Anda di halaman 1dari 110

Playbook

Rekam Medis Elektronik


UMSI RSCM 2022
SAMBUTAN DIREKTUR
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo

Dengan mengucap puji dan syukur kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha
Esa, karena atas berkat dan rahmat-Nya maka buku PEDOMAN PENGGUNA
REKAM MEDIS ELEKTRONIK (RME) ini dapat diterbitkan.
Diharapkan buku pedoman untuk pengguna RME ini dapat bermanfaat sebagai
pedoman menggunakan sistem informasi yang sudah ada, sehingga terdapat
keseragaman dalam cara penginputan dan melihat laporan.
Akhirnya saya mengucapkan terima kasih dan penghargaan kepada para Kepala
Kelompok Staf Medik/Komite/Bagian/Instalasi/Unit, semua Tim UMSI dan semua
pihak yang telah membantu dan bekerja keras dalam penyusunan buku ini.

Jakarta, 4 April 2022

Dr.Lies Dina Liastuti, SpJP(K),Mars,FIHA


Nip : 196302051988032002

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 2
KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji dan syukur kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha
Esa, karena atas berkat dan rahmat-Nya maka penyusunan buku PEDOMAN
PENGGUNA REKAM MEDIS ELEKTRONIK edisi pertama ini dapat diselesaikan.
Buku ini ditujukan untuk pengguna TI. Buku pedoman ini dibuat dalam
beberapa bab dan tiap bab membahas suatu modul tertentu dan dilengkapi dengan
gambar (capture) aplikasi. Pada buku pedoman ini terdapat petunjuk penggunaan
aplikasi yang dibuat dengan tulisan berwarna merah untuk mempermudah pembacaan.
Kami menyadari masih terdapat kekurangan dalam buku ini untuk itu saran
yang membangun terhadap penyempurnaan buku ini sangat diharapkan. Semoga buku
ini dapat memberi manfaat bagi semua pihak yang membutuhkan.

Jakarta, 4 April 2022

Unit Manajemen Sistem Informasi

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 3
RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo

Nomor Dokumen

Revisi

Dokumen ini ditujukan kepada seluruh pengguna aplikasi di RSUP Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo.

©Hak Cipta Unit Manajemen Sistem Informasi, RSUP Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo. Hak cipta dilindungi oleh Undang-undang.

Buku Petunjuk Penggunan Aplikasi ini bersifat konfidensial dan dimiliki oleh Unit
Manajemen Sistem Informasi, RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo.
Dilarang keras menyalin, memperbanyak, menerbitkan isi buku ini, sebagian atau
seluruhnya, dengan cara apa pun, baik elektronik maupun mekanis, termasuk tetapi
tidak terbatas pada fotokopi atau sistem penyimpanan data pada komputer. Dilarang
keras menyingkapkan informasi dalam laporan ini kepada pihak ketiga tanpa didahului
persetujuan tertulis dari manajemen Unit Manajemen Sistem Informasi, RSUP
Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo.

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 4
Riwayat Versi Dokumen

Versi Tanggal Rilis Daftar Perubahan/Penambahan


V 1.0 4 April 2022 1. Formulir pengkajian, perkembangan, monitoring, catatan
perawatan, unggah dokumen, dan flowsheet
2. Filter dashboard RME
3. Summary List pasien
4. Infromasi riwayat alergi pasien

