ASUHAN KEPERAWTAN PADA NY G.

L DENGAN KEBUTUHAN PERSONAL

HYGIENE DI RUANGAN ICU RSUP PROF DR R.D. KANDOU MANADO

Oleh
Melisa Linda Manoppo
210141040033

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SAM RATULANGI

MANADO 2022
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

1. Konsep Dasar Personal Hygiene

A. Definisi
Personal hygiene adalah suatu tindakan untuk memelihara kebersihan dan
kesehatan seseorang untuk kesejahteraan fisik dan psikis. Tujuan dari perawatan
personal hygiene adalah untuk meningkatkan derajat kesehatan, memelihara
kebersihan diri seseorang, memperbaiki personal hygiene yang kurang, pencegahan
penyakit, meningkatkan kepercayaan diri seseorang, serta menciptakan keindahan
(Tarwoto & Wartonah, 2011).
Sesuai dengan Potter & Perry (2013) jika pasien tidak mampu melakukan personal
hygiene maka tugas seorang perawat adalah memberikan bantuan dalam
melaksanakan pemenuhan kebutuhan personal hygiene pasien. Salah satu bentuk
perawatan diri adalah pemenuhan kebutuhan manusia.
Jadi personal hygiene adalah upaya seseorang dalam memelihara kebersihan dan
kesehatan dirirnya.

Tujuan perawatan personal hygiene, yaitu:

a. Meningkatkan derajat kesehatan seseorang.
b. Memelihara kebersiahn diri seseorang.
c. Memperbaiki personal hygiene yang kurang.
d. Pencegahan penyakit.
e. Meningkatkan percaya diri seseorang
f. Menciptakan keindahan

B. Klasifikasi Personal Hygiene

Adapun macam-macam tindakan personal hygiene menurut Potter dan Perry (2012)
untuk menjaga kebersihan dan kesehatan seseorang yaitu:
a. Perawatan kulit
Tujuan perawatan kulit adalah pasien akan memiliki kulit yang utuh, bebas bau
badan, pasien dapat mempertahankan rentang gerak, merasa nyaman dan
sejahtera, serta dapat berpartisifasi dan memahami metode perawatan kulit
b. Perawatan genetalia
Tujuan perawatan genitalia adalah untuk mencegah terjadinya infeksi,
mempertahankan kebersihan genitalia, meningkatkan kenyamanan serta
mempertahankan personal higiene.
c. Perawatan kaki dan kuku
Tujuan perawatan kaki dan kuku adalah pasien akan memiliki kulit utuh dan
permukaan kulit yang lembut, pasien merasa nyaman dan bersih, pasien akan
memahami dan melakukan metode perawatan kaki dan kuku dengan benar
d. Perawatan mulut
 Tujuan perawatan hygiene mulut pasien adalah pasien akan memiliki mukosa
mulut utuh yang terhidrasi baik serta untuk mencegah penyebaran penyakit yang
ditularkan melalui mulut (misalnya tifus, hepatitis), mencegah penyakit mulut dan
gigi, meningkatkan daya tahan tubuh, mencapai rasa nyaman, memahami praktik
hygiene mulut dan mampu melakukan sendiri perawatan hygiene mulut dengan
benar.
e. Perawatan rambut
Tujuan perawatan rambut adalah pasien akan memiliki rambut dan kulit kepala
yang bersih dan sehat, pasien akan mencapai rasa nyaman dan harga diri, dan
pasien dapat berpartisifasi dalam melakukan praktik perawatan rambut. Perawatan
mata, telinga, dan hidung

