LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA SISTEM IMUNITAS

(Lupus Eritematosus Sistemik)

Nama : Titin Prihartini

Nim : 34407017114

Kelas : IIIA

Kelompok : VIII

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA

TAHUN 2020

JL. Letnan Jidun No 2 Kepandean Serang Banten, Kabupaten Serang , Kota Serang
42115
Kasus
An. P, perempuan usia 14 tahun, berat badan 32 kg, datang dengan keluhan utama wajah
melepuh disertai nyeri dengan skala 7 dan mengalami rambut rontok, bengkak pada seluruh
tubuh, demam, nyeri sendi, dan sariawan. 5 bulan SMRS pasien mengeluhkan kulit wajah
melepuh,nyeri, gatal, dan panas setelah menggunakan bedak racikan kecantikan yang
diberikan oleh tetangganya. Kulit wajah menjadi kemerahan diikuti dengan munculnya
vesikel dan bula terutama di bagian pipi dan leher. Pasien juga mengeluhkan rambut rontok
diikuti dengan bengkak seluruh bagian tubuh. Bengkak hilang timbul dan berpindah-
pindah dari satu bagian tubuh kebagian tubuh lain, dimulai dari kaki sebelah kanan. Pasien
juga mengeluhkan demam naik turun bersamaan dengan kulit wajah yang melepuh. 4
bulan SMRS pasien mengalami sariawan selama 2 bulan dan juga flu. Pasien dibawa ke
puskesmas dan dirawat selama 1 bulan kemudian dirujuk ke RSUD Banten dan dirawat
selama 1 minggu, kemudian pasien dirujuk kembali ke RSDP Serang dan dirawat selama 1
minggu. Kemudian pasien dirujuk ke RSAM dan dirawat selama 1 bulan dan didiagnosis
menderita Lupus Eritematosus Sistemik. 4 bulan SMRS setelah pertama dirawat, pasien
tidak pernah datang bulan. Pasien pertama kali datang bulan pada usia 13 tahun dan selalu
datang teratur setiap bulannya. TTV Nadi 96 x/menit isi dan tegangan cukup, pernafasan
25 x/menit, dan suhu 38,5 ºC. Tekanan darah 120/100 mmHg.

1. PENGKAJIAN
a. Biodata
Nama : An. P
Umur : 14 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Cipocok, serang
Tgl. Masuk : 13 juni 2020
Tgl. Pengkajian : 14 juni 2020
b. Penanggung Jawab
Nama : Ny. A
Umur : 34 tahun
Pekerjaan : Guru
Hubungan dengan pt : Ibu
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan wajah melepuh disertai nyeri dengan skala 7
dan mengalami rambut rontok, bengkak pada seluruh tubuh, demam, nyeri
sendi, dan sariawan
b) Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)
Pasien mengatakan nyeri , nyeri dirasakan seperti terbakar diwajah dan leher
disertai bulae dengan skala nyeri (VAS) 7, nyeri dirasakan setiap saat.
d. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit di masa lalu nya
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan didalam keluarganya tidak terdapat penyakit keturunan seperti
Hipertensi, DM atau Asma, melainkan anemia yang diderita oleh kakeknya
f. Riwayat Psikososial
a. Psikologis :
pasien belum tahu penyakit yang dialaminya, pasien merasa malu pada teman
temannya. Pasien menjadi pendiam dan merasa tidak berguna, dan tak ingin
berbicara pada orangtuanya maupun teman-temannya. Pasien pernah bermaksud
melakukan bunuh diri dengan meminum baygon akibat merasa tidak berguna lagi.
b. Sosial :
Pasien menarik diri, dan tidak ingin bertemu dengan orang lain, kecuali orang
tuanya
c. Spiritual :
Pada waktu sehat sering beribadah, setelah sakit pasien jadi jarang beribadah.