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 5
DAFTAR ISI
SAMBUTAN DIREKTUR ............................................................................................ 2
KATA PENGANTAR ................................................................................................... 3
Riwayat Versi Dokumen ................................................................................................ 5
Kamus Istilah ................................................................................................................. 8
1. Tentang RME ....................................................................................................... 10
2. Fitur – Fitur Dalam RME ..................................................................................... 10
3. Petunjuk Penggunaan Modul ............................................................................... 10
3.1 Formulir RME Untuk Dokter Rawat Jalan ................................................... 11
3.1.1 Pengkajian .............................................................................................. 12
3.1.2 Perkembangan ........................................................................................ 24
3.1.3 Unggah Dokumen .................................................................................. 32
3.1.4 Flow Sheet ............................................................................................. 33
3.2 Formulir RME Untuk Dokter Rawat Inap..................................................... 33
3.2.1 Catatan Perawatan.................................................................................. 33
3.2.2 Perkembangan ........................................................................................ 46
3.2.3 Unggah Dokumen .................................................................................. 54
3.2.4 Flow Sheet ............................................................................................. 55
3.3 Formulir RME Untuk Perawat Rawat Jalan .................................................. 55
3.3.1 Pengkajian .............................................................................................. 55
3.3.2 Perkembangan ........................................................................................ 74
3.3.3 Unggah Dokumen .................................................................................. 76
3.3.4 Flow Sheet ............................................................................................. 77
3.4 Formulir RME Untuk Perawat Rawat Inap ................................................... 78
3.4.1 Catatan Perawatan.................................................................................. 78
3.4.2 Monitoring ............................................................................................. 95
3.4.3 Perkembangan ...................................................................................... 101
3.4.4 Unggah Dokumen ................................................................................ 103
3.4.5 Flow Sheet ........................................................................................... 104
3.5 Formulir RME Untuk Dietisien................................................................... 104
3.5.1 Pengkajian ................................................................................................. 105
3.5.2 Catatan Perawatan..................................................................................... 106
3.5.3 Perkembangan ........................................................................................... 107

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 6
3.5.4 Unggah Dokumen ..................................................................................... 108
3.6 Filter RME................................................................................................... 109

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 7
Kamus Istilah

API : Application Programming Interface


URL : Uniform Resource Locator
ICD-10 : International Statistical Classification of Diseases and Related Health
Problems 10th Revision
ICD-9-CM : International Classification of Procedure Code, 9th Revision, Clinical
Modification
MPI : Master Patient Index
NIK : Nomor Induk Kependudukan
RME : Rekam Medis Elektronik
SDM : Sumber Daya Manusia
SIP : Surat Izin Praktik
HIS : Hospital Information System
STR : Surat Tanda Registrasi
BS : Belum Selesai
AR : Account Receivable
CPOE : Computerized Physician Order Entry
MRN : Medical Record Number
IKS : Ikatan Kerja Sama
SEP : Surat Eligibilitas Pasien
SJP : Surat Jaminan Pasien
vClaim : Virtual Claim
eKlaim : Elektronik Klaim
DPJP : Dokter Penanggung Jawab Pasien
PPDS : Peserta Pendidikan Dokter Spesialis
MCU : Medical Check Up
UPTD : Unit Pelayanan Transfusi Darah
PA : Patologi Anatomi
APM : Anjungan Pendaftaran Mandiri
BMHP : Bahan Medis Habis Pakai
VA : Virtual Account

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 8
Iter : Pasien yang berkunjung hanya untuk prngambilan obat tanpa konsultasi
ke poliklinik
QRIS : Quick Respond Code Indonesian Standard
LJK : Luar Jam Kerja
DJK : Dalam Jam Kerja
FOC : Free Of Charge
SMS : Short Message Service
RM : Rekam Medis
Email : Electronic Mail
TMRC : Tim Medis Reaksi Cepat
RI : Rawat Inap
RJ : Rawat Jalan
WTRJ : Waktu Tunggu Rawat Jalan
IPRI : Identitas Pasien Rawat Inap
SPR : Surat Perintah Rawat
OK : Operatie Kamer
FPO : Formulir Pemberian Obat
INA-CBGS : Indonesia Case Base Groups
UMSI : Unit Manajemen Sistem Informasi
EHR : Electronic Health Record

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 9
1. Tentang RME
Rekam Medis Elektronik (RME) digunakan untuk mendokumentasi riwayat
pengobatan pasien yang sebelumnya dilakukan secara manual menjadi elektronik.
RME juga memungkinkan setiap perubahan yang terjadi pada isi rekam medis
terdokumentasi dengan baik, serta mempermudah tim pelayanan dalam
mengidentifikasi pasien selama pengobatan di rumah sakit.

