Rumah Sakit
Tanggal Survei
Surveior
STANDAR KPS 1
EP 1
EP 2
EP 3
:
:
: 1.
2.
Rumah sakit menetapkan pendidikan, ketrampilan,
pengetahuan dan persyaratan lain bagi seluruh staf.
Misi rumah sakit, keragaman pasien, pelayanan, dan
teknologi yang digunakan dalam perencanaan.
Pendidikan, keterampilan dan pengetahuan yang
diperlukan untuk semua staf.
Peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku
dicakup dalam perencanaan.
Jumlah
Tanggung jawab setiap staf
STANDAR KPS
dideskripsikan/ditetapkan dalam uraian tugas yang
1.1
mutakhir.
SKOR
SKOR
Capaian
Maksimal
10
10
10
30
SKOR
10
EP 2
10
0
0
10
30
EP 3
Jumlah
SKOR
0
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
EP 1
Fakta / Analisis
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
10
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
10
10
0
0
0
10
10
50
SKOR
SKOR
Capaian
Maksimal
10
10
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
10
50
Jumlah
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan
untuk memastikan bahwa pengetahuan dan
STANDAR KPS 4
ketrampilan staf non klinis konsisten dengan
kebutuhan rumah sakit serta persyaratan jabatan.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
SKOR
0.00%
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
10
10
10
10
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
EP 5
Jumlah
STANDAR KPS 5 Ada informasi kepegawaian yang didokumentasikan
untuk setiap staf.
10
50
SKOR
SKOR
Capaian
Maksimal
10
10
EP 1
EP 2
0
0
EP 3
File kepegawaian berisi uraian tugas dari staf tersebut, bila ada
10
EP 4
EP 5
File kepegawaian
File kepegawaian
File kepegawaian
diikutinya
File kepegawaian
0
0
10
10
10
0
0
10
70
EP 6
EP 7
Jumlah
SKOR
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
10
50
SKOR
Fakta / Analisis
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
EP 1
Jumlah
0.00%
Fakta / Analisis
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
Fakta / Analisis
EP 1
10
EP 2
10
20
Jumlah
SKOR
SKOR
Capaian
Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
40
Jumlah
Setiap staf memperoleh pendidikan dan pelatihan
yang in-service berkelanjutan, maupun yang lain
STANDAR KPS 8
untuk menjaga atau meningkatkan keterampilan
dan pengetahuannya .
SKOR
0.00%
Fakta / Analisis
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
Fakta / Analisis
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
40
Jumlah
Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain
STANDAR KPS yang diidentifikasi oleh rumah sakit dilatih dan
8.1
dapat menunjukkan kompetensi yang layak dalam
teknik resusitasi.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
STANDAR KPS Rumah sakit menyediakan fasilitas dan waktu untuk
8.2
pendidikan dan pelatihan staf.
EP 1
SKOR
SKOR
Capaian
Maksimal
10
10
10
10
40
SKOR
0
0.00%
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
10
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
EP 2
Jumlah
Pendidikan professional kesehatan, bila dilakukan di
STANDAR KPS dalam rumah sakit, berpedoman pada parameter
8.3
pendidikan yang ditetapkan oleh program akademis
yang mensubsidi.
EP 1
EP 2
EP 3
10
20
SKOR
SKOR
Capaian
Maksimal
10
10
10
EP 4
10
EP 5
10
EP 6
10
60
Jumlah
STANDAR KPS Rumah sakit menyediakan program kesehatan dan
8.4
keselamatan staf.
SKOR
10
EP 2
10
10
10
10
EP 4
EP 5
Fakta / Analisis
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
EP 1
EP 3
0.00%
Fakta / Analisis
Jumlah
SKOR
50
SKOR
Capaian
Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
10
50
Jumlah
Pimpinan membuat keputusan yang diinformasikan
tentang pembaharuan izin bagi setiap anggota staf
STANDAR KPS
medis dapat melanjutkan memberikan pelayanan
9.1
asuhan pasien sekurang-kurangnya setiap tiga
tahun.
SKOR
0.00%
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
EP 3
Jumlah
Rumah sakit mempunyai tujuan yang terstandar,
prosedur berbasis bukti untuk memberi wewenang
STANDAR KPS
kepada semua anggota staf medis untuk menerima
10
pasien dan memberikan pelayanan klinis lainnya
konsisten/sesuai dengan kualifikasi.
10
30
SKOR
SKOR
Capaian
Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
40
Jumlah
Rumah Sakit menggunakan proses berkelanjutan
STANDAR KPS terstandardisir (ongoing) untuk mengevaluasi
11
sesuai kualitas dan keamanan pelayanan pasien
yang diberikan oleh setiap staf medis.
SKOR
0.00%
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
10
50
Jumlah
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk
STANDAR KPS mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi
12
kredensial staf keperawatan (izin, pendidikan,
pelatihan dan pengalaman).
SKOR
SKOR
Capaian
Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
10
10
10
10
60
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk
mengidentifikasi tanggung jawab pekerjaan dan
STANDAR KPS
untuk membuat penugasan kerja klinis berdasarkan
13
atas kredensial staf perawat dan peraturan
perundangan.
EP 1
SKOR
0.00%
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
10
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
EP 2
Jumlah
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk
STANDAR KPS staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan
14
peningkatan mutu rumah sakit, termasuk
mengevaluasi kinerja individu, bila dibutuhkan.
10
20
SKOR
SKOR
Capaian
Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
30
Jumlah
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk
STANDAR KPS mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi
15
kredensial staf kesehatan professional lainnya (izin,
pendidikan, pelatihan dan pengalaman).
SKOR
10
EP 2
10
EP 3
10
10
10
10
60
EP 5
EP 6
Jumlah
Fakta / Analisis
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
EP 1
EP 4
0.00%
0.00%
Fakta / Analisis
SKOR
SKOR
Capaian
Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
20
Jumlah
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk
STANDAR KPS anggota staf professional kesehatan lain
17
berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu
rumah sakit.
