh Carrie OSullivan

Mempunyai Kelebihan dibanding epidural
Cepat dan kualitas analgesia lebih baik.
Dosis awal dan total lebih kecil
Petanda objektif diakhir dengan keluarnya LCS
Blokade motorik dan simpatik minimal
Blokade sensorik selektif
Tidak mengganggu mobilisasi

AKSE
AWAL
AWAL

PERTAMA KALI
PERTAMA KALI

MULAI DIPERGUNAKAN UNTUK LABOR ANALGESIA

AWAL TAHUN 1990

OPIOID INTRATEKAL
(SUFENTANYL 5-10 mcg ATAU FENTANYL 15-25 mcg )
SPINAL ANALGESIA
DILANJUTKAN EPIDURAL ANESTESI LOKAL OPIOID

SPINAL ANALGESIA DITAMBAHKAN KOMBINASI ANESTESI

PERKEMBANGAN
SELANJUTNYA

LOKAL (BUPIVACAINE 2 mg-2,5 mg) + OPIOID

AKSE = Onset Analgesia Cepat

Analgesia sudah tercapai sebelum
epidural kateter terpasang

Van de Velde RCT : 110 pasien, 2

grup : epidural bupivakain
0,125% + Sufenta VS CSE, initial
Intratekal Sufenta
Hasil : Analgesia efektif lebih cepat
tercapai secara significant dengan
teknik intratekal (AKSE) (326 22 sec
vs. 766 79sec)

100 pasien dibagi 2 grup :

Grup EPID : bupi 0,25% 3 ml + bupi 0,125% 10 ml+fentanyl 50 mcg
Grup AKSE : Spinal Bupi 2,5 mg + fentanyl 25 mcg
Kedua grup kemudian diberikan infus kontinyu bupi 0,0625% + fentanyl 2mcg/ml,
kecepatan 12 ml/jam
Hasil : tidak ada perbedaan dalam breakthrough pain, akan tetapi AKSE

menghasilkan analgesia lebih baik dalam 30 menit pertama

Onset Analgesia Cepat

Hepner : RCT EPIDURAL
BUPIVAKAIN 0,0625%
+Fentanyl
2mcg/ml+epinephrine+Na
Bicarbonate VS AKSE
Intratekal Bupivakain 2,5mg
+ Fentanyl 25mcg.
Hasil : 26/26 pasien di grup AKSE
dengan VAS <3 dalam 5 menit dan
hanya 17/24 pasien di grup Epidural

Apakah Rapid Onset AKSE

menguntungkan secara klinis seharihari???

Apakah
Apakahperbedaan
perbedaanbeberapa
beberapamenit
menit
lebih
menguntungkan
dibandingkan
lebih menguntungkan dibandingkan
biaya
biayaextra
extramemakai
memakaiAKSE??
AKSE??
Jika
Jikahanya
hanyadilihat
dilihatdari
darisegi
segiefek
efekawal
awalanalgesia,
analgesia,pemakaian
pemakaian
AKSE
terkesan
tidak
terlalu
menguntungkan
secara
AKSE terkesan tidak terlalu menguntungkan secaraklinis
klinis
sehari-hari
(kecuali
pada
pasien
cerewet
yg
minta
nyeri
sehari-hari (kecuali pada pasien cerewet yg minta nyeri
segera
segerahilang),
hilang),tapi
tapibila
bila dilihat
dilihatsecara
secara keseluruhan
keseluruhan

proses
proses analgesia
analgesia sampai
sampai persalinan
persalinan selesai,
selesai, maka
maka
pemakaian
pemakaian AKSE
AKSE akan
akan lebih
lebih menguntungkan
menguntungkan
dibandingkan
dibandingkan epidural
epiduralmurni.
murni.

Retrospektif membandingkan
teknik epidural dan teknikAKSE
pada 1662 wanita

Insiden kegagalan blok lebih rendah dengan

AKSE dan insiden analgesia simetris
bilateral lebih tinggi dengan AKSE
dibandingkan epidural konvensional Blok
AKSE lebih baik

RCT 2 grup : AKSE, 1 grup segera dilakukan test dose dengan

lidocaine 1,5% 3 ml dan grup lain dengan test dose plasebo
saline
Hasil : test dose sebaiknya tidak segera dilakukan karena dapat
mengganggu mobilisasi pasien ( menimbulkan blok motorik)

Penggunaan jarum espocan menurunkan insiden parestesia akibat

insersi jarum spinal dan meningkatkan keberhasilan insersi jarum spinal
pada kesempatan pertama.

