LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN Ny.P UMUR 24 TAHUN DENGAN INTRAPARTUM (G2P1OOO1)

PARTUS NORMAL
DI RUANG VK RSI DARUS SYIFA’SURABAYA

OLEH :
YAYUK ERNAWATI, S.Kep
NIM : 2021090026

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS GRESIK
2022
 LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN Ny.P UMUR 24 TAHUN DENGAN INTRAPARTUM (G2P1OOO1)
PARTUS NORMAL
DI RUANG VK RSI DARUS SYIFA’SURABAYA

HARI : JUMAT
TANGGAL : 14 JANUARI 2022

MAHASISWA

YAYUK ERNAWATI, S.Kep

PEMBIMBING AKADEMIK PEMBIMBING KLINIK

YUANITA SYAIFUL,S.Kep.Ns,M.Kep ROUDLOTUL HIKMAH, Amd.Keb

NIDN.0710128201 NPP.02.188.01.08

KEPALA RUANGAN VK

ROUDLOTUL HIKMAH, Amd.Keb

NPP.02.188.01.08
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar Post Partum

1. Pengertian

Post partum adalah masa 6 minggu sejak bayi lahir sampai

organ-organ reproduksi sampai kembali ke keadaan normal sebelum

hamil (Bobak, 2010) .

Partus di anggap spontan atau normal jika wanita berada dalam

masa aterm, tidak terjadi komplikasi, terdapat satu janin presentasi

puncak kepala dan persalinana selesai dalam 24 jam (Bobak, 2005)..

2. Etiologi

Partus normal adalah proses pengeluaran hasil konsepsi yang

telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan

lahir atau jalan lain, dengan bantuan.

a) Partus dibagi menjadi 4 kala :

1) kala I, kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan

nol sampai pembukaan lengkap.

2) Kala II, gejala utama kala II adalah His semakin kuat dengan

interval 2 sampai 3 menit, dengan durasi 50 sampai 100 detik.

Menjelang akhir kala I ketuban pecah yang ditandai dengan

pengeluaran cairan secara mendadak. Ketuban pecah pada

pembukaan mendekati lengkap diikuti keinginan mengejan.

3) Kala III, setelah kala II kontraksi uterus berhenti 5 sampai 10

menit. Dengan lahirnya bayi, sudah dimulai pelepasan

plasenta.
4) Kala IV, dimaksudkan untuk melakukan observasi

b) Faktor penyebab ruptur perineum diantaranya adalah

faktor ibu, faktor janin, dan faktor persalinan pervaginam.

c) Faktor Ibu

(1) Paritas : Jumlah kehamilan yang mampu menghasilkan

janin hidup di luar rahim (lebih dari 28 minggu).

(2) Meneran : Proses persalinan normal berlangsung, ibu

akan mengejan dan mendorong bayi keluar dari rahim,

vagina dan perineumnya akan mengalami tekanan yang

sangat kuat. Hal ini berisiko tinggi menyebabkan luka

robekan pada vagina dan perineum yang dapat

menyebabkan perdarahan pascapersalinan. Oleh karena

itu, untuk memperbaiki bagian yang robek tersebut,

dengan melakukan penjahitan. Selain robekan alami

akibat proses mengejan, jahitan pasca melahirkan

normal (Kevin Andrian, 2020).

d) Faktor Janin

(1) Berat Badan Bayi Baru lahir : Berat janin pada waktu

lahir lebih dari 4000 gram. Makrosomia disertai dengan

meningkatnya resiko trauma persalinan melalui vagina

seperti distosia bahu, kerusakan fleksus brakialis, patah

tulang klavikula, dan kerusakan jaringan lunak pada ibu

seperti laserasi jalan lahir dan robekan pada perineum.

 (2) Presentasi : Letak hubungan sumbu memanjang janin

dengan sumbu memanjang panggul ibu.

(a) Presentasi Muka : Letak janin memanjang,

sikap extensi sempurna dengan diameter pada waktu

masuk panggul atau diameter submentobregmatika

sebesar 9,5 cm.

(b) Presentasi Dahi : Sikap ekstensi sebagian

(pertengahan), hal ini berlawanan dengan presentasi

muka yang ekstensinya sempurna.

e) Faktor Persalinan Pervaginam

(1) Vakum ekstrasi : Tindakan bantuan persalinan, janin

dilahirkan dengan ekstrasi menggunakan tekanan

negatif dengan alat vacum yang dipasang di kepalanya.

(2) Ekstrasi Cunam/Forsep : Suatu persalinan buatan, janin

dilahirkan dengan cunam yang dipasang di kepala

janin.

