PENGKAJIAN PERKEMBANGAN BAYI DAN ANAK BALITA DENGAN DDST DAN KPSP SERTA PERILAKU

ANAK

DISUSUN OLEH :

PUTRI AGUSTINA HUTABARAT

012019013

PRODI DIII-KEPERAWATAN STIKes SANTA ELISABETH

T.A 2021/2022
 BAB 3
DETEKSI DINI PERKEMBANGAN ANAK DENGAN MENGGUNAKAN DDST

Pendahuluan

Deskripsi Singkat

Perkembangan anak sangat penting diperhatiakan terutama pada anak balita, karena
merupakan dasar untuk perkembangan selanjutnya, untuk itu perlu dilakukan pengkajian
perkembangan anak secara rutin, sehingga dapat ditemukan segera adanya
penyimpangan dari perkembangan anak. Penyimpangan perkembangan anak dapat
segera dilakukan stimulasi perkembangan anak sehingga tidak sampai terjadi
keterlambatan perkembangan anak.
Pengkajian perkembangan atau deteksi dini perkembangan anak yang
direkomentasikan oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia salah satu adalah
instrumen Denver Development Screening Test (DDST) II. Anak dapat dikatakan
berkembang dilihat dari sektor personal sosial, motorik halus, bahasa dan perkembangan
motorik kasar. DDST merupakan instrumen pengkajian perkembangan yang mudah untuk
dilakukan dan praktis karena hanya menggunakan satu lembar grafik DDST, yang dapat
digunakan untuk beberapa kali pengkajian.

Relevansi

Praktek deteksi dini perkembangan anak dilakukan untuk membelajarkan mahasiswa

melakukan deteksi dini perkembangan anak sehingga mampu untuk melakukan prosedur
DDST di lahan praktek baik pada anak yang sehat maupun anak yang sakit. Hal ini penting
sesuai dengan peranan perawat sebagai pendidik di bidang kesehatan khususnya dalam
upaya peningkatan perilaku hidup sehat melalui promosi kesehtan melalui
pengoptimalan perkembangan anak, dan sebagai motivator di bidang pemeliharaan dan
peningkatan kesehatan khususnya anak balita yang masih rentan terhadap berbagai
permasalahan di bidang kesehatan.
Perawat kesehatan diharapkan mampu untuk mendidik para mahasiswa dan ibu
balita untuk melakukan deteksi dini perkembangan anak sehingga perkembangan anak
dapat dioptimalkan. Cara ini memiliki makna yang sangat penting dalam mengidentifikasi
kondisi perkembangan anak balita. Kegiatan ini dapat dilakukan untuk anak yang sakit di
rumah sakit dan untuk anak sehat dapat dilakukan di puskesmas, polindes dan posyandu.
Perkembangan anak merupakan salah salah satu indicator kesehatan anak. Anak dapat
dikatakan berkembang dilihat dari sector personal sosial, motorik halus, bahasa dan
perkembangan motorik kasar.
Media dan Alat Praktikum

Media Praktikum
1. Formulir DDST
2. Meja pemeriksa/perawat
3. Kursi untuk perawat, orangtua dan anak jika sudah besar
4. Ruangan sesuai kebutuhan.
Alat Praktikum/Peraga
1. Gulungan benag wol
2. Kerincingan dengan gagang kecil
3. Boneka kecil dengan botol susu
4. Cangkir plastik kecil dengan pegangan
5. Kismis atau manic-manik
6. Kubus warna merah, hijau, biru, kuning, putih masing-masing 2 buah dengan
ukuran 2,5x2,5x2,5cm.
7. Botol bening kecil kira-kira dengan tutup berdiameter 1,5 cm.
8. Lonceng kecil bergagang
9. Bola tennis, dan Bel kecil
11. Kertas dan pensil
Format Deteksi Dini Perkembangan Anak dengan DDST
Format Evaluasi Kemampuan Mahasiswa
Melakukan Deteksi Dini Perkembangan Anak dengan DDST.

Nama Mahasiswa :……………………………………………………………………………………………….

NIM/Semester :……………………………………………………………………………………………….

Ruangan :……………………………………………………………………………………………….

Prodi :……………………………………………………………………………………………….

Score
No Tindakan
Keterangan
0 1 2
1 Kaji tingkat pengetahuan keluarga tentang
pertumbuhan dan perkembangan anak.
2 Kaji pemahaman orangtua tengtang pengkajian
perkembangan anak
3 Kaji riwayat keluarga berhubungan dengan
perkembangan.
4 Bagi anak di bawah 2 tahun kaji riwayat kehamilan,
persalinan, dan penyakit yang diderita pada kehamilan
dan persalinan termasuk cacat bawaan pada keluarga.
6 Ciptakan lingkungan/hubungan baik dengan anak dan
keluarga.
7 Menjelaskan kepada orangtua bahawa deteksi dini
perkembangan anak dengan DDST bukan menentukan
IQ anak tetapi membandingkan kemampuan anak
dengan anak seusianya.
8 Tentukan umur anak melalui tanggal, bulan dan tahun
lahir, bila umur anak lebih dari 16 hari dibulatkan
menjadi 1 bulan.
9 Beri tanda pada usia anak di bagian atas dari formulir
DDST dan tarik garis dari atas ke bawah pada skala
umur
11 Lakukan penilaian aspek/komponen dari yang paling
mudah atau tidak membutuhkan energy ke aspek yang
paling sulit untuk dilakukan atau membutuhkan energi
(personal sosial adabtif, motorik halus, bahasa dan
terakhir motorik kasar).
12 Tes/penilaian dimulai dari arah kiri garis umur dan yang
berpotongan dengan garis umur dilanjutkan ke arah
kanan.
13 Periksa kembali apakah semua item tugas
perkembangan yang berpotongan dengan garis usia
sudah dinilai/diperiksa semua.
5
 14 Lakukan interpretasi individual pada semua garis yang
berpotongan dengan usia pada setiap aspek/komponen
(personal sosial adabtif, motorik halus, bahasa dan
terakhir motorik kasar) dan langsung

catat/dokumentasikan hasil interpretasi individual pada

setiap aspek.
15 Lakukan interpretasi DDST dari keempat aspek
(personal sosial adabtif, motorik halus, bahasa dan
terakhir motorik kasar).
16 Mendiskusikan dengan keluarga/pengasuh/anak hasil
interpretasi DDST.
17 Menjelaskan kepada orang tua/pengasuh/anak
intervensi berupa stimulasi perkembangan anak sesuai
dengan hasil interpretasi DDST, kunjungan ulang,
konsultasi/dirujuk.
18 Memberikan kesempatan pada
orangtua/pengasuh/anak untuk melakukan stimulasi
perkembangan anak.
19 Menganjurkan kepada orangtua/pengasuh/anak untuk
melakukan stimulasi perkembangan anak sesuai usia
secara rutin.
20 Mengevaluasi respon anak, orangtua/pengasuh
terhadap perkembangan anak.
Total Score
Nilai Akhir = Score yang Diberikan/Maksimal x 100 =

Medan, tanggal…………………………………………….

Fasilitator/Preseptor Klinik,

( ……………………………………………………………….)

Catatan:

0 = Tidak dikerjakan
1 = Dikerjakan tidak sesuai
2 = Dikerjakan dengan benar
Keterangan:
Diisi dengan penjelasan tentang ketidak sesuaian mengerjakan sesuai score, yang
diberikan.

Melakukan Deteksi Perkembangan Anak yang Beresiko Keterlambatan dengan DDST

Nama Mahasiswa :……………………………………………………………………………………………….

6
NIM/Semester :……………………………………………………………………………………………….

Ruangan :……………………………………………………………………………………………….

Prodi :……………………………………………………………………………………………….

Score
No Tindakan Keterangan
0 1 2
1 Kaji tingkat pengetahuan keluarga tentang
pertumbuhan dan perkembangan anak.
2 Kaji pemahaman orangtua tengtang pengkajian
perkembangan anak
3 Kaji riwayat keluarga berhubungan dengan
perkembangan.
4 Bagi anak di bawah 2 tahun kaji riwayat kehamilan,
persalinan, dan penyakit yang diderita pada kehamilan
dan persalinan termasuk cacat bawaan pada keluarga.
5 Ciptakan lingkungan/hubungan baik dengan anak dan
keluarga.
6 Menjelaskan kepada orangtua bahawa deteksi dini
perkembangan anak dengan DDST bukan menentukan
IQ anak tetapi membandingkan kemampuan anak
dengan anak seusianya.
7 Tentukan umur anak melalui tanggal, bulan dan tahun
lahir, bila umur anak lebih dari 16 hari dibulatkan
menjadi 1 bulan.
8 Beri tanda pada usia anak di bagian atas dari formulir
DDST dan tarik garis dari atas ke bawah pada skala
umur.
9 Lakukan penilaian aspek/komponen dari yang paling
mudah atau tidak membutuhkan energy ke aspek
yang paling sulit untuk dilakukan atau membutuhkan
energi (personal sosial adabtif, motorik halus, bahasa
dan terakhir motorik kasar).
10 Tes/penilaian dimulai dari arah kiri paling tidak 3
tes/penilaian dan pada garis yang berpotongan
dengan garis usia, apabila anak tidak mampu
melakukan tes, lanjutkan tes/penilaian ke sebelah kiri
sampai anak mencapai 3 lulus berturut-turut pada
aspek/komponen yang sama.
11 Lakukan interpretasi DDST anak yang beresiko
mengalami keterlambatan dari keempat aspek
(personal sosial adabtif, motorik halus, bahasa dan
terakhir motorik kasar).
12 Mendiskusikan dengan keluarga/pengasuh/anak hasil

interpretasi DDST anak yang beresiko mengalami

keterlambatan.

