BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

Khusus Kepaniteraan Klinik

Rabu, 06 Oktober 2015

UNIVERSITAS HALU OLEO KENDARI

STATUS PASIEN KASUS BESAR

NAMA DOKTER MUDA

NAMA PASIEN

Laporan Kasus Besar. Kepaniteraan Klinik Psikiatri

No. Status

Masuk RS

Nama

Jenis Kelamin

Tempat/Tanggal lahir

Status Perkawinan

: Menikah

Warga Negara

: Indonesia

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Muna

Pekerjaan

: PNS-Guru SD

Alamat

: Lagasa, Kab. Muna

Dikirim Oleh

: Istri

Dokter yang menangani

: dr. Junuda RAF, M.Kes., Sp.KJ

Diagnosa Sementara

: Psikotik Akut Lir-Schizofrenia

Gejala Utama

: Gelisah

Laporan Kasus Besar. Kepaniteraan Klinik Psikiatri

LAPORAN PSIKIATRIK
I. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama dan alasan MRSJ
:
Pasien gelisah
2. Riwayat gangguan sekarang
Keluhan dan gejala
:
Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Jiwa Kendari dibawa oleh
keluarganya (istri) dengan keluhan pasien gelisah yang dialami sejak
kurang lebih dua bulan yang lalu. Gelisahnya terjadi karena banyaknya
beban pikiran yang pasien pendam, tidak mau diceritakan kepada istri
dan keluarganya sehingga diluapkan dengan kegelisahannya. Istirnya
menceritakan, Awalnya, Pasien merasa ada suara polisi datang ke
rumahnya mencari dan menyebut namanya untuk menangkapnya
sehingga pasien bersembunyi ketakutan dan pernah lari ke hutan untuk
bersembunyi padahal tidak ada polisi yang datang pada saat itu dan
tidak pernah juga ada masalah dengan pihak polisi. Pada saat itu juga,
Pasien mempunyai masalah di sekolah tempat mengajarnya karena
hanya pasien yang belum mendapat tunjangan. Selain itu, pasien juga
punya masalah akibat ulah adiknya, dimana adik pasien meminjam
uang kepada orang lain dengan atas nama pasien, sehingga orang
tersebut selalu menagih kepada pasien yang menyebabkan pasien
harus berpikir dan menjadi bebannya bagaimana caranya supaya
pinjaman itu bisa terbayarkan. Pasien dikenal sebagai seseorang yang
suka memendam masalah dan selalu membantu orang lain dalam hal
keuangan walaupun pasien juga orang yang serba kecukupan. Pasien
juga merasa dirinya sebagai seorang kepala sekolah karena pernah
suatu hari pada saat pilkada, pasien turut serta sebagai tim sukses salah
satu calon dan pasien mendapat janji bahwa apabila calon tersebut
terpilih, pasien akan diberikan jabatan sebagai kepala sekolah, tetapi
calon yang pasien dukung tidak terpilih sehingga pasien dipindahkan
ke daerah terpencil. Semenjak itu, Pasien sering bicara sendiri tentang
jabatan dan kenaikan pangkatnya. Selain itu, terjadi perubahan

Laporan Kasus Besar. Kepaniteraan Klinik Psikiatri

terhadap perilaku pasien, susah tidur, dan nafsu makan berkurang.

Belum lagi pasien sedang melanjutkan kuliahnya dan sedang
menyusun tugas akhir, tetapi terkendala masalah biaya. Oleh karena
itu, dengan banyaknya masalah yang menjadi beban pasien sudah tidak

mampu mengendalikan sehingga pasien mengalami hal tersebut.

Hendaya/disfungsi
- Hendaya sosial
:
Tidak ada, pasien masih sering berkomunikasi dengan keluarga,
teman-teman, maupun orang-orang dilingkungan sekitarnya seperti
-

biasa.
Hendaya pekerjaan
:
Ada, semenjak sakit pasien tidak masuk mengajar dan tidak masuk

kuliah ekstensi.
Hendaya waku senggang
:
Ada, pasien sering berbicara seakan-akan sedang mengangkat
telepon, pasien mondar-mandir didalam ruang perawatan, jalan-

jalan tidak jelas sampai keluar didepan rumah sakit.