(3) Embriotomi : Prosedur penyelesaian persalinan dengan

jalan melakukan pengurangan volume dengan tujuan

untuk memberi peluang yang lebih besar untuk

melahirkan keseluruhan tubuh bayi tersebut

(Syaifuddin, 2009).

(4) Persalinan Presipitatus : Persalinan yang berlangsung

sangat cepat, berlangsung kurang dari 3 jam, dapat

 disebabkan oleh abnormalitas kontraksi uterus dan

rahim yang terlau kuat. (Cunningham, 2009).

3. Patofisiologi

a. Adaptasi Fisiologi

1) Infolusi uterus adalah Proses kembalinya uterus ke keadaan

sebelum hamil setelah melahirkan, proses ini dimulai segera

setelah plasenta keluar akibat kontraksi otot-otot polos uterus.

Pada akhir tahap ketiga persalinan, uterus berada di garis

tengah, kira-kira 2 cm di bawah umbilikus dengan bagian

fundus bersandar pada promontorium sakralis.

Pada masa pasca partum penurunan kadar hormon

menyebapkan terjadinya autolisis, perusakan secara langsung

jaringan hipertrofi yang berlebihan. Sel-sel tambahan yang

terbentuk selama masa hamil menetap. Inilah penyebap ukuran

uterus sedikit lebih besar setelah hamil.

2) Kontraksi intensitas meningkat secara bermakna segera setelah

bayi lahir, diduga terjadi sebagai respon terhadap penurunan

volume intrauterin yang sangat besar. Hormon oksigen yang

dilepas dari kelenjar hipofisis memperkuat dan mengatur

kontraksi uterus, mengopresi pembuluh darah dan membantu

hemostasis. Salama 1-2 jam pertama pasca partum intensitas

kontraksi uterus bisa berkurang dan menjadi tidak teratur.

Untuk mempertahankan kontraksi uterus, suntikan oksitosin

secara intravena atau intramuskuler diberikan segera setelah

 plasenta lahir. Ibu yang merencanakan menyusui bayinya,

dianjurkan membiarkan bayinya di payudara segera setelah

lahir karena isapan bayi pada payudara merangsang pelepasan

oksitosin.

b. Adaptasi psikologis

Menurut Hamilton, 1995 adaptasi psikologis ibu post partum

dibagi menjadi 3 fase yaitu :

1) Fase taking in / ketergantungan

Fase ini dimuai hari pertama dan hari kedua setelah melahirkan

dimana ibu membutuhkan perlindungandan pelayanan.

2) Fase taking hold / ketergantungan tidak ketergantungan Fase ini

dimulai pada hari ketiga setelah melahirkan dan berakhir pada

minggu keempat sampai kelima. Sampai hari ketiga ibu siap

untuk menerima peran barunya dan belajar tentang semua hal-

hal baru. Selama fase ini sistem pendukung menjadi sangat

bernilai bagi ibu muda yang membutuhkan sumber informasi

dan penyembuhan fisik sehingga ia dapat istirahat dengan baik

3) Fase letting go / saling ketergantungan

Dimulai sekitar minggu kelima sampai keenam setelah

kelahiran. Sistem keluarga telah menyesuaiakan diri dengan

anggotanya yang baru. Tubuh pasian telah sembuh, perasan

rutinnya telah kembali dan kegiatan hubungan seksualnya telah

dilakukan kembali.
4. Manifestasi klinik

Periode post partum ialah masa enam minggu sejak bayi lahir

sampai organ-organ reproduksi kembali ke keadaan normal sebelum

hamil. Periode ini kadang-kadang disebut puerperium atau trimester

keempat kehamilan.

a. Sistem reproduksi

1) Proses involusi : Proses kembalinya uterus ke keadaan sebelum

hamil setelah melahirkan, proses ini dimulai segera setelah

plasenta keluar akibat kontraksi otot-otot polos uterus.

2) Kontraksi :Kontraksi uterus meningkat secara bermakna segera

setelah bayi lahir, hormon oksigen yang dilepas dari kelenjar

hipofisis memperkuat dan mengatur kontraksi uterus,

mengopresi pembuluh darah dan membantu hemostasis.

3) Tempat plasenta : Segera setelah plasenta dan ketuban

dikeluarkan, kontraksi vaskular dan trombus menurunkan

tempat plasenta ke suatu area yang meninggi dan bernodul tidak

teratur.

4) Lochea : Lochea rubra terutama mengandung darah dan debris

trofoblastik. Lochea serosa terdiri dari darah lama, serum,

leukosit dan denrus jaringan. Lochea alba mengandung leukosit,

desidua, sel epitel, mukus, serum dan bakteri. Lochea alba bisa

bertahan 2-6 minggu setelah bayi lahir.