g. Pemeriksaan fisik
1. Tanda – tanda vital
- Keadaan umum : Sedang
- Kesadaran : Composmetis
- Tekanan darah : 120/100 mmHg
- Nadi : 96 x/menit
- Respirasi rate : 25 x/menit
- Suhu : 38,5°C
- Skala :7
 2. Pemeriksaan Head toe toe
- Kepala : Normal, Rambut hitam tipis, ubun-ubun besar datar, rambut
rontok.
- Wajah : terdapat ruam-ruam merah disertai bullae
- Mata : tidak cekung, conjungtiva anemis, sklera anikterik
- Telinga : Simetris kanan dan kiri
- Hidung : tidak ada polip, tidak ada secret, tidak ada luka, fungsi
penciuman baik, tidak ada perdarahan
- Mulut : Adanya stomatitis, Nyeri pada mulut
- Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, terdapat ruam-ruam
merah.
- Dada : simetris, tidak ada benjolan, fungsi paru – paru dalam batas
normal, tidak ada suara napas tambahan.
- Abdomen : terlihat cembung
- Ekstremitas atas : kedua tangan simetris, tidak ada luka, terdapat odema/
pembengkakan, dapat bergerak normal, akral hangat, kulit putih,
- Ekstremitas bawah : kedua kaki simetris, tidak ada luka, terdapat odema
pembengkakan, dapat bergerak normal , akral hangat, kulit putih.

h. Pemeriksaan Sistematika/ Persistem

a. Sistem Pernafasan
1. Inspeksi
- Bentuk hidung : simetris
- Jalan nafas : bersih
- Irama & kedalaman : teratur
- Batuk : tidak ada
2. Palpasi
- Nyeri : tidak ada
- Adanya masa dan lesi : tidak ada
- Ekskusi pernafasan : normal
- Ekskusi diagframatik : normal
- Krepitasi : tidak ada
b. Sistem kardiovaskuler dan limfe
1. Inspeksi
- Mukosa bibir : Pucat
- Distensi vena jugularis : tidak ada
- Oedema : Oedema seluruh tubuh
2. Palpasi
- Nadi : 90x/menit
- Akral : hangat
- Oedema : Oedema seluruh tubuh
c. Sistem pencernaan
1. Inspeksi
- Konjungtiva : anemis
- Stomatititis : ada
- Bentuk abdomen : membesar karena odema
- Rambut rontok
2. Auskultasi
- Bising usus : 12x/menit
3. Palpasi
- Nyeri tekan : tidak ada
d. Sistem persyarafan
GCS : 15
12 saraf cranial :
1. Saraf Olfaktorius : Normal
2. Saraf Optikus : Normal
3. Saraf Okulomotorius : Normal
4. Saraf Troklear : Normal
5. Saraf Abdusen : Normal
6. Saraf Trigeminal : Normal
7. Saraf Fasialis : Normal
8. Saraf Akustik : Normal
9. Saraf Glosofarongius : Normal
10. Saraf Vagus : Normal
11. Saraf Aksesoris : Normal
12. Saraf Hypoglosus : Normal
e. Sistem penglihatan
1. Inspeksi
- Bentuk mata : simetris
- Warna sclera : merah muda
f. Sistem pendengaran
1. Inspeksi
- Kesimetrisan pinna kiri dan kanan : simetris
2. Tes kemampuan pendengaran
- Garpu tala : normal
- Detak jam : mendengar
g. Sistem perkemihan
1. Inspeksi
- Edema pada ekstremitas inferior : ada
- Terpasang kateter urine : iya
2. Perkusi
- Nyeri ketuk pada ginjal : tidak
h. Sistem muskuloskeletal
1. Look
- Bentuk tubuh/ postur : tegap
- Bentuk ekstremitas atas dan bawah : normal
- Edema : ada odema
- Fraktur : tidak
- Terpasang alat : tidak
2. Feel
L ka 5 L ki 5

