STIKES BETHESDA YAKKUM

YOGYAKARTA (1 JUNI 2016)

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tgl Pengkajian: 3 Januari 2021 Pukul: 09.00WIB Oleh:Defri A. M.

I. IDENTITAS
A. Pasien
Nama : Ny. S
Tempat/tgl lahir (umur) : Bantul, 9 Juli 1969
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Lama Bekerja :-
Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
Tgl. Masuk RS : 3 Januari 2021
No. RM : 02-03-XX-XX
Ruang :F
Diagnosis Medis : COPD dengan HHD
Alamat : Bantul
B. Keluarga/ penanggungjawab
Nama : Nn. F
Hubungan : Anak
Umur : 19 tahun
Pendidikan : Kuliah/S1
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Bantul

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Kesehatan pasien
1. Keluhan utama saat dikaji.
Klien mengatakan sesak nafas sejak tanggal 2 Januari 2021, klien mengatakan
sesak kambuh ketika klien terlalu berlebihan beraktifitas, sudah minum obat dari
dokter tetapi sesak tiidak sembuh -sembuh.
2. Keluhan tambahan/keluhan yang lain saat dikaji
Klien mengatakan batuk, badan klien terasa lemas, banyak dahak tidak keluar.
3. Alasan utama masuk Rumah Sakit
Klien sesak nafas dan kepala pusing (gliyengan) hampir pingsan, semalaman tidak bisa
Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta
 tidur, badan lemas.
4. Riwayat Penyakit Sekarang (Menguraikan penyakit yang sama dengan penyakit
sekarang tanpa dibatasi waktu).
Pada tanggal 2 Januari 2021, klien pergi ke RS Bethesda untuk kontrol, namun klien
mengeluhkan dadanya sesak lalu tidak sembuh-sembuh. Dokter menyarankan untuk
pulang dan terapi obat tetap dilanjutkan pada malam harinya klien mengatakan
sesak semakin bertambah dan badannya lemas serta demam, klien mengatakan
semalaman tidak bisa tidur dan hanya berbaring di kasur. Pada pagi harinya tanggal
3 Januari 2021 pada sekitar pukul 07.00 WIB, klien merasa pusing (gliyeran)
hampir pingsan dan masih sesak lalu pada sekitar pukul 08.00 WIB keluarga pasien
membawa pasien ke IGD RS. Bethesda. Di IGD RS Bethesda, klien langsung
diberikan alat bantu pernafasan berupa O2 dan klien diberi obat dengan nebulizr
(combivent), klien di pasang infus di tangan kiri dengan RL 20 tpm, dilakukan
pengukuran tekanan darah: 110/80 mmHg, suhu 36,5OC, nadi 138x/menit, dan RR
32x/menit, serta dilakukan pemeriksaan EKG dengan sinus takikardia, heart rate
138 bpm, GCS E=4 V=5 M=6, dilakukan rontgen thorax dan pemeriksaan darah
lengkap pada klien. Kemudian klien dianjurkan oleh dokter untuk rawat inap di
ruang F untuk mendapatkan terapi/pengobatan lebih lanjut di ruang F. Di ruang F
klien mendapatkan terapi obat ambroxol 3x1, codein 2x1, diovan 1x1, ondancentron
2x1, ranitidin 2x1, domperidon 3x1, lanzoprazol 2x1, racikan 1x1, combivent dan
flexotide 3x1, methylprednisolon 2x62,5mg, dosis berubah sesuai instruksi dokter.
Saat ini klien ada di kamar 13 ruang F dengan masih terpasang infus di tangan kiri
dan keadaan masih sesak nafas, lemas, dan terpasang binasal kanul 2 tpm.

5. Riwayat Penyakit yang lain

- Hipertensi

Klien mengatakan dalam penanganan penyakit hipertensi, klien

mengurangi makan-makanan yang memicu tekanan darahnya naik seperti
mengurangi daging yang berlemak dan mengurangi aktivitas berat, klien
juga mengkonsumsi obat namun saat pengkajian dilakukan klien lupa
nam obat yang dikonsumsi.
- Asam lambung meningkat

Klien mengatakan ketika asam lambungnya mulai naik, klien segera

memeriksakan ke rumah sakit.
Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta
 6. Alergi

- Kuning telur, reaksi alergi gatal kemerahan.

- Debu, reaksi alergi sesak nafas.