5) Serviks : Serviks setinggi segmen bawah uterus tetap edematosa,

tipis, dan rapuh selama beberapa hari setelah ibu melahirkan.

 6) Vagina : Vagina yang semula sangat teregang akan kembali

secara bertahap ke ukuran sebelum hamil, 6-8 minggu setelah

bayi lahir.

b. Sistem endokrin

1) Hormon plasenta : Penurunan hormon human plasental lactogen,

esterogen dan kortisol, serta placental enzyme insulinase

membalik efek diabetagenik kehamilan. Sehingga kadar gula

darah menurun secara yang bermakna pada masa puerperium.

2) Hormon hipofisis : Waktu dimulainya ovulasi dan menstruasi

pada wanita menyusui dan tidak menyusui berbeda. Kadar

prolaktin serum yang tinggi pada wanita menyusui tampaknya

berperan dalam menekan ovulasi. Karena kadar follikel-

stimulating hormone terbukti sama pada wanita menyusui dan

tidak menyusui di simpulkan ovarium tidak berespon terhadap

stimulasi FSH ketika kadar prolaktin meningkat

3) Abdomen : Apabila wanita berdiri di hari pertama setelah

melahirkan, abdomenya akan menonjol dan membuat wanita

tersebut tampak seperti masih hamil. Diperlukan sekitar 6

minggu untuk dinding abdomen kembali ke keadaan sebelum

hami.

4) Sistem urinarius : Fungsi ginjal kembali normal dalam waktu

satu bulan setelah wanita melahirkan.

5) Sistem cerna : Nafsu makan, Mortilitas, Defekasi

6) Payudara : Konsentrasi hormon yang menstimulasai

perkembangan payudara selama wanita hamil (esterogen,

progesteron, human chorionik gonadotropin, prolaktin, krotison,

dan insulin) menurun dengan cepat setelah bayi lahir.

a. Ibu tidak menyusui : Kadar prolaktin akan menurun dengan

cepat pada wanita yang tidak menyusui

b. Ibu yang menyusui : Sebelum laktasi dimulai, payudara

teraba lunak dan suatu cairan kekuningan, yakni kolostrum.

7) Sistem kardiovaskuler

a. Volume darah : Perubahan volume darah tergantung pada

beberapa faktor misalnya Kehilangan darah merupakan

akibat penurunan volume darah total yang cepat tetapi

terbatas. Setelah itu terjadi perpindahan normal cairan tubuh

yang menyebapkan volume darah menurun dengan lambat.

Pada minggu ketiga dan keempat setelah bayi lahir, volume

darah biasanya menurun sampai mencapai volume sebelum

lahir.

b. Curah jantung : denyut jantung volume sekuncup dan curah

jantung meningkat sepanjang masa hamil.

c. Tanda-tanda vital : Beberapa perubahan tanda-tanda vital

bisa terlihat, jika wanita dalam keadaan normal

8) Sistem neurologi : Perubahan neurologis selama puerperium

merupakan kebalikan adaptasi neurologis yang terjadi saat

 wanita hamil dan disebapkan trauma yang dialami wanita saat

bersalin dan melahirkan.

9) Sistem muskuluskeletal : Adaptasi sistem muskuluskeletal ibu

yang terjadi selama masa hamil Adaptasi ini mencakup hal-hal

yang membantu relaksasi dan hipermobilitas sendi dan

perubahan pusat berat ibu akibat pembesaran rahim.

10) Sistem integument : Kloasma yang muncul pada masa hamil

biasanya menghilang saat kehamilan berakhir.

5. Komplikasi

a. Perdarahan : Kehilangan darah lebih dari 500 cc setelah kelahiran

kriteria perdarahan didasarkan pada satu atau lebih tanda-tanda

sebagai berikut:

1) Kehilangan darah lebih dai 500 cc

2) Sistolik atau diastolik tekanan darah menurun sekitar 30

mmHg

3) Hb turun sampai 3 gram %.

tiga penyebap utama perdarahan antara lain :

a) Atonia uteri : pada atonia uteri uterus tidak mengadakan

kontraksi dengan baik dan ini merupakan sebab utama dari

perdarahan post partum.

b) laserasi jalan lahir : perlukan serviks, vagina dan perineum

dapat menimbulkan perdarahan banyak bila tidak direparasi

dengan segera dan terasa nyeri.

 c) Retensio plasenta, hampir sebagian besar gangguan pelepasan

plasenta disebapkan oleh gangguan kontraksi uterus.

d) Lain-lain

(1) Sisa plasenta atau selaput janin yang menghalangi

kontraksi uterus sehingga masih ada pembuluh darah yang

tetap terbuka

(2) Ruptur uteri, robeknya otot uterus yang utuh atau bekas

jaringan parut pada uterus setelah jalan lahir hidup.

