LAPORAN INDIVIDU

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

RASA AMAN DAN NYAMAN PADA Ny “H” DIRUANGAN RINRA 1
RSUD HAJI MAKASSAR

Oleh:
Sukma Wulandari

CI Lahan CI Institusi

(…………………….) (………………………)
NIP: NIDN:

PROGRAM STUDI NERS ANGKATAN XXIX

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
NANI HASANUDDIN MAKASSAR
2023
1.1 Laporan Pendahuluan
1.1.1 Konsep Kebutuhan Dasar Manusia
Kebutuhan menyatakan bahwa setiap manusia memiliki lima
kebutuhan dasar yaitu: kebutuhan fisiologis, keamanan, cinta, harga
diri, dan aktualisasi diri. Manusia memiliki kebutuhan dasar yang
bersifat heterogen. Setiap orang pada dasarnya memiliki kebutuhan
yang sama, akan tetapi karena budaya, maka kebutuhan tersebutpun
ikut berbeda. Dalam memenuhi kebutuhan manusia menyesuaikan
diri dengan prioritas yang ada. (Kasieti, 2016)
Kebutuhan fisiologis, merupakan kebutuhan paling dasar dan
memiliki prioritas tertinggi dalam kebutuhan Maslow. Kebutuhan
fisiologis merupakan hal yang mutlak harus terpenuhioleh manusia
untu k bertahan hidup. Kebutuhan tersebut terdiri dari pemenuhan
oksigen dan pertukaran gas, kebutuhan cairan (minuman), nutrisi
(makanan), eliminasi, istirahat dan tidur, aktivitas, keseimbangan
suhu tubuh, dan kebutuhan seksual, kebutuhan kedua adalah
Kebutuhan rasa aman dan perlindungan yang dibagi menjadi
perlindungan fisik dan perlindungan psikologis. Perlindungan fisik
meliputi perlindungan atas ancaman terhadap tubuh atau hidup seperti
penyakit, kecelakaan, bahaya dari lingkungan dan sebagainya,
sedangkan perlindungan psikologis, yaitu perlindungan atas ancaman
dari pengalaman yang baru dan asing. Misalnya, kekhawatiran yang
dialami seseorang Ketika masuk sekolah pertama kali, karena merasa
terancam oleh keharusan untuk berinteraksi dengan orang lain dan
sebagainya.
Kebutuhan rasa cinta dan kasih sayang yaitu kebutuhan
untuk memiliki dan dimiliki, antara lain memberi dan menerima kasih
sayang, kehangatan, persahabatan, mendapat tempat dalam keluarga,
kelompok sosial, dan sebagainya, kebutuhan akan harga diri maupun
perasaan dihargai oleh orang lain kebutuhan ini terkait, dengan
keinginan untuk mendapatkan kekuatan, meraih prestasi, rasa percaya
 diri dan kemerdekaan diri. Selain itu, orang juga memerlukan
pengakuan dari orang lain, dan yang terakhir/ke lima kebutuhan
aktualiasasi diri, merupakan kebutuhan tertinggi dalam hierarki
Maslow, berupa kebutuhan untuk berkontribusi pada orang
lain/lingkungan serta mencapai potensi diri sepenuhnya. (ns kasieti,
2016).
1.1.2 Defenisi gangguan rasa aman dan nyaman
Rasa aman didefinisikan oleh Maslow dalam Potter & Perry
(2006) sebagai sesuatu kebutuhan yang mendorong individu untuk
memperoleh ketentraman, kepastian dan keteraturan dari keadaan
lingkungannya yang mereka tempati. Keamanan adalah kondisi bebas
dari cedera fisik dan psikologis (Ruminem, 2021).
Kenyamanan atau rasa nyaman adalah suatu keadaan setelah
terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan
ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-
hari), kelengan (kebutuhan telah terpenuhi), dan transsenden (keadaan
tentang sesuatu yang melebihi masalah dan nyeri). Kenyamanan
harus dipandang secara holistic yang yang mencakup empat aspek
yaitu:
a. Fisik, berhubungan dengan sensasi tubuh.
b. Sisoal, berhubungan interpersonal keluarga, da sosial.
c. Psikososial, berhubungan dengan kewaspadaan internal dalam diri
sendri yang meliputi harga diri, seksualitas, dan makna kehidupan
d. Lingkungan, berhubungan dengan latar belakang pengalaman
eksternal manusia seperti cahaya, bunyi, temperature, warna, dan
ungsur alamiah lainnya.(Wahyudi, 2016).
Secara umum dalam aplikasinya pemenuhan kebutuhan
rasa nyaman adalah kebutuhan rasa nyaman bebas dari rasa nyeri, dan
hipo/hipertermia. Hal ini disebabkan karena kondisi nyeri dan
hipo/hipertermia merupakan kondisi yang mempengaruhi perasaan
 tidak nyaman pasien yang ditunjukan dengan timbulnya gejala dan
tanda pada pasien.
a. Keamanan adalah kondisi bebas dari cedera fisik dan psikologis
atau bisa juga keadaan aman dan tentram yang merupakan salah
satu kebutuhan dasar manusia yang harus dipenuhi. Lingkungan
pelayanan kesehatan dan komunitas yang aman merupakan hal
yang penting untuk kelangsungan hidup klien. (Potter&Perry edisi
4 volume 2, 2006).
b. Keselamatan adalah suatu keadaan seseorang atau lebih yang
terhindar dari ancaman bahaya/kecelakaan. Pemenuhan kebutuhan
keamanan dan keselamatan dilakukan untuk menjaga tubuh bebas
dari kecelakaan baik pada pasien, perawat, atau petugas lainnya
yang bekerja untuk pemenuhan kebutuhan tersebut. (Potter &
Perry, 2006).
Nyeri adalah kondisi suatu mekanisme prolektif tubuh yang
timbul bilamana jaringan mengalami kerusakan dan menyebabkan
individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan rangsangan tersebut
(Ali mulhidayat, Aziz. 2014).
Nyeri merupakan suatu kondisi lebih dari sekedar sensai
tunggal yang disebabkan oleh stimulus tertentu. Nyeri bersifat
subjektif dan sangat bersifat individualis (Haswita & sulistyowati,
2017).
1.1.3 Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan
abdomen
b. Rotgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang
abnormal
c. Pemeriksaan laboratorium sebagai data penunjang pemeriksaan
lainnya.
d. CT-scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah
yang pecah diotak
1.1.4 Penatalaksanaan Medis terbaru
a. Relaksasi
Relaksasi merupakan kebebasan mental dan fisik dari
ketegangan dan stress. Teknik relaksasi memberikan individu
control Ketika menjadi rasa tidak nyaman atau nyeri stress fisik
dan emosi pada nyeri. Dalam imajinasi terbimbing klien
menciptakan kesan dalam pikiran, berkonsentrasi pada kesan
tersebut sehingga secara bertahap dapat mengurangi rasa nyerinya.