B. Kesehatan Keluarga

Keterangan :
= laki-laki
=perempuan

= laki-laki meninggal

= perempuan meninggal

= pasien
= tinggal serumah

Klien mengatakan bahwa klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi

karena keturunan dari ibunya.

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

 III. POLA FUNGSI KESEHATAN (dikembangkan sesuai dengan kasus)
A. Pola nutrisi-Metabolik
1. Sebelum sakit
- Frekuensi: 3 kali sehari
- Porsi makan yang dihabiskan: 1 porsi setiap makan
- Minum: air putih, teh, susu
- Banyak minum: 6-8 gelas/harim ±1750 cc per hari

2. Selama sakit (saat di Rumah Sakit)

- Frekuensi: 3 kali sehari
- Porsi makan yang dihabiskan: 1 porsi setiap makan
- Jenis makanan: nasi biasa
- Banyak minum: ±700cc per hari atau ±2-4 gelas
- Keluhan: tidak ada

B. Pola Eliminasi
1. Sebelum sakit
a. Buang air besar BAB
- BAB: 1 hari sekali, konsistensi lembek, warna kuning, bau khas
feses
b. Buang air kecil (BAK)
- BAK: frekuensi 4-6 kali sehari, jumlah ±200 cc per satu kali BAK, warna
kekuningan jernih, bau khas urin.
2. Selama sakit
a. Buang Air Besar (BAB)
- BAB: selama sakit belum BAB
b. Buang air kecil (BAK)
- BAK: frekuensi: 3 kali per hari, jumlah: ±200 cc per satu kali BAK, warna:
kuning, bau khas urin

C. Pola Aktifitas istirahat-tidur

1. Sebelum sakit
a. Keadaan aktifitas sehari-hari

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

 KemampuanPerawatanDiri 0 1 2 3 4
Makan 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di TT 
Berpindah 
Ambulasi/ROM 
Naik tangga 
Memasak 
Belanja 
Merapikan rumah 
Keterangan: 0 = mandiri

1 = alat bantu

2 = dibantu orang lain

3 = dibantu orang lain dan alat

4 = tergantung total

b. Kebutuhan tidur
- Klien mengatakan tidur siang 30 menit, tidur malam 7-8 jam
c. Kebutuhan istirahat
- Klien mengatakan istirahat pada malam hari 7-8 jam
2. Selama sakit
a. Keadaan Aktifitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di TT 
Berpindah 
Ambulasi/ROM 
Ket. 0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain dan alat
4 = tergantung total
Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta
 b. Kebutuhan Tidur
- Jumlah tidur : ±1-2 jam
- Tidur siang : 6-7 jam
c. Kebutuhan Istirahat
- Pasien mengatakan sesak datang pada malam hari
D. Pola Kebersihan Diri (sebelum sakit)  bukan hasil PF
1. Kebersihan kulit
- Klien mandi 2 kali sehari, memakai sabun
2. Kebersihan rambut
- Mencuci rambut 3 kali dalam seminggu menggunakan shampo
3. Kebersihan telinga
- Seminggu sekali membersihkan telinga dan saat terasa kotor
4. Kebersihan mata
- Membersihkan mata ketika terasa kurang nyaman dalam melihat atau ketika mata
terasa pedih
5. Kebersihan mulut
- Menggosok gigi 2 kali sehari dengan pasta gigi
6. Kebersihan kuku
- Memotong kuku seminggu sekali.

E. Pola Managemen Kesehatan – Persepsi Kesehatan

a. Intelektual
- Pasien memahami sedikit tentang penyakitnya
b. Penggunaan tembakau
- Klien tidak merokok
c. Penggunaan NAPZA:
- Klien tidak mengkonsumsi NAPZA
d. Alkohol
- Klien tidak mengkonsumsi alkohol
e. Kopi
- Klien tidak memiliki kebiasaan meminum kopi melainkan air putih
F. Pola reproduksi-seksualitas
1. Pola seksualitas:
Wanita
- Pasien telah menikah

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

 - Mempunyai 3 orang anak dan sudah dikaruniai cucu

G. Pola kognitif - persepsi/sensori

1. Keadaan mental
- Keadaan pasien dalam keadaan sadar
2. Tingkat ansietas (dengan alasannya)
- Tingkat ansietas ringan karena pasien ingin segera cepat pulang.
3. Tingkat Pendidikan
- Pasien lulusan SMA.
4. Kemampuan mengambil keputusan
- Pasien dapat mengambil keputusan dengan baik karena pasien tidak mengalami
penurunan kesadaran
5. Berbicara/ Berkomunikasi
a. Isi
- Jelas
b. Bahasa yang dikuasai
- Indonesia
- Bahasa Jawa
c. Kemampuan membaca
- Baik
d. Kemampuan berkomunikasi
- Jelas dan dapat dimengerti
e. Kemampuan memahami informasi
- Baik
f. Ketrampilan berinteraksi: memadai