C. Tanda dan Gejala Klinis Personal Hygiene

Adapun menurut Mubarak, W dkk 2015 gejala klinis dari personal hygiene adalah
sebagai berikut :
a. Kulit kepala kotor dan rambut kusam,acak-acakan
b. Hidung kotor dan telinga juga kotor
c. Gigi kotor disertai mulut bau
d. Kulit panjang dan tidak terawat
e. Kuku panjang-panjang dan tidak terawat
f. Badan kotor dan pakaian kotor
g. Penampilan tidak rapi
D. Penatalaksanaan
Tindakan keperawatan dengan melakukan perawatan pada kulit yang mengalami atau
beresiko terjadi kerusakan jaringan lebih lanjut khususnya pada daerah yang
mengalami tekanan (tonjolan). Dengan tujuan mencegah dan mengatasi terjadinya
luka dekubitus akibat tekanan lama dan tidak hilang. Tindakan keperawatan pada
pasien dengan cara mencuci dan menyisir rambut. Tujuannya adalah membersihkan
kuman yang ada pada kulit kepala,menambah rasa nyaman, membasmi kutu atau
ketombe yang melekat pada kulit dan memperlancar sistem peredaran darah di bawah
kulit. Tindakan keperawatan pada pasien dengan cara membersihkan dan menyikat
gigi dan mulut secara teratur. Tujuan perawatan ini mencegah infeksi pada mulut
akibat kerusakan pada daerah gigi dan mulut, membantu menambah nafsu makan dan
menjaga kebersihan gigi dan mulut. Tindakan keperawatan pada pasien yang tidak
mampu merawat kuku secara sendiri. Tujuannya adalah menjaga kebersihan kuku dan
mencegah timbulnya luka atau infeksi akibat garukan dari kuku
2. Konsep Asuhan Keperawatan Personal Hygiene

a. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian keperawatan berupa: identitas klien, identitas penanggung jawab. Identitas
pasien meliputi: nama, tempat/ tangal lahir, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan,
alamat. Identitas penanggung jawab meliputi: nama, alamat, hubungan keluarga
b. Riwayat Keperawatan
Pengkajian riwayat keperawatan pada masalah pemenuhan kebutuhan personal
hygiene pasien
c. Keluhan Utama
Kaji keluhan utama pada klien. Termasuk keluhan yang membutuhkan pemenuhan
kebutuhan personal hygiene yang berupa mengalami bibir berdarah, bau badan, bau
rambut, kuku tangan atau kuku kaki kotor, bau mulut, kulit kering.
d. Riwayat Penyakit Saat Ini
Riwayat penyakit sekarang yang mungkin didapatkan meliputi riwayat trauma,
riwayat jatuh, keluhan mendadak lumpuh pada saat klien sedang melakukan aktivitas
dan lainnya, rambut berbau, ada selumen telinga, bibir tampak kotor, kulit tampak
kering
e. Riwayat Kesehatan Dahulu
Riwayat penyakit yang pernah dialami oleh klien
f. Riwayat Kesehatan Keluarga
Kaji juga riwayat kesehatan dari keluarga klien yang memberikan hubungan dengan
beberapa masalah kesehatan klien saat ini.
g. Pengkajian pola fungsi Gordon
1. Pola Persepsi Kesehatan
Pola Persepsi terhadap kesehatan, penatalaksanaan kesehatan serta pengatahuan
tentang praktek kesehatan.
2. Pola nutrisi
Mengidentifikasi masukan nutrisi dalam tubuh, balance cairan serta elektrolit.
Pengkajian meliputi: nafsu makan, pola makan, diet, kesulitan menelan, mual,
muntah, kebutuhan jumlah zat gizi.
3. Pola eliminasi
Menjelaskan tentang pola fungsi ekskresi serta kandung kenih dan kulit.
Pengkajian yang dilakukan meliputi: kebiasaan deddekasi, ada tidaknya masalah
 defekasi, masalah miksi (oliguria, disuri), frekuensi defekasi dan miksi.
Karakteristik urine dan feses, pola input cairan, masalah bau badan.
4. Pola latihan-aktivitas
Menggambarkan tentang pola latihan, aktivitas, fumgsi pernapasan. Pentingnya
latihan atau gerak dalam keadaan sehat maupun sakit, gerak tubuh dan kesehatan
berhubungan dengan satu sama lain. Kemampuan klien dalam menata dirinya
sendiri apabila tingkat kemampuannya: 19.
0: mandiri, 1: dengan alat bantu,2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung dalam melakukan ADL, kekuatan otot dan ROM, riwayat
penyakit jantung, frekuensi, irama dan kedalaman napas, bunyi napas, riwayat
penyakit paru.
5. Pola kognitif perseptual
Menjelaskan tentang persepsi sensori dan kognitif. Pola ini meliputi pengkajian
fungsi penglihatan, pendengaran, perasaan, pembau dan kompensasinya terhadap
tubuh. Dan pola kognitif memuat kemampuan daya ingat klien terhadap peristiwa
peristiwa yang telah lama atau baru terjadi.
6. Pola istirahat dan tidur
Menggambarkan pola tidur serta istirahat pasien. Pengkajian yang dilakukan pada
pola ini meliputi: jam tidur siang dan malam pasien, masalah selama tidur,
insomnia atau mimpi uruk, penggunaan obat serta mengaluh letih.
7. Pola konsep diri
Menggambarkan sikap tentan diri sendiri serta persepsi terhadap kemampuan diri
sendiri dan kemampuan konsep diri yang meliputi: gambaran diri, harga diri,
peran, identitas dan ide diri sendiri.
8. Pola peran dan hubungan
Menggambarkan serta mengatahui hubungan pasien serta peran pasien terhadap
anggota keluarga serta dengan masyarakat yang berada dalam lingkungan sekitar
tempat tinggalnya.
9. Pola reproduksi atau seksual
Menggambarkan tentang kepuasan yang dirasakan atau masalah yang dirasakan
dengan seksualitas. Selain itu dilakukan juga pengkajian yang meliputi: dampak
20 sakit terhadap seksualitas, riwayat haid, pemeriksaan payudara sendiri, riwayat
penyakit hubungan seks, serta pemeriksaan genetalia.
10. Pola koping dan Toleransi Stres
 Menggambarkan tentang pola cara menangani stress, yang meliputi dengan cara:
interaksi dengan orang terdekat menangis, dam lain sebagainya.
11. Pola keyakinan dan nilai
Menggambarkan tentang pola nilai dan keyakinan yang dianut. Menerangkan
sikap serta keyakinan yang dianaut oleh klien dalam melaksanakan agama atau
kepercayaan yang dianut.
h. Pemeriksaan Fisik
1. Rambut
Ditemukan rambut tampak kusam, ditemukan kerontokan, ketombe, mudah
tercabut atau mudah rontok, kusut.
2. Kepala
Ditemukan kebersihan kulit kepala kurang, adanya ketombe, kebotakan, tanda-
tanda kemerahan.
3. Mata
Ditemukan ikterus, konjungtiva pucat, sekret pada kelopak mata, kemerahan atau
gatal-gatal pada mata.
4. Hidung
Ditemukan adanya sinusitis, perdarahan hidung, tanda-tanda alergi, atau
perubahan pada daya penciuman, terpasang NGT atau alat oksigen.
5. Mulut
Ditemukan kondisi mukosa mulut dan kering, adanya lesi, tanda-tanda radang
gusi/ sariawan, kekeringan, atau pecah-pecah.
6. Gigi
Ditemukan kondisi gigi dan kebersihan gigi kurang, adanya tanda-tanda karang
gigi, karies gigi, gigi pecah-pecah, gigi tidak lengkap, atau gigi palsu.
7. Telinga
Ditemukan kondisi dan kebersihan telinga kotor, adanya serumen atau kotoran
pada telinga, lesi, infeksi, atau perubahan daya pendengaran.
8. Kulit
Ditemukan kondisi kulit (tekstur, turgor, kelembapan) dan kebersihannya, adanya
perubahan warna kulit, stria, kulit keriput, lesi
9. Kuku tangan dan kaki
Ditemukan bentuk dan kebersihan kuku kotor, adanya luka.
10. Genitalia
 Ditemukan kondisi dan kebersihan genitalia berikut area perineum, pola
pertumbuhan rambut pubis. Pada laki-laki, perhatikan kondisi skrotum dan
testisnya.
11. Higiene personal secara umum
Amati kondisi dan kebersihan kulit secara umum. Perhatikan adanya kelainan
pada kulit atau bentuk tubuh.
i. Masalah Keperwatan
Masalah keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan pemenuhan kebutuhan
personal hygiene adalah sebagai berikut:
a. Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran,
kelemahan, ketidakmampuan merasakan bagian tubuh, nyeri, penurunan
motivasi
j. Rencana Keperawatan
a. Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran,
kelemahan, ketidakmampuan merasakan bagian tubuh, nyeri, penurunan
motivasi : Setelah dilakukan tindakan keperawatan …x… diharapkan
perawatan diri meningkat, dengan kriteria hasil:
a. Mempertahankan kebersihan mulut meningkat
b. Kemampuan ke toilet meningkat