AKSE
Onset efektif analgesia yang
cepat
Keamanan sama dengan epidural murni
Mobilisasi pasien ~ epidural
Kemajuan persalinan dan outcome tidak berbeda
dengan epidural kovensional
Insiden sectio secaria dan komplikasi anestesi tidak
berbeda dengan epidural konvensional
Insiden kegagalan blok lebih rendah dengan AKSE
Insiden analgesia simetris bilateral lebih tinggi dengan
AKSE dibandingkan epidural konvensional
Tingkat kepuasan tidak berbeda dengan
epidural konvensional

EFEK SAMPING AKSE

Pruritus (80%)
Frekuensi sama dengan epidural konvensional
Hipotension Maternal (20%) Bradikardia fetal (5%)
Frekuensi sama dengan epidural konvensional
Depresi Pernapasan (.01-.1%)
PDPH sama dengan epidural konvensional
Lambat identifikasi kerja epidural
Risiko kateter epidural migrasi ke intratekal ( kecil kemungkinan
)

Kasus 1

26 th G2P1A0 hamil 39-40 mgg.

Persalinan memanjang ( inersia uteri ).
Lama persalinan 8 jam.
Spontan Pervaginam tanpa
instrumentasi.
Dipilih teknik AKSE karena onset cepat.

KASUS 1
23.3
0

Waktu

04.
00

03.00

06.0
0

06.3
0

07.1
5

07.00

07.33

VAS
Pembukaan
(cm)

01.
45

8/9
3

AKSE
4
Bupiv 2,5
mg
Fentanyl 25
g

2/3
5

2/3
6

4/5
6-7

8/9
8-9
Bupiv
0.125%/
10 ml

4/5

Lengka
p
Bayi lahir
BB : 3100
gr
PB : 50
cm
APGAR :
7/9

Kasus 2

27 th G2P1A0 H 40-41 mgg, inpartu

kala 1 fase aktif 4-5 cm .
Distosia PK 1 aktif pembukaan 6 cm ec
mioma korpus bawah uteri.
Labor analgesia lanjut ke SC.

Kasus 2
Waktu

00.15

03.40

04.10

04.15

04.50

05.45

8/9
4-5

AKSE
4-5

Keteranga
n

03.25

VAS
Pembukaa
n (cm)

00.40

02.1
0

Bupi
2.5mg
Fent 25 U

Syntocin
on 28
tetes

Bradikardi
a Janin

Distos
ia
PK I

SC

2/3
6

Bupiv
0.25%
( 12 ml)

Bayi lahir
(L)
BB : 4350
gr
PB : 53
cm
Apgar :
9/9

Opera
si
Selesa
i

Kasus 3

27 th G2P1A0 H 40-41 mgg, inpartu

kala 1 fase aktif 4-5 cm .
Persalinan memanjang (inersia uteri)
Labor Analgesia (ILA) lanjut AKSE

Kasus 3
Waktu

16.00

Keterang
an

18.00

19.00

20.00

21.00

22.00

00.20

VAS
Pembuka
an (cm)

17.00

23.0
0

7/8

2/3

4-6

6-7

Bupiv 1,25
mg
Clonidine 25
g
Fentanyl 25
g

6-7

8/9

8/9

6/7

7-8

Bupiv 2,5
mg
Fentanyl 25
Ketoprofe g
n supp 1 Bupiv

0,125%

(12,5mg)

2/3

3/4

4/5
lengkap

Bayi
Lahir(L)
BB : 3400
gr
PB : 50 cm
Apgar :
9/10

AKSE : Makin popular untuk labor

analgesia. ( Spore > 90% di PH).
Spinal : opioid / opioid + dosis kecil
Anestetika lokal ( 3 jam atau > ).
Epidural : Anestetika lokal dengan
konsentrasi sesuai kebutuhan.

Keuntungan

Kombinasi kedua teknik Spinal & Epidural

al:
Onset cepat
Blok motorik minimal
Pengaturan analgesia lewat kateter
epidural secara fleksibel.
Kepastian lokasi ( Angka kegagalan
kecil ).
Insiden Parestesia << epidural.

Kerugian

Insiden Parestesia Analgesia Epidural (1837%) AKSE 14% : Tuohy 42%. (regional
needle trauma & toksisitas AL, dural
tenting menekan nerve roots).
Sulit memperoleh cairan liquor
cerebrospinalis
Kateter / obat epidural migrasi ke
intratekal
Test doses pada epidural ?

Joint Statement

American College of Obstetrician (ACOG)

& American Society of Anesthesiologist
(ASA)

Labor analgesia results in severe pain

for many women and there is no
circumstances where it is considered
acceptable for a person to experience
untreated severe pain amendable to safe
intervention under a physicians care.
A maternal request is a

Hal-hal yang menjadi isu

1.Efek epidural terhadap outcomes obstetrik (SC,

persalinan dgn instrumen, kemajuan persalinan ).
2.Inisasi analgesia epidural (AKSE dengan
Epidural) dan teknik pemasangan epidural (USG &
teknik LOR) dan efek terhadap ibu dan janin
(bradikardia janin, demam pada ibu, menyusui).
3.Maintenance ( pemeliharaan ) analgesia epidural
baik dengan (PCEA, Computer integrated-PCEA
and Programmed Intermittent bolus pumps).
4.Anestetika Lokal (ropivacaine, levobupivacaine
dan bupivacaine) & zat aditif/adjuvant (opioids,
clonidine) pada analgesia epidural.

Bagaimana efek epidural terhadap insiden SC ?.