7
 13 Menjelaskan kepada orang tua/pengasuh/anak
intervensi sesuai dengan hasil interpretasi DDST anak
yang beresiko mengalami keterlambatan, berupa
stimulasi perkembangan anak kunjungan ulang,
konsultasi/dirujuk.
14 Memberikan kesempatan pada
orangtua/pengasuh/anak untuk melakukan stimulasi
perkembangan anak.
15 Menganjurkan kepada orangtua/pengasuh/anak
untuk melakukan stimulasi perkembangan anak sesuai
usia secara rutin.
16 Mengevaluasi respon anak, orangtua/pengasuh
terhadap perkembangan anak.
Total Score
Nilai Akhir = Score yang Diberikan/Maksimal x 100 =

Medan, tanggal…………………………………………….

Fasilitator/Laboran,

( ……………………………………………………………….)

Catatan:

0 = Tidak dikerjakan
1 = Dikerjakan tidak sesuai
2 = Dikerjakan dengan benar
Keterangan:
Diisi dengan penjelasan tentang ketidak sesuaian mengerjakan sesuai score, yang
diberikan.

4.9.1 Melakukan Deteksi Dini Perkembangan Anak dengan DDST yang Memiliki
Kelebihan Perkembangan.

Nama Mahasiswa :……………………………………………………………………………………………….

NIM/Semester :……………………………………………………………………………………………….

Ruangan :……………………………………………………………………………………………….

Prodi :……………………………………………………………………………………………….

Score
Tindakan Keterangan
No 0 1 2

8
1 Kaji tingkat pengetahuan keluarga tentang
pertumbuhan dan perkembangan anak.
2 Kaji pemahaman orangtua tengtang pengkajian
perkembangan anak.
3 Kaji riwayat keluarga berhubungan dengan
perkembangan.
4 Bagi anak di bawah 2 tahun kaji riwayat kehamilan,
persalinan, dan penyakit yang diderita pada
kehamilan dan persalinan termasuk cacat bawaan
pada keluarga.
5 Ciptakan lingkungan/hubungan baik dengan anak
dan keluarga.
6 Menjelaskan kepada orangtua bahawa deteksi dini
perkembangan anak dengan DDST bukan
menentukan IQ anak tetapi membandingkan
kemampuan anak dengan anak seusianya.
7 Tentukan umur anak melalui tanggal, bulan dan
tahun lahir, bila umur anak lebih dari 16 hari
dibulatkan menjadi 1 bulan.
8 Beri tanda pada usia anak di bagian atas dari
formulir DDST dan tarik garis dari atas ke bawah
pada skala umur.
9 Lakukan penilaian aspek/komponen dari yang
paling mudah atau tidak membutuhkan energy ke
aspek yang paling sulit untuk dilakukan atau
membutuhkan energi (personal sosial adabtif,
motorik halus, bahasa dan terakhir motorik kasar).
10 Tes/penilaian dimulai dari arah kiri garis umur dan
yang berpotongan dengan garis umur dilanjutkan
ke arah kanan, sampai ditemukan 3 anak gagal
melakukan tes pada setiap sektor.
11 Lakukan interpretasi DDST pada anak yang
mempunyai kelebihan perkembangan dari
keempat aspek (personal sosial adabtif, motorik
halus, bahasa dan terakhir motorik kasar).
12 Mendiskusikan dengan keluarga/pengasuh/anak
hasil interpretasi DDST anak yang memiliki

kelebihan perkembangan.
13 Menjelaskan kepada orang tua/pengasuh/anak
intervensi berupa stimulasi perkembangan anak
sesuai dengan hasil interpretasi DDST anak yang
memiliki kelebihan perkembangan, kunjungan
ulang, konsultasi/dirujuk.
14 Memberikan kesempatan pada
orangtua/pengasuh/anak untuk melakukan
stimulasi perkembangan anak.

9
 15 Menganjurkan kepada orangtua/pengasuh/anak
untuk melakukan stimulasi perkembangan anak
sesuai usia secara rutin.
16 Mengevaluasi respon anak, orangtua/pengasuh
terhadap perkembangan anak.
Total Score
Nilai Akhir = Score yang Diberikan/Maksimal x 100 =

Medan, tanggal…………………………………………….

Fasilitator/Preseptor Klinik,

( ……………………………………………………………….)

Catatan:

0 = Tidak dikerjakan
1 = Dikerjakan tidak sesuai
2 = Dikerjakan dengan benar
Keterangan:
Diisi dengan penjelasan tentang ketidak sesuaian mengerjakan sesuai score, yang
diberikan.

10
 BAB 4
DETEKSI DINI PERKEMBANGAN ANAK DENGAN KPSP

Pendahuluan

Deskripsi Singkat

Perkembangan anak sangat penting diperhatiakan terutama pada anak balita, karena
merupakan dasar untuk perkembangan selanjutnya, untuk itu perlu dilakukan pengkajian
perkembangan anak secara rutin, sehingga dapat ditemukan segera adanya
penyimpangan dari perkembangan anak. Penyimpangan perkembangan anak dapat
segera dilakukan stimulasi perkembangan anak sehingga tidak sampai terjadi
keterlambatan perkembangan anak.
Pengkajian perkembangan atau deteksi dini perkembangan anak yang
direkomentasikan oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia ada 2 instrumen yang
dapat digunakan, yaitu: Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) dan Denver
Development Screening Test (DDST) II. Hasil dari kedua instrument ini tidak mengalami
perbedaan makna yang signifikan. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh
Fiva A. Kadi dkk. (2008). Saat melakukan deteksi dini perkembangan anak sekaligus
dilakukan juga deteksi dini penyimpangan perilaku anak sehingga dapat diberikan
intervensi dini.

3.1 Relevansi

Praktek deteksi dini perkembangan anak dilakukan untuk membelajarkan mahasiswa

melakukan deteksi dini perkembangan anak sehingga mampu untuk melakukan prosedur ini di
lahan praktek baik pada anak yang sehat maupun anak yang sakit. Hal ini penting sesuai dengan
peranan perawat sebagai pendidik di bidang kesehatan khususnya dalam upaya perilaku hidup
sehat, dan sebagai motivator di bidang pemeliharaan dan peningkatan kesehatan.
Perawat kesehatan diharapkan mampu untuk mendidik para kader dan ibu balita untuk
melakukan deteksi dini perkembangan anak sehingga perkembangan anak dapat dioptimalkan. 11
Cara ini sederhana tetapi memiliki makna yang sangat penting dalam mengidentifikasi kondisi
perkembangan anak balita. Kegiatan ini dapat dilakukan untuk anak yang sakit di rumah sakit dan
untuk anak sehat dapat dilakukan di puskesmas, polindes dan posyandu. Dekteksi dini
penyimpangan perilaku anak merupakan hal penting yang harus dilakukan oleh petugas
kesehatan, untuk itu perawat kesehatan sebagai petugas terdepan perlu dibelajarkan agar dapat
 Media
1. Format pengkajian perkembangan dengan KPSP
2. Daftar pertanyaan untuk TDD.
3. Letter E
4. Penunjuk
5. Daftar pertayaan/format pengkajaian untuk perilaku: KPAP, CHAT, KMEE dan
GPPH.
Alat Praktikum
6. Pensil
7. Bola sebesar bola tennis
8. Kerincingan
9. Kubus berukuran 2,5 cm senyak 6 buah
10. Kismis
11. Kacang tanah
12. Potongan biscuit kecil ukuran 0,5-1cm
13. Gambar binatang (ayam, anjing, kucing), manusia
14. Mainan (boneka, kubus, sendok, cangkir, bola)
Media dan Alat Praktikum
Kuesioner Pra Skrening Perkembangan (KPSP) pada Bayi Umur 3 Bulan

Nama anak :……………………………………………………………………………………………………….

Tgl lahir (umur) :……………………………………………………………………………………………………….
Nama Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Pendidikan Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………………………………………………….

No. Aspek yang Dinilai Ya Tidak

1. Pada waktu bayi telentang, apakah masing-masing lengan dan
tungkai bergerak dengan mudah? Jawab TIDAK bila salah satu
atau kedua tungkai atau lengan bayi bergerak tak terarah/tak
terkendali.
2. Pada waktu bayi telentang, apakah ia melihat clan menatap
wajah anda?
3. Apakah bayi dapat mengeluarkan suara-suara lain (ngoceh),
disamping menangis?
4. Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerakan
anda dengan menggerakkan kepalanya dari kanan/kiri ke tengah?
5. Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerakan
anda dengan menggerakkan kepalanya dari kanan/kiri ke tengah?
6. Pada waktu anda mengajak bayi berbicara dan tersenyum,apakah
ia tersenyum kembali kepada anda?
7. Pada waktu bayi telungkup di alas yang datar, apakah ia dapat
mengangkat kepalanya?