Dukungan perawatan diri

1. Observasi
a. Identifikasi usia dan budaya dalam membantu kebersihan diri
b. Identifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan
c. Monitor kebersihan tubuh
d. Monitor integritas kulit
2. Terapeutik
a. Sediakan peralatan mandi
b. Sediakan lingkungan yang amandan nyaman
c. Fasilitasi mandi sesuai kebutuhan
d. Pertahankan kebiasaan kebersihan diri
e. Berikan bantuan sesuai tingkat kemandirian
3. Edukasi
a. Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi terhadap kesehatan
b. Ajarkan kepada keluargacaramemandikan pasien (jika perlu)
 BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY G.L DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN

KEBUTUHAN PERAWATAN DIRI (PERSONAL HYGIENE) DIRUANG ICU, RSUP
PROF KANDOU MANADO

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : Ny. Giok Loen
Umur : 54 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Katolik
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Belum menikah
Golongan Darah :O
No. CM : 00766855
Tanggal Masuk : 28/08/2022
Tanggal Pengkajian : 29/08/2022
Diagnosa Medis : Penurunan kesadaran ec multiple sol intracranial
Alamat : Malalayang

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Sintia Paila
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Katolik
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku Bangsa : Indonesia
Hubungan dg Klien : Kakak Kandung
Alamat : Lampung
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien mengalami penurunan kesadaran mendadak
 2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien dirujuk dari RS bhayangkara dengan keluhan penurunan kesadaran
mendadak. Awalnya pasien sedang tidur 3 minggu yang lalu jam 19.00 lalu sulit
dibangunkan, tidak dapat berbicara dan sisi tubuh kiri tampak lebih aktif.
Sebelumnya pasien masih dapat beraktivitas seperti biasa. Keluhan bicara pelo,
bibir mencong, kram-kram, nyeri kepala kronik, kejang disangkal.
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien memiliki riwayat hipertensi
4. Riwayat penyakit keluarga
a. Genogram