2. Fitur – Fitur Dalam RME


Fitur Deskripsi
Dokumentasi riwayat Mencatat seluruh riwayat pengobatan pasien selama di
pengobatan pasien rumah sakit
Dokumentasi riwayat Mencatat perubahan isi riwayat pengobatan pasien yang
perubahan isi rekam medis sebelumnya telah terdokumentasi
Verifikasi DPJP Pemeriksaan yang dilakukan oleh DPJP terhadap riwayat
pengobatan yang telah didokumentasikan oleh PPDS
Pencarian pasien Pencarian berdasarkan nama atau MRN pasien
Summary list pasien Rangkuman riwayat pengobatan pasien selama di rumah
sakit
Filter dashboard Filter untuk memilih riwayat pengobatan pasien yang ingin
ditampilkan pada dashboard
Informasi riwayat alergi Daftar riwayat alergi yang pernah dialami oleh pasien
Monitoring keadaan pasien Pemantauan keadaan pasien selama melakukan pengobatan
di rumah sakit
Cetak hasil dokumentasi Mencetak riwayat pengobatan pasien yang sebelumnya
riwayat pengobatan pasien telah terdokumentasi

3. Petunjuk Penggunaan Modul


Setelah berhasil masuk, silahkan klik tulisan RME

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 10
Ketikkan nomor medical record pada kolom pencarian pasien yang ditunjuk nomor satu
(1) atau pencarian lewat tanggal lahir pasien yang ditunjuk nomor dua (2) kemudian
klik tombol search.

1 2

Pada halaman RME akan tampil Summary Pengobatan Pasien.

Summary Pengobatan Pasien dapat diakses melalui icon checklist board, kemudian klik
Summary List RJ.

Di bawah identitas pasien, terdapat panel yang berisi informasi Riwayat alergi pasien.

3.1 Formulir RME Untuk Dokter Rawat Jalan


Terdapat 4 (empat) menu yang akan digunakan oleh dokter di Rawat Jalan, yaitu :
1. Pengkajian
2. Perkembangan

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 11
3. Unggah Dokumen
4. Flow Sheet

1 2 3 4

3.1.1 Pengkajian
Berikut adalah formulir yang digunakan oleh dokter di Rawat Jalan.

3.1.1.1 Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Jalan


Diisi ketika melakukan pengkajian awal pada pasien rawat jalan. Isikan setiap kolom
yang ada, kemudian simpan. Perhatikan bahwa bagian yang ditandai bintang merah (*)
tidak boleh kosong.

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 12
3.1.1.2 Pengkajian Awal Medis Rehabilitasi Medik Rawat Jalan
Diisi ketika melakukan pengkajian awal pada pasien rawat jalan di Rehabilitasi Medik.

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 13
3.1.1.3 Pengkajian Triage Terintegrasi
Diisi ketika melakukan pengkajian awal pada pasien rawat jalan di Triage IGD.

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 14
Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM
Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 15
3.1.1.4 Pra Anestesia dan Sedasi

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 16
3.1.1.5 FORM PE COVID-19
Diisi ketika melakukan pengkajian awal pada pasien COVID-19

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 17
Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM
Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 18
Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM
Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 19
3.1.1.6 Layanan Pelaporan KIPI Ringan/Non Serius

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 20
3.1.1.7 Layanan Pelaporan KIPI Serius

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 21
3.1.1.8 Layanan Pelaporan KIPK

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 22
Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM
Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 23
3.1.1.9 Formulir Informasi dan Edukasi Pasien dan Keluarga Rawat Jalan
(Dokter)

3.1.2 Perkembangan
Berikut adalah formulir yang digunakan oleh dokter di Rawat Jalan.

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 24
3.1.2.1 Subjective – Objective – Assesment – Plan(SOAP) – Dokter

3.1.2.2 Serah Terima Pasien Antar Dokter

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 25
3.1.2.3 Site Marking (Penandaan Operasi)

3.1.2.4 Odontogram

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 26
Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM
Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 27
3.1.2.5 Hasil Patologi Anatomi

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 28
3.1.2.6 Laporan Tindakan

3.1.2.7 Resume Medis


Digunakan untuk menulis resume medis pasien yang kemudian akan dicetak dan
diberikan kepada pihak pasien ketika keluar dari RS.

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 29
3.1.2.8 Diet Naratif

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 30
3.1.2.9 Laporan Selesai Radiasi

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 31
3.1.3 Unggah Dokumen
Digunakan untuk mengunggah dokumen yang berkaitan dengan perawatan pasien.

Mengunggah Dokumen
Berikut contoh untuk mengunggah Lembar Persetujuan. Klik Choose File, pilih file
yang akan diunggah kemudian klik Simpan. Semua dokumen memilik cara
pengunggahan yang sama.

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 32
3.1.4 Flow Sheet
Digunakan untuk monitoring Tanda Vital Pasien

3.2 Formulir RME Untuk Dokter Rawat Inap


Terdapat 4 (empat) menu yang akan digunakan oleh dokter di Rawat Inap, yaitu :
1. Catatan Perawatan
2. Perkembangan
3. Unggah Dokumen
4. Flow Sheet

1 2 3 4

3.2.1 Catatan Perawatan


Berikut adalah formulir yang digunakan oleh dokter di Rawat Inap.

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 33
3.2.1.1 Pengkajian Awal Medis Neonatus Rawat Inap
Diisi ketika melakukan pengkajian awal pada bayi baru lahir dengan usia < 28 hari di
rawat inap.

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 34
Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM
Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 35
Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM
Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 36
Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM
Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 37
3.2.1.2 Pengkajian Awal Medis Pasien Anak Rawat Inap
Diisi ketika melakukan pengkajian awal di rawat inap pada pasien anak

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 38
3.2.1.3 Pengkajian Awal Medis Pasien Dewasa Rawat Inap
Diisi ketika melakukan pengkajian awal di rawat inap pada pasien dewasa

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 39
Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM
Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 40
3.2.1.4 Pengkajian Awal Medis Pasien Kebidanan dan Kandungan Rawat Inap
Diisi ketika melakukan pengkajian awal rawat inap untuk pasien kebidanan dan
kandungan.

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 41
Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM
Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 42
Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM
Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 43
3.2.1.5 Surat Keterangan Sebab Kematian

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 44
3.2.1.6 Daftar Tilik Analisis Penyimpangan Mortalitas

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 45
3.2.2 Perkembangan
Berikut adalah formulir yang digunakan oleh dokter di Rawat Inap.

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 46
3.2.2.1 Subjective – Objective – Assesment – Plan(SOAP) – Dokter

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 47
3.2.2.2 Serah Terima Pasien Antar Dokter

3.2.2.3 Site Marking (Penandaan Operasi)

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 48
3.2.2.4 Odontogram

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 49
3.2.2.5 Hasil Patologi Anatomi

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 50
3.2.2.6 Laporan Tindakan

3.2.2.7 Resume Medis


Digunakan untuk menulis resume medis pasien yang kemudian akan dicetak dan
diberikan kepada pihak pasien ketika keluar dari RS.

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 51
3.2.2.8 Diet Naratif

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 52
3.2.2.9 Laporan Selesai Radiasi

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 53
3.2.3 Unggah Dokumen
Digunakan untuk mengunggah dokumen yang berkaitan dengan perawatan pasien.

Mengunggah Dokumen
Berikut contoh untuk mengunggah Lembar Persetujuan. Klik Choose File, pilih file
yang akan diunggah kemudian klik Simpan. Semua dokumen memilik cara
pengunggahan yang sama.

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 54
3.2.4 Flow Sheet
Digunakan untuk monitoring Tanda Vital Pasien

3.3 Formulir RME Untuk Perawat Rawat Jalan


Terdapat 5 (lima) menu yang akan digunakan oleh perawat di Rawat Jalan, yaitu :
1. Pengkajian
2. Perkembangan
3. Unggah Dokumen
4. Flow Sheet

1 2 3 4

3.3.1 Pengkajian
Berikut adalah formulir pengkajian yang digunakan perawat di Rawat Jalan.

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 55
3.3.1.1 Pengkajian Keperawatan Rawat Jalan
Diisi oleh perawat ketika melakukan pengkajian awal pada pasien dewasa di rawat jalan.

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 56
3.3.1.2 Pengkajian Bayi/Anak Keperawatan Rawat Jalan
Diisi oleh perawat ketika melakukan pengkajian awal pada pasien bayi/anak di rawat
jalan.