b. Teknik imajinasi
Biofeedback merupakan terapi perilaku yang dilakukan dengan
memberikan individu informasi tentang respon fisiologis misalnya
tekanan darah. Hypnosis diri dapat mebantu mengubah presepsi
nyeri melalui pengaruh sugesti positif dan dapat mengurangi
ditraksi. Mengurangi presepsi nyeri adalah suau cara sederhana
untuk meningkatkan rasa nyaman dengan membuang atau
mencegah stimulus nyeri.
c. Teknik distraksi
Teknik distraksi adalah pengalihan dri fokus perhatian terhadap
nyeri kestimulus yang lain. Ada beberapa jenis distraksi yaitu
distraksivisual (melihat pertandingan, menonton televisi, dll),
distraksi pendengaran (menengarkan music, suara gemaricik
udara), distraksi pernafasan (pernafasan ritmik), distraksi
pernafasan (bernafas ritmik), distraksi intelektual (bermain kartu).
d. Terapi dengan pemberian analgesic
Peberian obat analgesic sangat membantu dalam manajemen
nyeri seperti pemberian obat analgesic non opioid (aspirin,
ibuprofen) yang bekerja pada syaraf perifer didaerah luka dan
menurunkan tingkat inflamasi, dan analgesic opioid (morfin,
 kodein) yang dapat meningkatkan mood dan perasaan pasien
menjadi lebih nyaman walaupun terdapat nyeri.
e. Immobilisasi
Biasanya pasien tidur di spilint yang biasanya diterpkan pada
saat kontraktur atau terjadi ketidak seimbangan otot dan mencegah
penyakit baru seperti decubitus.