(3) Inversio uteri (Wiknjosastro, 2009).

b. Infeksi puerperalis di definisikan sebagai; inveksi saluran

reproduksi selama masa post partum. Insiden infeksi puerperalis ini

1 % - 8 %, ditandai adanya kenaikan suhu > 38 0

dalam 2 hari

selama 10 hari pertama post partum.

c. Endometritis adalah infeksi dalam uterus paling banyak disebapkan

oleh infeksi puerperalis. Bakteri vagina, pembedahan caesaria,

ruptur membran memiliki resiko tinggi terjadinya endometritis

d. Mastitis Yaitu infeksi pada payudara.

e. Infeksi saluran kemih Insiden mencapai 2-4 % wanita

post partum, pembedahan meningkatkan resiko infeksi saluran

kemih. Organisme terbanyak adalah Entamoba coli dan

bakterigram negatif lainnya.

f. Tromboplebitis dan thrombosis Semasa hamil dan masa awal post

partum, faktor koagulasi dan meningkatnya status vena

menyebapkan relaksasi sistem vaskuler, akibatnya terjadi

 tromboplebitis (pembentukan trombus di pembuluh darah

dihasilkan dari dinding pembuluh darah) dan thrombosis

(pembentukan trombus) tromboplebitis superfisial terjadi 1 kasus

dari 500 – 750 kelahiran pada 3 hari pertama post partum.

g. Emboli yaitu : partikel berbahaya karena masuk ke pembuluh darah

kecil

h. Post partum depresi : ibu bingung dan merasa takut pada dirinya.

Tandanya antara lain, kurang konsentrasi, kesepian tidak aman,

perasaan obsepsi cemas, kehilangan kontrol, dan lainnya.

i. Tanda – Tanda Bahaya Post Partum

Perdarahan dalam keadaan dimana plasenta telah lahir

lengkap dan kontraksi rahim baik, dapat dipastikan bahwa

perdarahan tersebut berasal dari perlukaan jalan lahir.

Tanda-tanda yang mengancam terjadinya robekan perineum

antara lain :

1) Kulit perineum mulai melebar dan tegang.

2) Kulit perineum berwarna pucat dan mengkilap.

3) Ada perdarahan keluar dari lubang vulva, merupakan indikasi

robekan pada mukosa vagina.

B. Konsep Dasar Bayi Baru Lahir

1. Definisi

Bayi baru lahir (neonatus) adalah bayi yang berusia 0-28 hari

(Kementerian Kesehatan RI, 2010). Bayi baru lahir adalah bayi

berusia satu jam yang lahir pa da usia kehamilan 37-42 minggu dan

berat badannya 2.500-4000 gram (Dewi, 2010).

Bayi baru lahir normal memiliki panjang badan 48-52 cm,

lingkar dada 30-38 cm, lingkar lengan 11-12 cm, frekuensi denyut

jantung 120-160 x/menit, pernapasan 40-60 x/menit, lanugo tidak

terlihat dan rambut kepala tumbuh sempurna, kuku agak panjang dan

lemas, nilai APGAR >7, refleks-refleks sudah terbentuk dengan baik

(rooting, sucking, morro, grasping), organ genitalia pada bayi laki-laki

testis sudah berada pada skrotum dan penis berlubang, pada bayi

perempuan vagina dan uretra berlubang serta adanya labia minora dan

mayora, mekonium sudah keluar dalam 24 jam pertama berwarna

hitam kecoklatan (Dewi, 2010)

2. Ciri-Ciri Bayi Baru Lahir

Ciri-ciri bayi normal antara lain (kementerian kesehatan ri, 2010):