Ket:
: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Meninggal

b. Klien tinggal bersama kakak dan adik kandung

c. Keluarga klien memiliki penyakit keturunan hipertensi
C. Pengkajian Pola Gordon
Persepsi terhadap kesehatan dan manajemen kesehatan
a) Merokok/alcohol
Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah merokok atau mengkonsumsi
alcohol
b) Pemeriksaan kesehatan
Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak pernah berbicara mengenai
sakit yang dialaminya saat ini
 Pola aktivitas dan latihan
a. Kemampuan perawatan diri
Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian/berdandan √
Mobilisasi ditempat tidur √
 Pindah √
Ambulasi √
Makan/minum √
Keterangan:
Skore 0: mandiri
Skore 1: dibantu sebagian
Skore 2: perlu dibantu orang lain
Skore 3: perlu dibantu orang lain dan alat
Skore 4: tergantung atau tidak mampu
 Pola Istirahat dan tidur
Keluarga klien mengatakan dulu klien tidak memiliki masalah dengan istirahat
dan tidurnya
 Pola nutrisi metabolic
Saat ini klien dilayani diit via NGT dalam pemenuhan nutrisi klien, jumlah makan
dan minum yang masuk via NGT 150ml untuk makan dan minum 20cc
 Pola eliminasi
BAB (frekuensi sedikit, lembek, warna kuning kecoklatan)
BAK(Frekuensi 200cc, warna kuning pekat)
 Pola kognitif dan perseptual
-
 Kemampuan konsep diri
-
 Pola Koping
-
 Pola Seksual- reproduksi
-
 Pola peran berhubungan
Keluarga klien mengatakan klien dikenal sangat ramah, serta klien juga
mempunyai teman dekat.
 Pola nilai dan kepercayaan
Klien menganut agama katolik
D. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Kesadaran : CM Apatis Somnolen √ Coma
Penampilan : Baik Berat √
TTV : TD:116/70 , HR: 95x/mnt , RR: 19x/mnt , SpO2: 97%
GCS: E2M2V- = 4, terpasang Vent. vc-simv FiO2 30, PEEP 5, RR 15,
IT 1.0, TV 360, IVFD NaCl 0.45%
Nilai AGD : pH 7.474, PCO2 46.3, HCO3 24.9, PO2 117
2) Kepala
Bentuk : simetris
Keadaan kulit : berminyak
Pertumbuhan rambut : sudah mulai beruban dan acak-acakkan
3) Mata
Kebersihan : ada kotoran di sekitar mata, dibantu dalam membersihkan
 Pupil : isokor 3mm +/+
Reflek cahaya : +/+
Sclera : (-) ikterik
Konjungtiva : (-) anemis
4) Telinga
Bentuk : simetris
Kebersihan : kotor sekitar area telinga, dibantu dalam membersihkan
Secret : (-)
Nyeri telinga : (-)
5) Hidung
Fungsi : Baik, terpasang NGT
Sekret : tidak ada secret
Nyeri :-
6) Mulut
Kemampuan bicara : klien tidak sadar
Keadaan bibir : kotor, dan kering
Selaput mukosa : kering
Warna lidah : ada bercak putih ditengah lidah
Gigi (letak, kondisi gigi) : ada karang gigi dan warna kuning
Oropharing (bau,suara parau, dahak) : bau, ada penumpukan saliva dimulut
7) Dada
a) Inspeksi
Bentuk dada : simetris
Kelainan bentuk: tidak ada kelainan
Retraksi otot dada : (+) ringan
Pergerakan selama pernafasan: teratur
Jenis pernafasan : tidak spontan, menggunakan alat bantu napas ventilator
b) Auskultasi
Suara pernafasan: normal
Bunyi jantung : BJ I-II reguler
c) Palpasi
Simetris : simetris
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
Massa : tidak ada massa
Pernafasan (kedalaman, kecepatan) : dangkal, 21x/menit
8) Abdomen
a) Inspeksi : cembung
b) Auskultasi : BU (+) normal
c) Perkusi : timpani
d) Palpasi : tidak ada nyeri tekan epigastrium
9) Genetalia, anus dan rectum
a) Inspeksi
Terpasang alat bantu : terpasang kateter urin
Kelainan genital : (-)
b) Palpasi
Teraba penumpukan urine : tidak ada penumpukan urin
10) Eksremitas atas/ bawah:
 Akral dingin, edema (+), bagian belakang terdapat luka dekubitus akibat tirah
baring lama
E. Data Penunjang Pemeriksaan
Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Leukosit 18.3 4.0-10.0
Eritrosit 4.20 4.70-6.10
Hemoglobin 11.7 12.0-16.0
Trombosit 122 150-450
Hematokrit 36.9 37.0-47.0
Eosinofil 0 1-5
Netrofil segmen 90 50-70
Limfosit 4 20-40
Monosit 1 2-8
SGOT 119 <33
SGPT 169 <43
Ureum serum 98 10-40
Natrium serum 160 135-153
Klorida serum 124 97-111