Faktor stressor psikososial :
Masalah disekolah karena belum mendapat tunjangan
Masalah ekonomi (pinjaman adiknya) yang harus dia bayar.
Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis

sebelumnya: Tidak ada

3. Riwayat gangguan sebelumnya
1. Riwayat penyakit fisik : tidak
ada
2. Riwayat

penggunaan

psikoaktif
3. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya : Tidak ada

zat

: Tidak ada

4. Riwayat kehidupan pribadi:

1. Riwayat prenatal dan perinatal :
Pasien lahir dengan persalinan normal, lama kehamilannya cukup
bulan dan ditolong oleh dukun di Pulau balu 22 Desember 1966.
2. Riwayat masa kanak awal (usia 1-3 tahun)
Pasien memiliki perkembangan yang sama dengan teman-teman
seusianya. Pasien tidak mengalami keterlambatan dalam berbicara dan

Laporan Kasus Besar. Kepaniteraan Klinik Psikiatri

berjalan. Pasien tidak pernah mengalami penyakit kejang demam atau

penyakit yang lain.
3. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4-11 tahun)
Pasien termasuk anak yang punya banyak teman untuk bermain.
Prestasi pasien cukup memuaskan. Pasien memulai pendidikannya di
sekolah dasar SD 21 Katobu di usia 6 tahun dan merupakan siswa
yang selalu mendapat peringkat dikelasnya.
4. Riwayat masa kanak akhir remaja (usia 12-18 tahun)
Pasien melanjutkan pendidikannya di SMPN Raha selama 3 tahun dan
lanjut di SPG selama 3 tahun. Pasien mempunyai hobi bermain sepak
bola dan sering mengikuti lomba sepakbola mewakili tingkat
kecamatan dikampungnya. Pasien selalu menuruti perintah orang
tuanya dan tidak banyak mau atau permintaan.
5. Riwayat masa dewasa:
a. Riwayat pendidikan
:
Pasien sementara mengikuti kuliah ekstensi untuk mendapatkan
gelar sarjana di Universitas Terbuka Raha dan sekarang sedang
menyusun tugas akhir.
b. Riwayat pekerjaan
:
Pasien adalah seorang guru sekolah dasar di SD Pulau Tiga sejak
tahun 2014.
c. Riwayat pernikahan
:
Pasien menikah pada tahun 1996 dengan 4 orang anak. Anak
pertama sekarang sudah kelas 3 SMA, anak kedua kelas 3 SMP,
anak ketiga kelas 5 SD dan yang terakhir baru masuk TK. Pasien
menikah dengan istrinya atas dasar suka sama suka dan direstui
oleh orangtua dan keluarganya.
d. Riwayat kehidupan sosial
:
Pasien dikenal sebagai orang yang sering membantu teman,
tetangga dan orang-orang yang membutuhkan bantuan, serta
interaksi

dengan

lingkungan

sekitar

rumah

dan

tempat

mengajarnya sangat baik.

e. Riwayat kehidupan spiritual :
Pasien tidak rutin melaksanakan ibadah shalat. Apalagi semenjak
di rumah sakit pasien tidak mau melaksanakan shalat karena alasan
pakaiannya tidak layak dipakai untuk shalat.