dilahirkan pada umur kehamilan antara 37-42 minggu, berat

lahir 2500-4000 gram, panjang badan waktu lahir 48 – 51 cm, warna

kulit merah muda / pink, kulit diliputi verniks caseosa, lanugo tidak

severapa lagi hanya pada bahu dan punggung, pada dahi jelas

perbatasan tumbuhnya rambut kepala, bayi kelihatan montok karena

jaringan lemak di bawah kulit cukup, tulang rawan pada hidung dan

telinga sudah tumbuh jelas, kuku telah melewati ujung jari, menangis

kuat, refleks menghisap baik, pernapasan berlangsung baik (40-60

kali/menit), pergerakan anggota badan baik, alat pencernaan mulai

berfungsi sejak dalam kandungan ditandai dengan adanya / keluarnya

mekonium dalam 24 jam pertama, alat perkemihan sudah berfungsi

sejak dalam kandungan ditandai dengan keluarnya air kemih setelah 6

jam pertama kehidupan. pada bayi laki-laki testis sudah turun ke

dalam skrotum dan pada bayi perempuan labia minora ditutupi oleh

labia mayor, anus berlubang

3. Penatalaksanaan Bayi Baru Lahir

a. Pemotongan dan perawatan tali pusat

Perawatan tali pusat adalah dengan tidak membungkus tali

pusat atau mengoleskan cairan/bahan apa pun pada tali pusat

(Kementerian Kesehatan RI, 2013). Perawatan rutin untuk tali

 pusat adalah selalu cuci tangan sebelum memegangnya, menjaga

tali pusat tetap kering dan terpapar udara, membersihkan dengan

air, menghindari dengan alkohol karena menghambat pelepasan

tali pusat, dan melipat popok di bawah umbilikus (Lissauer,

2013).

b. Inisiasi Menyusu Dini (IMD)

Kulit bayi kontak dengan kulit ibu untuk melaksanakan proses

IMD selama 1 jam. Biarkan bayi mencari, menemukan puting,

dan mulai menyusu. Jika bayi belum menemukan puting ibu

dalam waktu 1 jam, posisikan bayi lebih dekat dengan puting ibu

dan biarkan kontak kulit dengan kulit selama 30-60 menit

berikutnya. Jika bayi masih belum melakukan IMD dalam waktu

2 jam, lanjutkan asuhan perawatan neonatal esensial lainnya

(menimbang, pemberian vitamin K, salep mata, serta pemberian

gelang pengenal) kemudian dikembalikan lagi kepada ibu untuk

belajar menyusu (Kementerian Kesehatan RI, 2013).

c. Pencegahan kehilangan panas

Melalui tunda mandi selama 6 jam, kontak kulit bayi dan ibu

serta menyelimuti kepala dan tubuh bayi (Kementerian Kesehatan

RI, 2013).

d. Pemberian salep mata/tetes mata

Pemberian salep atau tetes mata diberikan untuk pencegahan

infeksi mata. Beri bayi salep atau tetes mata antibiotika,

Pemberian salep atau tetes mata harus tepat 1 jam setelah

 kelahiran. Upaya pencegahan infeksi mata tidak efektif jika

diberikan lebih dari 1 jam setelah kelahiran (Kementerian

Kesehatan RI, 2013).

e. Pencegahan perdarahan

Melalui penyuntikan vitamin K1 dosis tunggal di paha kiri

Semua bayi baru lahir harus diberi penyuntikan vitamin K1

(Phytomenadione) 1 mg intramuskuler di paha kiri, untuk

mencegah perdarahan BBL akibat defisiensi vitamin yang dapat

dialami oleh sebagian bayi baru lahir (Kementerian Kesehatan RI,

2010). Pemberian vitamin K sebagai profilaksis melawan

hemorragic disease of the newborn, dapat diberikan dalam waktu

6 jam setelah lahir (Lissauer, 2013).

f. Pemberian imunisasi

Hepatitis B (HB 0) dosis tunggal di paha Kanan Imunisasi

Hepatitis B diberikan 1-2 jam di paha kanan setelah penyuntikan

vitamin K1 yang bertujuan untuk mencegah penularan Hepatitis B

melalui jalur ibu ke bayi. (Kementerian Kesehatan RI, 2010).

g. Pemeriksaan Bayi Baru Lahir (BBL)

Pemeriksaan BBL bertujuan untuk mengetahui sedini

mungkin kelainan pada bayi. (Kementerian Kesehatan RI, 2010).

h. Pemberian ASI eksklusif

ASI eksklusif adalah pemberian ASI tanpa makanan dan

minuman tambahan lain pada bayi berusia 0-6 bulan dan jika
 memungkinkan dilanjutkan dengan pemberian ASI dan makanan

pendamping sampai usia 2 tahun.

C. Konsep Masalah Keperawatan

1. Definisi

Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis

mengenai respon klien terhadap masalah kesehatan atau proses

kehidupan yang dialaminya baik yang berlangsung actual maupun

potensial. Diagnosa keperawatan bertujuan mengidentifikasi respon

individu, keluarga, dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan

dengan kesehatan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).

