Klinik :

Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di Klinik

EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas

kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan

EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman

EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan

laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman

Jumlah 0
KRITERIA 3.1.2. SKOR
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen

EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan

laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur
pemeriksaan di luar jam kerja (pada Klinik
rawat inap atau pada Klinik yang
menyediakan pelayanan di luar jam kerja)

EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk

pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)

EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan

keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium

EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di

laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah 0

KRITERIA 3.1.3. SKOR

EP 1 1. Pimpinan Klinik menetapkan waktu yang
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.

EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil

pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.

EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam

kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.4. SKOR

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes

EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa

dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan

EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang

dicatat di dalam rekam medis pasien

EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi

ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.5. SKOR

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia

EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,

dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.6. SKOR

EP 1 1. Pimpinan Klinik menetapkan nilai/rentang
nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang
dilaksanakan

EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan

dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan

EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh

laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai

EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi

berkala seperlunya

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.7. SKOR

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku

EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan

dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Klinik, dan Klinik memastikan
bahwa pelayanan tersebut diberikan sesuai
dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah 0

KRITERIA 3.1.8. SKOR

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di klinik

EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Klinik
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya

EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak

lanjut risiko keselamatan di laboratorium

EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja

EP 7 7. Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru
dan penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.

Jumlah 0

KRITERIA 3.2.1. SKOR

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat

EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan

dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada

EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama

tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Klinik yang memberikan pelayanan gawat
darurat

EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat di Klinik

EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium

EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

kesesuaian peresepan dengan formularium.

Jumlah 0

KRITERIA 3.2.2. SKOR

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep

EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang

menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas

EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi

kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus

EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,

pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien

EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap

penggunaan dan pengelolaan obat secara
teratur

EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)

EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan

obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat

Jumlah 0

KRITERIA 3.2.3. SKOR

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat

EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan

EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai

dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien

EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang

kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah

EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak

EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah 0

KRITERIA 3.2.4. SKOR

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat

EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan

Jumlah 0

KRITERIA 3.2.5. SKOR

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi

EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian

obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.

Jumlah 0

KRITERIA 3.2.6. SKOR

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan Klinik
setelah digunakan atau bila kedaluwarsa atau
rusak
Jumlah 0
KRITERIA 3.3.1. SKOR
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.

EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan

secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.

Jumlah 0

KRITERIA 3.3.2. SKOR

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Klinik, dan wajib
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian

EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.

EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur
atau peralatan khusus untuk mengurangi
risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan
yang sejenis)

EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan

radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan

EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan

radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya

Jumlah 0

KRITERIA 3.3.3. SKOR

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik

EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan

pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik

EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman

yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien

Jumlah 0

KRITERIA 3.3.4. SKOR

EP 1 1. Pimpinan Klinik menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.

EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil

pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti

EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan

dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien

Jumlah 0

KRITERIA 3.3.5. SKOR

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan

EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan

EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan

peralatan

EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak

lanjut

EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk

semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan

Jumlah 0

KRITERIA 3.3.6. SKOR

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia

EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan

didistribusi sesuai dengan pedoman

EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara

periodik untuk akurasi dan hasilnya.

EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara

lengkap dan akurat
Jumlah 0

KRITERIA 3.3.7. SKOR

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten

EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh

petugas yang kompeten.

EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi

mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.

EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi

melakukan pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan.

EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau

dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan

Jumlah 0

KRITERIA 3.3.8. SKOR

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.

EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.

EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk

pengawasan harian hasil pemeriksaan.

EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan

cepat bila ditemukan kekurangan.

EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk

pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah 0

KRITERIA 3.4.1. SKOR

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis

EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Klinik (minimal 10 besar penyakit)

EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah 0

KRITERIA 3.4.2. SKOR

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis

EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur

EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi

Jumlah 0

KRITERIA 3.4.3. SKOR

EP 1 1. Klinik mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku

EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan

dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.

Jumlah 0

KRITERIA 3.4.4. SKOR

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan

EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut

kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis

EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan

rekam medis

Jumlah 0

KRITERIA 3.5.1. SKOR

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Klinik dipantau
secara rutin.

EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas

dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran

EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan

EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil

dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah 0

KRITERIA 3.5.2. SKOR

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya

EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur

pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya

EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya

Jumlah 0

KRITERIA 3.5.3. SKOR

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman

EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung

jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi

EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.

