Anda di halaman 1dari 2

KLINIK PRATAMA TIRTA AMERTA

Jl. Adirasa Blok AA No 15 Perum Alam Permai Asri Desa Kolor,


Kec. Kota Sumenep Jawa Timur
Telp: 081249340040. Email:
HYPERLINK "mailto:tirtaamerta4@gmail.com" tirtaamerta4@gmail.
com

No. RM
Nama :
ASESMEN PASIEN RESIKO JATUH Jenis Kelamin : L/ P
DEWASA Tanggal Lahir :
Alamat :
Lakukan Assesmen resiko jatuh pada saat pasien masuk, terdapat perubahan kombinasi pasien/ terapi, pasien
dipindahkan ke ruangan/ departemen lain, pasien rsiko tinggi setiap 48 jam atau sesaat terjadi kasus jatuh.
Skor : 0-20 Tidak Ada Resiko (TR); 25-44 : Resiko Rendah (RR); ≥ 45 : Resiko Tinggi (RT)
Tgl
Asesmen Faktor Resiko
Jam
Riwayat Kejadian Jatuh dalam 3 bulan 25
Jatuh terakhir
Status Tidak Konsisten perintah 15
Mental
Efek samping Obat 20
Pengobatan
SKOR Post GA/RA (24 jam) 45
RESIKO Gaya Kelemahan 10
JATUH Berjalan Kerusakan 20
Walker, Tongkat 15
Mobilitas
Alat Kursi 30
Bantu Roda,Berpegangan
Dinding
Kondisi Penyakit penyerta/ penyulit 15
Penyakit Terapi Intravena 20
TOTAL SKOR 215
Lingkari resiko jatuh berdasarkan skor TR/ TR/ TR/ TR/RR/
RR/RT RR/RT RR/RT RT

Paraf/ inisial Perawat

Beri tanda(√) jika sudah dilakukan ,(-) jika belum atau Tgl
tidak dilakukan, (*) jika pasien menolak sekaligus
Jam
diberikan penjelasan
RT Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi rendah
a. dan roda terkunci
Menutup Pagar tempat tidur/brankard
Beri tanda(√) apabila pagar sebelah kanan telah
b.
dinaikkan
Beri tanda(√) apabila pagar sebelah kiri telah dinaikkan
Orientasikan / penunggu tentang lingkungan / ruangan
c.
sekitar
Letakkakn tanda “kewaspadaan jatuh” pada panel
d.
informasi pasien
Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda
e.
resiko tinggi jatuh pada gelang identifikasi
Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan
f.
dengan persetujuan kelurga

Paraf/ inisial Perawat

RR Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi rendah


a. dan roda terkunci
Menutup Pagar tempat tidur/brankard
 Beri tanda(√) apabila pagar sebelah kanan telah
b. dinaikkan
 Beri tanda(√) apabila pagar sebelah kiri telah
dinaikkan
Orientasikan / penunggu tentang lingkungan / ruangan
c.
sekitar

Anda mungkin juga menyukai