SKOR
Fakta / Analisis
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
Jumlah
30
0.00%
CAPAIAN
990
0.00%
Fakta / Analisis
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
MANAJ
Rumah Sakit
Tanggal Survei
Surveior
:
:
: 1.
2.
STANDAR MPO
1
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
SKOR
Ada perencanaan atau kebijakan atau dokumen lain yang
mengidentifikasi bagaimana penggunaan obat diorganisir
dan dikelola di seluruh rumah sakit
Semua penataan pelayanan dan petugas yang mengelola
proses obat dilibatkan dalam struktur organisasi
Kebijakan mengarahkan semua tahapan manajemen obat
dan penggunaan obat dalam rumah sakit
Sekurang-kurangnya ada satu review atas sistem
manajemen obat yang didokumentasikan selama 12 bulan
terakhir
Pelayanan farmasi dan penggunaan obat sesuai dengan
undang-undang dan peraturan yang berlaku
Sumber informasi obat yang tepat selalu tersedia bagi
semua yang terlibat dalam penggunaan obat.
0
0
0
0
0
0
Jumlah
STANDAR MPO
1.1
SKOR
EP 1
EP 2
0
0
Jumlah
STANDAR MPO
2
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
Ada daftar obat yang dalam stok obat rumah sakit atau siap
tersedia dari sumber luar.
Suatu proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan
daftar tersebut (kecuali ditetapkan oleh peraturan atau
otoritas di luar rumah sakit)
Ada proses yang disusun untuk menghadapi bilamana obat
tidak tersedia, berikut pemberitahuan kepada pembuat
resep serta saran substitusinya.
0
0
0
0
STANDAR MPO
2.1
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
SKOR
Ada metode untuk mengawasi penggunaan obat dalam
rumah sakit
Obat dilindungi terhadap kehilangan atau pencurian di
seluruh rumah sakit
Para praktisi pelayanan kesehatan dilibatkan dalam proses
pemesanan, penyaluran, pemberian dan proses monitoring
pasien, juga diikut-sertakan dalam mengevaluasi dan
menjaga daftar obat
Keputusan untuk menambah atau mengurangi obat dari
daftar dipandu dengan kriteria
Bila ada obat yang baru ditambahkan dalam daftar, ada
proses atau mekanisme untuk memonitor bagaimana obat
digunakan dan KTD yang tidak diantisipasi
Daftar ditelaah sekurang-kurangnya setahun sekali
berdasarkan atas informasi tentang safety dan efektivitas.
0
0
0
0
0
Jumlah
STANDAR MPO
2.2
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
STANDAR MPO
3
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
0
0
0
SKOR
0
0
0
0
0
0
STANDAR MPO
3.1
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
SKOR
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan yang
tepat bagi produk nutrisi
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan obat
radioaktif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnya
Jumlah
STANDAR MPO
3.2
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
EP 3
EP 4
0
0
0
STANDAR MPO
3.3
Ada sistem penarikan obat
EP 1
EP 2
SKOR
0
0
0
0
Jumlah
STANDAR MPO
4
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
0
0
EP 4
EP 5
EP 6
0
0
Jumlah
STANDAR MPO
4.1
SKOR
EP 1
EP 2
0
0
Jumlah
STANDAR MPO
4.2
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
STANDAR MPO
4.3
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
0
0
0
Jumlah
STANDAR MPO
5
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
Persiapan dan penyaluran obat harus memenuhi undangundang, peraturan dan standar praktik profesional
Staf yang menyiapkan produk steril dilatih dalam hal teknik
aseptik
0
0
Jumlah
STANDAR MPO
5.1
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
0
0
0
0
Jumlah
STANDAR MPO
5.2
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
0
0
0
STANDAR MPO
6
EP 1
0
0
SKOR
Rumah sakit mengidentifikasi petugas, melalui uraian
jabatannya atau proses pemberian kewenangan,
mendapatkan otorisasi untuk memberikan obat
EP 2
EP 3
Jumlah
EP 3
EP 4
EP 5
0
0
STANDAR MPO
6.1
EP 1
Obat diverifikasi berdasarkan resep atau pesanan
EP 2
SKOR
0
0
0
0
0
Jumlah
STANDAR MPO
6.2
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
0
0
Jumlah
STANDAR MPO
7
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
0
0
0
0
0
0
STANDAR MPO
7.1
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
0
0
Jumlah
CAPAIAN
SKOR
Capaian
Maksimal
Fakta/ Analisis
10
10
10
10
10
10
60
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
Fakta/ Analisis
10
10
20
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
10
10
10
30
0.00%
Fakta/ Analisis
SKOR
Capaian
Maksimal
Fakta/ Analisis
10
10
10
10
10
10
60
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
Fakta/ Analisis
10
10
10
30
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
Fakta/ Analisis
SKOR
Capaian
Maksimal
Fakta/ Analisis
10
10
10
10
40
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
Fakta/ Analisis
10
10
10
30
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
10
10
10
Fakta/ Analisis
10
10
10
60
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
Fakta/ Analisis
10
10
20
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
Fakta/ Analisis
10
10
10
30
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
Fakta/ Analisis
10
10
10
30
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
10
Fakta/ Analisis
10
10
30
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
Fakta/ Analisis
10
10
10
10
10
10
60
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
Fakta/ Analisis
10
10
10
10
10
50
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
10
Fakta/ Analisis
10
10
30
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
10
Fakta/ Analisis
10
10
10
10
50
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
Fakta/ Analisis
10
10
10
30
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
Fakta/ Analisis
SKOR
Capaian
Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
840
0.00%
Fakta/ Analisis
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
MANAJEM
Rumah Sakit
Tanggal Survei
Surveior
:
:
: 1.
2.
STANDAR MFK
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
STANDAR MFK 2
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
0
0
0
0
Jumlah
STANDAR MFK 3
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
0
0
0
Jumlah
STANDAR MFK
3.1
SKOR
EP 1
EP 2
Jumlah
STANDAR MFK 4
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
0
0
0
Jumlah
STANDAR MFK
4.1
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
STANDAR MFK
4.2
SKOR
EP 1
EP 2
Jumlah
STANDAR MFK 5
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
0
0
Jumlah
STANDAR MFK 6
SKOR
EP 1
EP 2
Jumlah
STANDAR MFK
6.1
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
STANDAR MFK 7
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
STANDAR MFK
7.1
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
STANDAR MFK
7.2
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
0
0
0
0
0
Jumlah
STANDAR MFK
7.3
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
0
0
0
Jumlah
STANDAR MFK 8
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
0
0
0
0
0
0
0
STANDAR MFK
8.1
SKOR
EP 1
EP 2
Jumlah
STANDAR MFK
8.2
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
0
0
0
Jumlah
STANDAR MFK 9
SKOR
EP 1
EP 2
Jumlah
STANDAR MFK
9.1
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
0
0
0
Jumlah
STANDAR MFK
9.2
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
STANDAR MFK
10
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
STANDAR MFK
10.1
EP 1
EP 2
0
0
0
0
0
0
SKOR
Kualitas air dimonitor secara teratur
Air yang digunakan untuk hemodialisis/chronic renal
dialysis diperiksa secara teratur.
0
0
Jumlah
STANDAR MFK
10.2
SKOR
EP 1
EP 2
0
0
Jumlah
STANDAR MFK
11
SKOR
EP 1
EP 2
Jumlah
STANDAR MFK
11.1
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
STANDAR MFK
11.2
SKOR
EP 1
EP 2
Jumlah
STANDAR MFK
11.3
SKOR
EP 1
EP 2
Jumlah
CAPAIAN
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
30
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
10
40
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
30
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
20
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
10
10
10
60
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
30
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
10
Fakta / Analisis
10
20
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
10
10
10
10
10
80
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
10
Fakta / Analisis
10
20
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
30
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
30
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
10
10
Fakta / Analisis
10
50
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
10
10
50
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
30
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
10
10
10
10
60
0.00%
Fakta / Analisis
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
20
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
30
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
20
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
30
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
10
Fakta / Analisis
10
10
10
40
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
10
10
50
SKOR
Maksimal
0.00%
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
20
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
20
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
Fakta / Analisis
20
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
10
40
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
20
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
20
0.00%
910
0.00%
Fakta / Analisis
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
PENINGKATAN M
Rumah Sakit
Tanggal Survei
Surveior
:
:
: 1.
2.
STANDAR PMKP
I
SKOR
SKOR
Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
Jumlah
40
STANDAR PMKP
1.1
SKOR
SKOR
Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
10
Jumlah
50
STANDAR PMKP
1.2
SKOR
SKOR
Maksimal
10
10
10
Jumlah
30
STANDAR PMKP
1.3
SKOR
SKOR
Maksimal
EP 1
EP 2
EP 3
EP 1
10
EP2
10
Jumlah
20
STANDAR PMKP
1.4
SKOR
SKOR
Maksimal
EP 1
10
EP2
10
EP 3
10
Jumlah
30
STANDAR PMKP
1.5
SKOR
SKOR
Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
Jumlah
30
STANDAR PMKP
2
SKOR
SKOR
Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
Jumlah
40
STANDAR PMKP
2.1
SKOR
SKOR
Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
Jumlah
40
STANDAR PMKP
3
SKOR
SKOR
Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
Jumlah
30
STANDAR PMKP
3.1
SKOR
SKOR
Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
10
10
10
Jumlah
60
STANDAR PMKP
3.2
SKOR
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
EP 4
EP 5
EP 6
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
10
Jumlah
50
STANDAR PMKP
3.3
SKOR
SKOR
Maksimal
10
10
10
Jumlah
30
STANDAR PMKP
4
SKOR
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
Jumlah
40
STANDAR PMKP
4.1
SKOR
SKOR
Maksimal
EP 1
EP 2
EP 3
EP 1
EP2
EP 3
EP 4
EP 1
10
EP 2
10
Jumlah
20
STANDAR PMKP
4.2
SKOR
SKOR
Maksimal
10
EP 1
EP 2
10
10
10
Jumlah
40
STANDAR PMKP
5
SKOR
SKOR
Maksimal
EP 3
EP 4
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
Jumlah
30
STANDAR PMKP
5.1
SKOR
SKOR
Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
Jumlah
20
STANDAR PMKP
6
SKOR
SKOR
Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
Jumlah
40
STANDAR PMKP
7
SKOR
SKOR
Maksimal
10
10
10
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
10
EP 5
10
10
10
Jumlah
70
STANDAR PMKP
8
SKOR
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
Jumlah
40
STANDAR PMKP
9
SKOR
SKOR
Maksimal
10
EP 6
EP 7
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 1
EP 2
10
EP 3
10
Jumlah
30
STANDAR PMKP
10
SKOR
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
Jumlah
70
STANDAR PMKP
11
SKOR
SKOR
Maksimal
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
30
Jumlah
CAPAIAN
880
Capaian
Fakta / Analisis
0.00%
Capaian
Fakta / Analisis
0.00%
Capaian
Fakta / Analisis
0.00%
Capaian
Fakta / Analisis
0.00%
Capaian
Fakta / Analisis
0.00%
Capaian
Fakta / Analisis
0.00%
Capaian
Fakta / Analisis
0.00%
Capaian
Fakta / Analisis
0.00%
Capaian
Fakta / Analisis
0.00%
Capaian
Fakta / Analisis
0.00%
Capaian
Fakta / Analisis
0.00%
Capaian
Fakta / Analisis
0.00%
Capaian
Fakta / Analisis
0.00%
Capaian
Fakta / Analisis
0.00%
Capaian
Fakta / Analisis
0.00%
Capaian
Fakta / Analisis
0.00%
Capaian
Fakta / Analisis
0.00%
Capaian
Fakta / Analisis
0.00%
Capaian
Fakta / Analisis
0.00%
Capaian
Fakta / Analisis
0.00%
Capaian
Fakta / Analisis
0.00%
Capaian
Fakta / Analisis
0.00%
Capaian
0.00%
Fakta / Analisis
0.00%
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
TATA KELOLA,
Rumah Sakit
Tanggal Survei
Surveior
:
:
: 1.