Jumlah 0

KRITERIA 3.6.1. SKOR

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala

EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi

Jumlah 0

KRITERIA 3.6.2. SKOR

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Klinik

EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola

alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya

EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,

testing, dan perawatan secara rutin

EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut

didokumentasikan

EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur

penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan

Jumlah 0

KRITERIA 3.7.1. SKOR

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Klinik dengan persyaratan kompetensi dan
kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan

EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang

mencakup sertifikasi dan lisensi

EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan

kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi

Jumlah 0

KRITERIA 3.7.2. SKOR

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala

EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut

terhadap hasil evaluasi

EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis

Jumlah 0

KRITERIA 3.7.3. SKOR

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Klinik bagi
tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut

EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti

pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.

Jumlah 0

KRITERIA 3.7.4. SKOR

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
 BAB.III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI

SK tentang jenis-jenis
pemeriksaan
laboratorium yang
tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium, brosur
pelayanan laboratorium

Pola ketenagaan,
persyaratan kompetensi,
ketentuan jam buka
pelayanan: perhatikan
apakah jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan

Pemenuhan persyaratan
kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
laboratorium apakah
Persyaratan kompetensi memenuhi persyaratan
analis/petugas kompetensi yang
laboratorium ditetapkan)
Kebijakan/panduan
pelayanan laboratorium
dan SOP permintaan
pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan specimen

SOP pemeriksaan
laboratorium

Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan lab,
dan tindak lanjutnya

Bukti Hasil evaluasi dan

tindak lanjut hasil
evaluasi

Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pelayanan di luar jam
kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam
kerja

Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
keselamatan kerja, dan
kewajiban penggunaan
APD) SOP kesehatan
dan keselamatan kerja
bagi petugas
 Bukti monitoring
penggunaan APD dan
tindak lanjutnya

SOP pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun,
SOP pengelolaan
limbah hasil
pemeriksaan
laboratorium
SOP pengelolaan
reagen
SOP pengelolaan Bukti monitoring dan
limbah tindak lanjut thd
pengelolaan limbah

Kebijakan pelayanan
lab memuat waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito

Bukti Hasil pemantauan

pelaporan hasil
pemeriksaan lab yang
urgen/gawat darurat

Bukti Hasil pemantauan

pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium

Bukti pertemuan
kolaboratif untuk
menentukan kriteria
hasil lab yang krities,
SOP pelaporan hasil dan menyusun prosedur
pemeriksaan pelaporan hasil lab kritis
laboratorium yang
kritis,
panduan/SOP pelaporan
hasil pemeriksaan
laboratorium yang
kritis memuat nilai
ambang kritis untuk
tiap tes

Panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis, memuat siapa
dan kepada siapa hasil
kritis dilaporkan

Panduan/SOP
pelaporan hasil lab
kritis menyebutkan
bagaimana pencatatan
hasil lab kritis tersebut
pada rekam medis

Bukti monitoring
pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium

Kebijakan pelayana lab

memuat juga kebijakan
tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain
yang harus tersedia

Kebijakan pelayanan
lab memuat juga
tentang menyatakan
kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan
order)
SOP penyimpanan dan
distribusi reagensia

Panduan tertulis untuk

evaluasi reagensi,
bukti evaluasi dan tindak
lanjut thd pengelolaan
reagen
Kelengkapan Pelabelan
reagensia sesuai
prosedur

Kebijakan tentang
rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil
pemeriksaan
laboratorium
bukti form laporan hasil
pemeriksaan lab
mencantumkan rentang
nilai

Laporan hasil
Mewajibkan lab yang pemeriksaan
bekerja sama untuk laboratorium luar
mencantumkan rentang
nilai (lihat pada
dokumen PKS)
Bukti pelaksanaan dan
Hasil evaluasi rentang
nilai dan tindak lanjut

Kebijakan/panduan
pelayanan lab memuat
ketentuan tentang
pengendalian mutu
laboratorium. SOP
pengendalian mutu
laboratorium (prosedur
PMI, prosedur PME,
dan Prosedur PDCA)
 Bukti pelaksanaan
kalibarasi dan catatan
validasi instrumen

Bukti-bukti
catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
Bukti pelaksanaan
perbaikan
Bukti pelaksanaan PME

SOP rujukan Bukti pelaksanaan

laboratorium rujukan lab

bukti pelaksanaan PMI

dan PME

Bukti pelaksanaan
program
Kerangka
acuan/rencana program
keselamatan/keamanan
laboratorium,

