Referat

POSTOPERATIVE EPIDURAL ANALGESIA

Disusun oleh :
Erik P Simanjuntak
9801178
Masa KKM :

Supervisor Pembimbing
Dr. dr. Diana Christine Lalenoh, MKes, SpAn, KNA, KAO

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SAM RATULANGI
MANADO
2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Referat yang berjudul

“Postoperative Epidural Analgesia”

Telah dibacakan, dikoreksi dan disetujui pada Juni 2022

Oleh

Erik P Simanjuntak

9801178

Masa KKM : 23 Mei 2022 – 19 Juni 2022

Pembimbing :

Dr. dr. Diana Christine Lalenoh, MKes, SpAn, KNA, KAO

 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI............................................................................................................3

BAB I PENDAHULUAN........................................................................................4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA..............................................................................5

A. Pengendalian Nyeri.......................................................................................5

B. Tempat dan Mekanisme Aksi.......................................................................6

C. Farmakokinetik dan Farmakodinamika........................................................8

D. Keuntungan Serta Efikasi Opioid Epidural.................................................11

E. Neurotoksisitas Obat...................................................................................13

F. Efek Samping dan Kontraindikasi..............................................................15

BAB III KESIMPULAN........................................................................................23

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................24
 BAB I

PENDAHULUAN

Kontrol nyeri pasca operasi telah menjadi bagian penting dari bagian

anestesi dan pembedahan. Pada contoh kasus untuk pereda nyeri setelah operasi

ortopedi biasanya diberikan secara sistemik. Pada tahun 1979, Wang dkk

melaporkan penggunaan morfin intratekal tulang belakang pada delapan pasien

dengan nyeri hebat akibat kanker. Sejak saat itu banyak penelitian dan uji klinis

telah dilakukan untuk mengevaluasi penggunaan opioid epidural dan

subarachnoid. Penggunaan opioid epidural untuk mengontrol nyeri pasca operasi

telah terbukti sangat berhasil pada manusia dan teknik ini sekarang digunakan di

banyak rumah sakit, terutama setelah operasi tungkai belakang, panggul, atau

perineum. Anestesi lokal seperti bupivacaine, dan agonis alfa-2, seperti xylazine

dan clonidine, juga telah digunakan pada beberapa kasus untuk dikombinasikan

dengan analgesik opioid dalam menghilangkan rasa sakit.1

Pada referat kali ini akan dibahas mengenai analgesik epidural pasca

operasi dengan prinsip pengendalian nyeri, mekanisme aksi, farmakokinetik,

farmakodinamika, keuntungan dan kekurangan, serta efek samping dari tindakan

analgesik epidural pasca operasi.

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengendalian Nyeri

Kontrol nyeri dapat dilakukan dengan menghilangkan, menghambat

atau memodifikasi impuls dari nosiseptor ke otak sepanjang sepanjang jalur

nyeri menaik. Informasi nosiseptif disampaikan dari reseptor atau ujung saraf

di kulit, otot, dan visera dan ditransmisikan oleh neuron aferen ke sumsum

tulang belakang. Saraf aferen terdiri dari beberapa jenis serat saraf (A, B, C)

yang diklasifikasikan menurut diameter dan kecepatan konduksi impuls.