2. Kriteria Mayor & Minor

Kriteria mayor adalah tanda dan gejala yang ditemukan sekitar

80%-100% untuk validasi diagnosa. Sedangkan kriteria minor adalah

tanda dan gejala yang tidak harus ditemukan, namun dapat

mendukung penegakan diagnosis (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).

3. Faktor Yang Berhubungan

Kondisi atau situasi yang berkaitan dengan suatu masalah yang

dapat menunjang kelengkapan data untuk menegakan suatu diagnosis

atau masalah keperawatan (PPNI, 2017).

4. Pathway

Bagan 2.1

Sumber : (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017)

5. Masalah yang mungkin muncul Menurut SDKI DPP PPNI, 2017 :

Masalah yang mungkin muncul pada ibu

a. Nyeri akut (D.0077) :

Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan

kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak

atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung

kurang dari 3 bulan.

Penyebab :

1) Agen pencedera fisiologis (mis. inflamasi, iskemia,

neoplasma)

2) Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia iritan)

3) Agen pencedera fisik (mis. abses, amputasi, terbakar,

terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan

fisik berlebihan)

Gejala dan Kriteria:

1) Mayor

a) Subjektif : Mengeluh nyeri, merasa depresi (tertekan)

b) Objektif :tampak meringis, gelisah, tidak mampu

menuntaskan aktivitas

2) Minor

a) Subjektif : Merasa takut mengalami cidera berulang

b) Objektif : Bersikap protektif (misalkan posisi

menghindari nyeri), waspada, anoreksia

b. Gangguan rasa nyaman (D.0074):

Perasaan kurang senang, lega dan sempurna dalam dimensi fisik,

psikospiritual, llingkungan dan social

Penyebab :

1) Gejala penyakit

2) Kurang pengendalian situasional/lingkungan

3) Ketidak adekuatan sumber daya

4) Gangguan stimulus lingkungan

5) Gangguan adaptasi

kehamilan Gejala dan Kriteria :

1) Mayor

a) Subjektif : Mengeluh tidak nyaman

b) Objektif : Gelisah

2) Minor

a) Subjektif : Mengeluh susah tidur, tidak mampu rileks,

mengeluh lelah.

b) Objektif : Menunjukan gejala distres, tampak merintih

atau menangis.

c. Kesiapan persalinan (D.0070):

Pola mempersiapkan, mempertahankan dan memperkuat proses

kehamilan dan persalinan serta perawatan bayi baru lahir

Gejala dan Kriteria :

1) Mayor
 a) Subjektif : menyatakan keinginan untuk menerapkan

gaya hidup yang tepat untuk persalinan

b) Objektif :-

2) Minor

a) Subjektif : -

b) Objektif : Menunjukan perilaku proaktif selama

persiapan persalinan

d. Ansietas (D.0080):

Kondisi emosi dan pengalaman subjektif individu terhadap

objek yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang

memungkinkan individu melakukan tindakan untuk menghadapi

ancaman.

Penyebab :

1) Krisis situasional

2) Kebutuhan tidak terpenuhi

3) Krisis maturasional

4) Ancaman terhadap konsep diri

5) Ancaman terhadap kematian

6) Kekhawatiran mengalami kegagalan

7) Disfungsi sistem keluarga

8) Hubungan orangtua-anak yang tidak memuaskan

9) Faktor keturunan (temperamen mudah teragitasi sejak lahir)

10) Penyalahgunaan zat

11) Terpapar bahaya lingkungan (mis. toksin, polutan)

 12) Kurang terpapar

informasi Gejala dan Kriteria :

1) Mayor

a) Subjektif : Merasa bingung, merasa khawatir dengan

akibat dari kondisi yang dihadapi

b) Objektif : Tampak gelisah, sulit tidur, tampak tegang

2) Minor

a) Subjektif : Mengeluh pusing, anoreksia, merasa tidak

berdaya

b) Objektif : Frekuensi napas nadi dan tekanan darah

meningkat, tremor, muka tampak pucat ,

kontak mata buruk.

e. Risiko infeksi (D.0142) :

Berisiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik.

Faktor risiko : Penyakit kronis, efek prosedur invasif, peningkatan

paparan organisme patogen lingkungan (ketuban pecah sebelum

waktunya)

f. Defisit pengetahuan (D.0111):

Ketiadaan atau kurangnya informasi kognitif yang berkaitan

dengan topik tertentu.

Penyebab :

1) Keteratasan kognitif

2) Gangguan fungsi kognitif

3) Kekeliruan mengikuti anjuran

 4) Kurang terpapar informasi

5) Kurang minat dalam belajar

6) Kurang mampu mengingat

7) Ketidaktahuan menemukan sumber

informasi Gejala dan Kriteria :

1) Mayor

a) Subjektif :Menanyakan masalah yang dihadapi

b) Objektif :menunjukan persepsi yang salah

terhadap Masalah.