Laporan Kasus Besar. Kepaniteraan Klinik Psikiatri

f. Riwayat forensik
:
Pasien tidak pernah terlibat dengan kasus hukum ataupun kriminal.
6. Riwayat kehidupan keluarga
:
Pasien tinggal di rumah miliknya sendiri bersama istri dan empat
orang anaknya. Pasien biasanya berkumpul lengkap di rumah pada hari
jumat, sabtu dan minggu karena pasien pulang ke rumah pada hari
jumat sore berhubung tempat mengajar pasien yang jauh dari rumah,
harus menggunakan kapal untuk sampai ditempat mengajarnya.
7. Riwayat kehidupan sekarang
:
Pasien tinggal bersama istri dan empat orang anak-anaknya.
8. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya :
Pasien merasa dirinya tidak sakit dan tidak perlu pengobatan.
II. Pemeriksaan status mental (2 Januari 2015 pukul 09.30 wita)
A. Deskripsi umum:
1. Penampilan umum:
Pasien datang ke IGD RSJ mengenakan baju lengan pendek berbahan
kaos berwarna biru tua dan memakai celana panjang berbahan jeans
berwarna biru tua dan pasien menggunakan sandal jepit.
2. Kesadaran : berubah
3. Perilaku dan aktivitas psikomotorik : Tenang
4. Pembicaraan : Responnya baik.
5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
B. Keadaan afektif (mood), perasaan dan empati:
1. Mood
: Disforik
2. Ekspresi afektif
: afek terbatas
3. Keserasian
: tidak serasi
4. Empati
: tidak dapat dirasakan
C. Fungsi intelektual (kognitif):
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : pasien memiliki
2.

3.

4.
5.
6.

tingkat pendidikan dan pengetahuan yang baik.

Orientasi
a. Waktu
:baik
b. Tempat
:baik
c. Orang
:baik
Daya ingat
a. Panjang : Baik
b. Sedang
: Baik
c. Pendek
: baik
d. Segera
: baik
Daya konsentrasi dan perhatian : baik
Pikiran abstrak
: tidak dapat dinilai
Bakat kreatif
: main sepak bola

Laporan Kasus Besar. Kepaniteraan Klinik Psikiatri

7. Kemampuan menolong sendiri

: baik
D. Gangguan persepsi
1. Halusinansi
: visual dan auditorik
Visual : selalu melihat pejabat-pejabat datang
Auditorik : mendengar suara polisi
2. Ilusi
: tidak ada
3. Depersonalisasi
: Tidak ada
4. Derealisasi
: Tidak ada
E. Proses berfikir:
1. Arus berfikir
a. Produktivitas
:
Pasien menjawab pertanyaan dengan seadanya saja selama proses
wawancara.
b. Kontinuitas

: pasien menjawab pertanyaan tidak sesuai

dengan apa yang terjadi

c. Hendaya berbahasa
: tidak ada
2. Isi pikiran
a. Preokupasi
: tidak ada
b. Gangguan isi pikiran
: waham kejar, waham kebesaran
F. Pengendalian impuls
: baik
G. Daya nilai dan tilikan
1. Norma sosial
: baik
2. Uji daya nilai
: baik
3. Penilaian realitas
: terganggu
4. Tilikan
:
Derajat 1 : penyangkalan total terhadap penyakitnya
H. Taraf yang dapat dipercaya
: dapat dipercaya
III.Pemeriksaan fisik neurologi
A. Satuan internus
o TD
: 140/100 mmHg
o N
: 80 kali/menit
o P
: 20 kali/menit
o S
: 36,5o C
o BB
: 40 kg
o TB
: 150 cm
o IMT : 17,78 (underweight)
B. Satuan neurologis
- GCS : E4M6V5
- Pupil : bulat isokor
- Refleks fisiologis dalam batas normal
- Refleks patologis tidak ada
IV. Ikhtisar penemuan bermakna:

Laporan Kasus Besar. Kepaniteraan Klinik Psikiatri

Pasien HS, laki-laki, 49 tahun, beragama Islam, suku Muna, seorang guru,
datang ke IGD RSJ Kendari dibawa oleh istrinya pada tanggal 6 oktober 2015.
Istri pasien mengeluhkan pasien gelisah, sering berbicara sendiri yang dialaminya
sejak kurang lebih dua bulan yang lalu. Pasien merasa ada suara polisi datang ke
rumahnya mencari dan menyebut namanya untuk menangkapnya sehingga pasien
pernah lari ke hutan untuk bersembunyi padahal tidak ada polisi yang datang pada
saat itu dan tidak pernah juga ada masalah dengan pihak polisi. Pasien juga
merasa dirinya sebagai seorang kepala sekolah. Semenjak itu, Pasien sering bicara
sendiri tentang jabatan dan kenaikan pangkatnya. Selain itu, terjadi perubahan
terhadap perilaku pasien, susah tidur, dan nafsu makan berkurang.
Terdapat hendaya pekerjaan, hendaya waktu senggang, dan juga terdapat
faktor stresor psikososial.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan kesadaran komposmentis, mood
disforik, ekspresi afektif afek sempit, adanya halusinasi auditorik dan visual,
adanya gangguan isi pikiran berupa waham kebesaran, tilikan derajat 1 yakni
penyangkalan total terhadap penyakitnya.
V. Evaluasi multiaksial
Aksis I
Berdasarkan hasil anamnesis ditemukan adanya pola perilaku yang
secara klinik bermakna seperti terdapat hendaya pekerjaan,
hendaya waktu senggang serta stress psikososial sehingga kasus ini

digolongkan dalam gangguan jiwa.

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak
didapatkan penyakit sitemik/gangguan sistemik otak lainnya yang
dapat menyebabkan disfungsi otak sehingga dapat digolongkan

dalam gangguan jiwa non-organik.

Dari anamnesis ditemukan adanya mood disforik, afek terbatas,
adanya gangguan isi pikir berupa waham kebesaran, adanya
halusinasi visual dan auditorik sehingga digolongkan dalam gejala

psikotik.
Dari anamnesis

didapatkan

adanya

gejala

psikotik

yang

berlangsung kurang lebih 2 minggu, adanya halusinasi auditorik,

Laporan Kasus Besar. Kepaniteraan Klinik Psikiatri

visual dan waham kebesaran sehingga digolongkan dengan

gannguan psikotik akut lir-skizofrenia
Diferensial diagnosa :
1. Skizofrenia paranoid
2. Depresi berat dengan psikotik
Aksis II
Berdasarkan uraian kehidupan pribadi yang dilakukan pada pasien
didapatkan informasi bahwa pasien ini anak yang penurut perintah dari
orangtuanya, tidak pernah banyak mau atau permintaan sehingga
digolongkan dalam gangguan kepribadian dependen
Aksis III
Pengobatan untuk hipertensi
Pasien dengan status gizi kurang sehingga membutuhkan 4000 kalori
perhari
Aksis IV
Masalah disekolah karena belum mendapat tunjangan
Masalah ekonomi (pinjaman adiknya) yang harus dia bayar.
Aksis V
GAF scale 70-61 : beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik.
VI.

Daftar problem
Organobiologik
:
Terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga membutuhkan

psikofarmaka
Psikologik
:
Terdapat gangguan dengan suasana perasaan, pikiran dan perilaku

sehingga membutuhkan psikofarmaka dan sosioterapi

Sosiologik
:
Terdapat hendaya pekerjaan dan hendaya waktu senggang sehingga

membutuhkan sosioterapi
VII.
Prognosis : Dubia Ad bonam
Faktor pendukung :
a) Adanya dukungan dari keluarga seperti dukungan dari istri dan

anaknya dengan menjaga pasien di rumah sakit

Faktor penghambat :
a) pasien tidak merasa sakit sehingga tidak ada motivasi dari diri sendiri
untuk sembuh
b) ketidakpatuhan pasien dalam minum obat, harus dengan paksaan

Laporan Kasus Besar. Kepaniteraan Klinik Psikiatri

c) akses dari rumah pasien ke rumah sakit cukup jauh karena harus lewat
laut menggunakan kapal
VIII. Rencana terapi
a. Psikofarmaka
:
1) Pengobatan untuk hipertensi berupa Captopril dan furosemid
2) Pengobatan untuk gangguan psikiatri
- Risperidon 3 mg 0-1/2-1
- THP 2,5 mg (0-0-1)
- Diazepam 5 mg (0-0-1)
3) Pengobatan untuk asupan gizi
- Asupan protein, karbohidrat, air , mineral, vitamin perlu
-

ditingkatkan secara bertahap.