Nyeri ditransmisikan melalui serat A-delta (A-δ), yang merupakan serat kecil

bermielin, dan bahkan lebih kecil lagi, serat C tidak bermielin. Nyeri intens

yang tajam ditransmisikan terutama oleh serat A-δ dan nyeri tumpul oleh serat

C. Serabut saraf ini memiliki badan selnya dari akar ganglion dorsal dan

aksonnya melewati akar saraf tulang belakang dorsal ke sumsum tulang

belakang. Beberapa serabut saraf berjalan langsung melalui kornu dorsalis ke

spinotalamikus kontralateral, sedangkan serat lainnya bersinaps dengan

neuron di dalam kornu dorsalis medula spinalis. Tanduk dorsal medula

spinalis mengandung area kompleks koneksi neuronal di dalam substansia

gelatinosa (lamina II dan III kornu dorsalis) yang memodulasi nyeri. Serabut

A- δ dan C yang menghantarkan impuls bersinaps terutama di lamina I kornu

dorsalis dan akson dari badan sel ini melintasi atau bersinaps di dalam

substansia gelatinosa. Cabang-cabang serat A-alpha (A-α) yang besar juga

dapat bersinaps di substansia gelatinosa.1

 Serabut postganglionik dari kornu dorsalis masuk ke ipsilateral, atau

traktus spinotalamikus kontralateral. Traktus spinotalamikus adalah jalur

ascending utama untuk konduksi nyeri tetapi traktus lain, seperti

spinoreticular dan fasciculus proprius, juga dapat menghantarkan impuls nyeri

ini. Akson di traktus spinotalamikus bersinaps dalam nukleus di talamus ekor

dan akson dari badan sel ini didistribusikan ke area korteks. Jalur descending

dari korteks serebral juga memiliki serabut saraf yang memasuki kornu

dorsalis dan menghambat atau merangsang impuls nosiseptif. Upaya untuk

mengontrol nyeri melibatkan nosiseptor (anestesi lokal, agen antiinflamasi

nonsteroid), saraf tulang belakang (anestesi lokal, neurektomi), kornu dorsalis

medula spinalis (opioid epidural atau subarachnoid, agonis α-2 epidural atau

subarachnoid) , traktus spinalis asendens (kordektomi), atau otak (opioid yang

diberikan secara sistemik, agonis α-2).2

B. Tempat dan Mekanisme Aksi

Neurotransmitter yang terlibat dalam konduksi dan modulasi impuls

nyeri belum diidentifikasi dengan jelas dan mungkin ada beberapa termasuk

substansi P, enkephalin, serotonin, norepinefrin, asam butirat gamma-amino,

glisin, somatostatin, prostaglandin, prostasiklin dan adenosin. Penemuan pada

reseptor opiat dan enkephalin yang mengandung neuron di substansia

gelatinosa kornu dorsalis medula spinalis memberikan bukti pertama untuk

mekanisme analgesia spinal. Neuron ini diaktifkan oleh input somatik dan

diyakini sebagai penghambat transmisi nyeri.3

 Sebuah teori saat ini mengusulkan bahwa neurotransmiter rangsang,

substansi P, dilepaskan pada ujung saraf aferen dalam sumsum tulang

belakang dan mengaktifkan neuron postsinaptik untuk transmisi rasa sakit.

Neuron enkephalin melepaskan enkephalin, yang mengikat reseptor pada

terminal saraf presinaptik, dan pelepasan substansi P menurun. Teori ini

didukung oleh penelitian di mana stimulasi listrik serat mielin di saraf perifer

pada tikus dan kucing menyebabkan pelepasan zat P ke dalam cairan

serebrospinal (CSF). Pelepasan ini dihambat oleh pemberian morfin secara

bersamaan ke dalam ruang subarachnoid.4

Segera setelah ditemukan bahwa reseptor opiat ada di sumsum tulang

belakang, laporan tentang efek analgesik dan anestesi pada aktivitas saraf di

sumsum tulang belakang disajikan. Yaksh dan Rudy menunjukkan analgesia

jangka panjang dengan morfin subarachnoid pada hewan dan pada tahun 1979

Wang, dkk melaporkan penggunaan morfin subarachnoid pada manusia

dengan nyeri parah akibat kanker.5 Behar dkk kemudian melaporkan bahwa

analgesia tahan lama yang sangat baik diperoleh setelah pemberian epidural

morfin pada 10 pasien untuk kontrol nyeri pascaoperasi.6

Analgesia yang diperoleh dengan opioid epidural atau subarachnoid

disebabkan oleh efek opioid pada sumsum tulang belakang daripada efek

supraspinal. Aplikasi morfin atau fentanil berlabel radio ke permukaan

sumsum tulang belakang tikus menunjukkan bahwa sebagian besar

radioaktivitas sesuai dengan substansia gelatinosa dan pelepasan neuron

sinaps dalam substansia gelatinosa menurun dari normal selama rangsangan

berbahaya. Bromage, dkk memetakan area analgesia kutaneous setelah morfin

 epidural pada manusia dan mencatat penyebaran analgesia secara bertahap

dari regio lumbal ke regio toraks dan servikal setelah pemberian morfin ke

dalam ruang epidural lumbal. Analgesia segmental ini tidak diproduksi

setelah morfin intravena.7

C. Farmakokinetik dan Farmakodinamika

Opioid yang disimpan di ruang epidural berpotensi masuk ke sumsum

tulang belakang melalui tiga jalur: 1) difusi melintasi meningen dan ke dalam

CSF dan akhirnya ke sumsum tulang belakang; 2) melalui perineurium saraf

tulang belakang, sepanjang akar saraf dan ke sumsum tulang belakang; atau 3)

penyerapan ke dalam arteri segmental tulang belakang atau lebih secara tidak

langsung melalui difusi ke dalam vena epidural dan akhirnya ke otak dan

sumsum tulang belakang. Meskipun akses ke sumsum tulang belakang

melalui jalur perneuronal belum dikesampingkan, perbandingan antara injeksi

morfin perineuronal di sekitar saraf femoralis dan morfin epidural setelah

operasi lutut menunjukkan bahwa analgesia dengan morfin epidural jauh lebih

baik. Sebuah studi in vitro mengevaluasi difusi obat melalui meninges

menunjukkan tidak ada perbedaan dalam tingkat difusi ketika spesimen

mengandung lengan akar saraf. Para peneliti menyimpulkan bahwa lengan

akar saraf bukanlah jalur yang disukai untuk difusi opioid.8 Difusi obat

melintasi meningen, ke dalam CSF, kemudian ke sumsum tulang belakang

mungkin merupakan jalur yang paling dominan. Beberapa obat akan,

bagaimanapun, berdifusi ke dalam darah di sinus vena epidural. Bagian obat

ini akan memasuki sirkulasi sistemik dan akhirnya ke daerah otak dan
sumsum tulang belakang. Obat di CSF juga dapat mencapai otak melalui

migrasi sefalad di dalam CSF, terutama jika obat tersebut lebih larut dalam air

seperti morfin, yang membutuhkan waktu lebih lama untuk difusi ke dalam

sumsum tulang belakang terjadi.8

Onset kerja opioid epidural sangat bervariasi antar obat dan

mencerminkan waktu yang dibutuhkan untuk berdifusi dari ruang epidural

melintasi meningen ke dalam cairan spinal dan akhirnya ke medula spinalis.