1.1.5 Konsep Tindakan Keperawatan yang Diberikan

a. Pengkajian
Pengkajian meluputi:
1) Data umum pasien : nama, umur, jenis kelamin, agama, suku,
Pendidikan, pekerjaan, status pernikahan, alamat, nomor rekan
medis, diagnose medis, tanggal masuk rumah sakit dan tanggal
pengkajian.
2) Riwayat Kesehatan:
a) Keluhan utama
Yaitu keluha utama pasien saat masuk rumah sakit dan
saat dikaji. Pasien mengeluh nyeri, dilanjutkan dengan
Riwayat kessehatan sekarang, dan Kesehatan sebeumnya.
(Wahyudi, 2016).
b) Riwayat keluhan utama (P, Q,R,S,T).
pengkajian nyeri yang fatal dan tepat dibutuhkan untuk
menetapkan data dasar, menegakkan diagnosisis
keperawatan yang tepat, menyeleksi terapi yang cocok,
dan mengevaluasi respon klien terhadap terapi.keuntungan
pengkajian nyeri bagi klien adalah nyeri bagi klien adalah
nyeri dapat diidentifikasi, dikenali sebagai suatu yang
nyata, dapat diukur, dan dapat dijelaskan serta digunakan
untuk mengevaluasi perawatan.(Andarmoyo, 2017).
c) Riwayat penyakit yang pernah dialami.
 d) Riwayat Kesehatan sekarang pengkajian nyeri biasanya
dilakukan dengan konsep PQRST.
P : provokatif, suatu yang mencetus terjadinya nyeri.
Q : Quality, kualitas nyeri apakah seperti ditusuk-
tusuk, ditekan benda berat dan lain-lain.
R : Ragion, tempat atau lokasi nyeri
S : skala, nyeri tingkat nyeri pasien (0=tidak nyeri, 1-3=
nyeri ringan, 4-5=nyeri sedang, 7-9=nyeri berat, 10 nyeri
sedang, 10 nyeri sangat berat).
T : Time, yaitu waktu terjadinya nyeri.
e) Riwayat alergi, Riwayat medikasi sebelumnya dan tingkat
kesadaran pasien saat dilakukan pengkajian.
3) kebutuhan dasar
b. diagnose
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
2) gangguan rasa nyaman berhubungan dengan penyakit, perasaan
kurang senang, lega dan sempurna dalam dimensi fisik,
psikospiritual, lingkungan dan social.
3) Hipertermi berhubungan drengan proses penyakit

c. Intervensi

Diagnos Rencana Tindakan Keperawatan

N a
o Keperaw Tujuan dan
Intervensi
atan Kriteria Hasil

Nyeri Selalah dilakukan Manajeman nyeri

akut b/d intervensi selama Observasi :
2x 24 jam maka
Agen
bersihan tingkat 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Penceder nyeri menurun kualitas, intensitas nyeri
a Fisik dengan kriteria 2. Identifikasi skala nyeri
 hasil:
a) Frekuensi 3. Identifikasi respons nyeri non verbal
nadi membaik 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan yang
b) Pola napas meringankan nyeri
membaik 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
c) Keluhan nyeri nyeri
menurun 6. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
d) Meringis 7. Monitor efek samping pengunaan analgetik
menurun
Terapeutik :
e) Gelisah
menurun 8. Berikan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi
f) Kesulitan rasa nnyeri
tidur menurun 9. Control lingkungan yang memperberat nyeri
10. Fasilitasi istirahat dan tidur
11. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri

Edukasi :

12. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

13. Jelaskan strategi meredakan nyeri
14. Ajarkan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi
rasa nyeri

Kolaborasi :

Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.