Terapi yang diberikan

No Nama Obat Dosis Cara
Pemberian
1. Zink 20mg PO
2. Sukralfat syr 10ml PO
3. Vit Bcom 1 tab PO
4. Vit C 200mg PO
5. N-asetil sistein 200mg PO
6. Omeprazole 40mg IV
7. As.tranexamat 500mg IV
8. Dexametasone 5mg IV
9. Dexmidetomidin 0.2-0.7mcg IV sp

F. Analisa Data
No Symptom Etiologi Problem
1 DS:- Sol- bertambahnya massa- Defisit Perawatan Diri
DO: penyerapan cairan diotak-
o Rambut klien obstruksi vena diotak-
tampak berminyak, oedema- peningkatan TIK-
beruban dan acak- herniasi- menekan
acakan ensefalon- penurunan
o Tampak area sekitar kesadaran- ADL tidak
mata dan telinga terpenuhi
kotor
o Tampak bagian
mulut klien kering,
gigi kuning dan juga
berbau
 o KU: Berat, Kes:
Sopor, Skala
ketergantungan ada
pada skala 4,
TD:116/70 , HR:
95x/mnt , RR:
21x/mnt , SpO2:
97%
o Klien terpasang
IVFD NaCL 0.45%,
kateter urin, NGT
dan alat bantu
napas ventilator vc-
simv FiO2 30,
PEEP 5, RR 15, IT
1.0, TV 360
2 DS:- Kerusakan integrias kulit
DO:
o Ada luka dekubitus
dibagian belakang
pasien
o Klien dengan tirah
baring lama
o KU: Berat, Kes:
Sopor, Skala
ketergantungan ada
pada skala 4,
TD:116/70 , HR:
95x/mnt , RR:
21x/mnt , SpO2:
97% , retraksi otot
dada (+),
o Klien terpasang
IVFD NaCL 0.45%,
kateter urin, NGT
dan alat bantu
napas ventilator vc-
simv FiO2 30,
PEEP 5, RR 15, IT
1.0, TV 360

G. Diagnosa Keperawatan
1. Defisit Perawatan Diri
2. Kerusakan Integritas kulit
H. Rencana Keperawatan

Diagnosa
No
Keperawatan
Tujuan
1. Kerusakan Intgritas Kulit Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3 x 8jam diharapkan
ventilasi meningkat. Kriteria hasil:
- Nilai PCO2 membaik
- Tidal volume sedang
- Retraksi otot dada tidak ada
Perencanaan
Intervensi
Observasi
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
2. Monitor pola nafas (seperti bradipnea,takipnea, 
hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes, Biot ataksik)
3. Monitor saturasi oksigen
4. Monitor nila AGD
5. Monitor produks secret

Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan napas
2. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
3. Posiskan pasien semi fowler (30-40 derajat)
4. Sediakan suction ruangan
5. Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik

2. Defisit Perawatan diri Setelah dilakukan tindakan Observasi

keperawatan selama 3 x 8 jam 1. Identifikasi usia dan budaya dalam membantu kebersihan
diharapkan perawatan diri diri
meningkat. Kriteria hasil: 2. Identifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan
- Mempertahankan kebersihan 3. Monitor kebersihan tubuh
mulut 4. Monitor integritas kulit
- Kemampuan memenuhi
ADL
 Terapeutik
1. Sediakan peralatan mandi
2. Sediakan lingkungan yang amandan nyaman
3. Fasilitasi mandi sesuai kebutuhan
4. Pertahankan kebiasaan kebersihan diri
5. Berikan bantuan sesuai tingkat kemandirian

I. Implementasi Keperawatan
Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi
29/08/2022 Gangguan Ventilasi Spontan 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
Hasil : RR: 21x/mnt, irama napas teratur, retraksi (+) ringan
08.00 2. Monitor nilai AGD
Hasil : Nilai AGD : pH 7.474, PCO2 46.3, HCO3 24.9, PO2 117
09.30 3. Monitor saturasi oksigen
Hasil : SpO2 97%
09.45 4. Monitor produksi secret
Hasil: terpantau adanya secret/ penumpukan saliva di mulut dan
dilakukan tindakan suction
10.00 5. Posisikan pasien semi fowler
Hasil : klien terpasang Vent. vc-simv FiO2 30, PEEP 5, RR 15, IT
11.00 1.0, TV 360, sehingga dilakukan head up 300
6. Membantu mobilisasi pasien
7. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
12.00 Hasil : pemantauan respirasi dan ttv dilakukan setiap jam dengan
melakukan kurv. TD: 128/80, HR: 101x/mnt, RR: 20x/mnt, SpO2:
100%
 8. Monitor produksi secret
Hasil: dilakukan tindakan suction
9. Layani diit via NGT:
13.00 Hasil: makanan masuk via NGT 150ml dan 20cc air
10. Layani obat
Hasil : sucralfat syr 10ml PO, dexametason 5mg
11. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
14.00 Hasil : pemantauan respirasi dan ttv dengan TD: 127/86, HR:
101x/mnt, RR: 16x/mnt, SpO2: 99%
12. Membantu mobilisasi pasien
13. Layani pemberian obat
Hasil : , Zinc 20mg PO, vit bcom 1 tab PO, vit C 200mg PO, N-
asetil sistein 200mg PO, as.tranexamat 500mg IV
14. TTV: 142/82, HR: 105x/mnt, RR: 22x/mnt
29/08/2022 Defisit Perawatan Diri 1. Melakukan personal hygiene
08.00 – selesai Hasil: membantu ADL pasien dengan melakukan OH dimulut pasien
agar lebih bersih, memandikan pasien dan mengganti balutan pada
alat invasi yang terpasang
2. Monitor integritas kulit
Hasil : kulit klien kering dan terdapat luka dekubitus dibagian
belakang
3. Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman
4. Pertahankan kebersihan diri
Hasil : selalu dilakukan setiap pagi untuk membuat pasien tetap
segar walau tirah baring
5. Melakukan mobilisasi pada pasien
Hasil : meminimalisir adanya luka tekan terjadi

30/08/2022 1. Melakukan personal hygiene

08.00- selesai Hasil: membantu ADL pasien dengan melakukan OH dimulut pasien
agar lebih bersih, memandikan pasien dan mengganti balutan pada
 alat invasi yang terpasang
2. Monitor integritas kulit
Hasil : kulit klien kering dan terdapat luka dekubitus dibagian
belakang
3. Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman
4. Pertahankan kebersihan diri
Hasil : selalu dilakukan setiap pagi untuk membuat pasien tetap
segar walau tirah baring
5. Melakukan mobilisasi pada pasien
Hasil : meminimalisir adanya luka tekan terjadi

30/08/2022 Gangguan Ventilasi Spontan 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
07.00 Hasil : RR: 19x/mnt, irama napas teratur, retraksi (+) ringan
2. Monitor nilai AGD
Hasil: pH: 7.405, PCO2: 37.4, PO2: 120, HCO3 23.5
3. Monitor saturasi oksigen
Hasil : SpO2 98%
4. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
08.00 Hasil : pemantauan respirasi dan ttv dilakukan setiap jam dengan
melakukan kurv. TD: 131/79, HR: 100x/mnt, RR: 19x/mnt, SpO2:
98%
10.00 5. Monitor produksi secret
Hasil: adanya penumpukan saliva dimulut, dilakukan tindakan
suction berkala
6. Posisikan pasien semi fowler
11.00 Hasil : klien terpasang Vent. Vc- mmv FiO2 30, PEEP 5, RR 15, IT
1.0, TV 360, sehingga dilakukan head up 300
7. Membantu mobilisasi pasien
8. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
12.00 Hasil : pemantauan respirasi dan ttv dilakukan setiap jam dengan
melakukan kurv. TD: 123/73, HR: 99x/mnt, RR: 19x/mnt, SpO2:
 98%
9. Monitor produksi secret
Hasil: dilakukan tindakan suction berkala
10. Layani diit via NGT:
Hasil: makanan masuk via NGT 150ml dan 20cc air
13.00 11. Layani obat
Hasil : sucralfat syr 10ml PO
12. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
14.00 Hasil : pemantauan respirasi dan ttv dengan TD: 127/86, HR:
101x/mnt, RR: 16x/mnt, SpO2: 99%
13. Membantu mobilisasi pasien
14. Layani pemberian obat
Hasil : , Zinc 20mg PO, vit bcom 1 tab PO, vit C 200mg PO, N-
asetil sistein 200mg PO, as.tranexamat 500mg IV
15. TTV: 135/80, HR: 99x/mnt, RR: 23x/mnt
J. Evaluasi
Diagnose
Hari/Tgl/Jam Evaluasi TTD
Keperawatan
Senin/29-08- Gangguan Ventilasi S:-
2022 Spontan O:
14.00 - Klien tidak tampak sesak,
pernapasan klien teratur
22x/mnt,tidak ada bunyi napas
tambahan
- klien masih terpasang alat bantu
napas Vent. vc-simv FiO2 30, PEEP
5, RR 15, IT 1.0, TV 360A
- TTV: 142/82, HR: 105x/mnt, RR:
22x/mnt
- KU: Berat, Kes: Sopor.
- Nilai AGD : pH 7.474, PCO2 46.3,
HCO3 24.9, PO2 117
A: masalah gangguan ventilasi spontan
belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Defisit Perawatan S: -
Diri O:
- Klien sudah tampak lebih bersih
setelah dilakukan perawatan pesonal
hygiene
- Klien belum mampu melakukan
perawatan diri
- Klien masih membutuhkan
perawatan total dalam pemenuhan
ADLnya
- Terdapat luka dekubitus dibagian
belakan pasien
KU: berat, Kes: Sopor
A: masalah defisit perawatan diri belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
Senin/30-08- Gangguan Ventilasi S:-
2022 Spontan O:
14.00 - Klien tidak tampak sesak,
pernapasan klien teratur
16x/mnt,tidak ada bunyi napas
tambahan, retraksi (+)ringan
- klien masih terpasang alat bantu
napas Vent. Vc- mmv FiO2 30,
PEEP 5, RR 15, IT 1.0, TV 360
- TTV: 135/80, HR: 99x/mnt, RR:
23x/mnt
- KU: Berat, Kes: Sopor.
- Nilai AGD : pH: 7.405, PCO2: 37.4,
PO2: 120, HCO3 23.5
A: masalah gangguan ventilasi spontan
belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Defisit Perawatan S: -
Diri O:
 - Klien lebih bersih setelah 2 hari
perawatan personal hygiene
- Klien belum mampu melakukan
perawatan diri
- Klien masih membutuhkan
perawatan total dalam pemenuhan
ADLnya
- Terdapat luka dekubitus dibagian
belakan pasien
KU: berat, Kes: Sopor
A: masalah defisit perawatan diri belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
DAFTAR PUSTAKA
Mubarak, W. I., Indrawati, L., Susanto, J. 2015. Buku Ajar Ilmu Keperawatan Dasar.
Jakarta : Salemba Medika.
Potter & Perry. 2012. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGC
Tarwoto dan Wartonah. 2011. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta:
Salemba Medika.