6. Pendengaran
- Tidak ada gangguan pendengaran, telinga kanan dan kiri berfungsi dengan baik
7. Penglihatan
- Pasien mengatakan karena sudah tua penglihatannya sudah agak kabur, pasien tidak
bisa membaca tulisan jarak jauh dengan jelas
8. Penciuman
- Indera penciuman masih berfungsi dengan baik, masih dapat mencium bau kopi
9. Perabaan
- Pasien mengatakan dapat merasakan rangsangan dengan baik
10. Pengecapan
- Pasien mengatakan masih bisa merasakan rasa-rasa makanan yang pasien makan
Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta
 11. Persepsi Ketidaknyamanan
- Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan rasa tidak nyaman
12. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi ketidaknyamanan
- Tidak ada

H. Pola Konsep Diri – Persepsi Diri

1. Pola Konsep diri
a. Gambaran diri:
- Pasien tidak merasa malu dengan keadaan sekarang
b. Ideal diri:
- Pasien ingin bisa bernafas dengan normal
c. Harga diri
- Pasien mengatakan sudah menerima kondisinya, pasien mengatakan ingin segera
pulang
d. Peran diri:
- Pasien tidak dapat mengurus pekerjaan rumah karena sedang sakit
e. Identitas diri:
- Pasien mengatakan apapun rencana Tuhan itu pasti baik, sehingga pasien dapat
menerima penyakit yang dialaminya.
2. Identitas personal :
-
3. Keadaan fisik :
- Keadaan fisik pasien normal tidak ada masalah
4. Riwayat berhubungan dengan masalah fisik dan atau psikologis

I. Pola Mekanisme Koping

1. Pengambilan keputusan :
- Pasien mengatakan saat mengambil keputusan selalu dirundingkan bersama anaknya.
Tetapi keputusan terakhir ada padanya.
2. Hal-hal yang dilakukan jika mempunyai masalah
- Pasien mengatakan cenderung diam.

J. Pola Peran - berhubungan

1. Status Pekerjaan
- Tidak bekerja
2. Jenis Pekerjaan
Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta
 - Tidak terjadi karena klien tidak bekerja
3. Pasien mengatakan jarang mengikuti organisasi kemasyarakatan
4. Sistem pendukung
- Keluarga
5. Tidak ada masalah dengan hubungan keluarga dan teman
6. Selama sakit
- Hubungan dengan keluarga,teman,masyarakat,petugas kesehatan=baik

K. Pola Nilai dan keyakinan

1. Sebelum sakit
- Agama : Islam
- Larangan : Makan daging anjing/babi.
- Kegiatan keagamaan
 Shalat 5 waktu
 Mengaji
2. Selama sakit
- Pasien shalat di bed pasien dan berdoa
3. Pendampingan selama sakit (bagaimana pendampingan selama sakit?
- Pasien didampingi ketika melakukan aktivitas yang turun dari tempat tidur

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Pengukuran TB
- Tinggi badan pasien 156cm
B. Pengukuran BB : Sebelum sakit 37Kg, Setelah sakit 36 Kg, BB Ideal 45Kg
Persentase penurunan berat badan saat ini 2%
C. Pengukuran tanda vital
1. Tekanan darah: 110/80mmHg, diukur di lengan kanan, posisi pasien supinasi, ukuran
manset dewasa
2. Nadi: 90 x/mnt, reguler, diukur di nadi radialis, kualitas denyut nadi lemah
3. Suhu: 36℃ oC, diukur di aksila dekstra menggunakan termometer manual
4. Respirasi: 25 x/mnt, reguler, tipe pernapasan cepat dan dalam
5. Nyeri : tidak ada nyeri

D. Tingkat Kesadaran dengan metode kualitatif dan atau kuantitatif (dilakukan dua-
duanya bila kasus neurologi dan kesadaran pasien fluktuatif))

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

 1. Kualitatif : compos mentis
2. Kuantitatif dengan Glassgow Coma Skala (GCS)
GCS = E 4V5M6 GCS:15

a. Respon membuka mata dengan nilai:

1. Bila dengan rangsang nyeri tidak membuka mata
2. Bila membuka mata dengan rangsang nyeri tekan pada orbital/ kuku jari
3. Bila membuka mata dengan rangsang suara (menyuruh pasien membuka mata)
4. Bila membuka mata spontan

b. Respon Verbal/ bicara dengan nilai:

1. Bila tidak ada respon dengan rangsang nyeri
2. Bila mengerang tidak ada kata-kata
3. Bila dapat mengucapkan kata-kata tapi berupa kalimat dan tidak tepat
4. Bila dapat bicara dalam kalimat, tetapi terdapat disorientasi waktu dan tempat
5. Bila baik, dapat menjawab dengan kalimat yang baik dan tahu siapa ia, dimana
ia berada dan kapan

c. Respon motorik/ gerakan dengan nilai:

1. Bila tidak ada respon dengan rangsang nyeri
2. Bila dengan rangsang nyeri terdapat gerakan ekstensi
3. Bila dengan rangsang nyeri terdapat gerakan fleksi
4. Bila dapat menghindar dari rangsang nyeri
5. Bila mengetahui lokasi nyeri
6. Bila menuruti perintah

E. Keadaan umum:
- Klien tampak lemah, klien lemas dan pucat
- Kesadaran compos mentis
- Terpasang infus RL 20tpm ditangan kiri
- Terpasang binasal kanul 2tpm

F. Urutan Pemeriksaan Fisik:

1. Integumen secara umum:

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

 Warna kulit putih kecoklatan, akral hangat, tidak ada lesi
2. Kepala
- Bentuk kepala oval
- Kulit kepala bersih tidak ada lesi dan ketombe
- Rambut berwarna hitam dan sedikit ada yang berwarna putih, rambut sedikit rontok
ketika disisir
- Wajah simetris, tidak ada pembengkakan
3. Mata
- Mata bersih
- Konjungtiva merah muda
- Refleks cahaya +
- Ukuran pupil kanan 2mm, kiri 2mm (isokor)
4. Telinga
- Fungsi pendengaran baik
- Bentuk/letaknya simetris
- Telinga bersih
5. Hidung
- Bentuk simetris
- Tidak ada gangguan penciuman
- Terpasang selang binasal kanul 2tpm
- RR 25×/menit
6. Mulut dan tenggorokan
- Kemampuan bicara baik
- Keadaan mukosa bibi kering
- Lidah bersih
- Uvula ditengah
- Gigi rapi dan tidak berlubang
7. Leher
- Bentuk simetris
- Tidak ada pembesaran kelenjar limfa
8. Tengkuk
- Tidak ada masalah
9. Dada
a. Inspeksi
- Dada simetris

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

 - Tidak ada kelainan bentuk dada
- Terdapat pembuluh darah kecil yang menonjol di epidermis yang letaknya diatas
papila mamae dekstra
b. Palpasi
- Dada simetris saat benapas
- Terdapat nyeri tekan di ICS 5 linea mid klavikularis sinistra
- Tidak ada pembesaran massa
c. Perkusi
- Batas atas atas kiri jantung : ICS 2-3, batas bawah kiri jantung linea mid
clavicularis sinistra ICS ke 5, batas atas kanan jantung : ICS 2 linea sternalis
dextra, terdengar suara pekak di jantung
- Paru-Paru: terdengar suara sonor
d. Auskultasi
- Bunyi jantung lub dub
- Suara nafas tambahan : ronchi di paru bagian bawah sebelah kanan dan kiri
10. Payudara
a. Inspeksi
- Bentuk payudara simetris
- Papila menonjol
- Bersih
- Warna coklat
b. Palpasi
- Tidak ada pembesaran kelenjar mammae
11. Punggung
- Tidak ada kelainan bentuk punggung
12. Abdomen (IAPP)
a. Inspeksi
- Warna kulit kecoklatan
- Tidak ada bekas luka
- Terlihat garis hitam diperut (bagian pusat) sampai ke alat vital
- Tidak ada lesi
b. Auskultasi
- Peristaltik bising usus 9×/menit
- Bising usus gurgles (sedang)
c. Perkusi
Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta
 - Tidak terdapat asites
d. Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan
- Tidak ada massa
- Lingkar perut 60cm
13. Anus dan rektum
- Tidak dilakukan karena tidak ada keluhan pada organ, sehingga klien menolak
14. Genetalia
- Tidak terdapat kelainan pada kelamin
15. Ekstermitas
a. Atas
- Anggota gerak lengkap
- Terpasang infus ditangan kiri
- Tidak ada edema
- Tidak ada kelainan bentuk tulang
b. Bawah
- Anggota gerak lengkap
- Tidak ada kelainan bentuk tulang
- Tidak ada edema