Program mutu dan

Keselamatan Pasien di
Klinik didalamnya
memuat program
keselamatan/keamanan
laboratorium
SOP pelaporan program bukti pelaporan
keselamatan dan SOP pelaksanaan program
pelaporan insiden keselamatan pelayanan
keselamatan pasien di lab
laboratorium,.
Kebijakan pelayanan
lab didalamnya memuat
kebijakan penanganan
dan pembuangan bahan
berbahaya. SOP tentang
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya

Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
pelayanan lab)
Bukti pelaksanaan
orientasi untuk prosedur
dan praktik
keselamatan/keamanan
kerja

Bukti pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan
bagi petugas lab jika ada
prosedur baru atau
penggunaan bahan
berbahaya atau peralatan
yang baru

Kebijakan/Panduan
pelayanan farmasi,
yang didalamnya
memuat metoda untuk
menilai, mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan obat.SOP
penilaian dan
pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat

SOP penyediaan dan

penggunaan obat
SK Penanggung jawab
pelayanan obat
Kebijakan Pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
kebijakan untuk
menjamin ketersediaan
obat. SOP tentang
penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan
obat (contoh: dalam
SOP menyebutkan bila
stok minimal mencapai
batas ambang, maka
pengadaan harus
dilakukan, jika sampai
obat tidak ada dalam
stok, apa yang harus
dilakukan)

Kebijakan pelayanan
farmasi yang di
dalamnya memuat jam
buka pelayanan
farmasi. Untuk Klinik
dengan pelayanan
gawat darurat buka
pelayanan obat 24 jam

Tersedia formularium obat

Hasil evaluasi dan tindak

lanjut ketersediaan obat
terhadap formularium
Bukti Hasil evaluasi dan
tindak lanjut kesesuain
peresepan thd
formularium
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang siapa
saja petugas yang
berhak memberi resep

Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang petugas yang
berhak menyediakan
obat

Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang
memenuhi persyaratan
tidak ada, dan
kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
khusus

Kebijakan pelayanan
farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan, pemesanan,
dan pengelolaan obat.
SOP peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan upaya
untuk meminalkan
adanya obat
kadaluwarsa dengan
system FIFO dan
FEFO.SOP penyiapan
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan pengecekan
apakah obat yang
diberikan kadaluwarsa
atau tidak untuk
menjaga tidak
terjadinya pemberian
obat kedaluwarsa,

Bukti pelaksanaan
pengawasan dan tindak
lanjut thd hasil
pengawasan

Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan yang berhak
meresepkan obat-obat
psikotropika dan
narkotika. SOP
peresepan psikotropika
dan narkotika

Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
 bukti pelaporan
SOP pengawasan dan penggunaan obat
pengendalian psiktropika dan
penggunaan narkotika
psikotropika dan
narkotika

Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tenteng persyaratan
penyimpanan obat. SOP
penyimpanan obat

cek bukti pelabelan obat

yang memuat
sebagaimana diminat
pada EP 3
Kebijakan, panduan,
SOP penanganan obat
kadaluwarsa/rusak

bukti penanganan obat

kadaluwaras/rusak

SOP pelaporan efek

samping obat
Bukti catatan efek
samping obat dalam
rekam medis

Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
pencatatan,
pemantauan, pelaporan
efek samping obat, dan
KTD. SOP pencatatan,
pemantauan, pelaporan
efek samping obat,
KTD,

Bukti tindak lanjut

terhdap kejadian efek
samping obat dan KTD

SOP identifikasi dan

pelaporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
 Laporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
SK Penanggung jawab
tindak lanjut terhadap
pelaporan insiden
kesalahan pemberian
obat (lihat juga pada
Bab 9 ttg pelaporan
insiden keselamatan
pasien)

Laporan dan bukti

perbaikan jika terjadi
kesalahan pemberian
obat dan KNC

Kebijakan pelayanan
farmasi didalamnya
memuat ketentuan
tentang penyediaan dan
penyimpanan,
monitoring dan
penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan,
penyimpanan,
monitoring, dan
penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi
di unit pelayanan

bukti pelaksanaan
monitoring dan
penggantian obat
emergensi
 Kelengkapan berkas
perijinan yang diminta
oleh peraturan
perundangan. Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik

Bukti evaluasi thd

Kebijakan pelayanan pelayanan
radiodiagnostik (yang radiodiagnostik,
didalamnya memuat termasuk di dalamnya:
juga tentang jenis-jenis monitoring compliance
pelayanan yang rate prosedur pelayanan
disediakan). SOP radiodiagnostik
pelayanan
radiodiagnostik

Bukti pelaksanaan
Kerangka program pengamanan
acuan/panduan program radiasi
dan SOP pengamanan
radiasi
Cek apakah program
keamanan dan
keselamatan pelayanan
radiodiagnotik masuk
dalam program mutu dan
keselamatan pasien di
Klinik

Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik dan
SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
sesuai dengan peraturan
perundangan yang
berlaku

SK dan SOP penangan

dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya
 Bukti pelaksanaan
SOP manajemen risiko FMEA dan penyusunan
pelayanan register risiko pelayanan
radiodiagnostik, SOP radiodiagnostik
penggunaan peralatan
khusus untuk
mengurangi risiko
radiasi
bukti pelaksanaan
Kerangka acuan program orientasi
program orientasi
pelayanan
radiodiagnostik
bukti pelaksanaan
pendidikan/pelatihan
jika ada prosedur baru
atau bahan berbahaya
baru yang digunakan

SK penanggung jawab
dan petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik

Bukti pelaksanaan
pemeriksaan oleh tenaga
yang kompeten (cek file
kepegawaian, cocokan
dengan pola
ketenagaan/persyaratan
petugas)
Bukti interpertasi oleh
petugas yang kompeten

Bukti verifikasi dan

laporan oleh petugas
yang kompeten

Bukti pemenuhan
kebutuhan staf (cek
dengan pola ketenagaan)
SK tentang ketetapan
kerangka waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan
hasil monitoring, dan
tindak lanjut monitoring
thd ketepatan waktu
pelaporan hasil

sda: lihat hasil

monitoring apakah
memenuhi kerangka
waktu yang ditetapkan

bukti pelaksanaan
Rencana program
pemeliharan peralatan
radiologi
Cek isi program apakah cek bukti pelaksanaan
termasuk inventarisasi inventarisasi: daftar
inventarisasi
cek isi program apakah bukti inspeksi dan testing
termasuk inspeksi dan
testing peralatan

cek isi program apakah bukti kalibrasi dan

termasuk kalibrasi dan perawatan
perawatan peralatan

Cek isi program apakah bukti monitoring dan

termasuk monitoring tindak lanjut thd
dan tindak lanjut program pemeliharaan

dokumentasi
pelaksanaan testing,
perawatan, dan kalibrasi

SK tentang film,
reagensia, dan
perbekalan yang harus
disediakan
 Hasil evaluasi terhadap
ketersediaan X-ray film,
reagensia dan perbekalan
yang lain

Bukti monitoring
penyimpanan dan
distribusi sesuai dengan
SOP
hasil
monitoring.evaluasi, dan
tindak lanjut
Pemberian label pada
semua perbekalan

Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik tentang
persyaratan. SK
penetapan penanggung
jawab pelayanan
radiodiagnostik

bukti profil kepegawaian

petugas radiodiagnostik
sesuai persyaratan
kompetensi

Kebijakan pelayanan Bukti pelaksanaan

radiodiagnostik. monitoring pelayanan
Pedoman pelayanan radiodiagnostik, hasil
radiodiagnostik. SOP- monitoring dan tindak
SOP pelayanan lanjut
radiodiagnostik yang
disediakan

Bukti pelaksanaan
monitoring ketertiban
adminstrasi
radiodiagnostik
Rencana program Bukti pelaksanaan
pengendalian mutu program pengendalian
pelayanan mutu, pelaporan, tindak
radiodiagnostik (yang lanjut
terintegrasi dengan
rencana program mutu
dan keselamatan
pasien)

Hasil pemantauan dan

review pelayanan
radiologi, tindak lanjut
hasil pemantauan dan
review

Bukti pelaksanaan
program control mutu

Rencana program
pengendalian mutu
radiodiagnostik
Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan
rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk validasi
metoda tes

Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan

rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk pengawasan
harian hasil
pemeriksaan

Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan

rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan
kekurangan

Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan

rencana program program control mutu
termasuk
pendokumentasian hasil
dan langkah-langkah
perbaikan
 Cek dalam rekam medis
(pada waktu telaah
rekam medis, bagaimana
penggunaan kode
klasifikasi diagnosis dan
SK tentang standarisasi terminologi yang
kode klasifikasi digunakan
diagnosis dan
terminologi yang
digunakan
SK tentang standarisasi
kode klasifikasi
diagnosis dan
terminologi yang
digunakan