12
 8. Pada waktu bayi telungkup di alas yang datar, apakah ia dapat
mengangkat kepalanya?
9. Pada waktu bayi telungkup di alas yang datar, apakah ia dapat
mengangkat kepalanya dengan tegak?
10. Apakah bayi suka tertawa keras walau tidak digelitik atau diraba-
raba?

Interperetasi: …………….………………………………………………………………………………………………………..
Saran ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
….………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Format Pengkajian Kuesioner Pra Skrening Perkembangan pada Bayi Umur 6
Bulan

Nama anak :……………………………………………………………………………………………………….

Tgl lahir (umur) :……………………………………………………………………………………………………….
Nama Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Pendidikan Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………………………………………………….

No. Aspek yang Dinilai Ya Tidak

1. Pada waktu bayi telentang, apakah ia mengikuti gerakan Anda
dengan menggerakkan kepalannya dari satu sisi hamper sampai
ke sisi yang lain?
2. Dapatkah bayi mempertahankan posisi kepala dalam keadaan
tegak dan stabil? Jawab TIDAK bila kepala bayi cenderung jatuh
ke kanan/kiri atau ke dadanya
3. Sentuhkan pensil di punggung tangan atau ujung jari bayi.
(Jangan meletakkan di atas telapak tangan bayi). Apakah bayi
dapat menggenggam pensil itu selama beberapa detik?

4. Ketika bayi telungkup di alas datar, apakah ia dapat mengangkat

dada dengan kedua lengannya sebagai penyangga seperti pada
gambar ?

5. Pernahkah bayi mengeluarkan suara gembira bernada tinggi atau

memekik tetapi bukan menangis?
6. Pernahkah bayi berbalik paling sedikit dua kali, dari telentang ke
telungkup atau sebaliknya?
7. Pernahkah anda melihat bayi tersenyum ketika melihat mainan
yang lucu, gambar atau binatang peliharaan pada saat ia bermain
sendiri?

13
 8. Dapatkah bayi mengarahkan matanya pada benda kecil sebesar
kacang, kismis atau uang logam? Jawab TIDAK jika ia tidak dapat
mengarahkan matanya.
9. Dapatkah bayi meraih mainan yang diletakkan agak jauh namun
masih berada dalam jangkauan tangannya?
10. Pada posisi bayi telentang, pegang kedua tangannya lalu tarik
perlahan-lahan ke posisi clucluk. Dapatkah bayi mempertahankan
lehernya secara kaku seperti gambar di sebelah kiri ? Jawab
TIDAK bila kepala bayi jatuh kembali seperti gambar sebelah

kanan.

Interperetasi: …………….………………………………………………………………………………………………………..
Saran ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
….………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Format Pengkajian Kuesioner Pra Skrening Perkembangan

pada Bayi Umur 9 Bulan

Nama anak :……………………………………………………………………………………………………….

Tgl lahir (umur) :……………………………………………………………………………………………………….
Nama Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Pendidikan Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………………………………………………….

No. Aspek yang Dinilai Ya Tidak

1. Pada posisi bayi telentang, pegang kedua tangannya lalu tarik
perlahan-lahan ke posisi clucluk. Dapatkah bayi mempertahankan
lehernya secara kaku seperti gambar di sebelah kiri ? Jawab
TIDAK bila kepala bayi jatuh kembali seperti gambar sebelah
kanan.

2. Pernahkah anda melihat bayi memindahkan mainan atau kue

kering dari satu tangan ke tangan yang lain? Benda-benda
panjang seperti sendok atau kerincingan bertangkai tidak ikut
dinilai.

14
 3. Tarik perhatian bayi dengan memperlihatkan selendang, sapu
tangan atau serbet, kemudian jatuhkan ke lantai. Apakah bayi
mencoba mencarinya? Misalnya mencari di bawah meja atau di
belakang kursi?
4. Apakah bayi dapat memungut dua benda seperti mainan/kue
kering, dan masing-masing tangan memegang satu benda pada
saat yang sama? Jawab TIDAK bila bayi tidak pernah melakukan
perbuatan ini.
5. Jika anda mengangkat bayi melalui ketiaknya ke posisi berdiri,
dapatkah ia menyangga sebagian berat badan dengan kedua
kakinya? Jawab YA bila ia mencoba berdiri dan sebagian berat
badan tertumpu pada kedua kakinya.
6. Dapatkah bayi memungut dengan tangannya benda-benda kecil
seperti kismis, kacang-kacangan, potongan biskuit, dengan
gerakan miring atau menggapai seperti gambar?

7. Tanpa disangga oleh bantal, kursi atau dinding,

dapatkah bayi duduk sendiri selama 60 detik?

8. Apakah bayi dapat makan kue kering sendiri?

9. Pada waktu bayi bermain sendiri dan anda diam-diam datang
berdiri di belakangnya, apakah ia menengok ke belakang seperti
mendengar kedatangan anda? Suara keras tidak ikut dihitung.
Jawab YA hanya jika anda melihat reaksinya terhadap suara yang
perlahan atau bisikan.
10. Letakkan suatu mainan yang dinginkannya di luar jangkauan bayi,
apakah ia mencoba mendapatkannya dengan mengulurkan
lengan atau badannya?

Interperetasi: …………….………………………………………………………………………………………………………..
Saran ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
….………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Format Pengkajian Kuesioner Pra Skrening Perkembangan

pada Bayi Umur 12 Bulan

Nama anak :……………………………………………………………………………………………………….

Tgl lahir (umur) :……………………………………………………………………………………………………….
Nama Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Pendidikan Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….

15
 Alamat :……………………………………………………………………………………………………….

No. Aspek yang Dinilai Ya Tidak

1. Jika Anda bersembunyi di belakang sesuatu/di pojok, kemudian
muncui dan menghilang secara berulang-ulang di hadapan anak,
apakah ia mencari anda atau mengharapkan anda muncul
kembali?
2. Letakkan pensil di telapak tangan bayi. Coba ambil pensil
tersebut dengan perlahan-lahan. Sulitkah anda mendapatkan
pensil itu kembali?
3. Apakah anak dapat berdiri selama 30 detik atau lebih dengan
berpegangan pada kursi/meja?
4. Apakah anak dapat mengatakan 2 suku kata yang sama,
misalnya: “ma-ma”, “da-da” atau “pa-pa”. Jawab YA bila ia
mengeluarkan salah—satu suara tadi.
5. Apakah anak dapat mengangkat badannya ke posisi berdiri tanpa
bantuan Anda?
6. Apakah anak dapat membedakan anda dengan orang yang belum
ia kenal? la akan menunjukkan sikap malu-malu atau ragu-ragu
pada saat permulaan bertemu dengan orang yang belum
dikenalnya?
7 Apakah anak dapat mengambil benda kecil seperti kacang atau
kismis dengan meremas di antara ibu jari dan jarinnya seperti
pada gambar?

8. Apakah anak dapat duduk sendiri tanpa bantuan?

9. Sebut 2-3 kata yang dapat ditiru oleh anak (tidak perlu kata-kata
yang lengkap). Apakah ia mencoba meniru menyebutkan kata-
kata tadi?
10. Tanpa bantuan, apakah anak dapat mempertemukan dua kubus
kecil yang ia pegang? Kerincingan bertangkai dan tutup panci
tidak ikut dinilai.
Interperetasi: …………….…………………………………………………………………………………………………………
Saran ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
….………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Format Pengkajian Kuesioner Pra Skrening Perkembangan

pada Bayi Umur 15 Bulan

Nama anak :……………………………………………………………………………………………………….

Tgl lahir (umur) :……………………………………………………………………………………………………….
Nama Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Pendidikan Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………………………………………………….

16
 No. Aspek yang Dinilai Ya Tidak
1. Tanpa bantuan, apakah anak dapat mempertemukan dua kubus
kecil yang ia pegang? Kerincingan bertangkai dan tutup, panci
tidak ikut dinilai.
2. Apakah anak dapat jalan sendiri atau jalan dengan
berpegangan?
3. Tanpa bantuan, apakah anak dapat bertepuk tangan atau
melambai-lambai? Jawab TIDAK bila ia membutuh kemandirian
kaq bantuan.
4. Apakah anak dapat mengatakan “papa” ketika ia
memanggil/melihat ayahnya, atau mengatakan “mama” jika
memanggil/melihat ibunya? Jawab YA bila anak mengatakan
salah satu diantaranya.
5. Dapatkah anak berdiri sendiri tanpa berpegangan selama kira-
kira 5 detik?
6. Dapatkan anak berdiri sendiri tanpa berpegangan selama 30
detik atau lebih?
7. Tanpa berpegangan atau menyentuh lantai, apakah anak dapat
membungkuk untuk memungut mainan di lantai dan kemudian
berdiri kembali?
8. Apakah anak dapat menunjukkan apa yang diinginkannya tanpa
menangis atau merengek? Jawab YA bila ia menunjuk, menarik
atau mengeluarkan suara yang menyenangkan
9. Apakah anak dapat berjalan di sepanjang ruangan tanpa jatuh
atau terhuyung-huyung?
10. Apakah anak dapat mengambil benda kecil seperti kacang,
kismis, atau potongan biskuit dengan menggunakan ibu seperti
pada gambar?