Sebuah studi in vitro mengukur tingkat difusi di seluruh meningen dua opioid,

alfentanil dan morfin, menentukan bahwa arachnoid mater adalah penghalang

difusi meningeal utama dan dura mater dan pia mater sangat permeabel untuk

kedua obat.9

Pia dan duramater sebagian besar merupakan serat kolagen dan

elastin, sedangkan arachnoid mater dibentuk oleh lapisan sel gepeng dengan

sambungan seluler yang rapat. Sifat fisikokimia obat, seperti berat molekul,

bentuk molekul, derajat ionisasi, dan kelarutan lipid, mempengaruhi difusi ini

melintasi materi arachnoid dan tampaknya kelarutan lipid mungkin memiliki

pengaruh terbesar. Difusi alfentanil melintasi arachnoid 3,7 kali lebih cepat

dari morfin meskipun alfentanil memiliki berat molekul lebih tinggi (416)

dibandingkan dengan morfin (286). Namun, koefisien oktanol-air untuk

alfentanil adalah 130 kali lipat dari morfin. Koefisien partisi air oktanol untuk

berbagai opioid berkorelasi baik dengan onset dan durasi aksi. Obat yang

lebih larut dalam lemak (oktanol/koefisien partisi air yang lebih tinggi),

seperti fentanil, memiliki onset yang cepat tetapi durasinya pendek sedangkan

obat yang paling larut dalam air, morfin, memiliki onset yang tertunda dan
durasi yang sangat lama. Faktor lain yang dapat mempengaruhi efek akhir

suatu obat adalah difusi ke dalam lemak epidural, difusi ke dalam darah dalam

vena epidural, dan spesifisitas obat untuk reseptor.10

Studi farmakokinetik yang membandingkan konsentrasi opioid dalam

plasma dan CSF telah dilakukan pada sukarelawan manusia yang diberi

morfin epidural dan meperidin. Pada sukarelawan yang diberi morfin

epidural, konsentrasi plasma puncak dicapai dalam 5 sampai 15 menit.

Konsentrasi morfin CSF memuncak dalam 60 hingga 90 menit, yang sesuai

dengan waktu untuk mencapai pereda nyeri maksimal. Waktu paruh eliminasi

morfin di CSF serupa dengan plasma; namun, pengukuran konsentrasi morfin

CSF selama 6 jam setelah pemberian epidural menunjukkan konsentrasi CSF

100 hingga 200 kali dari plasma. Durasi analgesia yang lama mungkin

tergantung pada konsentrasi morfin lokal yang sangat tinggi di dalam CSF.

Analgesia dari redistribusi morfin sistemik ke SSP melalui darah vena

mungkin minimal setelah 30 sampai 60 menit, karena konsentrasi plasma

morfin setelah 60 menit di bawah yang dilaporkan menyebabkan analgesia.