2.
STANDAR TKP 1
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
SKOR
Struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK)
diuraikan dalam dokumen tertulis, dan mereka yang
bertanggung jawab untuk memimpin/mengendalikan dan
mengelola diidentifikasi dengan jabatan atau nama
Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola dimuat
dalam dokumen tersebut
Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana kinerja badan
pengelola dan para manajer dievaluasi dengan kriteria yang
terkait.
Ada dokumentasi penilaian kinerja tahunan terhadap tata
kelola/pengelolaan (badan pengelola) pimpinan.
0
0
0
Jumlah
STANDAR TKP
1.1
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
STANDAR TKP
1.2
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
STANDAR TKP
1.3
SKOR
EP 1
EP 2
0
0
Jumlah
STANDAR TKP
1.4
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
STANDAR TKP
1.5
SKOR
EP 1
EP 2
Jumlah
STANDAR TKP 2
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
Manajer senior atau direktur merekomendasikan kebijakankebijakan kepada badan pengelola / dewan pengawas
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
STANDAR TKP 3
SKOR
EP 1
EP 2
0
0
EP 3
EP 4
Jumlah
STANDAR TKP
3.1
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
STANDAR TKP
3.2
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
STANDAR TKP
3.2.1
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
0
0
Jumlah
STANDAR TKP
3.3
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
0
0
0
0
EP 5
EP 6
Jumlah
STANDAR TKP
3.3.1
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
STANDAR 3.3.2
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
0
0
STANDAR TKP
3.4
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
STANDAR TKP
3.5
SKOR
EP 1
EP 2
0
0
EP 3
EP 4
Jumlah
STANDAR TKP 4
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
STANDAR TKP 5
SKOR
EP 1
EP 2
Jumlah
STANDAR TKP
5.1
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
STANDAR TKP
5.1.1
SKOR
EP 1
EP 2
Jumlah
STANDAR TKP
5.2
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
STANDAR TKP
5.3
SKOR
EP 1
EP 2
Jumlah
STANDAR TKP
5.4
SKOR
EP 1
EP 2
Jumlah
STANDAR TKP
5.5
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
STANDAR TKP 6
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
STANDAR TKP
6.1
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
STANDAR TKP
6.2
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
0
0
0
Jumlah
CAPAIAN
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
10
40
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
30
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
Fakta / Analisis
10
30
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
20
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
30
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
20
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
10
Fakta / Analisis
10
10
10
10
10
60
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
10
40
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
10
Fakta / Analisis
10
40
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
10
40
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
30
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
10
10
Fakta / Analisis
10
10
60
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
30
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
10
10
40
0.00%
Fakta / Analisis
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
30
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
10
40
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
10
10
10
10
Fakta / Analisis
60
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
20
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
10
40
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
20
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
10
Fakta / Analisis
10
10
10
10
50
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
20
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
20
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
Fakta / Analisis
10
10
10
50
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
30
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
10
10
50
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
10
40
0.00%
980
0.00%
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
:
:
: 1.
2.
SASARAN I
SKOR
SKOR
Maksimal
Capaian
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
10
Jumlah
50
0.00%
SASARAN II
SKOR
SKOR
Maksimal
Capaian
EP 1
Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan
secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. (lihat
juga MKI.19.2, EP 1)
10
EP 2
Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap
dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
(lihat juga AP.5.3.1, Maksud dan Tujuan)
10
EP 3
10
EP 4
10
Jumlah
40
0.00%
SASARAN III
SKOR
SKOR
Maksimal
Capaian
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus diberi label
yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted).
10
Jumlah
40
0.00%
SASARAN IV
SKOR
SKOR
Maksimal
Capaian
EP 1
Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk
identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses penandaan/
pemberi tanda.
10
EP 2
Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk memverifikasi
saat preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua
dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan fungsional.
10
EP 3
Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur sebelum insisi /
time-out tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan pembedahan.
10
EP 4
10
Jumlah
40
0.00%
SASARAN V
SKOR
SKOR
Maksimal
Capaian
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
Jumlah
30
0.00%
SASARAN VI
SKOR
SKOR
Maksimal
Capaian
EP 1
Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan
melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi
perubahan kondisi atau pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4)
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
Jumlah
40
0.00%
CAPAIAN
240
0.00%
AN PASIEN
Fakta / Analisis
REKOMENDASI
Fakta / Analisis
REKOMENDASI
Fakta / Analisis
REKOMENDASI
Fakta / Analisis
REKOMENDASI
Fakta / Analisis
REKOMENDASI
Fakta / Analisis
REKOMENDASI
Rumah Sakit
Tanggal Survei
Surveior
:
:
: 1.
2.
STANDAR AP 1
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
STANDAR AP
1.1
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
STANDAR AP
1.2
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
STANDAR AP
1.3
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
STANDAR AP
1.3.1
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
STANDAR AP
1.4
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
STANDAR AP
1.4.1
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
STANDAR AP
1.5
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
STANDAR AP
1.5.1
EP 1
EP 2
Jumlah
STANDAR AP
1.6
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
STANDAR AP
1.7
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
STANDAR AP
1.8
EP 1
EP 2
Jumlah
STANDAR AP
1.9
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
STANDAR AP
1.10
EP 1
EP 2
Jumlah
STANDAR AP
1.11
EP 1
EP 2
Jumlah
STANDAR AP 2
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Dokter melakukan asesmen ulang sekurangkurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu,
selama fase akut dari perawatan dan
pengobatannya.