T ka 5 T ki 5
3. ROM
Rentang gerak : terbatas karena odema
i. Sistem endokrin
1. Inspeksi
- Ada pembesaran tyroid : tidak ada
 2. Palpasi
- Kelenjar tyroid : tidak ada
j. Sistem integument
1. Inspeksi
- Warna kulit : kemerahan
- Kebersihan dan kelembapan : kulit wajah ruam kemerahan dan
terdapat bulae
- Temperature : hangat
- Luka : ruam wajah dan leher

i. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
No PEMERIKSAAN HASIL

1 Hb 7,2 mg/dl

2 Leukosit 14,0/ 3 uL

3 Hematokrit 25%

4 Eritrosit 3,8 juta/uL

5 Trombosit 200/ 3 uL

6. Hitung Jenis
* Basofil 0%
* eosinofil 1%
* batang 1%
* segmen 50 %
* limfosit 30 %
* monosit 4%
7. Fungsi Ginjal
* Kreatinin 70%
* Ureum 5 mg/dl
8. Proteinuria +1

2. Pemberian Terapi
No TERAPI DOSIS

1 Siklofosfamid 70 mg/12 jam IV

2 Metlprednisolon 1 mg/kgBB/hari IV

3 Furosemid 2x25 mg

4 Spironolakton 2x25 mg

5 Amlodipin 1x10 mg
 6. Prednison 3x10 mg

2. Masalah Keperawatan
Data Etiologi Masalah
Keperawatan
DS : Virus/ kuman Nyeri akut
Pasien mengeluh nyeri seperti
terbakar pada area kulit wajah
yang terdapat ruam-ruam Peningkatan autoimun

serta bullae, dengan skala berlebih

nyeri 7
DO :
Autoimun menyerang
 Pasien tampak
organ tubuh (sel jaringan )
meringis
 Skala nyeri 7
 TTV : Pembentukan lupus
TD : 120/100 mmhg
Nadi : 90 x/m
RR : 25x/m Produksi antibody secara
Suhu : 38,5 ºC terus-menerus

Pencetus penyakit
inflamasi multi organ

Sendi

Nyeri Akut

DS : Virus/ kuman Hipertermi

Pasien mengeluh badannya
 terasa panas dan mengigil
DO :
 Pasien tampak Peningkatan autoimun

menggigil berlebih

 TTV :
Autoimun menyerang
TD : 120/100 mmhg
organ tubuh (sel jaringan )
Nadi : 90 x/m
RR : 25x/m
Suhu : 38,5 ºC Pembentukan lupus

Produksi antibody secara

terus-menerus

Pencetus penyakit
inflamasi multi organ

Hipertermi

3. Rencana Keperawatan
Tanggal Masalah Tujuan & Kriteria Intervensi
Kep Hasil
13 juni Nyeri Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
2020 Akut asuhan keperawatan Tindakan
2x 24 jam diharapkan Observasi
tidak mengalami nyeri - Identifikasi lokasi,
dengan kriteria hasil : karakteristik, durasi,
- Keluhan nyeri frekuensi, kualitas,
berkurang intensitas nyeri
- Tidak tampak - Identifikasi skala nyeri
 gelisah - Identifikasi respon nyeri
- Frekuensi nadi non verbal
dalam batas - Identifikasi faktor yang
normal memperberat rasa nyeri
- Tekanan darah - Identifikasi pengetahuan
dalam batas tentang nyeri
normal Terapeutik
- Nafsu makan - Berikan terapi
meningkat komplementer untuk
- Pola tidur normal mengurangi rasa nyeri
yaitu: kompres dingin
- kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
- fasilitasi istirahat dan tidur
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetik, bila perlu

13 juni Hipertermi Setelah dilakukan Mananjemen Hipertemia.

