MR-5F/2016

Dewasa
PENCEGAHAN PASIEN JATUH DEWASA
(MORSE FALL SCALE)

HITUNGLAH SKOR RISIKO JATUH PADA SAAT PASIEN MASUK RAWAT INAP, TERJADI PERUBAHAN
KONDISI/TERAPI PASIEN, SAAT PASIEN DI TRANSFER DARI UNIT LAIN ATAU SETELAH PASIEN JATUH.
Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :
PENILAIAN RISIKO
SCORE
JATUH Jam: Jam: Jam: Jam: Jam: Jam: Jam: Jam: Jam: Jam: Jam: Jam:
Riwayat Jatuh (bukan 25
kecelakaan kerja)
Jatuh satu kali atau
lebih dalam kurun
waktu 6 bulan terakhir
Diagnosis Sekunder 15
Terdapat > 2 diagnosis
medis
Alat Bantu
Benda di 30
sekitar,kursi,dinding dll
Kruk,tongkat,tripod dll 15
Tanpa alat 0
bantu/dibantu.menggun
akan kursi roda, bedrest
total
Terapi Intravena 20
kontinyu
(infus)/heparin/
pengencer darah
Gaya Berjalan
Terganggu 20
Lemah 10
Normal 0
Status Mental
Agitasi/Konfusi/ 15
Dimensia
Normal 0
SKOR TOTAL
Kategori(Lingkari RT/RR RT/RR RT/RR RT/RR RT/RR RT/RR RT/RR RT/RR RT/RR RT/ RT/ RT/RR
RR RR
salah satu)

Nama Perawat Penilai

Paraf

Assesmen Keperawatan Rencana Asuhan Keperawatan

Yang melakukan kajian :

Tanggal & Jam :
(Nama & Tanda Tangan)