1.

Pengkajian
A. Identitas pasien

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Alamat :

Pekerjaan :

B. Riwayat kesehatan

-Keluhan Utama :

-Riwayat penyakit sekarang :

-Riwayat penyakit dahulu :

-Riwayat penyakit keluarga :

C. Pemeriksaan Umum

TD :

N :

RR :
 S :

D. Pemeriksaan Fisik

-Kepala :

-Mata :

-Hidung :

-Telinga :

-Mulut :

-Leher :

-Dada :
I :

P :

P :

A :

-Abdomen :
I :

P :

P :

A :

-Kulit :

-Intragumen:
 2. Analisa Data

NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN

3. Diagnosa keperawatan
4. Intervensi keperawatan

NO DIAGNOSA TUJUAN & INTERVENSI

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
5. Implementasi Keperawatan

DIAGNOSA
NO TANGGAL KEPERAWATAN IMPLEMENTASI
6. Evaluasi Keperawatan

NO TANGGAL DIAGNOSA EVALUASI

KEPERAWATAN