2) Minor

a) Subjektif : -

b) Objektif :Menunjukan perilaku berlebihan

(misalkan apatis, bermusuhan, histeria)

Masalah yang mungkin muncul pada bayi

Diagnosa Bayi

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d hipersekresi jalan nafas

(D.0001).
b. Pola nafas tidak efektif b.d sindrom ventilasi (D.0005).
c. Hipotermia b.d terpapar suhu lingkungan rendah (D.0131).

d. Risiko defisit nutrisi d.d ketidakmampuan mencerna makanan

(D.0032).

Intervensi Keperawatan

Diberikan jika kemampuan merawat diri pada klien berkurang dari yang

dibutuhkan untuk memenuhi self care yang sebenarnya sudah diketahui.

Berikut intervensi yang dapat dilakukan sesuai standar intervensi

keperawatan Indonesia (Tim Pokja Siki DPP PPNI, 2018).

Intervensi ibu

a. Nyeri akut b.d agen pencedera

fisiologis Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … jam diharapkan

tingkat nyeri dapat menurun (L.08066).

Kriteria Hasil :

1) Keluhan nyeri menurun

2) Meringis menurun

3) Gelisah menurun

4) Kesulitan tidur menurun

Rencana tindakan (I.03121) :

1) Identifikasi lokasi, karateristik, durasi,

frekuensi,kualitas, intensitas nyeri

2) Identifikasi skala nyeri

3) Identifikasi respons nyeri non verbal

 4) Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri

Terapeutik

1) Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa

nyeri Edukasi

1) Jelaskan strategi meredakan

nyeri Kolaborasi

1) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

b. Gangguan rasa nyaman b.d gangguan adaptasi

kehamilan Tujuan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … jam diharapkan

status kenyamanan pasien meningkat(L.08064).

Kriteria Hasil :

1) Keluhan tidak nyaman menurun

2) Gelisah menurun

Rencana tindakan I.14561 :

Observasi

1) Monitor tanda tanda vital

2) Timbang berat badan

Terapeutik

1) Pertahankan postur tubuh yang benar

2) Lakukan perawatan kebersihan gigi dan mulut secara teratur

3) Jaga kebersihan vulva dan

vagina Edukasi

1) Anjurkan menghindari kelelahan

 2) Ajarkan teknik

relaksasi Kolaborasi

1) Kolaborasi pemeriksaan labolatorium

c. Kesiapan persalinan b.d status kesehatan ibu dan janin sehat

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … jam diharapkan

status antepartum pasien membaik(L.07059).

Kriteria hasil:

1) Nausea menurun

2) Muntah menurun

3) Tekanan darah

membaik Rencana tindakan

I.12437 :

Observasi

1) Identivikasi tingkat pengetahuan pasien

Terapeutik

1) Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

2) Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

3) Berikan kesempatan untuk

bertanya Edukasi

1) Jelaskan metode persalinan yang ibu inginkan

2) Anjurkan ibu cukup nutrisi

3) Anjurkan ibu mengenali bahaya persalinan

d. Ansietas b.d kondisi kehamilan perinatal

Tujuan :
 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … jam diharapkan

status tingkat ansietas pasien menurun(L.09093).

Kriteria hasil :

1) Prilaku gelisah menurun

2) Pola tidur membaik

Rencana tindakan I.09314

Observasi

1) Identifikasi saat tingkat ansietas berubah

2) Monitor tanda tanda

ansietas Terapeutik

1) Pahami situasi yang membuat ansietas

2) Dengarkan dengan penuh perhatian

3) Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan

Edukasi

1) Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu

2) Latih teknik

relaksasi Kolaborasi

1) Kolaborasi pemberian obat anti ansietas, jika perlu

e. Risiko infeksi d.d ketuban pecah sebelum

waktunya Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … jam diharapkan

status tingkat infeksi pasien menurun(L.14137).

Kriteria hasil :

1) Demam menurun
 2) Nyeri menurun

3) Kadar sel darah putih

membaik Rencana tindakan

I.14539:

Observasi

1) Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik

Terapeutik

1) Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan

lingkungan pasien

Edukasi

1) Jelaskan tanda dan gejala infeksi

2) Ajarkan cara mencuci tangan dengan

benar Kolaborasi

1) Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu

f. Defisit Pengetahuan b.d Ketidaktahuan menemukan

sumber informasi

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … jam diharapkan

tingkat pengetahuan pasien meningkat (L.12111).