16. Reflek-Reflek Neurologi:

- Refleks fisiologis:
 Biseps (+)
- Reflek patologis:
 Babinski (-)

V. DIAGNOSTIK TEST

1. Radiologi : Ro Thorax tanggal 3 Januari 2021

Hasil : kedua apical pulmo tampak tenang. Pneutonebral infiltrate

paracardial perihilter, air bronchogram, broncovasikuler marking kasar
meningkat.
Hemidiaphragram licin, sinus cor topirenicus kuncup terbuka. Cor : C

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

 Tn < 0,50
Kesan : radiologis gambar paru Broncithis
dengan vascular meningkat Besar cor
normal
2. Perekaman EKG tanggal 3 Januari 2021 Sinus
takikardi, rate 138 bpm, anteroseptal MI.

3. Laboratorium tanggal 3 Januari 2021

Pemeriksaan darah
NO PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI
RUJUKA
N
1 Hemoglobin 14,6 g/dL 11,7-15,5
2 Lekosit H 14,91 Ribu/mmk 4,5-11,5
3 Hitung jenis
4 Eosinofil L 1,6 % 2-4
5 Basofil 0,7 % 0-1
6 Segment netrofil H 73,6 % 50-70
7 Limfosit L 16,4 % 18-42
8 Monosit 7,8 % 2-8
9 Hematokrit 42,4 % 35,0-49,0
10 Eritrosit 42,4 Juta/mmk 4,20-5,40
11 RDW 4,91 % 11,5-14,5
12 MCV 86,3 fL 80,0-94,0
13 MCH 29,6 Pg 26,0-32,0
14 MCHC 34,3 g/dL 32,0-36,0
15 Trombosit 287 Ribu/mmk 150-450
16 MPV L 6,2 fL 7,2-11,1
17 PDW H 19,2 fL 9,0-13,0
18 Glukosa sesaat 114 mg/dL 70,0-140,0
19 Ureum L 19,7 mg/dL 20,0-45,
20 Creatinine 0,55 mg/dL 00,55-1,02

VI. PROGRAM PENGOBATAN dan Analisa Obat

No Nama Obat Indikasi Kontraindikasi Efek Samping

1 Ambroxol Obat batuk Hipersensitifitas Nyeri ulu hati,
3x1 mg berdahak, dyspepsia, mual
tranchobronchitis, dan muntah.
emfisema
bronchitis,
Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta
 pneumokonisis,
radang paru
kronis, bronchitis
dengan
bronkospasme
asma.
2 Codein Batuk ringan Asma bronkial, Kantuk, pusing,
2x1 mg sampai cukup emfisema paru-paru sesek nafas,
parah. dan TIK. mual dan
sembelit.
3 Diovan Hipertensi paska Hipersensitifitas, Sakit kepala,
1x1 mg infark miokard kehamilan, sinusitis, pusing
gagal jantung. gangguan fungsi hati dan faringitis.
berat dan obstruksi
empedu.
4 Ondancetron Mencegah dan Wanita hamil dan Sakit kepala,
2x1 mg mengobati mual menyusui, gangguan pusing,mudah
dan muntah cerna, konstipasi, mengantuk,
Akibat gangguan hati, mudah lelah,
kemoterapi, penyakit jantung. konstipasi dan
radioterapi dan sakit perut.
pasca operasi.
5 Ranitidin Tukak lambung Penderita gangguan Diare, ruam kulit,
2x1 mg dan usus 12 jari fungsi ginjal, wanita konstipasi,
dan hipersekresi hamil dan menyusui. peningkatan
patologik. kadar serum,
reaksi
hipersensitifitas.
6 Lanzoprazole Pengobatan hipersensitivitas Pusing, bingugn,
2x1 mg tukak duodenum, gelisah, diare,
Pengobatan kram otot, kejang.
jangka pendek
tukak lambung,
reflek esophagus.
7 Combivent Bronkospasme Kardiomiopati, Sakit kepala,
Yang obstruktif, hipertrofi, pusing, gelisah,
Berhubungan hipersensitif tremor halus
dengan PPOK terhadap derivate pada otot rangka
pada pasien yang atropine. dan palpitasi
di terapi dengan hipokalemi.
pratrupium Br dan
salbutamol.
8 Flexotide Meredakan gejala Hipersensitifitas Kandidiasis pada
asma dan terhadap flexotide. mulut dan
Pengobatan tenggorokan,
PPOK. suara serak dan
bronkospasme
paradox.
9 Domperidon Pengobatan Penderita Mengantuk, mulut