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 57
Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM
Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 58
3.3.1.3 Pengkajian Kebidanan dan Kandungan Keperawatan Rawat Jalan
Diisi oleh perawat ketika melakukan pengkajian awal rawat jalan di Poli Kebidanan.

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 59
Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM
Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 60
Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM
Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 61
3.3.1.4 Pengkajian Mata Keperawatan Rawat Jalan
Diisi oleh perawat ketika melakukan pengkajian awal rawat jalan di Poli Mata.

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 62
Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM
Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 63
Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM
Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 64
3.3.1.5 Pengkajian Gigi dan Mulut Keperawatan Rawat Jalan
Diisi oleh perawat ketika melakukan pengkajian awal rawat jalan di Poli Gigi dan Mulut.

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 65
Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM
Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 66
3.3.1.6 FORM PE COVID-19
Diisi ketika melakukan pengkajian awal pada pasien COVID-19

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 67
Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM
Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 68
Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM
Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 69
3.3.1.7 Layanan Pelaporan KIPI Ringan/Non Serius

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 70
3.3.1.8 Layanan Pelaporan KIPI Serius

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 71
3.3.1.9 Layanan Pelaporan KIPK

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 72
Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM
Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 73
3.3.1.10 Formulir Informasi dan Edukasi Pasien dan Keluarga Rawat Jalan
(Perawat)

3.3.2 Perkembangan
Berikut adalah formulir perkembangan yang digunakan perawat di Rawat Jalan.

3.3.2.1 Subjective – Objective – Assesment – Plan(SOAP) Rawat Jalan Dewasa


Diisi saat pasien dewasa berkunjung ke rawat jalan.

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 74
3.3.2.2 Subjective – Objective – Assesment – Plan(SOAP) Rawat Jalan Anak
Diisi saat pasien anak berkunjung ke rawat jalan.

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 75
3.3.3 Unggah Dokumen
Digunakan untuk mengunggah dokumen yang berkaitan dengan perawatan pasien.

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 76
Mengunggah Dokumen
Berikut contoh untuk mengunggah Lembar Persetujuan. Klik Choose File, pilih file
yang akan diunggah kemudian klik Simpan. Semua dokumen memilik cara
pengunggahan yang sama.

3.3.4 Flow Sheet


Digunakan untuk monitoring Tanda Vital Pasien

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 77
3.4 Formulir RME Untuk Perawat Rawat Inap
Terdapat 5 (lima) menu yang akan digunakan oleh perawat di Rawat Inap, yaitu :
1. Catatan Perawatan
2. Monitoring
3. Perkembangan
4. Unggah Dokumen
5. Flow Sheet

1 2 3 4 5

3.4.1 Catatan Perawatan


Berikut adalah formulir catatan perawatan yang digunakan perawat di Rawat Inap.

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 78
3.4.1.1 Pengkajian Awal Neonatus Keperawatan Rawat Inap
Diisi oleh perawat ketika melakukan pengkajian awal pada bayi baru lahir dengan usia
< 28 hari di rawat inap

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 79
Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM
Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 80
Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM
Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 81
Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM
Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 82
3.4.1.2 Pengkajian Awal Pasien Anak Keperawatan Rawat Inap
Diisi oleh perawat ketika melakukan pengkajian awal pada pasien anak di rawat inap.

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 83
Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM
Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 84
Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM
Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 85
3.4.1.3 Pengkajian Awal Pasien Dewasa Keperawatan Rawat Inap
Diisi oleh perawat ketika melakukan pengkajian awal pada pasien dewasa di rawat inap.

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 86
Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM
Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 87
Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM
Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 88
Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM
Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 89
3.4.1.4 Pengkajian Awal Pasien Kebidanan dan Kandungan Keperawatan Rawat
Inap
Diisi oleh perawat ketika melakukan pengkajian awal pada pasien kebidanan dan
kandungan di rawat inap.