Keputusan tentang
pembakuan singkatan

Kebijakan pengelolaan
rekam medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan akses
terhadap rekam medis,
Pedoman pengelolaan
rekam mdis, dan SOP
tentang akses terhadap
rekam medis

Ketetapan tentang
pemberian hak akses
kepada praktisi
kesehatan yang boleh
mengakses
Cek apakah dalam
kebijakan atau
pedoman pengelolaan
rekam medis bahwa ada
ketentuan bahwa hak
akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan
keamanan

Kebijakan pengelolaan
rekam medis yang
didalamnya berisi
ketentuan tentang
keharus tiap pasien
mempunyai satu rekam
medis dan metode
identifikasi pasien
(minimal dua cara
identifikasi yang
relative tidak berubah)

Cek apakah dalam

Kebijakan pengelolaan
rekam medis
didalamnya memuat
tentang sistem
pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam
medis
Cek apakah dalam
Kebijakan pengelolaan
rekam medis
didalamnya berisi
tentang ketentuan
penyimpanan rekam
medis, dan SOP
penyimpanan rekam
medis

Cek pada telaah rekam

Cek apakah dalam medis, kelengkapan
Kebijakan pengelolaan diagnosis, pengobatan,
rekam medis hasil pengobatan, dan
didalamnya memuat kontinuitas asuhan
tentang ketentuan (SOAP)
tentang isi rekam
medis

bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi rekam
medis, hasil dan tindak
lanjut penilaian
SOP untuk menjaga
kerahasiaan rekam
medis

Program/jadual Bukti pelaksanaan

pemantauan fisik pemantauan lingkungan
lingkungan puskesmas. fisik puskesmas
SOP pemantauan fisik
lingkungan Klinik

Program/jadual Bukti pelaksanaan

pemantauan sistem pemantauan sistem
utilitas/prasarana. SOP utilitas/prasarana
pemantauan
Program pelatihan
penanggulangan
kebakaran. SOP
penanggulangan
kebakaran

SK dan SOP
pemantauan,
pemeliharaan,
perbaikan sarana dan
peralatan
Program/jadual
pemeliharaan alat Pelaksanaan inspeksi,
pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur

Dokumen pelaksanaan
pemantauan
pemeliharaan dan
perbaikan

SK, Panduan
pengelolaan bahan
berbahaya dan SOP
inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya

SK, Panduan, dan SOP

pengendalian dan
pembuangan limbah
berbahaya
Bukti pelaksanaan
penanganan bahan
berbahaya.Bukti
pemantauan terhadap
pelaksanaan penanganan
bahan berbahaya
 Bukti pelaksanaan
penanganan limbah
berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan limbah
berbahaya

Rencana program
keamanan lingkungan
fisik Klinik

SK penanggung jawab
pengelolaan keamanan
lingkungan fisik Klinik
Cek apakah Rencana
program keamanan
lingkungan fisik klinik
memuat: perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi

Bukti pelaksanaan
program.Bukti
monitoring, evaluasi dan
tindak lanjut
Kebijakan pengelolaan
alat yang habis
digunakan, yang
didalamnya berisi
ketentuan tentang
pemilahan alat yang
bersih dan kotor,
sterilisasi alat,
peralatan yang
membutuhkan
penanganan khusus,
dan penempatan
alat.SOP memisahkan
alat yang bersih dan
alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan
perawatan khusus. SOP
penyimpanan alat. SOP
penyimpanan alat yang
membutuhkan
persyaratan khusus

Kebijakan, panduan,
dan SOP sterilisasi
bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan

SOP tentang Jika klinik memperoleh

penanganan bantuan bantuan alat, cek
peralatan dokumentasi apakah
persyaratan-perayaratan
yang diminta pada EP 4
dipenuhi baik
persyaratan fisik, tehnis,
maupun
kompetensi/pelatihan
untuk petugasnya
 Daftar inventaris
peralatan klinis di Klinik

SK penanggung jawab
pengelolaan peralatan
dan kalibrasi

Rencana/Jadual
pengendalian alat,
testing, dan perawatan
secara rutin. SOP
kontrol peralatan,
testing, dan perawatan
secara rutin untuk
peralatan klinis yang
digunakan

Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji fungsi.
Bukti monitoring

Kebijakan
pemeliharaan alat yang
didalamnya berisi
ketentuan sesuai
dengan yang ada pada
pokok pikiran antara
lain termasuk ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak.SOP penggantian
alat yang rusak dan
SOP perbaikan alat
yang rusak

Pola ketenagaan dan Bukti

persyaratan kompetensi penghitungan/analisis
tenaga yang memberi kebutuhan tenaga
pelayanan klinis
Kebijakan, panduan,
dan SOP penilaian
kualifikasi tenaga dan
penetapan kewenangan
(Kebijakan, panduan,
dan SOP proses
kredensial)

Bukti pelaksanaan
kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
Rencana bukti pelaksanaan diklat
pengembangan/peningk untuk meningkatkan
atan kompetensi staf kompetensi klinis
klinis

SOP penilaian kinerja Bukti pelaksanaan

tenaga klinis. Instrumen evaluasi kinerja tenaga
penilaian kinerja tenaga klinis
klinis

Bukti analisis, bukti

tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi kinerja
tenaga klinis

Bukti-bukti keterlibatan
tenaga klinis dalam
kegiatan mutu Klinik
dan keselamatan pasien.
Bukti-bukti pelaksanaan
perbaikan mutu
berkesinambungan di
unit masing-masing
(PDCA)

Bukti penyediaan
informasi tentang
peluang pendidikan dan
pelatihan
 Bukti-bukti dukungan
manajemen untuk
pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/workshop

bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut

Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop

Uraian tugas petugas

pemberi pelayanan
klinis dan kewenangan
klinis

SK tentang pemberian
kewenangan khusus
jika tidak tersedia
tenaga kesehatan yang
memenuhai
persyaratan.
Cek dalam Bukti pelaksanaan
kebijakan/panduan penilaian (kredensial)
kredensial apakah juga pengetahuan dan
mengatur pemberian keterampilan bagi
kewenangan khusus petugas yang diberi
untuk tenaga kesehatan kewenangan khusus
yang diberi
kewenangan khusus
karena tidak tersedia
tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan,
dan bagaimana proses
penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan

Bukti evaluasi dan

tindak lanjut terhadap
pelaksanaan uraian tugas
dan wewenagn setiap
tenaga kesehatan (yang
terlibat dalam pelayanan
klinis)
yanan Klinis (MPLK).

OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Tanyakan siapa
petugas yang
melakukan interpertasi
hasil, apakah sesuai
dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
bukti ketersediaan
APD di laboratorium
lakukan observasi tanyakan pada petugas
pembuangan limbah bagaimana proses
lab pengelolaan limbah lab
Bukti peletakan reagen
sesuai dengan
prosedur
tanyakan bagaimana
proses rujukan lab ke
luar
ularium obat
lakukan observasi
penyimpanan
psikotropika dan
narkotika

lakukan observasi
penyimpanan obat:
penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat

lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan
menggunakan bahasa
yang dapat dimengerti
oleh pasien

lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan sesuai
dengan EP 5
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah
bukti ketersediaan
obat emergensi pada
unti pelayanan
Bukti pelaksanaan
program
dan testing
Ketersediaan film,
reagensia, dan
perbekalan
cek penyimpanan dan
distribusi perbekalan
Lakukan wawancara:
bagaimana kontrol
mutu dilakukan dalam
pelayanan
radiodiganostik
Amati siapa saja yang Tanyakan pada petugas
dapat mengakses rekam medis tentang
rekam medis siapa saja yang berhak
mengakses rekam
medis, dan bagaimana
melakukan proteksi thd
kerahasiaan isi rekam
medis

sda sda

lakukan observasi Tanyakan pada petugas

bagaimana cara rekam medis
identifikasi rekam bagaimana
medis. Lakukan cara/metoda
observasi apakah identifikasi rekam
setiap pasien medis
mempunyai rekam
medis
Adanya pelatihan Mintalah simulasi
penanggulangan penggunaan APAR
kebakaran.
Ketersediaan APAR

Lakukan observasi: Mintalah simulasi

peletakan/penyimpana bagaimana penanganan
n bahan berbahaya jika terjadi tumpahan,
ada jika terjadi paparan
thd bahan berbahaya
Cek pelaksanaan
pembuangan limbah
berbahaya
Amati proses Tanyakan proses
pelaksanaan sterilisasi sterilisasi alat
alat dilakukan
Lakukan wawancara,
bagaimana peran
petugas dalam
peningkatan mutu
layanan klinis
REKOMENDASI