2 Ganggu Setelah Terapi Relaksasi

an rasa dilakukan 1. Identifikasi teknik relaksasi yang pernah
nyaman tindakan digunakan
berhubu keperawatan 2x 2. Monitor respon terhadap terapi relaksasi
nga n 24 jam 3. Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa
dengan diharapkan gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang
gejala gangguan rasa yang nyaman
penyakit nyaman dapat 4. Gunakan relaksasi sebagai stategi penunjang
teratasi dengan dengan analgetik atau Tindakan medis lain
5. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan dan jenis
 kriteria hasil: relaksasi yang tersedia
Status 6. Anjurkan sering mengulangi dan melatih teknik
Kenyamanan yang dipilih
1. Mengeluh
tidak nyaman
berkurang/hila
ng
2. Tidak gelisah
3. Mengeluh
sulit tidur
berkurang/
hilang
4. Merasa rileks
3 Hiperter Setelah Manajemen hipertermia
. mia dilakukan Observasi
berhubun tindakan 1. identifikasi penyebab hipertermia
gan keperawatan 2. monitor suhu tubuh
dengan 2x24 jam Teraupeutik
proses diharapkan 1. longgarkan atau lepaskan pakaiaan
penyakit status 2. berikan cairan oral
kenyamanan 3. lakukakan pendinginan ekternal
dengan kriteria 4. berikan oksigen
hasil : edukasi
1. Keluhan 1. anjurkan tirah baring
tidak kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
nyaman
menurun
2. Gelisah
menurun
d. Implementasi
Terapi nyeri membutuhkan pendekatan secara personal,
 mungkin lebih pada penanganan masalah klien yang lain.
Perawat, klien, dan keluarga merupakan mitra kerja sama
dalam melakukan tindakan untuk mengatasi nyeri (Potter &
Perry, 2010). Implementasi adalah pelaksanaan dari rencana
keperawatan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap
implementasi dimulai setelah rencana keperawatan disusun
dan ditujukan untuk membantu klien mencapai tujuan yang
diharapkan. Tujuan dari implementasi adalah membantu
klien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan yang
mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit,
pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping. Perencanaan
keperawatan dapat dilaksanakan dengan baik jika klien
mempunyai keinginan untuk berpartisipasi dalam
implementasi keperawatan (Nursalam, 2009).
e. Evaluasi
Evaluasi keperawatan adalah tahap akhir dari proses
keperawatan untuk mengukur respon klien terhadap tindakan
keperawatan dan kemajuan respon klien kearah pencapaian
tujuan (Potter & Perry, 2010). Menurut Dinarti, Aryani, R,
Nurhaeni, H., Chairani (2013), evaluasi asuhan keperawatan
didokumentasikan dalam bentuk SOAP ( subjektif,
objektif, assesment, planning ). Komponen SOAP yaitu S
( subjektif) dimana perawat menemukan keluhan klien yang
masih dirasakan setelah dilakukan tindakan. O ( objektif )
adalah data yang berdasarkan hasil pengukuran atau
observasi klien secara langsung dan dirasakan setelah
selesai tindakan keperawatan. A ( assesment) adalah
kesimpulan dari data subjektif dan objektif (biasanya
ditulis dalam bentuk masalah keperawatan). P ( planning)
adalah perencanaan keperawatan yang akan dilanjutkan
dihentikan, dimodifikasi atau ditambah dengan rencana
kegiatan yang sudah ditentukan sebelumnya. Evaluasi pada
gangguan rasa nyaman:
1) Gangguan rasa nyaman
a) Klien mengeluh tidak nyaman berkurang atau hilang
b) Klien tampak tidak gelisah
c) Klien tidak mengeluh sulit tidur
d) Klien merasa rileks
2) Nyeri Akut
a) Klien mengatakan nyeri berkurang (0-3)
b) Klien tidak meringis
c) Klien tidak gelisah
d) Klien tidak mengalami kesulitan tidur
e) Frekuensi Nadi dalam rentang normal (80-100
x/menit)
3) Nyeri Kronis
a) Klien mampu melaporkan nyeri terkontrol
b) Klien mampu mengenali penyebab nyeri
c) Klien mampu menggunakan teknik nonfarmakologi
 Daftar Pustaka

Andarmoyo, S. (2017). Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Ar-Ruzz.

Barbara, C. L. (2015). Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan

Proses Keperawatan). Yayasan IAPK.

Black, J. dan J. H. H. (2014). Keperawatan Medikal Bedah (8th ed.). PT

Salemba Medika.

Dinarti, Aryani, R, Nurhaeni, H., Chairani, R. dan T. (2013).

Dokumentasi Keperawatan. CV Trans Info Medika.

Potter & Perry. (2010). Buku Ajar Fundamental Keperawatan Buku 3 (7th
ed.). EGC.

Smeltzer, S. C. dan B. B. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah

Brunner and Suddarth (8th ed.). EGC.

Tamsuri, A. (2007). Konsep dan Pelaksanaan Nyeri. EGC.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan

Indonesia, Definisi dan Indikator Diagnostik (1st ed.). DPP PPNI.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan

Indonesia,Definisi dan Tindakan Keperawatan (1st ed.). DPP PPNI.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan

Indonesia, Definisi dan Kriteria Hasil . DPP PPNI.

Wahyudi, A. S. dan A. W. (2016). Buku Ajar Ilmu Keperawatan Dasar .