Pada sukarelawan yang diberikan epidural meperidine, konsentrasi plasma

puncak dicapai dalam 10 sampai 15 menit dan konsentrasi puncak CSF diukur

antara 15 sampai 30 menit. Ini sesuai dengan onset analgesia yang lebih cepat

yang dilaporkan dengan meperidin. Analisis kompartemen menunjukkan

bahwa meperidine obat yang lebih larut dalam lemak berdifusi lebih cepat

daripada morfin dari CSF ke dalam sumsum tulang belakang, dan ada lebih

sedikit transportasi cephalad dan efek supraspinal dengan meperidine.11

D. Keuntungan Serta Efikasi Opioid Epidural

Keuntungan utama opioid epidural adalah analgesia segmental yang

intens dan berkepanjangan yang dicapai tanpa sedasi yang sering menyertai

pemberian opioid parenteral. Analgesia pascaoperasi yang sangat baik untuk

rata-rata 18 sampai 24 jam setelah morfin epidural telah dilaporkan untuk

prosedur termasuk arthrotomy, penggantian pinggul total, dan operasi

ortopedi lainnya dari tungkai panggul, torakotomi, kolesistektomi, dan operasi

caesar. Intensitas dan durasi analgesia dilaporkan lebih baik daripada

pemberian morfin parenteral atau bupivakain epidural. Pasien waspada dan

mampu ambulasi lebih cepat dan memiliki fungsi paru yang lebih baik

dibandingkan dengan morfin parenteral.12

Beberapa opioid lain telah digunakan secara epidural untuk meredakan

nyeri pasca operasi, termasuk meperidine, metadon, oxymorphone, lofentanil,

fen tanyl, alfentanil, sufentanil, butorphanol, dan nalbuphine. Karena potensi

efek samping dari depresi pernafasan yang tertunda, pruritus, dan mual yang

disebabkan oleh migrasi morfin ke dalam CSF dan efek yang dihasilkannya

pada otak, banyak klinisi merasa bahwa penggunaan opioid yang lebih larut

dalam lemak dengan waktu onset yang lebih cepat di tingkat tulang belakang

dan lebih aman. Analgesia yang diperoleh dengan obat yang sangat larut

dalam lemak, fentanil dan alfentanil, lebih baik daripada yang diperoleh

setelah penggunaan obat ini secara intramuskular, tetapi tidak lebih unggul

dari analgesia yang diperoleh dengan infus intravena. Perbandingan buta

ganda epidural versus infus intravena fentanil atau alfentanil yang diberikan

untuk analgesia pasca operasi tidak menunjukkan keuntungan klinis epidural

kecuali penurunan tingkat sedasi. Dosis yang diperlukan secara epidural

serupa dengan yang diperlukan untuk rute intravena. Frekuensi efek samping

setelah kedua obat ini lebih sedikit daripada morfin epidural, tetapi intensitas

dan durasi analgesia setelah morfin epidural lebih unggul.13

Anestesi lokal epidural telah digunakan untuk memberikan analgesia

pasca operasi, tetapi akan mencegah depolarisasi saraf sensorik dan motorik

yang mengakibatkan berbagai tingkat disfungsi motorik atau paralisis dan

durasi analgesia hanya 4 sampai 5 jam. Blokade saraf simpatis juga dapat

terjadi dan dapat menyebabkan hipotensi karena vasodilatasi perifer yang

nyata. Opioid epidural hanya mempengaruhi sistem sensorik dan

memungkinkan ambulasi lebih cepat. Ada beberapa bukti, bahwa penggunaan

simultan opioid epidural dan anestesi lokal mungkin memiliki efek sinergis

dan mencapai tingkat analgesia yang sesuai pada dosis yang lebih rendah

daripada yang diperoleh dengan salah satu obat saja. Penggunaan epidural

lidokain atau bupivakain dapat meningkatkan derajat dan durasi analgesia

opioid epidural dan mengurangi efek samping karena pengurangan dosis yang

diperlukan. Anestesi lokal yang diberikan secara epidural sebelum

pembedahan dapat memberikan relaksasi otot yang nyata yang tidak diberikan

dengan opioid. Namun, tidak semua anestesi lokal dapat bersinergi dengan

opioid epidural. 2-kloroprokain epidural, bahkan dalam dosis kecil yang

diberikan sebelum morfin epidural, menurunkan durasi analgesia morfin.14

Epinefrin telah ditambahkan ke opioid untuk meningkatkan durasi

kerja dengan mengurangi ambilan vaskular dari ruang epidural. Penambahan

epidural ke morfin epidural menghasilkan analgesia yang lebih cepat dan

 intens dengan durasi yang lebih lama, tetapi juga insiden pruritus dan mual

yang lebih tinggi yang dapat terjadi setelah morfin epidural. Karena serapan

vaskular berkurang, ada konsentrasi morfin yang lebih besar dalam CSF dan

efek intensif pada sumsum tulang belakang dan otak.15

E. Neurotoksisitas Obat

Meluasnya penggunaan opioid epidural dan subarachnoid dalam

pengobatan manusia telah menghasilkan ratusan laporan kasus dan studi klinis

yang mengevaluasi kemanjuran, farmakokinetik, farmakodinamik, dan

beberapa efek samping. Namun, ada kekurangan penelitian yang

mengevaluasi neurotoksisitas dari beberapa opioid ini atau pengawetnya

sebelum digunakan pada manusia. Sebuah studi baru-baru ini menggunakan

domba telah menunjukkan pentingnya mengevaluasi pemberian obat

subarachnoid yang diberikan secara epidural, karena injeksi subarachnoid

yang tidak disengaja dapat terjadi. Obat yang tampaknya aman setelah

pemberian epidural mungkin memiliki efek perilaku atau patologis jika

diberikan di ruang subarachnoid. Rawal, dkk mengevaluasi efek perilaku dan

histopatologi dari pemberian subarachnoid butorphanol, sufentanil, dan

nalbuphine pada domba. Semua obat ini telah diberikan secara epidural

kepada manusia, terutama butor phanol dan sufentanil. Pemberian

subarachnoid butorphanol bebas pengawet, bahkan pada dosis kecil 0,075

mg/kg, dikaitkan dengan respons perilaku seperti agitasi, kekakuan, vokalisasi

dan kelumpuhan tungkai belakang yang berkepanjangan atau ireversibel.