EP 5
EP 6
Jumlah
STANDAR AP 3
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
STANDAR AP 4
EP 1
EP 2
Jumlah
STANDAR AP
4.1
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
STANDAR AP 5
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
STANDAR AP
5.1
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
STANDAR AP
5.2
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
STANDAR AP
5.3
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
STANDAR AP
5.3.1
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
STANDAR AP
5.4
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
STANDAR AP
5.5
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
STANDAR AP
5.6
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Prosedur dilaksanakan.
Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan
dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit.
Jumlah
STANDAR AP
5.7
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
STANDAR AP
5.8
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
STANDAR AP
5.9
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
STANDAR AP
5.9.1
EP 1
EP 2
Jumlah
STANDAR AP
5.10
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
STANDAR AP
5.11
EP 1
EP 2
Jumlah
STANDAR AP 6
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
STANDAR AP
6.1
EP 1
EP 2
Jumlah
STANDAR AP
6.2
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
STANDAR AP
6.3
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
STANDAR AP
6.4
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
STANDAR AP
6.5
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
STANDAR AP
6.6
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
STANDAR AP
6.7
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
STANDAR AP
6.8
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
STANDAR AP
6.9
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
STANDAR AP
6.10
EP 1
EP 2
Jumlah
CAPAIAN
ASESMEN PASIEN
SKOR
SKOR
Maksimal
10
10
10
30
0.00%
SKOR
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
10
10
40
0.00%
SKOR
SKOR
Maksimal
Capaian
10
Capaian
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
10
10
10
40
0.00%
SKOR
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
10
10
10
50
0.00%
SKOR
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
10
30
0.00%
SKOR
SKOR
Maksimal
Capaian
10
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
10
10
30
0.00%
SKOR
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
10
10
40
0.00%
SKOR
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
10
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
10
40
0.00%
SKOR
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
20
0.00%
SKOR
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
10
10
10
10
60
0.00%
SKOR
SKOR
Maksimal
Capaian
10
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
10
10
30
0.00%
SKOR
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
20
0.00%
SKOR
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
10
30
0.00%
SKOR
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
20
0.00%
SKOR
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
20
0.00%
SKOR
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
10
10
10
10
60
SKOR
SKOR
Maksimal
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
0.00%
Fakta / Analisis
10
10
10
10
10
50
0.00%
SKOR
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
20
0.00%
SKOR
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
10
30
0.00%
SKOR
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
10
10
10
10
10
50
0.00%
SKOR
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
10
10
10
Fakta / Analisis
10
60
0.00%
SKOR
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
10
10
10
50
0.00%
SKOR
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
10
30
0.00%
SKOR
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
10
10
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
10
50
0.00%
SKOR
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
10
10
10
10
10
70
0.00%
SKOR
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
10
10
10
50
0.00%
SKOR
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
10
10
10
10
10
10
60
0.00%
SKOR
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
10
10
10
50
0.00%
SKOR
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
10
10
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
10
10
60
0.00%
SKOR
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
10
10
10
10
60
0.00%
SKOR
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
20
0.00%
SKOR
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
10
10
40
0.00%
SKOR
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
20
0.00%
SKOR
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
10
30
0.00%
SKOR
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
20
0.00%
SKOR
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
10
10
10
10
10
10
10
70
0.00%
SKOR
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
10
Fakta / Analisis
10
10
10
60
0.00%
SKOR
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
10
30
0.00%
SKOR
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
10
10
10
10
10
70
0.00%
SKOR
SKOR
Maksimal
Capaian
10
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
10
10
10
10
50
0.00%
SKOR
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
10
10
10
10
60
0.00%
SKOR
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
10
10
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
10
10
60
0.00%
SKOR
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
10
10
40
0.00%
SKOR
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
20
0.00%
1840
0.00%
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
AKSES KE PE
Rumah Sakit
Tanggal Survei
Surveior
:
:
: 1.
2.
STANDAR APK 1
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
STANDAR APK
1.1
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
STANDAR APK
1.1.1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 1
Jumlah
STANDAR APK
1.1.2
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
STANDAR APK
1.1.3
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
STANDAR APK
1.2
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
STANDAR APK
1.3
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
STANDAR APK
1.4
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
STANDAR APK 2
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
STANDAR APK
2.1
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
STANDAR APK 3
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
STANDAR APK
3.1
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
STANDAR APK
3.2
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
STANDAR APK
3.2.1
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
STANDAR APK
3.3
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
STANDAR APK
3.4
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
STANDAR APK
3.5
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
STANDAR APK 4
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
STANDAR APK
4.1
EP 1
EP 2
Jumlah
STANDAR APK
4.2
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
STANDAR APK
4.3
EP 1
EP 2
Jumlah
STANDAR APK
4.4
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
STANDAR APK 5
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
CAPAIAN
SKOR
SKOR
Capaian
Maksimal
10
10
10
10
10
10
60
SKOR
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70
Fakta / Analisis
0.00%
Fakta / Analisis
SKOR
SKOR
Capaian
Maksimal
10
10
10
10
40
SKOR
10
10
10
30
SKOR
10
10
10
10
40
10
10
10
Fakta / Analisis
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
Fakta / Analisis
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
SKOR
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
10
10
50
SKOR
SKOR
Capaian
Maksimal
10
10
10
0
0
10
40
SKOR
10
10
10
10
10
10
60
10
10
Fakta / Analisis
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
Fakta / Analisis
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
SKOR
0.00%
Fakta / Analisis
10
10
40
SKOR
SKOR
Capaian
Maksimal
10
10
10
10
10
50
SKOR
10
10
10
10
10
50
Fakta / Analisis
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
SKOR
0.00%
Fakta / Analisis
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
Fakta / Analisis
10
10
10
10
40
SKOR
SKOR
Capaian
Maksimal
10
10
10
10
10
10
60
SKOR
10
10
10
10
10
10
60
Fakta / Analisis
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
SKOR
0.00%
Fakta / Analisis
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
Fakta / Analisis
10
10
10
10
10
50
SKOR
SKOR
Capaian
Maksimal
10
10
10
10
40
SKOR
10
10
10
30
10
10
Fakta / Analisis
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
Fakta / Analisis
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
SKOR
0.00%
Fakta / Analisis
10
10
10
50
SKOR
SKOR
Capaian
Maksimal
10
10
20
SKOR
10
10
10
10
40
10
10
20
SKOR
Fakta / Analisis
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
10
Fakta / Analisis
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
Fakta / Analisis
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
SKOR
0.00%
Fakta / Analisis
10
10
10
10
50
SKOR
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
10
10
10
10
10
10
60
0.00%
1050
0.00%
Fakta / Analisis
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Rumah Sakit
Tanggal Survei
Surveior
:
:
: 1.
2.
STANDAR PP 1
EP 1
EP 2
EP 3
SKOR
1.Para pimpinan rumah sakit bersepakat untuk
memberikan proses pelayanan yang seragam (lihat
juga APK.1.1; AP.4, EP 1; dan PAB.2, EP 1)
2.Kebijakan dan prosedur memandu pemberian
pelayanan yang seragam sesuai dengan undangundang dan peraturan terkait.
3.Pemberian pelayanan yang seragam memenuhi
Maksud dan Tujuan ad a) s/d ad e) tersebut diatas
(lihat juga PAB.3, EP 1).
0
0
Jumlah
STANDAR PP 2
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
0
0
0
Jumlah
STANDAR PP
2.1
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
0
0
Jumlah
STANDAR PP
2.2
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
0
0
Jumlah
STANDAR PP
2.3
SKOR
EP 1
EP 2
Jumlah
STANDAR PP
2.4
SKOR
EP 1
EP 2
Jumlah
STANDAR PP 3
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
STANDAR PP
3.1
SKOR
EP 1
EP 2
0
0
Jumlah
STANDAR PP
3.2
SKOR
EP 1
EP 2
0
0
Jumlah
STANDAR PP
3.3
SKOR
EP 1
EP 2
0
0
Jumlah
STANDAR PP
3.4
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
STANDAR PP
3.5
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
STANDAR PP
3.6
SKOR
EP 1
EP 2
Jumlah
STANDAR PP
3.7
SKOR
EP 1
EP 2
Jumlah
STANDAR PP
3.8
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
0
0
0
0
0
0
Jumlah
STANDAR PP
3.9
SKOR
EP 1
EP 2
Jumlah
STANDAR PP 4
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
STANDAR PP
4.1
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
0
0
0
Jumlah
STANDAR PP 5
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
STANDAR PP 6
SKOR
EP 1
EP 2
0
0
EP 3
EP 4
Jumlah
STANDAR PP 7
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
0
0
0
Jumlah
STANDAR PP
7.1
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
0
0
0
0
Jumlah
CAPAIAN
PELAYANAN PASIEN
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
30
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
30
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
10
10
10
Fakta / Analisis
10
10
70
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
10
40
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
20
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
20
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
10
Fakta / Analisis
30
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
20
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
20
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
20
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
30
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
10
30
0.00%
Fakta / Analisis
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
20
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
20
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
10
10
10
60
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
20
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
10
10
50
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
10
10
50
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
10
40
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
Fakta / Analisis
10
10
40
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
30
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
10
10
10
50
0.00%
740
0.00%
Fakta / Analisis
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
PELAY
Rumah Sakit
Tanggal Survei
Surveior
:
:
: 1.
2.
STANDAR PAB 1
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
STANDAR PAB 2
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
STANDAR PAB 3
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
STANDAR PAB 4
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
STANDAR PAB 5
EP 1
EP 2
Jumlah
STANDAR PAB
5.1
EP 1
EP 2
Jumlah
STANDAR PAB
5.2
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
STANDAR PAB
5.3
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
STANDAR PAB 6
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
STANDAR PAB 7
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
STANDAR PAB
7.1
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
STANDAR PAB
7.2
EP 1
EP 2
Jumlah
STANDAR PAB
7.3
EP 1
EP 2
Jumlah
STANDAR PAB
7.4
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
CAPAIAN
SKOR
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
SKOR
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
10
10
10
10
60
0.00%
SKOR
SKOR
Maksimal
Capaian
Capaian
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
10
10
10
10
10
10
10
70
0.00%
SKOR
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
10
10
40
SKOR
0
0
0
SKOR
Maksimal
10
10
20
SKOR
SKOR
Maksimal
10
10
20
Fakta / Analisis
0.00%
Capaian
Fakta / Analisis
0.00%
Capaian
0.00%
Fakta / Analisis
SKOR
SKOR
Maksimal
10
10
10
30
0.00%
SKOR
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
10
30
0.00%
SKOR
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
10
10
40
0.00%
SKOR
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
Capaian
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
10
30
0.00%
SKOR
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
10
30
0.00%
SKOR
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
20
0.00%
SKOR
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
20
0.00%
SKOR
SKOR
Maksimal
Capaian
10
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
10
10
10
10
0
0
10
60
0.00%
510
0.00%
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
MANAJEMEN
Rumah Sakit
Tanggal Survei
Surveior
:
:
: 1.
2.