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 90
Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM
Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 91
Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM
Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 92
Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM
Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 93
Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM
Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 94
3.4.1.5 Rencana Perawatan Pasien Terintegrasi (Care Plan)

3.4.2 Monitoring
Berikut adalah formulir monitoring yang digunakan perawat di Rawat Inap.

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 95
3.4.2.1 Skrining Risiko Luka Tekan (Braden Q)

3.4.2.2 Skrining Risiko Luka Tekan (Braden)

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 96
3.4.2.3 Barthel Index

3.4.2.4 Katz Index

3.4.2.5 Manifestasi Klinis yang berhubungan dengan COVID-19


Diisi untuk memonitor gejala covid-19 yang dialami pasien

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 97
3.4.2.6 Pemeriksaan Fisik Pasien Dewasa

3.4.2.7 Pemeriksaan Fisik Pasien Obstetri

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 98
3.4.2.8 Pemeriksaan Fisik Pasien Anak

3.4.2.9 Balance Cairan


Diisi oleh perawat untuk memonitor input dan output cairan pada pasien.

3.4.2.10 Skrining Nyeri


Diisi untuk memonitor rasa dan skala nyeri yang dialami pasien

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 99
3.4.2.11 Skrining Risiko Cedera atau Jatuh Anak

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 100
3.4.2.12 Skrining Risiko Cedera atau Jatuh Dewasa

3.4.2.13 Skrining Risiko Cedera atau Jatuh Lansia

3.4.3 Perkembangan
Berikut adalah formulir perkembangan yang digunakan perawat di Rawat Inap.

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 101
3.4.3.1 Subjective – Objective – Assesment – Plan(SOAP) Naratif
Diisi saat pasien dirawat di rawat inap.

3.4.3.2 Catatan Operan Perawat


Untuk mencatat keadaan pasien yang perlu diinfokan ke perawat yang bertugas pada
shift selanjutnya.

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 102
3.4.4 Unggah Dokumen
Digunakan untuk mengunggah dokumen yang berkaitan dengan perawatan pasien.

Mengunggah Dokumen
Berikut contoh untuk mengunggah Lembar Persetujuan. Klik Choose File, pilih file
yang akan diunggah kemudian klik Simpan. Semua dokumen memilik cara
pengunggahan yang sama.

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 103
3.4.5 Flow Sheet
Digunakan untuk monitoring Tanda Vital Pasien

3.5 Formulir RME Untuk Dietisien


Terdapat 4 (empat) kolom utama yang akan digunakan oleh dietisien, yaitu :
1. Pengkajian
2. Catatan Perawatan
3. Perkembangan
4. Unggah Dokumen

1 2 3 4

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 104
3.5.1 Pengkajian
Pada sub kolom Perawat/Nakes Lainnya, klik Pengkajian Awal Asuhan Gizi dan
Dietetik.

Form ini diisi ketika melakukan pengkajian awal gizi pada pasien baru.

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 105
3.5.2 Catatan Perawatan
Pada kolom Catatan Perawatan, hanya sub kolom Rencana Perawatan Pasien
Terintegrasi (Care Plan) yang digunakan oleh dietisien.

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 106
Digunakan oleh dietisien untuk mencatat rencana perawatan pasien selama di rawat
inap.

3.5.3 Perkembangan
Pada sub kolom Perawat/Nakes Lainnya, klik Pengkajian Ulang Gizi dan Dietetik

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 107
Digunakan oleh dietisien untuk mengisi perkembangan gizi pasien yang sebelumnya
sudah pernah berkunjung ke layanan.

3.5.4 Unggah Dokumen


Digunakan untuk mengunggah dokumen yang berkaitan dengan perawatan pasien.

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 108
Mengunggah Dokumen
Berikut contoh untuk mengunggah Lembar Persetujuan. Klik Choose File, pilih file
yang akan diunggah kemudian klik Simpan. Semua dokumen memilik cara
pengunggahan yang sama.

3.6 Filter RME

Untuk menampilkan EMR berdasarkan form. Centang form, penunjang, dan profesi
yang dipilih. Pilihan User Login digunakan untuk menampilkan seluruh formulir RME
yang pernah diisi oleh user pemilik akun. Pilihan Lintas Kunjungan digunakan untuk
menampilkan EMR dari semua tanggal kunjungan pasien, kemudian klik Process

Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM


Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 109
Pedoman Penggunaan Aplikasi Sistem Informasi RSCM
Unit Manajemen Sistem Informasi RSCM ©2022 110

Anda mungkin juga menyukai