Elektroensefalografi menunjukkan peningkatan aktivitas kortikal atau

aktivitas kejang. Perubahan histologis medula spinalis konsisten dengan

meningitis supuratif dan mielitis. Tidak ada perubahan perilaku atau defisit

motorik yang terlihat pada domba yang diberikan epidural butorphanol. Dosis

kecil sufentanil yang diberikan ke dalam ruang subarachnoid menghasilkan

perubahan perilaku atau motorik ringan hingga sedang, sedangkan dosis besar

(sekitar 5 kali dosis terapeutik) menghasilkan perubahan yang mirip dengan

butorfanol. Obat yang belum terbukti aman setelah pemberian subarachnoid

tidak boleh diberikan secara epidural karena potensi pemberian obat yang

tidak disengaja ke dalam ruang subarachnoid.16

Penelitian pada hewan pada beberapa spesies telah menunjukkan

bahwa pemberian morfin bebas pengawet subarachnoid atau epidural tidak

terkait dengan perubahan histopatologis sumsum tulang belakang. Sediaan

morfin yang ditujukan untuk penggunaan epidural tidak mengandung bahan

pengawet. Sediaan morfin untuk penggunaan parenteral mengandung

berbagai pengawet seperti klorbutanol, natrium bisulfit, dinatrium edetat,

metabisulfit, formaldehida, dan fenol. Sediaan yang mengandung fenol dan

formaldehida mungkin memiliki efek neurotoksik.17 Sediaan morfin yang

mengandung klorbutanol belum terbukti bersifat neurotoksik. Metode ini telah

digunakan pada pasien dengan nyeri kanker yang menerima terapi morfin

epidural jangka panjang dan dosis tinggi, karena jauh lebih murah dan

merupakan solusi yang lebih terkonsentrasi. Namun, penggunaan preparat

morfin bebas pengawet sebagai dosis tunggal untuk nyeri pasca operasi tidak

mahal dan menghindari kemungkinan efek karena pengawet. Ini adalah botol
 dosis tunggal yang tidak mengandung agen bakteriostatik dan obat yang

tersisa harus dibuang.18

F. Efek Samping dan Kontraindikasi

1. Efek Samping
a. Depresi Pernafasan

Analgesik opioid, terutama agonis µ, yang diberikan secara

intramuskular atau intravena dapat menyebabkan hipoventilasi

tergantung dosis dan menurunkan respons ventilasi terhadap

peningkatan CO2. Salah satu keuntungan pemberian opioid epidural

adalah efek segmental analgesia dan efek minimal pada tingkat otak.

Opioid, seperti fentanil, yang memiliki kelarutan lemak yang tinggi,

biasanya tidak menyebabkan depresi pernapasan yang nyata bila

diberikan secara epidural. Morfin, bagaimanapun, telah dilaporkan

dalam kasus yang jarang menyebabkan depresi pernapasan tertunda 2

sampai 12 jam setelah pemberian epidural atau subarachnoid, dengan

kejadian yang lebih tinggi setelah morfin subarachnoid. Hal ini telah

menyebabkan beberapa kekhawatiran dan perdebatan tentang

penggunaan rutin morfin epidural pasca operasi ketika pasien tidak

dipantau secara ketat selama 12 hingga 24 jam setelah pemberian

morfin. Morfin memiliki kelarutan lemak yang rendah dan berdifusi

perlahan ke dalam sumsum tulang belakang. Konsentrasi tinggi dapat

tetap berada di CSF dan berdifusi sepanjang gradien konsentrasi

secara rostral ke otak yang akan mempengaruhi pusat pernapasan.

Somnolen yang meningkat biasanya menyertai depresi pernapasan.

Insiden depresi pernapasan tertunda yang dilaporkan pada manusia

setelah morfin epidural adalah 0,09 hingga 0,3%. Variasi insiden ini

mencerminkan kriteria berbeda yang digunakan untuk menentukan

apakah depresi pernapasan telah terjadi, dosis morfin yang diberikan,

bagaimana pasien dipantau, dan apakah mereka memiliki opioid yang

diberikan secara parenteral sebelum atau setelah morfin epidural.19

Kafer dkk menggunakan tujuh sukarelawan dengan nyeri

punggung kronis untuk mempelajari efek pernapasan dan respons

ventilasi terhadap 7% CO2 setelah 0,1 mg/kg morfin epidural dan

menggambarkan pola bifasik dari depresi ventilasi. Depresi maksimal

dari kemiringan respons ventilasi semenit terhadap CO2 terjadi pada 1

hingga 2 jam pascainjeksi dan mengalami penurunan 35% dari

kontrol. Pada 4, 12, dan 24 jam pasca injeksi, ventilasi dan respons

ventilasi terhadap peningkatan CO2 tidak berbeda secara signifikan

dibandingkan nilai kontrol. Namun, pada 8 jam, ventilasi menit dan

aliran inspirasi rata-rata saat bernapas 7% co2 menurun. Konsentrasi

plasma morfin tak terkonjugasi tertinggi pada 15 menit pasca injeksi

dan tingkat analgesia segmental tertinggi pada 8 jam pasca injeksi.

Kafer, dkk mengusulkan bahwa morfin epidural menyebabkan depresi

bifasik dari kontrol ventilasi dan bahwa depresi awal hasil dari

penyerapan ke dalam vena epidural dan redistribusi peredaran darah

ke otak dan bahwa fase akhir adalah akibat dari pergerakan morfin di

CSF.20
 Apakah ada peningkatan yang signifikan dalam risiko depresi

ventilasi dengan opioid epidural dibandingkan rute administrasi

lainnya masih menjadi pertanyaan. Pada tahun 1988, sebuah penelitian

yang membandingkan efek pernapasan dari epidural dan morfin

subkutan, meperidin, fentanil sitrat, dan sufentanil pada tikus yang

menghirup udara atau 8% CO2 di udara menunjukkan depresi yang

bergantung pada dosis dari respons ventilasi menit terhadap CO2

setelah pemberian subkutan dari opioid. Dosis algesik yang seimbang

dari obat yang diberikan secara epidural tidak menyebabkan efek

pernapasan yang dapat dideteksi. Tidak ada satu pun dari opioid yang

disuntikkan secara epidural memiliki efek tertunda yang signifikan

pada respirasi.56 Bukti klinis bahwa depresi pernapasan dengan

morfin epidural tidak lebih besar daripada dengan morfin parenteral

yang dilaporkan pada 150 pasien yang menjalani pembedahan untuk

kanker perut. Analgesia pada pasien yang diberi morfin epidural

secara signifikan lebih baik daripada pasien yang diberi morfin

subkutan. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kapasitas vital,

volume ekspirasi paksa, atau PaO2.21

b. Retensi urin

Seperti laporan depresi pernafasan, kriteria yang digunakan

untuk menetapkan kejadian retensi urin bervariasi pada setiap

penelitian dan insiden yang dilaporkan pada manusia berkisar antara

15% sampai 100%. Dalam studi Bromage dkk.11 menggunakan 10

sukarelawan laki-laki yang diberi 10 mg morfin epidural atau morfin

intravena pada kesempatan terpisah, tidak ada yang mengalami

disfungsi urin setelah morfin intravena, tetapi 10 sukarelawan

memiliki berbagai tingkat disfungsi urin setelah morfin epidural.

Enam dari sukarelawan tidak berkemih selama 15 jam dan dirawat

karena retensi urin dengan bethanechol klorida atau nalokson

hidroklorida.22

Mekanisme pasti retensi urin setelah morfin epidural tidak

jelas. Ada tiga saraf yang membentuk tungkai aferen dan eferen dari

refleks berkemih. Saraf panggul mengandung serat aferen primer yang

terdiri dari serat A-o dan C, dan sebagian besar serat parasimpatis.

Saraf hipogastrika mengandung serat simpatis dan saraf pudendus

membawa impuls somatik dari sel-sel tanduk ventral ke sfingter

eksternal dan otot-otot dasar panggul. Impuls dari saraf simpatis

menghambat kontraksi detrusor, mempertahankan peningkatan

resistensi uretra, dan menghambat transmisi parasimpatis. Ketika

tekanan di dalam kandung kemih mencapai tingkat kritis, reseptor

regangan mengaktifkan neuron aferen di saraf panggul, yang

bersinaps di tanduk dorsal sumsum tulang belakang. Hal ini akhirnya

menimbulkan respon parasimpatis dan menghasilkan kontraksi otot

detrusor dan relaksasi sfingter internal. Studi sistometri pada 30

sukarelawan manusia yang diberi morfin epidural menunjukkan

peningkatan yang nyata dalam relaksasi otot detrusor dan peningkatan

kapasitas kandung kemih maksimal, terbukti 15 sampai 30 menit

setelah pemberian morfin epidural. Pemulihan spontan fungsi kandung

 kemih terjadi setelah 14 hingga 16 jam. Perubahan fungsi kandung

kemih ini tidak terlihat pada sukarelawan yang diberi morfin

parenteral. Data dari penelitian ini dan satu penelitian dosis-respons

lainnya pada manusia menunjukkan bahwa kejadian retensi urin tidak

berhubungan dengan dosis. Salah satu penyebab yang diusulkan untuk

retensi urin adalah bahwa morfin epidural memiliki efek

penghambatan supraspinal pada tingkat pons di mana pusat mikturasi

primer berada. Studi urodinamik Rawal, dkk tidak mendukung hal ini

karena waktu yang dibutuhkan morfin untuk menyebar di CSF sejauh

ini secara kranial jauh lebih lama daripada 15 hingga 30 menit untuk

morfin epidural untuk menyebabkan relaksasi kandung kemih. Lebih

mungkin bahwa morfin berikatan dengan reseptor di kornu dorsalis

medula spinalis dan mengganggu refleks mikturisi dan aliran keluar

parasimpatis sakral. Timbulnya relaksasi detrusor yang cepat setelah

morfin epidural akan mendukung teori yang mengusulkan situs aksi

tulang belakang. Kemungkinan ketiga adalah bahwa reseptor opiat

mungkin ada di kandung kemih dan morfin memiliki efek langsung

pada fungsi kandung kemih.22

Kolin ester seperti bethanecol klorida telah diberikan dalam

upaya untuk meniru aliran parasimpatis dan menyebabkan kontraksi

otot detrusor dan pengosongan kandung kemih. Ini umumnya tidak

efektif dan dapat menyebabkan ketidaknyamanan. Nalokson

hidroklorida intravena adalah pengobatan yang direkomendasikan.22

c. Pruritus
 Pruritus nonsegmental adalah efek samping morfin epidural

dan frekuensinya tampaknya bergantung pada dosis. Frekuensi 90%

dan 100% terjadi dalam dua penelitian di mana sukarelawan laki-laki

diberi 10 mg morfin epidural. Studi yang menggunakan dosis mulai

dari 2 sampai 5 mg melaporkan insiden dari 1% sampai 28%. Gatal

bersifat umum, dengan beberapa orang melaporkan peningkatan

intensitas di wajah, selangkangan, dan permukaan fleksor. Telah

diusulkan bahwa pruritus adalah manifestasi dari perubahan sensasi

sldn karena efek morfin pada pusat modulasi di daerah serviks

sumsum tulang belakang, Jika dosis morfin yang lebih rendah

diberikan, akan ada lebih sedikit penyebaran rostral obat dan

penurunan insiden pruritus. Antagonis µ parsial, seperti nalbuphine

hidroklorida, dan antagonis µ lengkap (nalokson hidroklorida, naltrex

one) telah digunakan pada manusia untuk mengobati pruritus. Tidak

seperti pruritus yang disebabkan oleh pelepasan histamin setelah

morfin parenteral, pruritus yang terkait dengan opioid epidural tidak

responsif terhadap penghambat histamin. Dosis subhipnotik propofol

telah diberikan kepada pasien manusia dengan pruritus yang

disebabkan oleh morfin epidural. Teknik ini berhasil dalam mengobati

dan mencegah pruritus lebih lanjut pada 85% pasien. Propofol telah

terbukti menghasilkan depresi tulang belakang yang nyata dari tanduk

dorsal dan ventral dan telah dipostulasikan bahwa propofol

memberikannya tindakan antipruritik melalui penghambatan transmisi

tanduk posterior daripada memblokir transmisi enkephalinergic pusat

 seperti dengan nalokson hidroklorida. Dosis propofol yang digunakan

tidak menimbulkan sedatipn atau hipnotis dan juga tidak menurunkan

derajat analgesia.23

d. Mual dan muntah

Mual dan muntah juga merupakan efek samping yang

bergantung pada dosis. Dosis morfin epidural yang lebih besar akan

meningkatkan jumlah morfin di CSF. Mual dan muntah disebabkan

oleh morfin di dalam CSF yang memasuki ventrikel keempat dan

mencapai zona pemicu kemoreseptor di area postrema.22

e. Kelainan Pembekuan

Hematoma epidural bukanlah komplikasi umum setelah

anestesi atau analgesia epidural; namun, kejadiannya telah dilaporkan

berhubungan dengan terapi antikoagulan atau antiplatelet.24

2. Kontraindikasi

Banyak ahli anestesi menganggap sepsis sebagai kontraindikasi

untuk pemberian anestesi subarachnoid atau epidural. Darah yang

terinfeksi dapat masuk ke dalam ruang subarachnoid atau epidural dan

menyebabkan meningitis atau abses epidural. Dapat dibayangkan,

bagaimanapun, bahwa tusukan dari sinus vena epidural pada pasien

bakteremia dapat menyebabkan abses epidural, meskipun kejadian ini pada

pasien bakteremia tidak diketahui. Pertimbangan harus diberikan pada

risiko dan manfaat anestesi epidural pada pasien bakteremia dan tidak

boleh dilakukan kecuali pasien menerima antibiotik yang sesuai.25

 BAB III

KESIMPULAN

Analgesik epidural pasca operasi merupakan suatu metode yang efektif

untuk melakukan pengendalian nyeri pada pasien setelah dilakukan tindakan

operasi. Penggunaan analgesik epidural juga dapat membuat ambulasi pasien

pasca operasi menjadi lebih cepat sehingga membantu pemulihan dan mengurangi

komplikasi akibat tirah baring lama. Analgesik epidural pasca operasi memiliki

beberapa efek samping yang perlu diperhatikan seperti depresi pernapasan, retensi

urin, pruritus, mual, dan muntah. Kontraindikasi penggunaan analgesik epidural

pasca operasi adalah sepsis akibat bakterisemia karena dapat menyebabkan infeksi

sistem saraf pusat. Penggunaan analgesik epidural pasca operasi harus tetap

mempertimbangkan keuntungan yang bisa didapatkan untuk menunjang

pemulihan pasien, serta kerugian berupa efek samping beserta komplikasi yang

dapat ditimbulkan akibat penggunaan metode tersebut.

 DAFTAR PUSTAKA

1. Málek J, Ševčík P, Bejšovec D, Gabrhelík T, Hnilicová M, Křikava I, et al.

Postoperative pain management. Prague, Czech Repub Mlad Front.

2017;102–11.

2. Kraynack B. Sphenopalatine ganglion block: An underutilized tool in pain

management. Dev Anesth Pain Manag. 2017;1(1):1–4.

3. Yam MF, Loh YC, Tan CS, Khadijah Adam S, Abdul Manan N, Basir R.

General pathways of pain sensation and the major neurotransmitters

involved in pain regulation. Int J Mol Sci. 2018;19(8):2164.