STANDAR MKI 1
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
STANDAR MKI 2
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
STANDAR MKI 3
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
STANDAR MKI 4
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
STANDAR MKI 5
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
STANDAR MKI 6
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
STANDAR MKI 7
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
STANDAR MKI 8
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
STANDAR MKI 9
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
STANDAR MKI
10
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
STANDAR MKI
11
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Kebijakan dilaksanakan/diimplementasikan
EP 5
Jumlah
STANDAR MKI
12
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
STANDAR MKI
13
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
STANDAR MKI
14
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
STANDAR MKI
15
SKOR
EP 1
EP 2
Jumlah
STANDAR MKI
16
SKOR
EP 1
EP 2
Jumlah
STANDAR MKI
17
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
STANDAR MKI
18
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
STD MKI 19
SKOR
EP 1
EP 2
Jumlah
STANDAR MKI
19.1
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
STANDAR MKI
19.1.1
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
STANDAR MKI
19.2
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
STANDAR MKI
19.3
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
STANDAR MKI
19.4
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
STANDARMKI
20
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
STANDAR MKI
20.1
SKOR
EP 1
EP 2
Jumlah
STANDAR MKI
20.2
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
STANDAR MKI
21
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
CAPAIAN
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
10
40
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
30
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
10
Fakta / Analisis
10
10
30
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
10
10
50
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
10
30
0.00%
Fakta / Analisis
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
10
40
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
30
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
10
10
10
10
Fakta / Analisis
10
70
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
10
40
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
10
40
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
10
Fakta / Analisis
10
10
10
10
50
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
30
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
10
10
50
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
10
Fakta / Analisis
10
10
10
40
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
20
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
20
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
30
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
10
40
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
20
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
10
Fakta / Analisis
10
10
10
10
50
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
10
40
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
10
Fakta / Analisis
10
10
10
60
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
30
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
10
10
10
10
10
Fakta / Analisis
70
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
30
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
20
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
10
40
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
10
Fakta / Analisis
10
10
10
10
50
0.00%
1090
0.00%
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
MILLEN
Rumah Sakit
Tanggal Survei
Surveior
:
:
: 1.
2.
STANDAR
SMDG I
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
SKOR
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun
program PONEK
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan
keseluruhan proses/mekanisme dalam program
PONEK termasuk pelaporannya
Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh
manajemen dalam pelayanan PONEK
Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK Rumah Sakit
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan
kemampuan teknis Tim PONEK sesuai standar
Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada rumah
sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
0
0
0
0
Jumlah
STANDAR
SMDG II
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
STANDAR
SMDG III
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
CAPAIAN
SKOR
Capaian
Maksimal
Fakta / Analisis
10
10
10
10
10
10
60
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
10
10
10
10
10
Fakta / Analisis
10
10
70
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
10
10
10
10
10
10
60
0.00%
190
0.00%
Fakta / Analisis
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
PENDIDIKAN
Rumah Sakit
Tanggal Survei
Surveior
:
:
: 1.
2.
SKOR
SKOR
Maksimal
10
10
10
Jumlah
30
STANDAR PPK 2
SKOR
SKOR
Maksimal
10
STANDAR PPK 1
EP 1
EP 2
EP 3
EP 1
EP 2
10
EP 3
10
10
10
EP 4
EP 5
EP 6
10
10
Jumlah
70
STANDAR PPK
2.1
SKOR
SKOR
Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
10
Jumlah
30
STANDAR PPK 3
SKOR
SKOR
Maksimal
10
10
10
30
EP 7
EP 3
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
STANDAR PPK 4
EP 1
EP 2
SKOR
SKOR
Maksimal
10
10
EP 3
10
EP 4
10
10
Jumlah
50
STANDAR PPK 5
SKOR
SKOR
Maksimal
10
10
EP 5
EP 1
EP 2
EP 3
10
Jumlah
30
STANDAR PPK 6
SKOR
SKOR
Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
Jumlah
40
CAPAIAN
280
Capaian
Fakta / Analisis
0.00%
Capaian
Fakta / Analisis
0.00%
Capaian
Fakta / Analisis
0.00%
Capaian
0.00%
Fakta / Analisis
Capaian
Fakta / Analisis
0.00%
Capaian
Fakta / Analisis
0.00%
Capaian
0.00%
0.00%
Fakta / Analisis
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
PENCEG
Rumah Sakit
Tanggal Survei
Surveior
:
:
: 1.
2.
STANDAR PPI 1
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
STANDAR PPI 2
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
STANDAR PPI 3
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
STANDAR PPI 4
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
STANDAR PPI 5
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
STANDAR PPI
5.1
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
STANDAR PPI 6
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
STANDAR PPI 7
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
STANDAR PPI
7.1
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
STANDAR PPI
7.1.1
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
STANDAR PPI
7.2
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
STANDAR PPI
7.3
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
STANDAR PPI
7.4
EP 1
EP 2
Jumlah
STANDAR PPI
7.5
EP 1
EP 2
Jumlah
STANDAR PPI 8
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
STANDAR PPI 9
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
STANDAR PPI
10
EP 1
EP 2
Jumlah
STANDAR PPI
10.1
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
STANDAR PPI
10.2
EP 1
EP 2
Jumlah
STANDAR PPI
10.3
EP 1
EP 2
Jumlah
STANDAR PPI
10.4
EP 1
EP 2
Jumlah
STANDAR PPI
10.5
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
STANDAR PPI
10.6
EP 1
EP 2
Jumlah
STANDAR PPI
11
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
CAPAIAN
SKOR
SKOR
Capaian
Maksimal
10
10
10
30
SKOR
10
10
10
10
10
10
60
SKOR
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
10
10
10
10
40
Fakta / Analisis
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
Fakta / Analisis
0.00%
Fakta / Analisis
SKOR
SKOR
Capaian
Maksimal
