Prodi S1 Keperawatan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Surabaya

FORMAT PENGKAJIAN
KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

NamaMahasiswa : Shofwa Salsabila

NIM : 20171660023
Tanggal Pengkajian : 11 April 2021
Jam : 10.00 WIB

IDENTITAS

Nama Pasien : Nn. N

Umur : 10th
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Jawa
Pekerjaan : Belum Bekerja
Pendidikan : SD
Alamat : Jl. Gotong royong RT 003 RW 002

STATUS KESEHATAN

Keluhan utama saat pengkajian :

Pasien mengatakan badan terasa panas dan lemes

Riwayat kesehatan :
1. Riwayat Kesehatan/Penyakit sekarang :
Pasien mengatakan Pada tanggal 10 April 2021, malam hari pasien mengeluh
badan terasa panas dengan suhu 37,7 ℃ dan lemas setelah sorenya main hujan-
hujan bersama teman dilapangan, untuk mengurangi keluhannya pasien
beristirahat sepanjang hari dan minum obat paracetamol. Kemudian pada tanggal
11 April 2021, Saat dilakukan pemeriksaan sudah membaik dengan suhu 37,5 ℃.

2. Riwayat Kesehatan/Penyakit dahulu :

Pasien mengatakan pernah sakit flu saja

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit keluarga :

Pasien mengatakan keluarga nya tidak memiliki penyakit keturunan dan penyakit
menular.

4. Genogram (3 Generasi)
 Prodi S1 Keperawatan
Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surabaya

Keterangan : = Laki-laki

= Perempuan

= Meninggal

= Tinggal satu rumah

= Pasien

5. POLA FUNGSI KESEHATAN :

1. Pola penatalaksanaan kesehatan / persepsi sehat
Data Subyektif : Pasien mengatakan kesehatan itu penting untuk dijaga
dengan memakan makanan yang sehat dan enak. Saat ini pasien tau kalau
sedang sakit jadi pasien beristirahat dan mau minum obat.
Data Obyektif/Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum :
Suhu : 37,5℃
Tekanan darah: 100/70 mmHg
Nadi : 85x/mnt
Respirasi : 24x/mnt
Berat badan : 32 kg
Tinggi badan : 135
Kesadaran Kompos mentis

2. Pola Nutrisi– Metabolik

Data Subyekatif : Pasien mengatakan makan nasi suka lauk telur sama ikan,
doyan sayur tertentu saja seperti kangkung wortel. makan 3 kali sehari selalu
habis. Suka minum air es berasa, minum air nya sekitar 3 gelas perhari. Tidak
mengalami kesulitan menelan atau mengunyah.
Data Obyektif/Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum :
 Prodi S1 Keperawatan
Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surabaya

Kulit : tampak bersih, tidak pucat, tidak edema, tidak ada luka dan lembab
Rambut : tampak sehat, dan bersih
Kuku : tampak sehat, dan bersih
Abdomen : bising usus 15x/mnt, tidak kembung, tidak ada nyeri tekan
Membran mukosa : lembab
Gigi : gigi sehat tidak ada karies

3. Pola Eliminasi
Eliminasi Alvi
Data Subyektif :
Keluarga pasien mengatakan BAB lancar 1 kali sehari, tidak nyeri saat BAB,
warna coklat lembek.

Data Obyektif/Pemeriksaan Fisik :

Ada suara peristaltik usus
Eliminasi Uri
Data Subyektif :
Keluarga pasien mengatakan BAK normal, tidak nyeri saat BAK, urine
berwarna kuning jernih
Data Obyektif/Pemeriksaan Fisik :
Tidak ada masalah pada genetalia

4. Pola Istirahat dan tidur

Data Subyektif :
Pasien mengatakan biasanya tidur jam 9 malam bangun jam 5 pagi, tidak
mengalami gangguan tidur, kebiasaan pasien sebelum tidur yaitu menonton
televisi sampai tertidur.
Data Obyektif/Pemeriksaan Fisik :
Pasien tampak nyenyak saat tidur

5. Pola Aktifitas - Latihan

Data Subyektif :
Pasien mengatakan biasanya beraktivitas ke sekolah dan bermain bersama
teman, pasien tidak mengalami keterbatasan dalam beraktivitas, tidak ada
keterbatasan fisik/psikologis. Pasien dapat melakukan perawatan diri Makan,
berpakaian, mandi, toileting. Pasien tidak terpasang alat bantu pergerakan.

Data Obyektif/Pemeriksaan Fisik :

Functional Level Codes: Level 0: mandiri
Inspeksi dada : pernafasan 24x/mnt, pola pernapasan teratur, tidak dyspnea,
tidak batuk
Auskultasi dada : tidak ada crackles, ronchi, friction rub, rales, wheezing
Palpasi dan Perkusi : normal chest, tidak ada retraksi dada, tidak hipersonor

6. Polakognitif – perseptual – keadekuatan alat sensori

Data Subyektif :
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan sensori penglihatan,
 Prodi S1 Keperawatan
Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surabaya

pendengaran, penciuman, peraba, pengecap (dalam batas normal). Pasien

mengatakan rasanya lemes dan pusing karena badan panas menjadi suatu
gangguan bagi pasien untuk beraktivitas, pasien tidak mengalami gangguan
dalam berkomunikasi. Pasien tidak mengalami gangguan proses pikir, hal ini
ditunjukkan dengan kemampuan pasien dalam menjawab atau merespon
semua pertanyaan.

Data Obyektif /Pemeriksaan Fisik :

Test Orientasi: pasien dapat menyebutkan jam 10.00 pagi, dirumah, ada ibu
disebelahnya.
Test membaca dan berkomunikasi : pasien dapat membaca tulisan obat
paracetamol, dan dapat berkomunikasi dengan baik.
Survey keadaanumum, pancaindra&neurologis : tidak ada masalah

7. Pola persepsi dan konsepdiri

Pola persepsi
Data Subyektif :
Pasien mengatakan sudah puas dengan diri sendiri
Data Obyektif Pemeriksaan :
Keadaan umum normal, tidak ada masalah pancaindra dan neurologis
Konsep diri
a. Gambaran diri
Pasien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang tidak disukai.
b. Harga diri
Pasien mengatakan selalu percaya diri, tidak minder.
c. Ideal diri
Pasien mengatakan berharap dapat segera sembuh dan pulih kembali sehingga
dapat kembalibermain bersama teman-teman.
d. Peran diri
Pasien mengatakan berperan sebagai anak harus rajin belajar dan sekolah .
e. Identitas diri
Pasien mengatakan dalam keluarga sebagai anak kedua dan juga adek
perempuan dari kaka laki-laki nya.

8. Pola Reproduksi Seksual

Data Subyektif : Pasien masih berumur 10 tahun
Data Obyektif/Pemeriksaan Fisik : Pasien masih belum mengalami
menstruasi

9. Pola hubungan peran

Persepsi klien tantang pola hubungan
Data Subyektif : Pasien mengatakan memiliki hubungan baik dengan
keluarga dan teman-teman.
Data Obyektif/Pemeriksaan : Pasien tampak berinteraksi dengan baik pada
keluarga
 Prodi S1 Keperawatan
Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surabaya

Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab

Data Subyektif : Pasien mengatakan menjalankan perannya dengan berbakti
kepada orang tua, belajar, dan bersekolah
Data Obyektif/Pemeriksaan : pasien tampak berinteraksi dengan baik pada
keluarga

10. MekanismeKoping

Kemampuan mengendalian stress : Pasien mengatakan jika merasa

masalah dengan teman biasanya bercerita pada ibu, karena ibu orang paling
dekat dengan pasien

Sumber pendukung : pasien mengatakan keluarga nya selalu mendukung

dan membantu pasien dalam keadaan apapun

11. Pola tata nilai dan kepercayaan

Pasien mengatakan beragama islam dan melaksanakan ibadah dengan baik,
sholat 5 waktu dan lain lain.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium : -

2. Pemeriksaan Radiologi : -

3. Pemeriksaan Lain – lain : -

4. Terapi dan Diet : -

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Hipertermia

Surabaya,
Mahasiswa

(……………………….)
 Prodi S1 Keperawatan
Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surabaya

ANALISA DATA

NamaPasien : Nn. N No. Register :

Umur : 10 th DiagnosaMedis :

DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS : Pasien mengatakan badan Aktivitas berlebihan Hipertermia
terasa panas dan lemes

DO :
Kulit tampak merah dan teraba
hangat
Suhu tubuh : 37,5 ℃
 Prodi S1 Keperawatan
Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surabaya

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

NamaPasien : Nn. N No. Register :

Umur : 10th DiagnosaMedis :
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD

1. Hipertermi berhubungan dengan aktivitas berlebihan ditandai dengan

Pasien mengatakan badan terasa panas dan lemes, Kulit tampak
merah dan teraba hangat, Suhu tubuh : 37,5 ℃
 Prodi S1 Keperawatan
Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surabaya

RENCANA KEPERAWATAN

NamaPasien : Nn. N No. Register :

Umur : 10 th DiagnosaMedis :

NO DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN
1. Hipertermi berhubungan Setelah dilakukan 1. Suhu tubuh normal MANAJEMEN HIPERTERMIA 1. Mengidentifikasi hipertermia
dengan aktivitas berlebihan tindakan keperawatan (35,9 -36,7 ℃) dan memantau suhu tubuh, kadar
ditandai dengan Pasien selama 1x24 jam 2. Kulit merah tidak Observasi : elektrolit, dan haluaran urine
mengatakan badan terasa keluhan panas dan ada 2. Melakukan penanganan cara
panas dan lemes, Kulit lemes berkurang 3. Suhu kulit tidak mengatasi suhu tubuh saat
1. Identifkasi penyebab
tampak merah dan teraba teraba hangat meningkat
hipertermi 3. Mempertahankan tubuh agar
hangat, Suhu tubuh : 37,5 2. Monitor suhu tubuh tetap beristirahat
℃ 3. Monitor kadar elektrolit
4. Monitor haluaran urine

Terapeutik :

1. Sediakan lingkungan yang

dingin
2. Longgarkan atau lepaskan
pakaian
3. Basahi dan kipasi permukaan
tubuh
4. Berikan cairan oral
5. Ganti linen jika mengalami
hiperhidrosis (keringat
Prodi S1 Keperawatan
Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surabaya

berlebih)
6. Lakukan pendinginan
eksternal (selimut hipotermia
atau kompres dingin pada
dahi, leher, dada,
abdomen,aksila)

Edukasi :

1. Anjurkan tirah baring

Kolaborasi :

1. Kolaborasi cairan dan

elektrolit intravena, jika perlu

REGULASI TEMPERATUR

Observasi : 1. Memantau perkembangan suhu

1. Monitor suhu tubuh anak
2. Monitor tekanan darah,
frekuensi pernapasan dan nadi
3. Monitor warna dan suhu kulit
4. Monitor dan catat  tanda dan
gejala hipotermia dan
hipertermia
tubuh pasien
2. Meningkatkan asupan dan
menyesuaikan suhu lingkungan
3. Memberikan pengarahan pada
pasien
4. Kolaborasi obat penurun panas

Terapeutik :
Prodi S1 Keperawatan
Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surabaya

1. Tingkatkan asupan cairan dan

nutrisi yang adekuat
2. Sesuaikan suhu lingkungan
dengan kebutuhan pasien

Edukasi :

1. Jelaskan cara pencegahan

hipotermi karena terpapar
udara dingin

Kolaborasi :

1. Kolaborasi pemberian
antipiretik jika perlu
 Prodi S1 Keperawatan
Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surabaya

IMPLEMENTASI

NamaPasien : Nn. N No. Register :

Umur : 10th DiagnosaMedis :

TANGGAL / JAM IMPLEMENTASI TTD

11 April 2021 1. Mempertahankan tirah baring
10.00 WIB
2. Meminimalkan aktivitas yang dapat
meningkatkan suhu tubuh.
3. Menyesuaikan suhu lingkungan pada kebutuhan
suhu tubuh pasien
4. Mekukan pendinginan eksternal ( selimut
hipotermia atau kompres dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen,aksila)
5. Meningkatkan asupan cairan dan nutrisi
6. Memonitor tanda-tanda vital
7. Berkolaborasi pemberian obat paracetamol sirup
3 x 2 sendok takar @20ml
8. Monitor ulang suhu tubuh.
 Prodi S1 Keperawatan
Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surabaya

EVALUASI
(CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN)

NamaPasien : Nn. N No. Register :

Umur : 10th DiagnosaMedis :

TGL / JAM EVALUASI PARAF

11 April 2021 S : Pasien mengatakan badan masih terasa panas, tapi
20.00 WIB
sudah agak mendingan
O : Kulit masih teraba hangat, tapi sudah tidak memerah
Suhu tubuh : 37,3 ℃
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi perawatan : Monitor suhu tubuh
dan tanda-tanda vital.