Kriteria hasil :

1) Kemampuan menjelaskan pengetahuan tentang satu

topic meningkat

2) Kemampuan menggambarkan pengalaman sebelumnya

yang sesuai dengan topik

Rencana tindakan I.12383 :

 Observasi

1) Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima Informasi

Terapeutik

1) Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

2) Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai

kesepakatan Edukasi

1) Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat

Intervensi bayi

a. Bershihan jalan napas tidak efektif b.d Hipersekresi jalan

nafas Tujuan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … jam diharapkan

bersihan jalan nafas pasien meningkat(L.01001).

Kriteria hasil :

1) Produksi sputum menurun

2) Frekuensi nafas membaik

3) Pola nafas membaik

Rencana tindakan I.01011

Observasi

1) Monitor pola nafas ( frekuensi, kedalaman, usaha nafas)

2) Monitor bunyi nafas tambahan

3) Monitor sputum

Terapeutik

1) Berikan oksigen bila perlu

 Edukasi

1) Anjurkan asupan cairan 15 ml/hari

Kolaborasi

1) Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspetoran, mukolitik, jika

perlu

b. Pola nafas tidak efektif b.d Sindrom hipoventilasi

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … jam diharapkan

pola nafas pasien membaik(L.01004).

Kriteria hasil :

1) Dipsnea menurun

2) Frekuensi nafas membaik

3) Kedalaman nafas

membaik Rencana tindakan

I.01011 :

Observasi

1) Monitor pola nafas ( frekuensi, kedalaman, usaha nafas)

2) Monitor bunyi nafas tambahan

3) Monitor sputum

Terapeutik

1) Berikan oksigen bila perlu

Edukasi

1) Anjurkan asupan cairan 15 ml/hari

Kolaborasi
 1. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspetoran, mukolitik, jika

perlu

c. Hipotermia b.d terpapar suhu lingkungan rendah

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … jam diharapkan

termoregulasi pasien membaik(L.14134).

Kriteria hasil :

1) Menggigil menurun

2) Suhu tubuh membaik

3) Suhu kulit membaik

Rencana tindakan I.14507

Observasi

1) Monitor suhu tubuh

2) Identifikasi penyebab

hipotermi Terapeutik

1) Sediakan lingkungan yang hangat (mis. Atur suhu ruangan,

incubator)

2) Lakukan penghangatan pasif (mis. Selimut, menutup

kepala, pakaian tebal)

3) Lakukan penghangatan aktif eksternal (mis. Kompres

hangat, botol hangat, selimut hangat, perawatan metode

kangguru)

Edukasi

1) Anjurkan makan atau minum hangat

d. Risiko defisit nutrisi d.d Ketidakmampuan mencerna makanan

 Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … jam diharapkan

status nutrisi pasien membaik(L.03030).

Kriteria hasil :

1) Berat badan membaik

2) Indeks massa tubuh / IMT

membaik Rencana tindakan

I.03119 :

Observasi

1) Monitor berat badan

Implementasi Keperawatan

Tindakan keperawatan untuk mengatasi diagnosa ini dilaksanakan

sesuai intervensi keperawatan yang sudah dibuat, setiap implementasi,

akan ada respon hasil dari pasien setiap harinya. keperawatan ini

dilakukan dengan tujuan pasien mampu melakukan perawatan diri secara

mandiri (Self care) dengan penyakit yang ia alami sehingga pasien

mencapai derajat kesembuhan yang optimal dan efektif

Evaluasi Keperawatan

Evaluasi dilakukan untuk mengetahui perkembangan pasien atas

tindakan yang telah dilakukan sehingga dapat disimpulkan apakah tujuan

asuhan keperawatan tercapai atau belum.

 DAFTAR PUSTAKA

Achadiat. (2010). Prosedur Tetap Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: EGC.

Bararah dan Jauhar. (2013). Asuhan Keperawatan Panduan Lengkap Menjadi

Perawat Profesional. Prestasi Pustaka Raya.

Bobak. (2005). Keperawatan Maternitas. Jakarta.

Bobak. (2010). Buku Ajar Keperawatan Maternitas Edisi 4. Jakarta.

Cunningham. (2009). Obstetri Williams Edisi 21. Jakarta.

Dewi. (2010). Asuhan Neonatus Bayi dan Anak Balita. Jakarta: Salemba Medika.

Tim pokja SDKI DPP PPNI, 2017.Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia :

Jakarta
Tim pokja SDKI DPP PPNI, 2017.Standar Intervensi Keperawatan Indonesia :
Jakarta
Tim pokja SLKI DPP PPNI, 2017.Standar Luaran Keperawatan Indonesia :
Jakarta