Interperetasi: …………….…………………………………………………………………………………………………………
Saran ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
….………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Format Pengkajian Kuesioner Pra Skrening Perkembangan

pada Bayi Umur 18 Bulan

Nama anak :……………………………………………………………………………………………………….

Tgl lahir (umur) :……………………………………………………………………………………………………….
Nama Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Pendidikan Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………………………………………………….

No. Aspek yang Dinilai Ya Tidak

1. Tanpa bantuan, apakah anak dapat bertepuk tangan atau
melambai-lambai? Jawab TIDAK bila ia membutuhkan
bantuan.
17
 2. Apakah anak dapat mengatakan “papa” ketika ia
memanggil/melihat ayahnya, atau mengatakan “mama” jika
memanggil/melihat ibunya?
3. Apakah anak dapat berdiri sendiri tanpa berpegangan selama
kira-kira 5 detik?
4. Apakah anak dapat berdiri sendiri tanpa berpegangan selama
30 detik atau lebih?
5. Tanpa berpegangan atau menyentuh lantai, apakah anak
dapat membungkuk untuk memungut mainan di lantai clan
kemudian berdiri kembali?
6. Apakah anak dapat menunjukkan apa yang diinginkannya
tanpa menangis atau merengek? Jawab YA bila ia menunjuk,
menarik atau mengeluarkan suara yang menyenangkan.
7. Apakah anak dapat berjalan di sepanjang ruangan tanpa jatuh
atau terhuyung-huyung?
8. Apakah anak anak dapat mengambil benda kecil seperti
kacang, kismis, atau potongan biskuit dengan menggunakan
ibu jari dan jari telunjuk seperti pada gambar?

9. Jika anda menggelindingkan bola ke anak, apakah ia

menggelindingkan/melemparkan kembali bola pada anda?
10. Apakah anak dapat memegang sendiri cangkir/gelas dan
minum dari tempat tersebut tanpa tumpah?

Interperetasi: …………….………………………………………………………………………………………………………..
Saran ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
….………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Format Pengkajian Kuesioner Pra Skrening Perkembangan

pada Bayi Umur 21 Bulan

Nama anak :……………………………………………………………………………………………………….

Tgl lahir (umur) :……………………………………………………………………………………………………….
Nama Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Pendidikan Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………………………………………………….

No. Aspek yang Dinilai Ya Tidak

1. Tanpa berpegangan atau menyentuh lantai, apakah anak dapat
membungkuk untuk memungut mainan di lantai dan kemudian
berdiri kembali?
2. Apakah anak dapat menunjukkan apa yang diinginkannya tanpa
menangis atau merengek?
Jawab YA bila ia menunjukkan, menarik, atau mengeluarkan
suara yang menyenangkan.
18
 3. Apakah anak dapat berjalan sepanjang ruangan tanpa jatuh
atau terhuyung-huyung?
4. Apakah anak dapat mengambil benda kecil seperti kacang,
kismis, atau potongan biscuit dengan menggunakan ibu jari dan
jari telunjuk seperti pada gambar?
5. Jika Anda menggelindingkan bola ke anak, apakah ia
menggelindingkan/melempar kembali bola pada Anda?
6. Apakah anak dapat memegang sendiri cangkir/gelas dan
minum dari tempat tersebut tanpa tumpah?
7. Jika Anda sedang melakukan pekerjaan rumah tangga, apakah
anak meniru apa yang Anda lakukan?
8. Apakah anak dapat meletakkan satu kubus di atas kubus yang
lain tanpa menjatuhkan kubus itu? Kubus yang digunakan
ukuran 2,5-5 cm.
9. Apakah anak dapat mengucapkan paling sedikit tiga kata yang
mempunyai arti selain “papa” dan “mama”?
10. Apakah anak dapat berjalan mundur lima langkah atau lebih
tanpa kehilangan keseimbangan? (Anda mungkin dapat
melihatnnya ketika anak menarik mainannya)

Interperetasi: …………….…………………………………………………………………………………………………………
Saran ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
….………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Format Pengkajian Kuesioner Pra Skrening Perkembangan

pada Bayi Umur 24 Bulan

Nama anak :……………………………………………………………………………………………………….

Tgl lahir (umur) :……………………………………………………………………………………………………….
Nama Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Pendidikan Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………………………………………………….

No. Aspek yang Dinilai Ya Tidak

1. Jika anda sedang melakukan pekerjaan rumah tangga, apakah
anak meniru apa yang anda lakukan?
2. Apakah anak dapat meletakkan 1 buah kubus di atas kubus yang
lain tanpa menjatuhkan kubus itu? Kubus yang digunakan ukuran
2.5 — 5 cm.
3. Apakah anak dapat mengucapkan paling sedikit 3 kata yang
mempunyai arti selain "papa" clan "mama"?
4. Apakah anak dapat berjalan mundur 5 langkah atau lebih tanpa
kehilangan keseimbangan? (Anda mungkin dapat melihatnya
ketika anak menarik mainannya).
5. Dapatkah anak melepas pakaiannya seperti: baju, rok, atau
celananya? (topi dan kaos kaki tidak ikut dinilai).

19
 6. Dapatkah anak berjalan naik tangga sendiri? Jawab YA jika ia naik
tangga dengan posisi tegak atau berpegangan pada dinding atau
pegangan tangga. Jawab TIDAK jika ia naik tangga dengan
merangkak atau anda tidak membolehkan anak naik tangga atau
anak harus berpegangan pada seseorang.
7. Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan anda, dapatkah anak
menunjuk dengan benar paling sedikit satu bagian badannya
(rambut, mata, hidung, mulut, atau bagian badan yang lain)?
8. Dapatkah anak makan nasi sendiri tanpa banyak tumpah?
9. Dapatkah anak membantu memungut mainannya sendiri atau
membantu mengangkat piring jika diminta?
10. Dapatkah anak menendang bola kecil (sebesar bola tenis) ke
depan tanpa berpegangan pada apapun? Mendorong tidak ikut
dinilai.

Interperetasi: …………….………………………………………………………………………………………………………..
Saran ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
….………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Format Pengkajian Kuesioner Pra Skrening Perkembangan

pada Bayi Umur 30 Bulan

Nama anak :……………………………………………………………………………………………………….

Tgl lahir (umur) :……………………………………………………………………………………………………….
Nama Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Pendidikan Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………………………………………………….

No Aspek yang Dinilai Ya Tidak

1. Dapatkah anak melepas pakaiannya seperti: baju, rok,
Sosialisasi & atau celananya? (topi clan kaos kaki tidak ikut
dinilai)
2. Dapatkah anak berjalan naik tangga sendiri? Jawab YA jika ia
naik tangga dengan posisi tegak atau berpegangan pada Binding
atau pegangan tangga. Jawab TIDAK jika ia naik tangga dengan
merangkak atau anda tidak membolehkan anak naik tangga
atau anak harus berpegangan pada seseorang.
3. Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan anda, dapatkah anak
menunjuk dengan benar paling seclikit satu bagian badannya
(rambut, mata, hidung, mulut, atau bagian badan yang lain)?
4. Dapatkah anak makan nasi sendiri tanpa banyak tumpah?
5. Dapatkah anak membantu memungut mainannya sendiri atau
membantu mengangkat piring jika diminta?
6. Dapatkah anak menendang bola kecil (sebesar bola tenis) Gerak
kasar ke depan tanpa berpegangan pada apapun? Mendorong
tidak ikut dinilai.
7. Bila diberi pensil, apakah anak mencoret-coret kertas tanpa
bantuan/petunjuk?
20
 8. Dapatkah anak meletakkan 4 buah kubus satu persatu di atas
kubus yang lain tanpa menjatuhkan kubus itu? Kubus yang
digunakan ukuran 2.5 – 5 cm.
9. Dapatkah anak menggunakan 2 kata pada saat berbicara seperti
“minta minum”, “mau tidur”? “Terimakasih” dan “Dadag” tidak
ikut dinilai.
10. Apakah anak dapat menyebut 2 diantara gambar-gambar ini
tanpa bantuan?

Interperetasi: …………….…………………………………………………………………………………………………………
Saran ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
….………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Format Pengkajian Kuesioner Pra Skrening Perkembangan

pada Bayi Umur 36 Bulan

Nama anak :……………………………………………………………………………………………………….

Tgl lahir (umur) :……………………………………………………………………………………………………….
Nama Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Pendidikan Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………………………………………………….

No Aspek yang Dinilai Ya Tidak

1. Bila diberi pensil, apakah anak mencoret-coret kertas tanpa
bantuan/petunjuk?
2. Dapatkah anak meletakkan 4 buah kubus satu persatu di atas
kubus yang lain tanpa menjatuhkan kubus itu? Kubus yang
digunakan ukuran 2.5 – 5 cm.
3. Dapatkah anak menggunakan 2 kata pada saat berbicara seperti
“minta minum”; “mau tidur”? “Terimakasih” dan “Dadag” tidak
ikut dinilai.
4. Apakah anak dapat menyebut 2 diantara gambar-gambar ini
tanpa bantuan?

5. Dapatkah anak melempar bola lurus ke arah perut atau dada

anda dari jarak 1,5 meter?

21
 6. Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat
dengan telunjuk atau mata pada saat memberikan perintah
berikut ini:“Letakkan kertas ini di lantai”.“Letakkan kertas ini di
kursi”.“Berikan kertas ini kepada ibu”. Dapatkah anak
melaksanakan ketiga perintah tadi?
7. Buat garis lurus ke bawah sepanjang sekurangkurangnya 2.5 cm.
Suruh anak menggambar garis lain di
samping garis tsb.

8. Letakkan selembar kertas seukuran buku di lantai. Apakah anak

dapat melompati bagian lebar kertas dengan mengangkat kedua
kakinya secara bersamaan tanpa didahului lari?
9. Dapatkah anak mengenakan sepatunya sendiri?
10. Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh sedikitnya 3
meter?

Interperetasi: …………….…………………………………………………………………………………………………………
Saran ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Format Pengkajian Kuesioner Pra Skrening Perkembangan

pada Bayi Umur 42 Bulan

Nama anak :……………………………………………………………………………………………………….

Tgl lahir (umur) :……………………………………………………………………………………………………….
Nama Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Pendidikan Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………………………………………………….

No Aspek yang Dinilai Ya Tidak

1. Dapatkah anak mengenakan sepatunya sendiri?
2. Dapatkah anak mengayuh sepeda rods tiga sejauh sedikitnya 3
meter?
3. Setelah makan, apakah anak mencuci dan mengeringkan
tangannya dengan balk sehingga anda ticlak perlu
mengulanginya?
4. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu
tunjukkan caranya clan beri anak anda kesempatan
melakukannya 3 kali. Dapatkah ia mempertahankan
keseimbangan dalam waktu 2 detik atau lebih?
5. Letakkan selembar kertas seukuran buku ini di lantai. Apakah
anak dapat melompati panjang kertas ini dengan mengangkat
kedua kakinya secara bersamaan tanpa didahului lari?

22
 6. Jangan membantu anak clan jangan menyebut lingkaran. Suruh
anak menggambar seperti contoh ini di kertas kosong yang
tersedia. Dapatkah anak menggambar lingkaran?

7. Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus satu persatu di atas

yang lain tanpa menjatuhkan kubus tersebut?
Kubus yang digunakan ukuran 2.5 – 5 cm.
8. Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular naga atau
permainan lain dimana ia ikut bermain clan mengikuti aturan
bermain?
9. Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja, baju atau
kaos kaki tanpa di bantu? (Tidak termasuk kemandirian
memasang kancing, gesper atau ikat pinggang)

Interperetasi: …………….…………………………………………………………………………………………………………
Saran ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
….………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Format Pengkajian Kuesioner Pra Skrening Perkembangan

pada Bayi Umur 48 Bulan

Nama anak :……………………………………………………………………………………………………….

Tgl lahir (umur) :……………………………………………………………………………………………………….
Nama Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Pendidikan Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………………………………………………….

No Aspek yang Dinilai Ya Tidak

1. Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh sedikitnya 3
meter?
2. Setelah makan, apakah anak mencuci dan mengeringkan
tangannya dengan baik sehingga anda tidak perlu
mengulanginya?
3. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu
tunjukkan caranya dan beri anak anda kesempatan
melakukannya 3 kali. Dapatkah ia mempertahankan
keseimbangan dalam waktu 2 detik atau lebih?
4. Letakkan selembar kertas seukuran buku ini di lantai. Apakah
anak dapat melompati panjang kertas ini dengan mengangkat
kedua kakinya secara bersamaan tanpa didahului lari?

23
 5. Jangan membantu anak dan jangan menyebut lingkaran. Suruh
anak menggambar seperti contoh ini di kertas kosong yang
tersedia. Dapatkah anak menggambar lingkaran?

6. Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus satu persatu di atas

yang lain tanpa menjatuhkan kubus tersebut?
Kubus yang digunakan ukuran 2.5 – 5 cm.
7. Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular naga atau
permainan lain dimana ia ikut bermain dan mengikuti aturan
bermain?
8. Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja, baju atau
kaos kaki tanpa di bantu? (Tidak termasuk memasang kancing,
gesper atau ikat pinggang)
9. Dapatkah anak menyebutkan nama lengkapnya tanpa dibantu?
Jawab TIDAK jika ia hanya menyebutkan sebagian namanya atau
ucapannya sulit dimengerti.

Interperetasi: …………….…………………………………………………………………………………………………………
Saran ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
….………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Format Pengkajian Kuesioner Pra Skrening Perkembangan

pada Bayi Umur 54 Bulan

Nama anak :……………………………………………………………………………………………………….

Tgl lahir (umur) :……………………………………………………………………………………………………….
Nama Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Pendidikan Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………………………………………………….

No Aspek yang Dinilai Ya Tidak

1. Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus satu persatu di atas
yang lain tanpa menjatuhkan kubus tersebut? Kubus yang
digunakan ukuran 2-5 – 5 cm.
2. Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular naga atau
permainan lain dimana ia ikut bermain dan mengikuti aturan
bermain?
3. Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja, baju atau
kaos kaki tanpa di bantu? (Tidak termasuk memasang kancing,
gesper atau ikat pinggang)
4. Dapatkah anak menyebutkan nama lengkapnya tanpa dibantu?
Jawab TIDAK jika ia hanya menyebut sebagian namanya atau
ucapannya sulit dimengerti.

24
 5. Isi titik-titik di bawah ini dengan jawaban anak. Jangan
membantu kecuali mengulangi pertanyaan. "Apa yang kamu
lakukan jika kamu kedinginan?" "Apa yang kamu lakukan jika
kamu lapar?" "Apa yang kamu lakukan jika kamu lelah?"
Jawab YA bila anak merjawab ke 3 pertanyaan tadi dengan benar,
bukan dengan gerakan atau isyarat. Jika kedinginan, jawaban
yang benar adalah "menggigil" ,"pakai mantel’ atau "masuk
kedalam rumah’. Jika lapar, jawaban yang benar adalah "makan"
Jika lelah, jawaban yang benar adalah "mengantuk",
"tidur","berbaring/tidur-tiduran","istirahat" atau "diam sejenak"
6. Apakah anak dapat mengancingkan bajunya atau pakaian
boneka?
7. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu
tunjukkan caranya dan beri anak ands kesempatan melakukannya
3 kali. Dapatkah ia mempertahankan keseimbangan dalam waktu
6 detik atau lebih?
8. Jangan mengoreksi/membantu anak. Jangan menyebut kata
"lebih panjang". Perlihatkan gambar kedua garis ini pada
anak. Tanyakan: "Mana garis yang lebih panjang?"
Minta anak menunjuk garis yang lebih panjang.
Setelah anak menunjuk, putar lembar ini dan ulangi
pertanyaan tersebut. Setelah anak menunjuk, putar lembar
ini lagi dan ulangi pertanyaan tadi. Apakah anak dapat
menunjuk garis yang lebih panjang sebanyak 3 kali dengan
benar?
9. Jangan membantu anak dan jangan memberitahu nama gambar
ini, suruh anak menggambar seperti contoh ini di kertas kosong
yang tersedia. Berikan 3 kali kesempatan. Apakah anak dapat
menggambar seperti contoh ini?

10. Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat

dengan telunjuk atau mats pads saat memberikan perintah
berikutini:"Letakkan kertas ini di atas lantai". "Letakkan kertas ini
di bawah kursi"."Letakkan kertas ini di depan kamu" "Letakkan
kertas ini di belakang kamu" Jawab YA hanya jika anak mengerti
arti "di atas", "di bawah", "di depan" dan "di belakang”

Interperetasi: …………….…………………………………………………………………………………………………………
Saran ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
….………………………………………………………………………………………………………………………………………….

25
 Format Pengkajian Kuesioner Pra Skrening Perkembangan
pada Bayi Umur 60 Bulan

Nama anak :……………………………………………………………………………………………………….

Tgl lahir (umur) :……………………………………………………………………………………………………….
Nama Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Pendidikan Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………………………………………………….

No Aspek Yang Dinilai Ya Tidak

1. Isi titik-titik di bawah ini dengan jawaban anak. Jangan
membantu kecuali mengulangi pertanyaan. “Apa yang kamu
lakukan jika kamu kedinginan?”“Apa yang kamu lakukan jika
kamu lapar?”“Apa yang kamu lakukan jika kamu lelah?” Jawab YA
biia anak merjawab ke 3 pertanyaan tadi dengan benar,bukan
dengan gerakan atau isyarat. Jika kedinginan, jawaban yang
benar adalah “menggigil” ,”pakai mantel’ atau “masuk ke dalam
rumah’. Jika lapar, jawaban yang benar adalah“makan” Jika lelah,
jawaban yang benar adalah “mengantuk”, “tidur”,
“berbaring/tidur-tiduran”, “istirahat” atau “diam sejenak”
2. Apakah anak dapat mengancingkan bajunya atau pakaian
boneka?
3. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu
tunjukkan caranya dan beri anak ands kesempatan melakukannya
3 kali. Dapatkah ia mempertahankan keseimbangan dalam waktu
6 detik atau lebih?
4. Jangan mengoreksi/membantu anak. Jangan menyebut kata
“lebih panjang”.Perlihatkan gambar kedua garis ini
pada anak. Tanyakan: “Mana garis yang lebih
panjang?” Minta anak menunjuk garis yang lebih
panjang. Setelah anak menunjuk, putar lembar ini dan
ulangi pertanyaan tersebut. Setelah anak menunjuk,
putar lembar ini lagi dan ulangi pertanyaan tadi.
Apakah anak dapat menunjuk garis yang lebih panjang
sebanyak 3 kali dengan benar?
5. Jangan membantu anak dan jangan memberitahu nama gambar
ini, suruh anak menggambar seperti contoh ini di kertas kosong
yang tersedia. Berikan 3 kali kesempatan. Apakah anak dapat
menggambar seperti contoh ini?

26
 6. Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat
dengan telunjuk atau mats pads saat memberikan perintah
berikut ini:“Letakkan kertas ini di atas lantai”.“Letakkan kertas ini
di bawah kursi”.“Letakkan kertas ini di depan kamu”“Letakkan
kertas ini di belakang kamu”Jawab YA hanya jika anak mengerti
arti “di atas”, “di bawah”, “di depan” dan “di belakang”
7. Apakah anak bereaksi dengan tenang dan tidak rewel (tanpa
menangis atau menggelayut pada anda) pada saat anda
meninqgalkannya?
8. Jangan menunjuk, membantu atau membetulkan, katakan pada
anak:“Tunjukkan segi empat merah”“Tunjukkan segi empat
kuning”‘Tunjukkan segi empat biru”“Tunjukkan segi empat
hijau”Dapatkah anak menunjuk keempat warna itu dengan
benar?

Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa bantuan?

9. Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali tanpa
berpegangan (lompatan dengan dua kaki tidak ikut dinilai).
Apakah ia dapat melompat 2-3 kali dengan satu kaki?

Interperetasi: …………….…………………………………………………………………………………………………………
Saran ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
….………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Format Pengkajian Kuesioner Pra Skrening Perkembangan pada Bayi Umur 66
Bulan

Nama anak :……………………………………………………………………………………………………….

Tgl lahir (umur) :……………………………………………………………………………………………………….
Nama Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Pendidikan Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………………………………………………….

No Aspek yang Dinilai Ya Tidak

27
1. Jangan membantu anak dan jangan memberitahu nama gambar
ini, suruh anak menggambar seperti contoh ini di kertas kosong
yang tersedia. Berikan 3 kali kesempatan. Apakah anak dapat
menggambar seperti yang ada pada contoh kolom di bawah ini?

2. Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat

dengan telunjuk atau mats pads saat memberikan perintah
berikut ini:"Letakkan kertas ini di atas lantai". "Letakkan kertas
ini di bawah kursi". "Letakkan kertas ini di depan kamu"
"Letakkan kertas ini di belakang kamu" Jawab YA hanya jika anak
mengerti arti "di atas", "di bawah", "di depan" dan "di belakang”
3. Apakah anak bereaksi dengan tenang dan tidak rewel (tanpa
menangis atau menggelayut pada anda) pada saat anda
meninggalkannya?
4. Jangan menunjuk, membantu atau membetulkan, katakan pada
anak: "Tunjukkan segi empat merah" "Tunjukkan segi empat
kuning" ‘Tunjukkan segi empat biru” "Tunjukkan segi empat
hijau"

Dapatkah anak menunjuk keempat warna itu dengan benar?

5. Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali tanpa
berpegangan (lompatan dengan dua kaki tidak ikut dinilai).
Apakah ia dapat melompat 2-3 kali dengan satu kaki?
6. Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa bantuan?
7. Suruh anak menggambar di tempat kosong yang tersedia.
Katakan padanya:"Buatlah gambar orang". Jangan memberi
perintah lebih dari itu. Jangan bertanya/ mengingatkan anak bila
ada bagian yang belum tergambar. Dalam memberi nilai,
hitunglah berapa bagian tubuh yang tergambar. Untuk bagian
tubuh yang berpasangan seperti mata, telinga, lengan dan kaki,
setiap pasang dinilai satu bagian. Dapatkah anak menggambar
sedikitnya 3 bagian tubuh?
8. Pada gambar orang yang dibuat pada nomor 7, dapatkah anak
menggambar sedikitnya 6 bagian tubuh?
9. Tulis apa yang dikatakan anak pada kalimat-kalimat yang belum
selesai ini, jangan membantu kecuali mengulang pertanyaan:
"Jika kuda besar maka tikus……………"Jika api panas maka
es…………………."Jika ibu seorang wanita maka ayah seorang
28
 …………...………Apakah anak menjawab dengan benar (tikus kecil,
es dingin, ayah seorang pria) ?
10. Apakah anak dapat menangkap bola kecil sebesar bola tenis/bola
kasti hanya dengan menggunakan kedua tangannya? (Bola besar
tidak ikut dinilai).

Interperetasi: …………….…………………………………………………………………………………………………………
Saran ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
….………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Format Pengkajian Kuesioner Pra Skrening Perkembangan

pada Bayi Umur 72 Bulan

Nama anak :……………………………………………………………………………………………………….

Tgl lahir (umur) :……………………………………………………………………………………………………….
Nama Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Pendidikan Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………………………………………………….

No Aspek yang Dinilai Ya Tidak

1. Jangan menunjuk, membantu atau membetulkan, katakan pada anak:
"Tunjukkan segi empat merah" "Tunjukkan segi empat kuning"
‘Tunjukkan segi empat biru” "Tunjukkan segi empat hijau"

Dapatkah anak menunjuk keempat warna itu dengan benar?

2. Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali tanpa
berpegangan (lompatan dengan dua kaki tidak ikut dinilai). Apakah ia
dapat melompat 2-3 kali dengan satu kaki?
3. Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa bantuan?
4. Suruh anak menggambar dikertas kosong yang tersedia. Katakan
padanya: "Buatlah gambar orang". Jangan memberi perintah lebih dari
itu. Jangan bertanya/ mengingatkan anak bila ada bagian yang belum
tergambar. Dalam memberi nilai, hitunglah berapa bagian tubuh yang
tergambar. Untuk bagian tubuh yang berpasangan seperti mata, telinga,
lengan dan kaki, setiap pasang dinilai satu bagian. Dapatkah anak
menggambar sedikitnya 3 bagian tubuh?
5. Pada gambar orang yang dibuat pada nomor 7, dapatkah anak
menggambar sedikitnya 6 bagian tubuh?
6. Tulis apa yang dikatakan anak pada kalimat-kalimat yang belum selesai
ini, jangan membantu kecuali mengulang pertanyaan: "Jika kuda besar
maka tikus…………………"Jika api panas maka es …………………"Jika ibu
seorang wanita maka ayah seorang………………….. Apakah anak
menjawab dengan benar (tikus kecil, es dingin, ayah seorang pria) ?

29
 7. Apakah anak dapat menangkap bola kecil sebesar bola tenis/bola kasti
hanya dengan menggunakan kedua tangannya? (Bola besar tidak ikut
dinilai).
8. Suruh anak berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan. Bila perlu
tunjukkan carannya dan beri anak anda kesempatan melakukannya tiga
kali. Dapatkah ia mempertahankan keseimbangan dalam waktu 11 detik
atau lebih?
9. Jangan membantu anak dan jangan memberitahu nama gambar ini,
suruh anak menggambar seperti contoh ini di kertas kosong yang
tersedia. Berikan 3 kali kesempatan. Apakah anak dapat menggambar
seperti contoh ini?

10. Isi titik-titik berikut ini dengan jawaban anak. Jangan membantu kecuali
mengulangi pertanyaan sampai tiga kali bial anak menanyakannya.
“Sendok dibuat dari apa?”…………………….. “Sepatu dibuat dari
apa?”…………………………............. “Pintu dibuat dari
apa?”…………………………………Apakah anak dapat menjawab ketiga
pertannyaan diatas dengan benar? Sendok dibuat dari besi, baja, plastic,
kayu. Sepatu dibuat dari kulit, karet, kain, plastic, kayu. Pintu dibuat dari
kayu, besi dan kaca.
Interperetasi: …………….…………………………………………………………………………………………………………
Saran ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Format Pengkajian/Tes Daya Dengar (TDD)

Nama anak :……………………………………………………………………………………………………….

Tgl lahir (umur) :……………………………………………………………………………………………………….
Nama Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Pendidikan Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………………………………………………….

Umur 0 – 6 bulan Ya Tidak

1. Pada waktu bayi tidur kemudian anda berbicara atau membuat
kegaduhan, apakah bayi akan bergerak atau terbangun dari
tidurnya?
2. Pada waktu bayi tidur telentang dan Anda duduk di dekat kepala
bayi pada posisi yang tidak terlihat oleh bayi, kemudian anda
bertepuk tangan dengan keras, apakah bayi terkejut atau
mengerdipkan matanya atau menegangkan tubuh sambil
mengangkat kaki tangannya ke atas?
3. Apabila ada suara nyaring (misal suara batuk, salak anjing, piring
jatuh ke lantai dan lain-lainnya ), apakah bayi terkejut atau
terlompat?
30
 Jumlah
Umur 6 – 9 bulan Ya Tidak
1. Pada waktu bayi tidur kemudian anda berbicara atau membuat
kegaduhan, apakah bayi akan bergerak atau terbangun dari
tidurnya?
2. Pada waktu bayi tidur telentang dan Anda duduk di dekat kepala
bayi pada posisi yang tidak terlihat oleh bayi, kemudian anda
bertepuk tangan dengan keras, apakah bayi terkejut atau
mengerdipkan matanya atau menegangkan tubuh sambil
mengangkat kaki tangannya ke atas?
3. Apabila ada suara nyaring (misal suara batuk, salak anjing, piring
jatuh ke lantai dan lain-lainnya ), apakah bayi terkejut atau
terlompat?
4. Anda berada di sisi yang tidak terlihat oleh bayi, sebut namanya
atau bunyikan sesuatu, apakah bayi memalingkan kepala mencari
sumber suara?
Jumlah
Umur 9 - 12 bulan Ya Tidak
1. Pada waktu bayi tidur kemudian Anda berbicara atau membuat
kegaduhan, apakah bayi akan bergerak atau terbangun dari
tidurnya?
2. Pada waktu bayi tidur telentang dan anda duduk di dekat kepala
bayi pada posisi yang tidak terlihat oleh bayi, kemudian anda
bertepuk tangan dengan keras, apakah bayi terkejut atau
mengerdipkan matanya atau menegangkan tubuh sambil
mengangkat kaki tangannya ke atas?
3. Apabila ada suara nyaring (misal suara batuk, salak anjing, piring
jatuh ke lantai dan lain-lainnya ), apakah bayi terkejut atau
terlompat?
4. Anda berada di samping atau belakang bayi dan tidak terlihat oleh
bayi, sebutkan namanya atau bunyikan sesuatu apakah bayi
langsung memalingkan kepala kearah sumber suara tersebut di
samping atau belakangnya?
Jumlah
Umur 2 – 3 tahun Ya Tidak
1. Tutup mulut anda dengan buku/kertas, tanpa melihat gerakan bibir
Anda, tanyakan pada anak: “pegang matamu”,”pegang kakimu”.
Apakah anak memegang mata dan kakinya dengan benar?
2. Pilih gambar dari majalah / buku bergambar. Tutup mulut anada
dengan buku/kertas, tanpa melihat gerakan bibir anda, tanyakan
pada anak : “ tunjukkan gambar kucing (atau anjing, kuda, mobil,
orang rumah, bunga, dan sebagainya)? “ dapatkah anak
menunjukkan gambar yang dimaksud dengan benar?
3. Tutup mulut anda dengan buku / kertas, tanpa melihat gerakan
bibir Anda, perintahkan anak untuk mengerjakan sesuatu seperti:
“Berikan boneka itu kepada saya “, “Taruh kubus-kubus ini di atas
meja/kursi “ dan sebagainya. Apakah anak dapat mengerjakan
perintah tersebut dengan benar?
Jumlah

31
 Umur lebih dari 3 tahun Ya Tidak
1. Perhatikan benda-benda yang ada di sekeliling anak seperti sendok,
cangkir, bola, bunga, dan sebagainya. Suruh anak menyebutkan
nama benda-benda tersebut. Apakah anak dapat menyebutkan
nama benda -benda tersebut dengan benar?
2. Suruh anak duduk, anda duduk dalam jarak 3 meter di depan anak.
Suruh anak mengulangi angka – angka yang Anda ucapkan: “
empat“, “satu”, ”delapan”atau menirukan dengan menggunakan
jari tangannya kemudian tutup mulut anda dengn buku/kertas,
ucapkan 4 angka yang berlainan. Apakah anak dapat mengulangi
atau menirukan ucapan anda dengan menggunakan jari
tangannya? (Anda dapat mengulanginya dengan suara yang lebih
keras )
3. Tutup mulut anda dengan buku / kertas, tanpa melihat gerakan
bibir Anda, perintahkan anak untuk mengerjakan sesuatu seperti:
“Berikan boneka itu kepada saya“, “Taruh kubus-kubus ini diatas
meja/kursi “ dan sebagainya. Apakah anak dapat mengerjakan
perintah tersebut dengan benar?
Jumlah

Interperetasi: …………….…………………………………………………………………………………………………….
Saran ……………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Gambar/Alat untuk TDL

Nama anak :……………………………………………………………………………………………………….

Tgl lahir (umur) :……………………………………………………………………………………………………….
Nama Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Pendidikan Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………………………………………………….

32
 Interperetasi: …………….…………………………………………………………………………………………………………
Saran ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
….………………………………………………………………………………………………………………………………………….
KUESIONER SKRINING PERILAKU ANAK PRA SEKOLAH (KPAP)

Nama anak :……………………………………………………………………………………………………….

Tgl lahir (umur) :……………………………………………………………………………………………………….
Nama Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Pendidikan Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………………………………………………….

Score
Kadang-
Tidak Sering
No Perilaku Anak Terdapat
kadang
Terdapat
Terdapat
(0) (3)
(1)
33
1 Tidak bisa duduk diam, lari-lari atau loncat-
loncat.
2 Tidak bisa tenang, gugup, gelisah
3 Merusak barang milik sendiri, atau milik orang
Lain
4 Berkelahi dengan anak lain.
5 Tidak disukai anak lain.
6 Khawatir mengenal banyak hal.
7 Lebih suka bekerja dan main sendiri.
8 Mudah tersinggung dan cepat marah.
9 Tampak murung sedih dan tertekan.
10 Terdapat gerakan-gerakan yang tidak
terkendali pada wajah dan badannya.
11 Menggigit kuku atau jari.
12 Tidak menurut kalau disuruh.
13 Sukar memusatkan perhatian
14 Takut menghadapi situasi atau barang baru
15 Rewel atau banyak menuntut.
16 Suka berbohong
17 Masih ngompol atau berak dicelana
18 Gagap.
19 Mempunyai kesulitan bicara.
20 Suka mengganggu atau menyakiti anak lain.
21 Tidak ada perhatian terhadap lingkungan.
22 Mau meminjamkan/memberi mainan pada
anak lain.
23 Mudah menangis, cengeng.
24 Menyalahkan orang lain.
25 Mudah putus asa.
26 Tidak memperhatikan kepentingan orang /anak
lain.
27 Menunjukkan gangguan dalam perilaku
seksual.
28 Menendang,menggigit atau memukul anak lain.

34
 29 Suka bengong atau melamun.
30 Apakah anda menganggap anak ini mempunyai
masalah tingkah laku.
Jumlah

Interperetasi: …………….…………………………………………………………………………………………………………
Saran ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
….………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Ceklis Deteksi Dini Autis (CHAT) pada Anak Umur 18-36 Bulan

Nama anak :……………………………………………………………………………………………………….

Tgl lahir (umur) :……………………………………………………………………………………………………….
Nama Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Pendidikan Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………………………………………………….

A Allo Anamnesis/Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah anak senang diayun-ayun atau diguncang-guncang naik turun
(bounched) di paha anda?
2 Apakah anak tertarik (memperhatikan) anak lain?
3 Apakah anak suka memanjat-manjat, seperti memanjat tangga?
4 Apakah anak suka bermain “ciluk ba”, “petak umpet”?
5 Apakah anak pernah bermain seolah-olah membuat secangkir teh
menggunakan mainan berbentuk cangkir dan teko, atau permainan
lain?
6 Apakah anak pernah menunjuk atau meminta sesuatu dengan
menunjukkan jari?
7 Apakah anak pernah menggunakan jari untuk menunjuk ke sesuatu
agar anda melihat ke sana?
8 Apakah anak dapat bermain dengan mainan yang kecil (mobil-
mobilan atau kubus)?
9 Apakah anak pernah memberikan suatu benda untuk menunjukkan
sesuatu?
B Pengamatan
1 Selama pemeriksaan apakah anak menatap (kontak mata) dengan
pemeriksa?
2 Usahakan menarik perhatian anak, kemudian pemeriksa
menunjuk sesuatu di ruangan pemeriksaan sambil mengatakan:
“lihat itu ada bola (atau mainan lain)”!
Perhatikan mata anak, apakah ia melihat ke benda yang di tunjuk,
bukan melihat tangan pemeriksa?
3 Usahakan menarik perhatian anak, berikan mainan gelas/cangkir dan
teko. Katakan pada anak: “buatkan secangkir susu buat mama”!
4 Tanyakan pada anak: “Tunjukkan mana gelas”! (gelas dapat di ganti

35
 3 dengan nama benda lain yang di kenal anak dan ada di sekirtar kita).
apakah anak menunjukkan benda tersebut dengan jarinya? Atau
sambil menatap wajah anda ketika menunjuk ke suatu benda?
5 Apakah anak dapat menumpuk beberapa kubus/balok menjadi suatu
menara?

Interperetasi: …………….…………………………………………………………………………………………………………
Saran ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
….………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Deteksi Dini Gangguan Pemusatan Perhatian dan Hiperaktivitas (GPPH)

Nama anak :……………………………………………………………………………………………………….

Tgl lahir (umur) :……………………………………………………………………………………………………….
Nama Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Pendidikan Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………………………………………………….