2020 asuhan keperawatan Observasi
1x 24 jam diharapkan - Identifikasi penyebab
tidak mengalami hipertermia
masalah keperawatan - Monitor suhu tubuh
hipertermi dengan - Monitor kadar elektrolit
kriteria hasil : - Monitor haluaran urin
- Monitor komplikasi
- Menggigil akibat hipertermia
berkurang Teraupetik
- Kulit merah
- Sediakan lingkungan
berkurang
yang dingin
- Konsumsi oksigen
- Longgarkan atau
- Tidak tampak
lepaskan pakaian
pucat
- Ganti linen setiap hari
atau lebih sering jika
mengalami
hyperhidrosis
- Anjurkan tirah baring

4. Standar Operasional Prosedur

 1. SOP Manajemen Nyeri : Nafas Dalam

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA

AREA STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

KOMPETEN
SI PROSEDUR TINDAKAN/BUKTI TEKNIK RELAKSASI NAFAS DALAM

Pengertian
Memasukkan cairan obat langsung kedalam pembuluh
darah vena sehingga obat langsung masuk ke dalam sistem sirkulasi darah.

Tujuan 1. Memasukkan obat secara cepat

2. Mempercepat penyerapan obat

Menyiapaka 1. Handscoen 1 pasang 

n 2. Spuit steril 3 ml atau 5 ml atau sesuai kebutuhan 
Peralatan 3. Bak instrument 
4. Kom berisi kapas alcohol 
5. Perlak dan pengalas 
6. Bengkok 
7. Obat injeksi dalam vial atau ampul 
8. Daftar pemberian obat 
9. Torniquet 

Prainteraksi Verifikasi/validasi pasien yang akan tindakan

Tahap Memberikan salam terapetik.

Orientasi Menjelaskan kepada klien mengenai tujuan & prosedur tindakan yang akan
segera dilakukan.
Tahap Kerja 1. Mempersiapkan peralatan ke dekat pasien 
2. Mengidentifikasi pasien dengan prinsip 7 B (Benar obat, dosis,
pasien, cara pemberian, waktu dan dokumentasi, benar informasi) 
3. Memasang sampiran atau tutup tirai untuk menjaga privasi pasien 
4. Mencuci tangan dengan baik dan benar 
5. Memakai handscoon dengan baik 
6. Memposisikan pasien dan membebaskan daerah yang akan disuntik
dari pakaian pasien.
7. Mematahkan ampul ( bila perlu menggunakan kikir ) 
8. Memasukkan obat kedalam spuit sesuai dengan advice dokter
dengan teknik septik dan  aseptic.
9. Menentukan daerah yang akan disuntik 
10. Memasang pengalas dibawah daerah yang akan disuntik 
11. Memasang tourniquet 10-12 cm diatas vena yang akan disuntik
 sampai vena terlihat jelas. 
12. Melakukan desinfeksi menggunakan kapas alkohol pada daerah
yang akan disuntik dan biarkan kering sendiri 
13. Memasukkan jarum dengan posisi tepat yaitu lubang jarum
menghadap keatas, jarum dan kulit membentuk sudut 20 ̊ 
14. Melakukan aspirasi yaitu tarik penghisap sedikit untuk memeriksa
apakah jarum sudah masuk kedalam vena yang ditandai dengan
darah masuk kedalam tabung spuit ( saat aspirasi jika ada darah
berarti jarum telah masuk kedalam vena, jika tidak ada darah
masukkan sedikit lagi jarum sampai terasa masuk di vena ) 
15. Membuka tourniquet dan anjurkan pasien membuka kepalan
tangannya, masukkan obat secara perlahan jangan terlalu cepat 
16. Menarik jarum keluar setelah obat masuk ( pada saat menarik jarum
keluar tekan lokasi suntikan dengan kapas alkohol agar darah tidak
keluar ) 
17. Merapikan pasien dan bereskan alat 
18. Melepaskan sarung tangan 
19. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, keringkan dengan
handuk atau tissu 
Tahap Mengevaluasi respon pasien setelah tindakan
Terminasi Berpamitan kepada pasien
Dokumentasi Catat hasil skala nyeri pasien