Mitra Wacana Media.
 1.2 Pengkajian

Data umum pasien

Nama : Ny “H” No medical record : 229546
Umur : 17-06-1974(50Tahun) Diagnosa medis : chest pain
Jenis kelamin : Perempuan Tanggal pengkajian : 07-02-2023
Agama : islam Tanggal masuk : 03-02-2023
Suku : Makassar
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Status perkawinan: Menikah
Alamat : Limbung Gowa
Informan/keluarga
Nama : Eka
Umur : 30 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Hubungan dengan pasien : Anak
Riwayat kesehatan : Pasien mengatakan pernah dirawat sebelumnya
Keluhan utama : Nyeri
Riwayat keluhan utama : Pasien datang ke RSUD Haji Prov. SULSEL
dengan keluhan nyeri dada tembus kebelakang
P : nyeri dada
Q : Nyeri tumpul
R : dada
S:5
T : Hilang timbul
Riwayat penyakit yang pernah dialami :-
Riwayat alergi : Tidak ada
Riwayat medikasi : Pengobatan
Kesadaran : komposmentis
GCS: 15
E:4 M:6 V:5
 Masalah
kebutuhan dasar
keperawatan
1. Nutrisi Tidak Ada
a. TB: 157 cm BB: 58 kg IMT: 23,5 kg/cm
b. Kebiasaan makan: 3 x/hari ( teratur)
c. Keluhan saat ini : nyeri dada, lemah
d. Konjungtiva : Anemis
e. Sklera : Putih
f. Pembesaran tyroid : Tidak ada
g. Hernia/massa : Tidak ada
h. Holisotis : Tidak ada
i. Kondisi gigi/gusi : Gigi utuh/tidak ada lesi pada gusi
j. Penampilan lidah : lidah pucat
k. Bising usus : bruit
l. Porsi makan yang dihabiskan : setengah porsi dari yang disajikan
m. Makanan yang disukai : Ikan dan sayur
n. Diet : -
2. Cairan
a. Kebiasaan minum : ± 1000 cc/hari
b. Turgor kulit : baik
c. Warna : sawo matang
d. CRT : <2 detik
e. Mata cekung : tidak ada
f. Edema : tidak terdapat edema edema
g. Distensi vena jugularis : tidak terdapat distensi vena jugularis
h. Asites : tidak terjadi asites
i. Spider naevi : tidak ada
3. Eliminasi
a. BAB : 1 kali selama 2 hari
Tidak Ada
• Warna : Kuning kecoklatan
• Konsistensi : Padat lunak
• Bau : khas
b. BAK : 3 kali sampai 5 kali/sehari
 • Warna : kuning
• Bau : khas
• Tampilan : jernih
• Volume : ±200 cc
c. Penggunaan kateter : ya
4. Oksigenasi
Tidak Ada
• Bentuk dada : Normal
• Bunyi napas : Vesikuler
• Respirasi : 28 x/menit
• Jenis pernapasan : Otot bantu nafas
• Premitus : vibrasi normal
• Sputum : tidak ada
• Sirkulasi oksigenasi : 96%
• Dada : pengembangan simetris kiri dan kanan
• Data lain :-
5. istirahat dan tidur
• kebiasaan tidur : mulai tidur pukul 22:00 pm
Tidak Ada
• lama tidur : 8 jam sehari
• kebiasaan tidur : Tidak ada
• faktor yang mempengaruhi : -
• cara mengatasi : -
• data lain : -
6. personal hygiene
• kebiasaan mandi
 sebelum masuk RS : 2 kali/ hari Tidak Ada
 setelah masuk RS : tidak pernah
• kebiasaan mencuci rambut
 sebelum masuk RS : 3 kali seminggu
 setelah masuk RS : belum pernah keramas
• kebiasaan memotong kuku
 sebelum masuk RS : 1 kali seminggu
  setelah masuk RS : belum pernah
• kebiasaan mengganti baju
 sebelum masuk RS : 2 kali sehari
 setelah masuk RS : 1 kali sehari
7. aktivitas-latihan
• aktivitas waktu luang : berkumpul bersama keluarga
Tidak Ada
• aktivitas/hobi : memasak
• kesulitan bergerak : -
• kekuatan otot
4444 4444

5555 4444

• tonus otot
Hipotonus Hipotonus

Normotonus Hipotalamus

• postur : normal
• tremor : tidak
• rentang gerak (ROM)
ekstremitas atas kanan
( v ) fleksi ( v ) ekstensi ( v ) abduksi ( v ) adduksi
( v ) supinasi ( v ) pronasi ( v ) sirkumduksi
ekstremitas atas kiri
( v ) fleksi ( v ) ekstensi ( v ) abduksi ( v ) adduksi
( v ) supinasi ( v ) pronasi ( v ) sirkumduksi
ekstremitas bawah kanan//
( v ) fleksi ( v ) ekstensi ( v ) abduksi ( v ) adduksi
( v ) supinasi ( v ) pronasi ( v ) sirkumduksi
ekstremitas bawah kiri
 ( v ) fleksi ( v ) ekstensi ( v ) abduksi ( v ) adduksi
( v ) supinasi ( v ) pronasi ( v ) sirkumduksi
• keluhan saat ini :Kelelahan
• penggunaan alat bantu : tidak
• pelaksanaan aktivitas : parsial
• jenis aktivitas yang perlu : BAB
terapi
- RL 20 tpm
- Asoilet 1 x 80 mg
- Ramipril 0-5 mg
- Nitrofat
- Omipprazole 40 mg

Pengkajian Risiko Jatuh:

Faktor Risiko
Skor Tidak Ada
Skala
Riwayat jatuh baru atau 3 Ya 25
bulan terakhir Tidak 0
Diagnosa medis sekunder Ya 15
Tidak 0
Menggunakan alat bantu Furniture 30
Tongkat penopang, walker 15
Bed rest 0
Obat (sedative, hipnotik,
antidepresan, nalokson,
Ya 20
barbiturate, phenotiazin,
Tidak 0
narkotik/metadon, laksatif,
diuretik)
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 0
Kesadaran Lupa/pelupa 15
 Baik
0