Cochrane database systematic mencatat

dari 6664 pasien dalam 21 studi kasus RCT
dengan membandingkan pasien-pasien
dengan atau tanpa epidural ternyata
epidural tidak meningkatkan insiden SC
(10).

Efek epidural pada kemajuan persalinan dan

kelahiran dengan instrumentasi.

Wong et al (11) menemukan bahwa

durasi kala 1 memendek pada pasien
dengan blok neuroaxial dibanding
dengan pemberian analgesia opioid
secara sistemik. Hal ini disebabkan
peningkatan aktifitas uterus pasca
analgesia neuraxial akibat
penurunan konsentrasi plasma
epinephrine dan (sekunder) karena
terjadinya penurunan aktivasi
reseptor adrenergic.

Angka Kejadian Instrumentasi

(AKSE)

Persalinan
(Vakum)

2002: Leighton BL 1.92

et al
2004: Sharma SK, 1.86
et al
2004 : Liu EH, et 1.63
al

dengan

Instrumentasi

Kapan waktu yang tepat pemberian analgesia epidural

dan bagaimana outcome terhadap persalinan.

ACOG merekomendasikan pemberian

epidural pada fase aktif ( pembukaan
cervix 4-5 cm).
Wong et al meneliti pada 13793 kasus
(RCT), pemberian analgesia epidural
pada fase laten tidak meningkatkan
angka instrumentasi dan SC.

Tabel Efek Samping dan Komplikasi pada

Analgesia Epidural Dan AKSE pada persalinan
(RCA)

Efek
Samping/Komplikasi
Pruritus
Bradikardia Janin
Angka Kegagalan
PDPH
Kerusakan
( trauma jarum )
Meningitis

Epidural

AKSE

29.5%
4.7%
14%
0.21% - 1.6%

57.8%
8.3%
10%
0.2%
1.7%
3/100.000

saraf 0.6/100.000

0 3.5/100.000 1/39.000

Insidens PDPH

Insidens PDPH yg rendah dibanding

single shout spinal mungkin disebabkan :
Jarum Tuohy sebagai introducer sehingga blok
spinal lebih mudah dilakukan, menghindari
insersi multipel.
Jarum spinal yg digunakan berukuran kecil.
Kebocoran CSF melalui dura berkurang karena
peningkatan tekanan di ruang epidural karena
adanya kateter epidural dan obat anestesia
lokal dan opioid.
Opioid epidural mungkin mempunyai efek
profilaksis tehadap PDPH.

47

Teknik inisiasi terkini yang berhubungan

dengan Analgesia Epidural pada persalinan:

1.Teknik Asepsis
2.Identifikasi ruang epidural
3.AKSE vs Analgesia Epidural


Resume analgesia epidural pada persalinan

Teknik Asepsis mencakup pemakaian clorhexidine

untuk preparasi kulit, topi, masker dan sarung
tangan steril sangat di rekomendasikan sebelum
melakukan teknik AKSE.
Teknik LOR dengan udara atau saline untuk
mendeteksi ruang epidural tidak berbeda bermakna
secara penelitian. AKSE sangat unggul pada kasus
multipara dan advanced labor karena onset yang
cepat dan blok motorik yang ringan ( ambulasi
epidural ). Tidak ada perbedaan yang bermakna
terhadap kepuasan ibu, outcome obstetrik atau
outcome janin antara Analgesia Epidural
konvensional dan AKSE.


Teknik untuk mempertahankan Analgesia epidural pada
persalinan.

Konsentrasi rendah Anestetika lokal

0.125 % bupivacaine/0.2% ropivacaine.
Background infusion 5-10 ml/jam.
Bolus 5 ml
Lockout interval : 10-15 menit.
Maksimum dosis per jam : 20 ml/ jam.

Efek Samping Anestetika

Lokal

Pemberian emulsi lemak pada toksisitas

anestetika lokal pada epidural obstetrik

1.Beri bolus emulsi lemak 20% 1.5 ml/kg BB

selama 1 menit.
2.Mulai infus emulsi lemak 20% 15 ml/kg BB/
Jam.
Setelah 5 Menit
1.Beri maksimum 2 kali dosis bolus (tiap 5
menit) jika kardiovaskular belum stabil.
2.Naikkan infus menjadi 30 ml/kg BB/ jam jika
kardiovaskular belum stabil.
3.Lanjutkan infus hingga dosis kumulatif
maksimum 12 ml/kg BB.

SIMPULAN

Seorang Anaesthesiologist harus mampu

memilih teknik analgesia persalinan, (spinal,
epidural atau analgesia kombinasi spinalepidural ), kapan dan bagaimana teknik
tersebut diberikan dan di pertahankan, memilih
anestetika lokal dan adjuvant apa yang akan
diberikan demi keamanan dan kenyamanan
parturien dan providers. Monitoring yang ketat
merupakan syarat utama untuk keamanan
pemberian analgesia pada persalinan
pervaginam.

OBS GYN

HARMO
NY

Anaesthesiologist, Midwifes /
Nurses & Patient

Pediatrician

Terima Kasih