2. Standar Operasional Prosedur Kompres Hangat

 PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA

PROSEDUR STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

KOMPRES HANGAT
TETAP
1 PENGERTIAN
menimbulkan hangat pada bagian tubuh yang
2 TUJUAN
3 INDIKASI
4 KONTRAINDIKASI
5 PERSIAPAN PASIEN
Kompres hangat adalah memberikan rasa
hangat pada daerah tertentu dengan
menggunakan cairan atau alat yang
memerlukan.
1. Memperlancar sirkulasi darah
2. Menurunkan suhu tubuh
3. Mengurangi rasa sakit
4. Memberi rasa hangat, nyaman
dan tenang pada klien
1. Klien hipertemi (suhu tubuh
yang tinggi)
2. Klien dengan perut kembung.
3. Klien yang mempunyai penyakit
peradangan, seperti radang
persendian.
4. Spasme otot
5. Adanya abses
1. Trauma 12 – 24 jam pertama
2. Perdarahan/edema
3. Gangguan vascular
4. Pleuritis
1. Berikan salam, perkenalkan diri
anda, dam identifikasi pasien
dengan memeriksa identitas
pasien secara cermat
2. Jelaskan tentang prosedur
tindakan yang akan dilakukan.
Berikan kesempatan kepada
pasien untuk bertanya dan jawab
seluruh pertanyaan pasien.
3. Atur posisi pasien sehingga
merasakan aman dan nyaman.

6 PERSIAPAN ALAT 1. Air panas

2. Washlap
3. Sarung tangan
4. Handuk kering
7 CARA KERJA :
1. Beri tahu pasien bahwa tindakan akan segara dimulai
2. Tinggikan tempat tidur sampai ketinggian kerja yang nyaman
3. Cek alat – alat yang akan digunakan
4. Dekatkan alat – alat ke sisi tempat tidur
5. Posisikan pasien senyaman mungkin
6. Cuci tangan dan kenakan sarung tangan
7. Periksa TTV pasien sebelum memulai backrub (terutama nadi
 dan tekanan darah)
8. Kebersihan alat diperhatikan
9. Kompres hangat diletakan dibagian tubuh yang memerlukan
(dahi, aksila, lipat paha).
10. Minta pasien untuk mengucapkan ketidaknyamanan saat
dilakukan kompres.
11. Pengompresan dihentikan sesuai waktu yang telah ditentukan.
12. Kaji kembali kondisi kulit disekitar pengompresan, hentikan
tindakan jika ditemukan tanda – tanda kemerahan
13. Rapihkan pasien ke posisi semula.
14. Beri tahu kalu tindakan sudah selesai.
15. Bereskan alat – alat yang telah digunakan dan lepas sarung
tangan.
16. Kaji respon pasien (respon subjektif dan objektif)
17. Berikan reinforcement positif pada pasien
18. Buat kontrak pertemuan selanjutnya.
19. Akhir kegiatan dengan baik.

HASIL
Dokumentasikan nama tindakan/tanggal/jam tindakan, hasil yang
diperoleh respon pasien selama tindakan, nama dan paraf perawat.

5. Pendidikan Kesehatan
Hal yang harus dihindari bagi pasien yaitu :
1. Sinar matahari, karena dapat menyebabkan rasa terbakar pada kulit, maka dari itu
pasien disarankan untuk menggunakan SPF 70 pada saat keluar rumah.
2. Bawang merah, karena mengandung zat-zat seperti allicin, ajone, thiosulfinate yang
membahayakan penderita penyakit kekebalan tubuh seperti SLE.

DAFTAR PUSTAKA

Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (2016), edisi 1, Jakarta: Dewan pengurus pusat
persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (2018), edisi 1, Jakarta, Dewan Pengurus Pusat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Standar Luaran Keperawatan Indonesia (2018), edisi 1, Jakarta, Dewan Pengurus Pusat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Jurnal :
https://juke.kedokteran.unila.ac.id/index.php/majority/article/download/2072/2040
Youtoube :
https://youtu.be/dAAylxS9i3Y
Jurnal kompres pada ruam kemerahan :
https://simdos.unud.ac.id/uploads/file_penelitian_1_dir/be61f34ddf8b4860d2230ba7bc1cb534.pdf
Jurnal nyeri akut dengan skala 7 :
http://eprints.umpo.ac.id/id/eprint/2040