FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : An. G
Umur :
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum kawin
Pendidikan : Sekolah Dasar
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Alamat : Martapura
No. Medical Record :-
Tanggal Masuk :-
Tanggal Pengkajian : 08 april 2018
Diagnosa Medis : Hipertermi

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Putri Soniah
Umur : 18 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mahasiswa
Hubungan dengan klien : Kaka klien
Alamat : Martapura
C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama : Demam
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Kaka klien meengatakan sejak 3 hari yang lalu suhu tubuh klien
meningkat disertai muntah dan batuk pilek. Klien mengalami muntah 3-4 kali
dalam sehari. Klien juga tidak nafsu makan. Batuk pilek dirasakan pada saat
suhu tubuh klien meningkat.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Kaka klien mengatakan klien mempunyai riwayat tifus pada saat usia 3
tahun dan pada saat itu klien hanya dirawat di rumah dan diberikan terapi dari
dokter spesialis anak.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam keluarga klien kaka klien juga pernah menderita penyakit yang
sama.
5. Genogram :
D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari
1. Makan dan minum

Sebelum sakit klien makan 3 kali sehari dan minum 4-5 gelas sehari. Dan
pada saat sakit klien makan ½ porsi dari biasanya.

2. BAB & BAK

Seebelum sakit klien BAB 1 kali sehari dan BAK 4 kali sehari, pada saat sakit
klien BAB 1 kali dalam 2 hari dan BAK 3-4 kali sehari.

3. Istirahat

Klien tidur pada malam hari sekitar 8 jam dan klien tidak tidur siang. Pada
saat sakit klien tidur malam sekitar 9 jam dan terkadang tidur siang.

E. Data Psikologis

Klien tampak meringis dan tampak cemas ditandai dengan seringnyaa klien
menanyakann kepada orang disekitarnya kapan dia bisa sembuh,dan klien percaya
bahwa dia bisa sembuh.
F. Data Sosial
klien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan temanb terlihat dari
banyaknya keluarga yang merawat klien.

G. Data Spiritual

H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum pasien : klien tampak lemah
2. Tanda vital pasien
a. Temperature (Suhu) : 38,4°c
b. Pulse (Nadi) : 94 x/menit
c. Respiratory (Pernafasan) : 22×/menit
d. Sphygmomanometer (Tekanan darah) : -
3. Kesadaran :
a. Kualitatif : compos mentis
b. Kuantitatif :
4. Sistem pernafasan
Jelaskan bentuk pernafasan, penggunaan otot bantu pernafasan, batuk, sputum,
batuk berdarah, pemeriksaan fisik dengan cara :
a. Inspeksi :
b. Palpasi : kesimetrisan pergerakan dada
c. Perkusi : suara perkusi paru, batas paru
d. Auskultasi :
5. Sistem kardiovaskuler
Jelaskan apakah ada nyeri dada, nafas pendek, orthopnea, sesak nafas,
berkeringat, palpitasi, toleran terhadap aktivitas, dan pemeriksaan fisik
dengan cara :
a. Inspeksi :
b. Palpasi :
 c. Perkusi :
d. Auskultasi :
6. Sistem persyarafan
Tingkat kesadaran, nyeri kepala, muntah
7. Sistem pencernaan
Jelaskan , mual dan muntah, pemeriksaan fisik dengan cara :
a. Inspeksi :
b. Auskultasi :
c. Perkusi :
d. Palpasi :
8. Sistem muskuloskeletal
Lemah dan tidak bisa melakukaan sesuatu
9. Sistem integumen
Kelembapan kulit normal,
10. Sistem endokrin
Keringat
11. Sistem genitourinaria

I. Data Penunjang
1. Laboratorium
2. Pemeriksaan (rontgen, USG, MRI, CT Scan)
3. Pemeriksaan EKG
4. Therapy
II. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

DS:

III. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)

IV. NCP

No Diagnosa NOC NIC

Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention
Clasification)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .....
diharapkan ..... dapat teratasi
Kriteria Hasil :

Indikator IE ER
 Ket :

V. Implementasi Keperawatan

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
S:
O:
A:

Indikator IE ER

P :

VI. Catatan Perkembangan

No Diagnosa Waktu Catatan Perkembangan Paraf

Keperawatan

S:
O:
A:

Indikator IE ER

P :