Data Fokus

1. Inspeksi : -

2. Auskultasi :-

3. Perkusi :-

4. Palpasi : -

Pemeriksaan Diagnostik

1. Tanda-tanda Vital:
Tekanan darah : 92/60 mmHg
Nadi : 98 x/menit
Pernafasan : 26 x/menit
Suhu : 38°C
2. Pemeriksaan Diagnostik:
Pemeriksaan Radiologi : Thorax Foto
Pemeriksaan Laboratorium klinis

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Rekam medik : Tgl pemeriksaan :
24/08/2022
Sampel :- Status : PBI
Nama pasien : Ny. H Poli/ruangan : rinra 1
Jenis kelamin : Perempuan Dokter pengirim :
Pemeriksaan Nilai satuan keterangan
normal
Elektrolit
natrium 133 136-145 Mmol
kalium 4,2 3,5-5,2 Mmol

Chlorida 103 96-108 Mmol

Kimia
darah
glukosa 129 <140 Mg/dl

SGPT 17 <32 U/L

ureum 41 10-15 Mg/dl

GENOGRAM
 Psikososial

1. Bagaimana pasien menghadapi penyakit yang diderita?

2. a. Apakah tugas/peran yang diemban pasien dalam

keluarga/kelompok/masyarakat?
b. Bagaimana inisiatif pasien dalam memenuhi tugas/peran dan
tanggung jawab tersebut?
3. Bagaimana hubungan pasien dnegan keluarga dan masyarakat?
4. Apakah kondisi ini membuat anda stress?
5. Apakah anda pernah mengalami berbagai macam stress yang
mempengaruhi kondisi ini? Jelaskan!
6. Uraikan apa yang anda lakukan bila merasa stress!
7. Uraikan bagaimana hubungan atau aktivitas spesifikasi membantu anda
mengatasi masalah ini!
8. Uraikan keyakinan atau praktik budaya spesifikasi yang mempengaruhi
cara perawatan dan perasaan anda mengenai masalah ini!
9. Apakah ada yang mengganggu keyakin an spiritual anda, kebutuhan
atau praktik selama sakit anda? Apa yang dapat saya atau pemberi
asuhan keperawatan lain untuk membantu kebutuhan spiritual anda?
10. Apakah ada terapi spesifikasi yang tidak ingin anda gunakan untuk
mengobati kondisi ini?
 Patofisiologi Keperawatan

No Analisa Data Diagnosa Keperawatan

1 Data Subjektif :a. Mengeluh tidak nyaman Gangguan rasa nyaman berhubungan
b. Pasien mengatakan tidak mampu rileks dengan gejala penyakit
Data Objektif : a. Pasien Nampak gelisah
b. Postur tubuh berubah

2 Data Subjektif : Nyeri akut berhubungan dengan agen

P : Nyeri Dada pencedera fisik abses
Q :nyeri tumpul
R: ynyeri di rasakan di bagian dada
S : Skala nyeri 6
T: Nyeri dirasakan Hilang timbul
Data Objektif : a. Klien Tampak meringis
b. bersikap protektif untuk menghindari nyeri
c. gelisah

3 Data Subjektif : klien mengatakan dingin Hipertermi berhubungan dengan

Data Objektif : a. Klien Tampak menggigil proses penyakiyt
Suhu : 38,0
1.3 Diagnosis Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik abses
2. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala penyakit
3. Hipetermia berhubungan dengan prosespenyakit

1.4 Rencana Keperawatan

Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan

N
Keperawata Tujuan dan
o Intervensi
n Kriteria Hasil

1 2 3 4
1 Nyeri akut Selalah dilakukan Manajeman nyeri
b/d Agen intervensi selama Observasi :
2x 24 jam maka
Pencedera
bersihan tingkat 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
Fisik nyeri menurun durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
dengan kriteria nyeri
hasil: 2. Identifikasi skala nyeri
a) Frekuensi 3. Identifikasi respons nyeri non verbal
nadi membaik
b) Pola napas Terapeutik :
membaik
c) Keluhan nyeri 4. Berikan tehnik nonfarmakologi
menurun untuk mengurangi rasa nnyeri
d) Meringis
Edukasi :
menurun
e) Gelisah 5. Ajarkan tehnik nonfarmakologi
menurun untuk mengurangi rasa nyeri
 Kolaborasi :

Kolaborasi pemberian analgetik, jika

perlu.

2 Gangguan Setelah Terapi Relaksasi

rasa nyaman dilakukan 1.Identifikasi teknik relaksasi yang
berhubunga tindakan pernah digunakan
n dengan keperawatan 2x 2. Monitor respon terhadap terapi
gejala 24 jam relaksasi
penyakit diharapkan 3. Ciptakan lingkungan yang tenang
gangguan rasa dan tanpa gangguan
nyaman dapat dengan pencahayaan dan suhu
teratasi dengan ruang yang nyaman
kriteria hasil: 4. Gunakan relaksasi sebagai stategi
Status penunjang dengan analgetik atau
Kenyamanan Tindakan medis lain
1. Mengelu 5. Anjurkan sering mengulangi dan
h tidak melatih teknik yang dipilih
nyaman
berkurang
/hilang
2. Tidak gelisah
3. Mengeluh sulit
tidur
berkurang/
hilang
1. Merasa rileks
3 Hipertermia Setelah Manajemen hipertermia
berhubungan dilakukan Observasi
dengan tindakan 1. identifikasi penyebab
proses keperawatan hipertermia
penyakit 2x24 jam 2. monitor suhu tubuh
diharapkan Teraupeutik
status 5. longgarkan atau lepaskan
kenyamanan pakaiaan
dengan kriteria 6. berikan cairan oral
hasil : 7. lakukakan pendinginan ekternal
3. Keluhan 8. berikan oksigen
tidak edukasi
nyaman 2. anjurkan tirah baring
menurun kolaborasi pemberian cairan dan
1. Gelisah elektrolit
menurun
1.5 Implementasi Keperawatan

Nama : Ny “H” No Medical Record : 229546

Umur : 50 Tahun Diagnosa Medis : chest pain
Jenis Kelamin : Perempuan Ruang Rawat : Rinra 1
Tanggal/
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Pukul
08-02-23 Nyeri akut berhubungan 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S : Pasien mengatakan nyeri dada tembus
10.12 dengan agen pencedera durasi, frekuensi, kualitas, intensitas belakang
fisik abses nyeri O : 1. Pasien tampak meringis
2. Frekuensi nadi meningkat
3. Skala nyeri 6
2. Mengidentifikasi skala nyerI 4. Tanda-tanda vital
TD : 90/69 mmHg
3. Memberikan teknik norfarmakologi N : 102 x/menit
untuk mengurangi rasa nyeri P : 28 x/menit
S : 38,1°C
A : Nyeri belum teratasi
 P : Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Berikan teknik norfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi pemberian analgetic
Pemberian Analgesik
Gangguan rasa nyaman 1. Mengidentifikasi teknik relaksasi yang S : Pasien mengatakan gelisah karena nyeri
berhubungan dengan pernah digunakan O : Pasien tampan mencari posisi yang
gejala penyakit nyaman
2. Memonitor respon terhadap terapi A : Gangguan rasa nyaman belum teratasi
relaksasi P : lanjutkan intervensi :
1. Monitor respon terhadap terapi
3. Menciptakan lingkungan yang tenang relaksasi
dan tanpa gangguan 2. Ciptakan lingkungan yang
dengan pencahayaan dan suhu ruang tenang dan tanpa gangguan
yang nyaman dengan pencahayaan dan suhu
 4. Menggunakan relaksasi sebagai stategi ruang yang nyaman
penunjang dengan analgetik atau 3. Gunakan relaksasi sebagai stategi
Tindakan medis lain penunjang dengan analgetik atau
Tindakan medis lain
4. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan
dan jenis relaksasi yang tersedia
5. Anjurkan sering mengulangi dan
melatih teknik yang dipilih
Hipertermia berhubungan 1. mengidentifikasi penyebab hipertermia S : Pasien mengatakan lemas dan
dengan proses penyakit 2. memonitor suhu tubuh menggigil
3. melonggarkan atau lepaskan pakaiaan O : pasien tampak menggigil
4. memberikan cairan oral Suhu : 38,5
5. melakukakan pendinginan ekternal P : 28
6. memberikan oksigen A : Masalah hipertermi belum
7. menganjurkan tirah baring teratasi
8. kolaborasikan pemberian cairan dan P : Lanjutkan intervensi:
elektrolit 1. identifikasi penyebab hipertermia
2. monitor suhu tubuh
3. melonggarkan atau lepaskan
 pakaiaan
4. memberikan cairan oral
5. lakukakan pendinginan ekternal
6. berikan oksigen
7. anjurkan tirah baring
8. kolaborasikan pemberian cairan dan
elektrolit