4. Zieglgänsberger W. Substance P and pain chronicity. Cell Tissue Res.

2019;375(1):227–41.

5. Kontinen V, Breivik H. The Yaksh-model of intrathecal opioid-studies: still

exciting four decades later. Scand J pain. 2019;19(1):3–4.

6. Juliya Pearl J. A Study comparing the effects of Intraoperative

Administration of Systemic/Epidural/Intrathecal Morphine on the quality of

recovery in patients undergoing Substitutional Urethroplasty with Buccal

Mucosal Graft: A Double-Blind Prospective Randomized Control study.

Christian Medical College, Vellore; 2019.

7. Riazanova O V, Alexandrovich YS, Guseva Y V, Ioscovich AM. A

randomized comparison of low dose ropivacaine programmed intermittent

epidural bolus with continuous epidural infusion for labour analgesia. Rom

J Anaesth Intensive Care. 2019;26(1):25.

8. Urman RD. Receptor and molecular targets for the development of novel
 opioid and non-opioid analgesic therapies. Pain Physician. 2021;24:153–

63.

9. Sng BL, Sia ATH. Maintenance of epidural labour analgesia: The old, the

new and the future. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2017;31(1):15–22.

10. Galligan M. Care and management of patients receiving epidural analgesia.

Nurs Stand. 2020;35:77–82.

11. OPIOIDS POFE. Epidural Opioids for Postoperative Pain. Essentials Pain

Med E-b. 2017;129.

12. Gabriel RA, Swisher MW, Sztain JF, Furnish TJ, Ilfeld BM, Said ET. State

of the art opioid-sparing strategies for post-operative pain in adult surgical

patients. Expert Opin Pharmacother. 2019;20(8):949–61.

13. Prabhu AS, Krpata DM, Perez A, Phillips S, Huang L-C, Haskins IN, et al.

Is it time to reconsider postoperative epidural analgesia in patients

undergoing elective ventral hernia repair?: an AHSQC analysis. Ann Surg.

2018;267(5):971–6.

14. Bos EME, Hollmann MW, Lirk P. Safety and efficacy of epidural

analgesia. Curr Opin Anaesthesiol. 2017;30(6):736–42.

15. Li Y, Shue S, Tirado C, Hess PE. Fentanyl and epinephrine on the

minimum local analgesic concentration of epidural bupivacaine for labor

pain relief. J Anesth Perioper Med. 2019;6(1):8.

16. Van Zuylen ML, Ten Hoope W, Bos EME, Hermanides J, Stevens MF,

Hollmann MW. Safety of epidural drugs: a narrative review. Expert Opin

Drug Saf. 2019;18(7):591–601.

17. Felipe G da C, Henrique FV, Rego RO do, Alves AP, Oliveira KDS de,
 Firmino M de O, et al. Systemic and neurotoxic effects of epidural

meloxicam in rabbits. Ciência Rural. 2017;47.

18. Chipollini J, Alford B, Boulware DC, Forget P, Gilbert SM, Lockhart JL, et

al. Epidural anesthesia and cancer outcomes in bladder cancer patients: is it

the technique or the medication? A matched-cohort analysis from a tertiary

referral center. BMC Anesthesiol. 2018;18(1):1–9.

19. Jungquist CR, Smith K, Nicely KLW, Polomano RC. Monitoring

hospitalized adult patients for opioid-induced sedation and respiratory

depression. AJN Am J Nurs. 2017;117(3):S27–35.

20. Urman RD, Khanna AK, Bergese SD, Buhre W, Wittmann M, Le Guen M,

et al. Postoperative opioid administration characteristics associated with

opioid-induced respiratory depression: Results from the PRODIGY trial. J

Clin Anesth. 2021;70:110167.

21. Gupta K, Nagappa M, Prasad A, Abrahamyan L, Wong J, Weingarten TN,

et al. Risk factors for opioid-induced respiratory depression in surgical

patients: a systematic review and meta-analyses. BMJ Open.

2018;8(12):e024086.

22. de Boer HD, Detriche O, Forget P. Opioid-related side effects:

postoperative ileus, urinary retention, nausea and vomiting, and shivering.

A review of the literature. Best Pract Res Clin Anaesthesiol.

2017;31(4):499–504.

23. Kung C-C, Chen S-S, Yang H-J, Lai C-J, Chen L-K. Pharmacogenetic

study of pruritus induced by epidural morphine for post cesarean section

analgesia. Taiwan J Obstet Gynecol. 2018;57(1):89–94.

24. Teoh DA, Hutton MJH, Else S, Walker A, Lee A, Mack LA. Epidural

analgesia? A prospective analysis of perioperative coagulation in

cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy. Am

J Surg. 2019;217(5):887–92.

25. Alrawashdeh M, Klompas M, Kimmel S, Larochelle MR, Gokhale RH,

Dantes RB, et al. Epidemiology, Outcomes, and Trends of Patients With

Sepsis and Opioid-Related Hospitalizations in US Hospitals. Crit Care

Med. 2021;49(12):2102–11.