10
10
10
30
SKOR
10
10
10
10
10
10
10
70
SKOR
10
10
10
30
10
10
10
Fakta / Analisis
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
Fakta / Analisis
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
SKOR
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
10
40
SKOR
SKOR
Capaian
Maksimal
10
10
10
30
SKOR
10
10
10
10
40
10
10
0
0
0
10
10
40
SKOR
0
Fakta / Analisis
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
10
Fakta / Analisis
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
Fakta / Analisis
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
SKOR
0.00%
Fakta / Analisis
10
10
30
SKOR
SKOR
Capaian
Maksimal
10
10
10
30
SKOR
10
10
20
10
10
20
SKOR
10
10
Fakta / Analisis
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
Fakta / Analisis
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
Fakta / Analisis
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
SKOR
0.00%
Fakta / Analisis
10
10
10
0
0
10
60
SKOR
SKOR
Capaian
Maksimal
10
10
10
10
10
50
SKOR
10
10
20
10
10
10
30
Fakta / Analisis
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
Fakta / Analisis
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
SKOR
0.00%
0.00%
Fakta / Analisis
SKOR
SKOR
Capaian
Maksimal
10
10
20
SKOR
10
10
20
SKOR
10
10
20
10
10
10
30
SKOR
10
10
20
SKOR
Fakta / Analisis
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
10
Fakta / Analisis
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
Fakta / Analisis
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
Fakta / Analisis
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
SKOR
0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
10
10
10
10
50
0.00%
830
0.00%
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Rumah Sakit
Tanggal Survei
Surveior
STANDAR HPK 1
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
STANDAR HPK
1.1
EP 1
EP 2
Jumlah
STANDAR HPK
1.1.1
EP 1
EP 2
Jumlah
STANDAR HPK
1.2
EP 1
EP 2
Jumlah
STANDAR HPK
1.3
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
STANDAR HPK
1.4
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
STANDAR HPK
1.5
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
STANDAR HPK
1.6
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
STANDAR HPK 2
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
STANDAR HPK
2.1
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
STANDAR HPK
2.1.1
EP 1
EP 2
Jumlah
STANDAR HPK
2.2
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
STANDAR HPK
2.3
EP 1
EP 2
Jumlah
STANDAR HPK
2.4
EP 1
EP 2
Jumlah
STANDAR HPK
2.5
EP 1
EP 2
Jumlah
STANDAR HPK 3
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
STANDAR HPK 4
EP 1
EP 2
Jumlah
STANDAR HPK 5
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
STANDAR HPK 6
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
STANDAR HPK
6.1
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
STANDAR HPK
6.2
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
STANDAR HPK
6.3
EP 1
EP 2
Jumlah
STANDAR HPK
6.4
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
STANDAR HPK
6.4.1
EP 1
EP 2
Jumlah
STANDAR HPK 7
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
STANDAR HPK
7.1
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
STANDAR HPK 8
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
STANDAR HPK 9
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
STANDAR HPK
10
EP 1
EP 2
Jumlah
STANDAR HPK
11
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
CAPAIAN
HAK PASIEN DA
:
:
: 1.
2.
SKOR
Para pemimpin rumah sakit bekerjasama untuk melindungi dan
mengedepankan hak pasien dan keluarga.
0
0
0
SKOR
0
0
0
SKOR
0
0
0
SKOR
0
0
0
SKOR
Rumah sakit telah menentukan tingkat tanggung jawabnya
terhadap milik pasien
Pasien memperoleh informasi tentang tanggung jawab rumah
sakit dalam melindungi barang milik pribadi.
Barang milik pasien dilindungi apabila rumah sakit
mengambil alih tanggung jawab atau apabila pasien tidak
dapat melaksanakan tanggung jawab.
0
0
0
0
SKOR
0
0
0
0
0
SKOR
0
0
0
0
SKOR
0
0
SKOR
Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung dan
mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam
proses pelayanan (lihat juga APK.2, EP 4; APK.3.5, EP 1;
PP.7.1, EP 5; PPK.2, EP 5; PPK.5, EP 2; HPK.2 dan APK.3, EP 3)
Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien bertujuan untuk
tidak menimbulkan rasa takut untuk mencari second opinion
dan kompromi dalam pelayanan mereka baik didalam
maupun diluar rumah sakit
Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan kebijakan dan
prosedur serta peran mereka dalam mendukung partisipasi
pasien dan keluarganya dalam proses asuhan.
0
0
SKOR
0
0
SKOR
0
0
SKOR
Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak
mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan (lihat
juga APK.3.5, EP 2).
0
0
0
SKOR
0
0
0
SKOR
0
0
0
SKOR
0
0
SKOR
0
0
SKOR
0
0
0
SKOR
0
0
0
0
SKOR
0
0
0
0
SKOR
Pasien mengenal identitas para dokter dan praktisi yang lain yang
bertanggung jawab melayani mereka. (lihat juga APK.2.1, EP 1)
0
0
SKOR
0
0
0
0
SKOR
0
0
SKOR
0
0
0
0
0
SKOR
0
0
0
SKOR
0
0
0
0
0
0
0
0
SKOR
0
0
SKOR
0
0
0
SKOR
Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain untuk
mengawasi seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit.
Rumah sakit mengembangkan suatu pernyataan jelas mengenai
maksud untuk pengawasan kegiatan.
0
0
0
SKOR
0
0
0
SKOR
0
0
0
0
0
0
0
0
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
10
10
50
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
20
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
20
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
Fakta / Analisis
20
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
30
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
10
40
SKOR
Maksimal
0.00%
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
30
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
10
30
0.00%
Fakta / Analisis
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
30
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
10
40
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
20
0.00%
Fakta / Analisis
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
10
40
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
20
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
20
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
20
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
10
10
Fakta / Analisis
10
50
SKOR
Maksimal
0.00%
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
20
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
30
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
30
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
30
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
Fakta / Analisis
10
30
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
20
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
10
10
10
60
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
20
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
10
10
Fakta / Analisis
10
10
10
70
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
10
40
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
10
40
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
10
10
10
50
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
Fakta / Analisis
10
10
20
0.00%
SKOR
Maksimal
Capaian
10
10
10
10
10
10
60
0.00%
1000
0.00%
Fakta / Analisis
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Capaian akan muncul otomatis.
NO
BAB
Skor
Maksimal
CAPAIAN
Rumah Sakit
Tanggal Survei
Surveior
240
0.00%
Ketua :
1000
0.00%
Anggota :
280
0.00%
880
0.00%
190
0.00%
1050
0.00%
ASESMEN PASIEN
1840
0.00%
PELAYANAN PASIEN
740
0.00%
510
0.00%
10
840
0.00%
11
1090
0.00%
12
990
0.00%
13
830
0.00%
14
980
0.00%
15
910
0.00%
Total
12370
0.00%