Contoh makanan perhari : nasi, tahu, tempe, air putih, susu,
sayuran, buah-buahan.

b. Psikoterapi :
- Terapi supportif : memberikan pasien dukungan atau memotivasi pada
-

saat pasien dalam keadaan krisis atau trauma psikologis.

Konseling, membantu pasien mengerti dirinya sendiri secara lebih
baik

agar

ia

dapat

mengatasi

permasalahannya

dan

dapat

menyesuaikan diri.
Memberikan penjelasan kepada pasien tentang keadaannya agar ada

kesadaran untuk kepatuhan dalam minum obat

c. Sosioterapi : memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang
terdekat pasien tentang keadaan pasien dan menciptakan lingkungan
yang kondusif agar dapat membantu proses penyembuhan pasien.
IX.

Pemeriksaan penunjang
a. Fisik-biologis : pemeriksaan laboratorium pada tanggal 9 november 2015
- Hb : 9,6
- kolesterol total : 198
- Leukosit : 4,2
- Gds biasa : 226
- Eritrosit : 4,27
- SGOT : 31
- Hematokrit : 21,1
- SGPT : 48
- Trombosit : 112
b. Psikometri
: tidak ada
X. Diskusi dan pembahasan
F23.2 Gangguan Psikotik Akut Lir-Skizofrenia
Pedoman diagnostik
Untuk diagnosis pasti harus memenuhi :
a) Onset gejala psikotik harus akut (2 minggu atau kurang, dari suatu
keadaan nonpsikotik menjadi keadaan yang jelas psikotik)

Laporan Kasus Besar. Kepaniteraan Klinik Psikiatri

b) Gejala-gejala yang memenuhi kriteria untuk skizofrenia harus sudah

ada untuk sebagian besar waktu sejak berkembangnya gambaran
klinis yang jelas psikotik
c) Kriteria untuk psikosis polimorfik akut tidak terpenuhi
Apabila gejala-gejala skizofrenia menetap untuk kurun waktu lebih dari 1
bulan lamanya, maka diagnosis dirubah menjadi skizofrenia.
F.20 Skizofrenia
Suatu deskripsi sindrom dengan variasi penyebab (banyak belum
diketahui) dan perjalanan penyakit (tak selalu bersifat kronik atau
deteriorating) yang luas, serta sejumlah akibat yang tergantung pada
perimbangan pengaruh genetic, fissik, dan sosial budaya.
Pada umumnya ditandai oleh penyimpangan yang fundamental dan
karakteristik dari pikran dan persepsi, serta oleh afek yang tidak wajar
(inappropriate) or tumpul (blunted). Kesadaran yang jernih (clear
consciousness) dan kemampuan intelektual biasanya tetap terpelihara,
walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat berkembang kemudian.
Pedoman diagnostik:
Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan
biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam
atau kurang jelas):
(a). thought eco = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang
atau bergema dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran
ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda;
atau
- thought insertion or withdrawal = isi pikiran yang asing
dari luar masuk ke dalam pikirannya (insertion) atau isi
pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya
(withdrawal); dan

Laporan Kasus Besar. Kepaniteraan Klinik Psikiatri

- thought broadcasting = isi pikirannya tersiar keluar

sehingga orang lain atau umum mengetahuinya;
(b). delusion of control = waham tentang dirinya dikendalikan
oleh suatu kekuatan tertentu dari luar; atau
- delusion of influence = waham tentang dirinya
dipengaruhi oleh suatu kekuatan tertentu dari luar; atau
- delusion of passivity = waham tentang dirinya tidak
berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar;
(tentang dirinya = secara jelas merujuk ke pergerakan
tubuh/anggota gerak atau ke pikiran, tindakan, atau
penginderaan khusus);
- delusion perception = pengalaman inderawi yang tak
wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya
bersifat mistik atau mukjizat;
(c) halusinasi auditorik:
- suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus
terhadap perilaku pasien, atau
- mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri
(diantara berbagai suara yang berbicara), atau
-jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian
tubuh
(d) waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya
setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil,
misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu, atau
kekuatan dan kemampuan diatas manusia biasa (misalnya
mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan
makhluk asing dari dunia lain).