Nama : Ny “H” No Medical Record : 229546

Umur : 50 Tahun Diagnosa Medis : chest pain
Jenis Kelamin : Perempuan Ruang Rawat : Rinra 1
Tanggal/
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Pukul
09-02-23 Nyeri akut berhubungan 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S : Pasien mengatakan nyeri dada
10:02 dengan agen pencedera durasi, frekuensi, kualitas, intensitas O : 1. Pasien tampak meringis
fisik abses nyeri 2. Frekuensi nadi meningkat
3. Skala nyeri 5
4. Tanda-tanda vital
 TD : 100/83 mmHg
2. Mengidentifikasi skala nyeri N : 89 x/menit
P : 26 x/menit
3. Memberikan teknik norfarmakologi S : 38,4°C
untuk mengurangi rasa nyeri A : Nyeri belum teratasi
4. Berkolaborasi pemberian analgetic P : Lanjutkan intervensi:
Pemberian Analgesik 1. Identifikasi skala nyeri
2. Berikan teknik norfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
3. Kolaborasi pemberian analgetic
Pemberian Analgesik
Gangguan rasa nyaman 1. Memonitor respon terhadap terapi S : Pasien mengatakan gelisah karena nyeri
berhubungan dengan relaksasi O : 1. Pasien tampan mencari posisi yang
gejala penyakit 2. Menciptakan lingkungan yang tenang nyaman
dan tanpa gangguan A : Gangguan rasa nyaman belum teratasi
dengan pencahayaan dan suhu ruang P : lanjutkan intervensi :
yang nyaman 1. Monitor respon terhadap terapi
3. Menggunakan relaksasi sebagai stategi relaksasi
penunjang dengan analgetik atau 2. Ciptakan lingkungan yang
 Tindakan medis lain tenang dan tanpa gangguan
4. Menjelaskan tujuan, manfaat, batasan dengan pencahayaan dan suhu
dan jenis relaksasi yang tersedia ruang yang nyaman
5. Menganjurkan sering mengulangi dan 3. Gunakan relaksasi sebagai stategi
melatih teknik yang dipilih penunjang dengan analgetik atau
Tindakan medis lain
4. Anjurkan sering mengulangi dan
melatih teknik yang dipilih
Hipertermi berhubungan 1. mengidentifikasi penyebab hipertermia S : Pasien mengatakan masih merasa
dengan proses penyakit 2. memonitor suhu tubuh memnggigil
3. melonggarkan atau lepaskan pakaiaan O : 1. Pasien tampak menggigil pasien
4. memberikan cairan oral tampak lemah
5. melakukakan pendinginan ekternal Suhu : 38.0
6. memberikan oksigen A : Masalah hipertermi belum
7. menganjurkan tirah baring teatasi
kolaborasikan pemberian cairan dan P : Lanjutkan intervensi:
elektrolit 1. identifikasi penyebab hipertermia
2. monitor suhu tubuh
3. melonggarkan atau lepaskan
 pakaiaan
4. memberikan cairan oral
5. lakukakan pendinginan ekternal
6. berikan oksigen
7. anjurkan tirah baring
kolaborasikan pemberian cairan
dan elektrolit

Nama : Ny “H” No Medical Record : 229546

Umur : 50 Tahun Diagnosa Medis : chest pain
Jenis Kelamin : Perempuan Ruang Rawat : Rinra 1
Tanggal/
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Pukul
Nyeri akut berhubungan 1. Mengidentifikasi skala nyerI S : Pasien mengatakan masih merasakan
10-02-23 dengan agen pencedera nyeri dada
09:00 fisik abses O : 1. Pasien tampak meringis
2. Memberikan teknik norfarmakologi 2. Skala nyeri 5
untuk mengurangi rasa nyeri 3. Tanda-tanda vital
 3. Berkolaborasi pemberian analgetic TD : 110/79 mmHg
Pemberian Analgesik N : 85 x/menit
P : 24 x/menit
S : 37,5°C
A : Nyeri belum teratasi
P : Intervensi dihentikan

0 Gangguan rasa nyaman 1. Memonitor respon terhadap terapi S : Pasien mengatakan gelisahsudah
berhubungan dengan relaksasi berkurang
gejala penyakit O : Pasien tampak nyaman dengan
2. Menciptakan lingkungan yang tenang posisinya
dan tanpa gangguan
dengan pencahayaan dan suhu ruang A : Gangguan rasa nyaman teratasi
yang nyaman P : Intervensi dihentikan
3. Menggunakan relaksasi sebagai stategi
penunjang dengan analgetik atau
Tindakan medis lain
4. Menganjurkan sering mengulangi dan
 melatih teknik yang dipilih
Hipertermi berhubungan 1. mengidentifikasi penyebab S : Pasien mengatakan sudah tidak
dengan proses penyakit hipertermia mengigil
2. memonitor suhu tubuh O : pasien tampak tidak menggigil
3. melonggarkan atau lepaskan pakaiaan Suhu : 37.0
4. memberikan cairan oral A : Masalah hipertermi tertasi
5. melakukakan pendinginan ekternal P : hentikan intervensi:
6. memberikan oksigen
7. menganjurkan tirah baring
1. kolaborasikan pemberian cairan dan
elektrolit