Morning Report

25 Februari 2016

Mentor : dr. Reza Kurnia, SpA

Presentan : dr. Merie Octavia

PEDIATRIC
CASE
 Identitas Pasien

Nama : An. A

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 4 thn

Agama : Islam

Alamat : Karang Bayan

Masuk IGD : 18 Februari 2016 pukul 16.00
 ANAMNESIS

Keluhan Utama

Sesak
 ANAMNESIS
alloanamnesis  ibu pasien
Present history:
 Pasien rujukan dari klinik Damai Pesona
 Pasien datang dengan keluhan sesak yang semakin memberat sejak
semalam SMRS.
Didahului batuk berdahak putih kekuningan dan pilek 2 hari lalu. Demam (+).
Sudah berobat ke klinik Damai Pesona diberi obat puyer batuk dan sirup namun
tidak membaik.
1 hari SMRS pasien sesak, tidak bisa tidur. Makan minum menurun, muntah
(-), BAB dan BAK dalam batas normal.
 hal ini baru pertama kali dialami. Pasien belum pernah dirawat sebelumnya.
 ANAMNESIS
Past History :
 pasien tidak ada riwayat sakit apapun. Hanya batuk pilek yang
sembuh dengan obat Klinik
Pasien tdk pernah dirawat
 riwayat kejang, penurunan kesadaran, demam lama, batuk lama,
TBC,asma, alergi disangkal

DRUGS HISTORY:
Nebu ventolin 2x pukul 08.00 dan 12.00

Family history:
Tidak ada riwayat keluarga yang batuk-batuk
lama, tbc (-), asma (-), penyakit jantung (-)
 ANAMNESIS

•Riwayat imunisasi lengkap

•Riwayat ASI ekslusif, MPASI sesuai usia
•Riwayat kehamilan dan persalinan ibu normal,
tidak ada komplikasi, anak langsung menangis,
kemerahan, 2 hari dapat langsung pulang
•Pertumbuhan dan Perkembangan sesuai usia
 ANAMNESIS

Social history:
 Diakui keluarga pasien, anak sering minum
es ,jajan chiki dan gorengan
Pasien tinggal di rumah dengan 5 anggota
keluarga, batuk-batuk lama (-)
 Physical Examination

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
RR : 56x/min
PR : 116x/min
tax : 37,5°C
Saturasi : 98% dengan kanul O2 2 lpm
BB : 14 kg
 Physical Examination
Mata : konjungtiva pucat (-/-); ikterus (-/-); pupil +/+
isokor;
THT : Tonsil T1/T1;uvula di tengah, faring : tidak
hiperemis, NCH (-)
Neck : KGB (-), retraksi suprasternal (-)
Thorax : simetris
Jantung
◦ Inspeksi : ictus cordis tak tampak
◦ Palpasi : ictus cordis tak teraba
◦ Perkusi : BA: ICS II, BKa: PSL D, BKi: 1 jari di kanan MCL S
◦ Auskultasi : S1S2 single regular murmur (-)
Paru
◦ Inspeksi : simetris
◦ Palpasi : fokal fremitus simetris
◦ Perkusi : sonor / sonor
◦ Auskultasi : bronkovesicular +/+; ronchi +/+; wheezing -/-
 Physical Examination
Abdomen
– Inspeksi : datar, tak tampak massa, tak tampak bekas operasi,
Retraksi subcostae (+)
– Palpasi : nyeri tekan (-); distensi (-)
liver & spleen tidak teraba. Tidak teraba massa
abdomen.
– Perkusi : timpani
– Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas:
Akral hangat, CRT<3s, tidak sianotik, tidak pucat, kekuatan +5
Pemeriksaan Penunjang
Foto Thorax
Bacaan Foto Thorax
 Laboratory Examinations (CBC)
Parameter Result Unit Reference
range
HB 12,4 g/dL 13,3 – 16,6
RBC 5,13 10^6/uL 3,69 – 5,46
HCT 36,9 % 35,2– 46,7
MCV 71.1 fL 86,7 – 102,3
MCH 23.8 Pg 27,1 – 32,4
MCHC 33.4 g/dL 29,7 – 33,1
WBC 14,05 10^3/uL 3,37 – 8,38
PLT 487 10^3/uL 172 – 378
 Assessment

 Pneumonia berat
 Planning
Therapy
Infus D51/4NS
O2 2lpm
Nebu combivent 1A

Konsul dr. Budastra, Sp A by phone

• Infus D51/4NS 14tetesmicro
•Inj. Ampicillin 4x400mg
•Inj PCT 3x140 mg
•Inj dexamethasone 5 mg lanjut 3x2,5 mg
•Nebu combivent 1 ampul/8 jam
•Ambroxol syrup 3x1/2cth