Atau paling sedikitnya dua gejala dibawah ini yang harus selalu
ada secara jelas:
(e) Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja , apabila
disertai baik oleh waham yang mengambang maupun yang
setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas,
ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (over-valued ideas)

Laporan Kasus Besar. Kepaniteraan Klinik Psikiatri

yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama

berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus menerus.
(f) Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami
sisipan (interpolation) yang berakibat inkoherensia atau
pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme.
(g) Perilaku katatonik seperti keadaan gaduh gelisah (excitement),
posisi tubuh tertentu (posturing) atay fleksibilitas cerea,
negativisme, mutisme, dan stupor.
(h) Gejala negatif seperti sikap apatis, bicara yang jarang dan
respons emosional yang menumpul tidak wajar, biasanya
yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan
menurunya kinerja sosial, tetapi harus jelas bahwa semua hal
tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi
neureptika.

adapun gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung

selama kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku
untuk setiap fase nonpsikotik prodromal);

Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna

dalam mutu keseluruhan (overall quality) dari beberapa
aspek perilaku pribadi (personal behavior), bermanifestasi
sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat
sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self absorbed
attitute), dan penarikan diri secara sosial

F20.5 Skizofrenia Paranoid

- Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia
- Sebagai tambahan:

Halusinasi dan/atau waham harus menonjol ;

Laporan Kasus Besar. Kepaniteraan Klinik Psikiatri

(a) Suaraa-suara halusinasi yang mengancam pasien atau

member perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk
verbal

berupa

bunyi

pluit

(whistling),

mendengung

(humming), atau bunyi tawa (laughing)

(b) Halusinasi pembauan atau peengecapan rasa, atau bersifat
seksual, atau lain-lain perasaan tubuh; halusinasi visual
mungkin ada tetapi jarang menonjol;
(c) Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham
dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion of
influence), atau passivity (delusion of passivity), dan
keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang
-

paliing khas;
Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan,
serta gejala katatonik secara relative tidak nyata/ tidak
menonjol.

F32.3 Epidose Depresif Berat dengan gejala psikotik

Pedoman diagnostik
Episode depresi berat yang memenuhi kriteria menurut F32.2
Disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Waham biasanya
melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang
mengancam dan pasien merasa bertanggung jawab atas hal itu.
Halusinasi auditorik atau olfaktorik biasanya berupa suara yang
menghina atau menuduh atau bau kotoran atau daging membusuk.

Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor.

Jika diperlukan, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai
serasi atau tidak serasi dengan afek )mood congruent)

XI.

Follow up
1. 10 Oktober 2015
pasien masih gelisah, verbal kacau, susah tidur, jalan tanpa tujuan, suka
bicara sendiri, dan dia bercerita kalau dia bertemu dengan wakil presiden
Jusuf kalla dan mereka sudah akrab dari dulu sebelum jusuf kalla menjadi
wakil presiden.
Psikofarmaka : CPZ 100 mg 1x1

Laporan Kasus Besar. Kepaniteraan Klinik Psikiatri

Haloperidol 2,5 mg 2x1

THP 2 mg 2x1
2. 30 oktober 2015
TD : 110/80
Nadi : 76x/menit
Pernapasan : 18x/menit
Pasien sudah mulai membaik, tidurnya sudah lelap. Tidak terbangunbangun lagi di malam hari. Walaupun masih sering berbicara sendiri.
Kalau lihat mobil berhenti dia menghampiri. Pas ditanya mau kemana pak,
dia menjawab mau pergi kampanye, ini mereka dalam mobil mau
menjemput saya.
3. 19 November 2015
Waktu datang ke ruangan perawatan srikandi pasien masih tidur. Menurut
istrinya, pasien pernah tidak bangun-bangun, tidur mulai pukul 08.0002.00, lidahnya kaku, jalannya seperti robot, mengeluarkan air liur. jadi
istrinya berinisiatif untuk melaporkan keperawat jaga. Pada pukul 04.00
pasien diekstrakkan THP 2 mg oleh perawat. Setelah itu dilakukan
penghentian obat psikotik.
XII.