Score
No Kegiatan yang Diamati
0 1 2 3

1 Tidak kenal lelah, atau aktivitas yang berlebihan

2 Mudah menjadi gembira, impulsive
3 Mengganggu anak-anak lain
4 Gagal menyelesaikan kegiatan yang telah dimulai, rentang
perhatian pendek
5 Menggerak-gerakkan anggota badan atau kepala secara terus
Menerus
6 Kurang perhatian, mudah teralihkan
7 Permintaannya harus segera dipenuhi, mudah menjadi
Frustasi
8 Sering dan mudah menangis
9 Suasana hatinya mudah berubah dengan cepat dan drastic
10 Ledakkan kekesalan, tingkah laku eksplosif dan tak terduga
Jumlah
Total

Interperetasi: …………….………………………………………………………………………………………………………..
Saran …………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
….………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Kuesioner Masalah Mental Emosional (KMEE) Anak

Nama anak :……………………………………………………………………………………………………….

Tgl lahir (umur) :……………………………………………………………………………………………………….

36
Nama Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Pendidikan Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………………………………………………….

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anak anda seringkali terlihat marah tanpa sebab yang
jelas? (seperti banyak menangis, mudah tersinggung, atau bereaksi
berlebihan terhadap hal-hal yang sudah biasa dihadapinya)
2 Apakah anak anda tampak menghindar dari teman-teman atau
anggota keluarganya ? (seperti ingin merasa sendirian, menyendiri
atau merasa sedih sepanjang waktu, kehilangan minat terhadap
hal-hal yang biasa sangat dinikmati)
3 Apakah anak anda terlihat berperilaku merusak dan menentang
terhadap lingkungan di sekitarnya? (seperti melanggar peraturan
yang ada, mencuri, seringkali melakukan perbuatan yang
berbahaya bagi dirinya, atau menyiksa binatang atau anak-anak
lainnya). Dan tampak tidak perduli dengan nasihat-nasihat yang
sudah diberikan kepadanya?
4 Apakah anak anda memperlihatkan adanya perasaan ketakutan
atau kecemasan berlebihan yang tidak dapat dijelaskan asalnya
dan tidak sebanding dengan anak lain seusianya ?
5 Apakah anak anda mengalami keterbatasan oleh karena adanya
konsentrasi yang buruk atau mudah teralih perhatiannya, sehingga
mengalami penurunan dalam aktivitas sehari-hari atau prestasi
belajarnya?
6 Apakah anak anda menunjukkan perilaku kebingungan sehingga
mengalami kesulitan dalam berkomunikasi dan membuat
keputusan?
7 Apakah anak anda menunjukkan adanya perubahan pola tidur?
(seperti sulit tidur sepanjang waktu, terjaga sepanjang hari, sering
terbangun di waktu tidur malam oleh karena mimpi buruk,
mengigau)
8 Apakah anak anda mengalami perubahan pola makan?
(seperti kehilangan nafsu makan, makan berlebihan atau tidak mau
makan sama sekali)
9 Apakah anak anda seringkali mengeluh sakit kepala, sakit perut
atau keluhan-keluhan fisik lainnya?
10 Apakah anak anda seringkali mengeluh putus asa atau
berkeinginan mengakhiri hidupnya?
11 Apakah anak anda menunjukkan adanya kemunduran perilaku
atau kemampuan yang sudah dimilikinya?
(seperti mengompol kembali, menghisap jempol, atau tidak mau
berpisah dengan orangtua/pengasuhnya)
12 Apakah anak anda melakukan perbuatan yang berulang-ulang
tanpa alasan yang jelas?
Jumlah

37
 Interperetasi: …………….…………………………………………………………………………………………………………
Saran ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
….………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Jadwal dan Jenis Skrining Deteksi Dini Penyimpangan Tumbuh Kembang Balita dan Anak Prasekolah
oleh Tenaga Kesehatan

Jenis Deteksi Dini Tumbuh Kembang

Umur Deteksi Dini Pertumbuhan Dteksi Dini Perkembangan
BB TB LK KPSP/DDST TDD TDL KM
0 Bulan √ √ √ √ √
3 Bulan √ √ √ √ √
6 Bulan √ √ √ √ √
9 Bulan √ √ √ √ √
12 Bulan √ √ √ √ √
15 Bulan √ √ √ √
18 Bulan √ √ √ √ √
21 Bulan √ √ √
24 Bulan √ √ √ √ √
30 Bulan √ √ √
36 Bulan √ √ √ √ √ √
42 Bulan √ √ √ √
48 Bulan √ √ √ √ √
54 Bulan √ √ √ √
60 Bulan √ √ √ √ √
66 Bulan √ √ √ √
72 Bulan √ √ √ √ √

Format Evaluasi Kemampuan Mahasiswa Melakukan Deteksi Dini Perkembangan Anak.

Nama anak :……………………………………………………………………………………………………….

Tgl lahir (umur) :……………………………………………………………………………………………………….
Nama Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Pendidikan Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan Ayah/Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………………………………………………….

No Tindakan Score Keterangan

0 1 2
1 Kaji tingkat pengetahuan keluarga tentang pertumbuhan
dan perkembangan
2 Kaji pemahaman orangtua tengtang pengkajian
Perkembangan
3 Kaji riwayat keluarga berhubungan dengan perkembangan

38
4 Bagi anak di bawah 2 tahun kaji riwayat kehamilan,
persalinan, dan penyakit yang diderita pada kehamilan dan
persalinan termasuk cacat bawaan pada keluarga
5 Kaji usia anak saat ini
6 Ciptakan lingkungan/hubungan baik dengan anak dan
Keluarga
7 Deteksi dini Tumbuh Kembang dengan KPSP
a. Pilih KPSP sesuai umur anak.
b. Lakukan/berikan pertanyaan sesuai dengan KPSP,
pertanyaan dapat dijawab oleh Ibu/pengasuh/anak
atau perintah kepada Ibu/pengasuh/anak atau perawat
untuk melaksanakan tugas yang tertulis pada KPSP.
c. Ajukan secara berurutan, setiap pertanyaan hanya ada
1 jawanban “ya” atau “tidak”
d. Catat/dokumentasikan jawaban tersebut pada formulir.
e. Periksa kembali apakah semua pertanyaan atau
perintah yang ada pada KPSP sudah dijawab atau
dilakukan.
f. Lakukan interpretasi KPSP dengan menghitung jawaban
yang bisa dijawab anak menurut pengasuh/ibu/anak
dan perintah yang dapat dilakukan anak, menurut
pengasuh/ibu/anak.
8 Tes Daya Dengar
a. Pilih daftar pertanyaan yang sesuai dengan usia anak
b.Tanyakan/perintahkan ibu untuk menjawabpertanyaan
atau melakukan perintah
c. Jumlahkan jawaban ya
d. Lakukan interpretasi TDD
9 Tes Daya Lihat (TDL)
a. Gantungkan kartu E sejajar mata
b. Dudukkan/berdiri anak sejajar kartu E
c. Ajari anak memutar kartu E sesuai petunjuk
d. Suruh anak membuat posisi kartu E sesuai dengan yang
di depan sampai baris 4
e. Lakukan interpretasi TDL
10 Deteksi Perilaku Anak dengan KPAP
a. Lakukan pengkajian perilaku anak dengan
menggunakan daftar pertanyaan
KPAP.
b. Lakukan interpretasi terhadap pengkajian perilaku anak
dengan KPAP.
11 Deteksi Perilaku Anak dengan CHAT
a. Lakukan pengkajian perilaku anak dengan
menggunakan daftar pertanyaan CHAT
b. Lakukan interpretasi terhadap pengkajian perilaku anak
dengan CHAT.
12 Deteksi Perilaku Anak dengan KMEE
a. Lakukan pengkajian perilaku anak dengan
menggunakan daftar pertanyaan KMEE
b. Lakukan interpretasi terhadap pengkajian perilaku anak
dengan KMEE.
Deteksi Perilaku Anak dengan GPPH

39
 13 a. Lakukan pengkajian perilaku anak dengan
menggunakan daftar pertanyaan GPPH
b. Lakukan interpretasi terhadap pengkajian perilaku anak
dengan GPPH.
14 Mendiskusikan dengan keluarga hasil interpretasi deteksi
dini perkembangan dan gangguan perilaku anak.
15 Mendiskusikan dengan keluarga hasil interpretasi deteksi
dini perkembangan dan gangguan perilaku anak.
16 Menjelaskan kepada orang tua/pengasuh/anak stimulasi
perkembangan anak sesuai dengan hasil interpretasi
deteksi dini perkembangan anak.
17 Memberikan kesempatan pada orangtua/pengasuh/anak
untuk melakukan stimulasi perkembangan anak.
18 Menganjurkan kepada orangtua/pengasuh/anak untuk
melakukan stimulasi perkembangan anak sesuai usia secara
rutin.
19 Melakukan rujukan bagi anak yang mengalami gangguan
perilaku.
20 Mengevaluasi respon anak, orangtua/pengasuh terhadap
perkembangan anak.
Total Score
Nilai Akhir = Score yang Diberikan/Maksimal x 100 =

Medan, tanggal…………………………………………….

Fasilitator/Preseptor Klinik,

( ……………………………………………………………….)

Catatan:

0 = Tidak dikerjakan

1 = Dikerjakan tidak sesuai

2 = Dikerjakan dengan benar

Keterangan:

Diisi dengan penjelasan tentang ketidak sesuaian mengerjakan sesuai score, yang diberikan .

40