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

 3x1 mg gejala dyspepsia hipersensitifitas kering, sakit
fungsional, mual terhadap kepala, diare,
dan muntah. domperidon. ruam kulit, rasa
haus, cemas dan
gatal.
10 Racikan - - -

VII. RENCANA PULANG

1. Di tempat tinggalnya, pasien tinggal dengan:
- Pasien mengatakan tinggal bersama istri, anak dan cucu nya.
2. Keinginan tinggal setelah pulang
- Pasien mengatakan setelah pulang ingin tinggal dirumah
C. Pelayanan kesehatan yang digunakan sebelumnya
- Pasien mengatakan menggunakan rumah sakit sebagai tempat pelayanan kesehatan
D. Kendaraaan yang digunakan saat pulang
- mobil
E. Antisipasi terhadap keuangan setelah pulang
- Pasien mengatakan tidak ada masalah terhadap keuangannya
F. Antisipasi masalah perawatan diri
- Menganjurkan pasien jangan beraktivitas berlebihan, karena dapat memicu sesak
nafasnya.
G. Bantuan yang diperlukan setelah pulang

- Tidak ada bantuan yang diperlukan pasien.

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

 ANALISIS DATA
(tidak ada batasan jumlah masalah keperawatan --- masalah keperawatan ditegakkan berdasarkan
semua data senjang yang ditemukan di pengkajian)

TGL/ PENGELOMPOKAN DATA (S - S) MASALAH (P) PENYEBAB (E)

NO.
1 DS:
- Klien mengatakan sesak nafas, sesak Bersihan jalan napas Sekresi yang
nafasnya kambuh ketika klien terlalu tidak efektif tertahan
berlebihan dalam beraktivitas.
- Klien mengatakan batuk, banyak dahak
tidak keluar.
- Klien mengtakan sudah minum obat dari
dokter tetapi sesak tidak sembuh-sembuh.
DO:
- Pasien tampak berusaha mengeluarkan
dahak
- Pasien tampak kesulitan bernafas.
- Suara napas tambahan: ronchi di paru
bagian bawah sebelah kanan dan kiri
- Pasien juga diberikan terapi nebulizr:
combivent dan flexotide 3×1

TTV:
TD 110/80 mmHg

Suhu 36,5 OC
RR 32×permenit
HR 138×/menit

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

 2 DS: Intoleransi aktivitas Ketidakseimbangan
- Klien mengatakan sesak jika melakukan antara suplai dan
aktivitas yang berlebihan kebutuhan oksigen
- Klien mengatakan badan terasa lemas
- Klien mengatakan kepalanya pusing

DO:
- Terpasang infus ditangan kiri vena
metakarpal, RL 20 tpm
- Klien tampak lemas
- Terpasang binasal kanul 2 tpm

3 DS: Pola nafas tidak Hambatan upaya

- Pasien mengatakan sesak efektif nafas
- Pasien mengatakan mempunyai riwayat
hipertensi

DO:
- pasien mengalami dispnea

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

 DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(disusun berdasarkan urutan prioritasnya)

TGL/NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN

03-Januari-2020

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan antara suplai dan kebutuhan oksigen

Tanda Tangan

Defri Artha Agung Mulia

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

 RENCANA KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. S

Ruangan : Ruang F
Tanggal : 3 Januari 2021
Nama mahasiswa : Defri Artha Agung Mulia
DIAGNOSIS KEPERAWATAN & TINDAKAN KEPERAWATAN Rasional
Tujuan dan kriteria Tindakan
DATA PENUNJANG
Tgl 3 Januari 2021 jam 10.00WIB Tgl 3 Januari 2021 jam 10.00WIB Tgl 3 Januari 2021 jam 10.00WIB Tgl 3 Januari 2021 jam 10.00WIB
1. Bersihan jalan napas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan selama 1. Pemantauan respirasi 1. Untuk mengetahui kondisi
berhubungan dengan sekresi yang 2×24jam bersihan jalan napas 2. Fisioterapi dada pernapasan pasien
tertahan meningkat dengan kriteria hasil: 3. Latihan batuk efektif 2. Untuk mengeluarkan sputum
DS: 4. Terapi oksigen 3. Untuk menghemat tenaga pasien
- Klien mengatakan sesak nafas, sesak 1. Batuk efektif meningkat 5 Kolaborasi untuk pemberian obat saat batuk
nafasnya kambuh ketika klien terlalu 2. Produksi sputum menurun inhalasi 4. Untuk meningkatkan kualitas
berlebihan dalam beraktivitas. 3. Frekuensi napas membaik pernafasan pasien
- Klien mengatakan batuk, banyak 5. Untuk memperbaiki kondisi
dahak tidak keluar. pernafasan pasien
- Klien mengtakan sudah minum obat
dari dokter tetapi sesak tidak sembuh-
sembuh.
DO:

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

 - Pasien tampak berusaha
mengeluarkan dahak
- Pasien tampak kesulitan bernafas.
- Suara napas tambahan: ronchi di
paru bagian bawah sebelah kanan dan
kiri
- Pasien juga diberikan terapi
nebulizr: combivent dan flexotide
3×1

Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan

Defri Artha Agung Mulia Defri Artha Agung Mulia Defri Artha Agung Mulia Defri Artha Agung Mulia
2. Pola nafas tidak efektif b.d. Setelah dilakukan tindakan selama 1. Pemantauan respirasi 1. Untuk melihat sejauh mana
hambatan upaya nafas 3×24 jam diharapkan pola nafas 2. Mengatur posisi klien senyaman perkembangan status pernafasan
DS: membaik dengan kriteria hasil: mungkin dengan kepala lebih tinggi pasien
- Pasien mengatakan sesak 1. Dispnea menurun 3. Manajemen energi 2. Untuk memperlancar pernafasan
- Pasien mengatakan mempunyai 2. Frekuensi nafas membaik 4. Pemberian obat inhalasi pasien
riwayat hipertensi 3. Untuk menjaga pola nafas pasien

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

 tetap baik
DO: 4. Untuk memperbaiki kondisi
- pasien mengalami dispnea pernafasan pasien

Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan

Defri Artha Agung Mulia Defri Artha Agung Mulia Defri Artha Agung Mulia Defri Artha Agung Mulia
3. Intoleransi aktivitas b.d. antara Setelah dilakukan tindakan selama 1. Pemantauan tanda-tanda vital 1. Untuk mengetahui perubahan
suplai dan kebutuhan oksigen 3×24 jam diharapkan toleransi 2. Manajemen energi kondisi pasien
DS: aktivitas meningkat dengan kriteria 3. Terapi oksigen 2. Untuk menjaga pola nafas pasien
- Klien mengatakan sesak jika hasil: 4. Pemberian obat inhalasi tetap baik
melakukan aktivitas yang berlebihan 1. Dispnea saat aktivitas menurun 3. Untuk meningkatkan kualitas
- Klien mengatakan badan terasa 2. Dispnea setelah aktivitas menurun pernafasan pasien
lemas 3. Frekuensi napas membaik 4. Untuk memperbaiki kondisi
- Klien mengatakan kepalanya pusing pernafasan pasien

DO:
- Terpasang infus ditangan kiri vena
metakarpal, RL 20 tpm

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

 - Klien tampak lemas
- Terpasang binasal kanul 2 L/menit

Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan

Defri Artha Agung Mulia Defri Artha Agung Mulia Defri Artha Agung Mulia Defri Artha Agung Mulia

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. S

Ruangan : Ruang F
Diagnosis Medis : COPD dengan HHD

CATATAN PERKEMBANGAN HARI PERTAMA

No. No. DK/MK HARI PERKEMBANGAN (SOAPIE) TANDA
TGL TANGAN
1. D 0001 Minggu, 3 I:
Januari 2021 - Memantau respirasi klien
- Melakukan terapi fisioterapi dada
10.30WIB - Mengajarkan pasien batuk efektif
Defri Artha
- Memberikan terapi oksigen sesuai
Agung Mulia
instruksi dokter 2 L/menit
- Memberikan obat inhalasi

12.00WIB E:
S: Pasien mengatakan masih sesak
nafas
O: Pasien terlihat lemas, pasien terlihat
kesulitan bernafas
14.00WIB A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5

2. D 0005 Minggu, 3
I:
Januari 2021
- Memonitor kondisi pernafasan klien

10.30WIB - Mengatur posisi klien senyaman

Defri Artha
mungkin
Agung Mulia
- Menganjurkan klien tidak banyak
beraktivitas maupun bergerak