Dialog

Autoanamnesis dengan Pasien dan

istri Pasien
Selasa, 06 Oktober 2015
DM : Assalamualaikum .
P
: Walaikumsalam dok.
DM : Perkenalkan saya dokter
muda yang bertugas hari ini
di IGD
P
: iye
DM : Sebelum saya Tanya-tanya
tentang keluhannya, boleh
saya tensiki dulu pak?
P
: boleh dok.
DM : tensinya pak hamsar
140/100 mmHg
P
: oh iya dok.

DM
P
DM

P
DM
P
DM
P
DM
P

: Pak hamsar pekerjaannya

apa?
: kepala sekolah.
: baik pak, saya mulai tanyatanya bapak. Kita tau kita
sekarang ada dimana?
: di kendari. Rumah sakit jiwa
: Kita datang sama siapa pak?
: Sama istri dan anakku. Itu
juga ada keluarga yang antar.
: apa keluhanta pak sehingga
kita datang kesini?
: ini dok, perut saya sakit.
(sambil menunjuk perutnya)
: sudah berapa lamami itu
sakit perutta?
: sudah lama sekitar 2 tahun
yang lalu. Dok, Sebenarnya

Laporan Kasus Besar. Kepaniteraan Klinik Psikiatri

saya tidak sakit, hanya tidak

tau kenapa mereka bawa saya
kesini
(sambil
berbisik
dengan nada yang pelan).
Dok sudahmi dulu. Saya mau
keluar istirahat, capek baru
sampai dari raha langsung
kesini. (langsung berdiri dan
meninggalkan
tempat
duduknya)
Beberapa menit kemudian, istrinya
masuk ke ruang IGD.
DM : Mari bu silahkan duduk.
IP
: Iya dok.
DM : Ibu, perkenalkan saya
dokter muda yang sedang
jaga d IGD. Kalau boleh saya
mau tanya-tanya tentang pak
hamsar
IP
: Oh iya dok. Silahkan.
DM : kalau boleh tau apa
keluhannya
pak
hamsar
sehingga kita bawa kesini?
IP
: gelisah dok.
DM : sudah berapa lamami
gelisahnya?
IP
: kurang lebih dua bulan yang
lalu
DM : boleh kita ceritakan awalnya
kenapa bisa dia gelisah?
IP
: kalau saya lihat, banyak
beban pikirannya. Baru dia
tidak pernah cerita. Dia
pendam terus. Beberapa hari
yang lalu, sempat dia
berteriak-teriak kalau diluar
rumah itu ada polisi yang
datang mau tangkap sampai
dia lari ke hutan untuk
sembunyi.

DM
IP
DM

IP
DM
IP

DM

: mungkin bapak pernah

punya masalah dengan polisi?
: Tidak pernah dok.
: Tadi kita bilang, pak hamsar
ini punya banyak beban
pikiran, kira-kira apa yang
menjadi bebannya. Mungkin
ada masalah dalam keluarga
atau ditempat kerja?
: yah ini pokok masalahnya
tentang keuangan.
: boleh kita ceritakan bu?
: Begini dok, pertama itu
tentang masalah ditempat
mengajarnya.
Dia
kan
mengajar di pulau, waktu
sebelum lebaran, semua
teman-temannya itu sudah
dapat tunjangan sedangkan
dia belum dikasi. Itumi yang
dia pikirkan terus. Kemudian
di tambah lagi masalah
dengan adiknya. Ini adiknya
pernah pinjam uang sama
orang lain, tetapi atas nama
suamiku, terus orang itu
menagihnya
kesuamiku
karena atas namanya. Nah
disitumi lagi dia pikirkan
bagaimana caranya bayar
padahal tunjangannya belum
juga keluar-keluar. Dia juga
tidak
mau
menyalahkan
adiknya karena dia anggap itu
jadi
tanggung
jawabnya
karena dia seorang kakak.
: oh begitu bu. Kita tidak
pernah juga ajak dia bicara?
Kan sebagai suami istri harus

Laporan Kasus Besar. Kepaniteraan Klinik Psikiatri

IP

DM

IP

DM
IP
DM

IP
DM
IP
DM

IP

DM

IP

saling terbuka kalau punya

masalah
: oh dia itu orangnya
pemendam. Jarang mau cerita
tentang masalahnya.
: tadi pas saya tanya pak
hamsar apa keluhannya, dia
bilang
sakit
perutnya.
Memang dia punya penyakit
perut?
: penyakitnya dia itu sakit
lambung dan ginjal sampaisampai ke makassar berobat.
: Sudah berapa lama bu?
: Sekitar 4 tahun yang lalu.
Lama sekalimi dok.
: Tapi pak hamsar masih
sering
keluhkan
sakit
perutnya?
: tidak pernahmi lagi.
: setelah sakit dia mulai
beraktifitas lagi?
: Dia istirahat dulu beberapa
hari baru lanjutmi.
: oh iya bu. Tadi pak hamsar
bilang kalau dia itu seorang
kepala sekolah, betul tidak?
: tidak dok. Dia guru saja.
Memang dia ini merasa
dirinya kepala sekolah.
: kenapa memang bu?
Mungkin ada kejadian sampai
pak hamsar anggap dirinya
sebagai kepala sekolah?
: dulu waktu pernah ada
pilkada, dia jadi tim sukses
salah satu calon. Dia dijanjijanjikan sama itu orang kalau
nanti terpilih, suamiku mau
diangkat jabatannya menjadi

DM

IP

DM
IP
DM
IP

DM
IP
DM

IP
DM
IP
DM
IP
DM
IP
DM

kepala sekolah. Tapi waktu

setelah pemilihan orang ini
tidak terpilih. Malahan pasien
dinonjobkan dan dipindahkan
ke daerah terpencil. Makanya
sekarang dia mengajar di
pulau tiga.
: Setelah kejadian itu, apa
yang terjadi pada perilaku
pak hamsar?
: biasa-biasa saja. Dia jalani
seperti biasa. Senin sampai
jumat dia pergi mengajar.
Nanti jumat sore baru pulang
lagi kerumah.
: disana tinggal sama siapa?
: sendirinya saja. Ada rumah
dinas.
:
kalau
sudah
pulang
kerumah, apami dia lakukan?
: istirahat. Nanti hari sabtu
dan minggu baru pergi
kuliah. Karena dia lagi kuliah
ekstensi.
: sudah semester berapami?
: Semester 6 kalau tidak
salah.
: kalau kita perhatikan pak
hamsar
bagaimana
makannya?
: makanji hanya kayak turun
nafsu makannya.
: Kalau tidurnya?
: Dia susah tidur dok.
: Pernah tidak dia mencoba
untuk bunuh diri?
: Tidak pernah
: pak hamsar merokok?
: tidak dok
: kalau minum alkohol?

Laporan Kasus Besar. Kepaniteraan Klinik Psikiatri

IP
DM
DM
DM
IP

: tidak juga.
: Kalau kita apa pekerjaanta
bu?
: Ibu rumah tangga
: Kalau boleh tau kita punya
anak berapa?
: ada 4 orang. Anak pertama
sudah kelas 3 SMA, anak
kedua kelas 3 SMP, anak
ketiga kelas 5 SD dan
terakhir masih TK.

DM

IP
DM
IP

: oh iye bu, mungkin cukup

sampai disini tanya-tanya,
untuk kelanjutannya tunggu
instruksi dari dokter spesialis
jiwa. terima kasih atas
informasinya bu.
: oh iya, sama-sama dok.
: Assalamualaikum
: Walaikumsalam Wr.Wb

Laporan Kasus Besar. Kepaniteraan Klinik Psikiatri