- Mengajarkan klien cara menggunakan

12.00WIB
obat inhalasi

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

 E:
14.00WIB
S: Pasien mengatakan sulit bernafas

O: Pasien terlihat kesulitan bernafas,

klien terlihat lemas

A:Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

3. D 0056 Minggu, 3
I:
Januari 2021
- Memonitor tanda-tanda vital pasien

10.30WIB - Menganjurkan klien tidak banyak

beraktivitas maupun bergerak

- Memberikan terapi oksigen sesuai

instruksi dokter 2 L/menit

- Mengajarkan klien cara menggunakan

12.00WIB
obat inhalasi

E:

S: Klien mengatakan tubuhnya terasa

14.00WIB
lemas

O: Klien tampak lemas, terpasang

binasal kanul 2L/menit

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KEDUA

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta
 No. No. DK/MK HARI PERKEMBANGAN (SOAPIE) TANDA
TGL TANGAN
1. D 0001 Senin, 4 S: Klien mengatakan tidak kesulitan
Januari 2021 lagi dalam bernafas
O: Kesadaran compos mentis
08.00WIB TD: 110/70mmHg
A: Masalah teratasi
Defri Artha
P: Hentikan intervensi
Agung Mulia
10.00WIB
I:
- Mengidentifikasi teknik relaksasi
yang pernah efektif digunakan
- Memonitor tingkat kesadaran dan
12.00WIB status pernafasan pasien

Tekanan darah: 110/70 mmHg

Suhu: 36ºC
Nadi 70 x/menit
14.00WIB Respirasi: 24 x/menit

E:
S: Klien mengatakan tidak kesulitan
lagi dalam bernafas
O: Kesadaran compos mentis
TD: 110/70mmHg
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
2. D 0005 Senin, 4
S: Pasien mengatakan kondisi
Januari 2021
pernafasannya membaik

O: Pasien tidak terlihat kesulitan dalam

10.00WIB
bernafas Defri Artha
Agung Mulia
A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

12.00WIB
Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta
 I:

- Memonitor kondisi pernafasan klien

- Menganjurkan klien rileks ditempat

14.00WIB tidur

- Menganjurkan klien banyak

beristirahat

- Menganjurkan klien menggunakan

inhaler ketika merasa sesak

E:

S: Pasien mengatakan sudah tidak

kesulitan dalam bernafas

O: Pasien terlihat tidak kesulitan lagi

dalam bernafas

A:Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi
3. D 0056 Senin, 4
S: Pasien mengatakan tubuhnya terasa
Januari 2021
lebih enak

O: Pasien terlihat lebih fit

10.00WIB
Defri Artha
A: Masalah teratasi sebagian
Agung Mulia
P: Lanjutkan intervensi

I:

12.00WIB - Memonitor tingkat kelelahan pasien

- Anjurkan pasien banyak beristirahat

E:

14.00WIB S: Pasien mengatakan tubuhnya terasa

lebih enak

O: Pasien terlihat lebih fit

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

 A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KETIGA

No. No. DK/MK HARI PERKEMBANGAN (SOAPIE) TANDA

TGL TANGAN
2. D 0005 Selasa, 5
S: Pasien mengatakan dapat bernafas
Januari 2021
dengan normal

O: Pasien tidak terlihat kesulitan dalam

15.00WIB
bernafas Defri Artha
Agung Mulia
A: Masalah teratasi

P: intervensi dihentikan

17.00WIB
I:

- Mengingatkan pasien jangan

beraktivitas berlebihan

- Menyarankan pasien banyak istirahat

18.00WIB

E:

S: Pasien mengatakan dapat bernafas

dengan normal

O: Pasien tidak terlihat kesulitan dalam

bernafas

A: Masalah teratasi

P: intervensi dihentikan
3. D 0056 Selasa, 5
S: Pasien mengatakan tubuhnya terasa
Januari 2021
segar

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

 O: Pasien terlihat lebih segar, wajah
15.00WIB Defri Artha
klien tidak tampak pucat
Agung Mulia
A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan

17.00WIB
I:

- Memonitor tingkat kelelahan pasien

- Anjurkan pasien banyak beristirahat

18.00WIB

E:

S: Pasien mengatakan tubuhnya terasa

segar

O: Pasien terlihat lebih segar, wajah

klien tidak tampak pucat

A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta