KAMUS INDIKATOR Adjidarmo

Indikator Kinerja Medication Error and Near Misses
1 Nama Indikator Pencegahan adverse drug event

2 Program Pencegahan kesalahan obat
3 Dimensi
● Kelayakan ● Efisiensi ● Kehormatan dan Harga Diri
● Ketersediaan ● Ketepatan Waktu ● Lainnya, sebutkan :
● Kesinambungan ● Manfaat
● Efektifitas √ Keselamatan
4 Tujuan Menurunkan medication error
berkaitan dengan :
● Kemitraan Dokter ● Kepuasan Pelanggan ● Kebijakan dan Regulasi
● Transformasi Budaya ● Keunggulan Klinis ● Manajemen Resiko
● Peningkatan Nilai ● Keunggulan Operasional √ Keselamatan
● Pengembangan Pasar ● Pengurangan Biaya
5 Dasar Pemikiran / Literatur Obat merupakan modalitas yang hampir selalu digunakan dalam pelayanan kesehatan di RS.
Kesalahan obat dapat merupakan hal yang dapat dicegah. (www.ismp.org)
6 Definisi Perbandingan jumlah adverse drug event yang dapat dicegah dengan jumlah kesalahan obat
yang teridentifikasi
7 Kinerja
a. Inklusi Kesalahan obat (KNC/KTC/KTD) yang terjadi dalam tahap peresepan, penyiapan (dispensing),
pemberian (administration) yang dilaporkan oleh Instalasi Farmasi
b. Eksklusi Keadaan yang berpotensi menimbulkan kesalahan obat (KPC)
8 Tipe Indikator
Struktur Proses √ Outcome Proses dan Outcome
9 Jenis Indikator
Rate based Sentinel Hari √ Persentase
10 Numerator Jumlah adverse drug event yang dapat dicegah
11 Denominator Jumlah kesalahan obat yang teridentifikasi
12 Cara Pengukuran / Foemula Jumlah adverse drug event yang dapat dicegah dibagi dengan jumlah kesalahan obat yang
teridentifikasi dikali 100%
13 Standar Pengukuran / Target 90%
Pengukuran Indikator dan atau
ambang batas
14 Sumber Data :
Medical record √ Sistem Pelaporan, mohon dijelaskan : Laporan kesalahan obat
oleh Instalasi Farmasi
Catatan data Lainnya
Laporan Kepuasan Pasien
15 Target Sampel dan Ukuran Sampel (total kesalahan yang teridentifikasi)
Wilayah pengamatan : unit pelayanan yang memliki satelit farmasi
16 Metodologi Pengumpulan Data : (Pilih salah satu)
Retrospektif √ Concurrent
17 Pengumpul Data : Apoteker
18 Frekuensi Penilaian Data : (Pilih salah satu)
√ Harian Mingguan Bulanan Yang lain, mohon disebutkan :
19 Periode Waktu Pelaporan :
√ Bulanan 6 bulanan Triwulan Lainnya :
20 Mohon dijelaskan mengenai Tipe kesalahan yang tidak dapat dicegah dan sering terjadi dilakukan analisis akar masalah.
rencana analisis Tipe kesalahan obat secara keseluruhan dievaluasi
21 Mohon dijelaskan bagaimana Laporan kesalahan obat diumpanbalikkan ke unit kerja terkait (unit pelayanan)
hasil-hasil data akan disebarluaskan
pada staf :
22 Nama Alat atau file audit Laporan kesalahan obat oleh Instalasi Farmasi
1 Nama Indikator Kejadian Nyaris Cidera Peresepan Obat

3 Dimensi
4 Tujuan Menurunkan kesalahan peresepan
berkaitan dengan :
6 Definisi Jumlah kesalahan yang terjadi dalam tahap peresepan yang dapat teridentifikasi
sebelum pasien terpapar akibat dari kesalahan tersebut
7 Kinerja
a. Inklusi Semuah resep/intruksi pengobatan yang dikaji oleh farmasi sebelum penyiapan obat
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah kesalahan yang terjadi dalam tahap peresepan yang dapat teridentifikasi sebelum pasien terpapar akibat dari kesalahan tersebut
11 Denominator
12 Cara Pengukuran / Foemula Menghitung jumlah kesalahan peresepan yang ditemukan sebelum pasien terpapar akibat dari kesalahan peresepan
13 Standar Pengukuran / Target Tren menurun
ambang batas
14 Sumber Data :
Medical record √ Sistem Pelaporan, mohon dijelaskan : Laporan kesalahan obat
oleh Instalasi Farmasi dan bidang
15 Target Sampel dan Ukuran Sampel (total kesalahan yang teridentifikasi)
17 Pengumpul Data : Apoteker/Asisten Apoteker/Perawat
20 Mohon dijelaskan mengenai Tipe kesalahan dalam prescription near misses dibuat peringkat. Tiga tipe kesalahan
rencana analisis tersering dianalisis akar penyebabnya untuk menjadi prioritas perbaikan
21 Mohon dijelaskan bagaimana Laporan kesalahan obat diumpanbalikan ke unit kerja terkait (unit pelayanan dan Departemen Medik)
pada staf :
22 Nama Alat atau file audit Laporan kesalahan obat oleh Instalasi Farmasi dan bidang keperawatan (sertakan alat formulir untuk audit)
Indikator Kinerja Anesthesia and Sedation Use
1 Nama Indikator Desaturasi Oksigen Intra Anestesia Atau Sedasi

2 Program Keselamatan pasien
3 Dimensi
4 Tujuan 1. Meningkatkan perbaikan terhadap mutu pelayanan yang berkesinambungan
2. Mengurangi morbiditas dan mortalitas terkait komplikasi desaturasi oksigen intra Anestesia sedasi
3. Meningkatkan pelayanan yang efisien dan efektif
berkaitan dengan : ● Manajemen Resiko √ Keselamatan
5 Dasar Pemikiran / Literatur ANCZA (Australian and Zealand College of Anaesthetists
6 Definisi Pasien yang dilakukantindakan invasif atau tindakan yang di sertai pemberian anestesia/sedasi dan mengalami desa turasi oksigen
(spo2<94%) selama prosedur anestesia/sedasi di ruang prosedur. Ruang prosedur adalah ruang endoskopi,radiologi,ruang resusitasi, ruang prosedur invasif lain
7 Kinerja
a. Inklusi Pasien yang dilakukan tindakan invasif disertai pemberian anestesia/sedasi diruang prosedur
b. Eksklusi Pasien yang sebelum tindakan sudah mengalami desaturasi oksigen tindakan yang dilakukan di kamar bedah
8 Tipe Indikator
Struktur Proses √ Outcome Proses dan Outcome Proses dan Outcome
9 Jenis Indikator
Rate based Sentinel Hari √ Persentase √ Persentase
10 Numerator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan invasif disertai pemberian anestesia/sedasi dan mngalami desaturasi oksigen (spo2<94%) selama prosedur anestesia/sedasi
11 Denominator Semua pasien yang dilakukan tindakan invasif di ruang prosedur
12 Cara Pengukuran / Foemula Jumlah pasien yang mengalami desaturasi oksigen selama prosedur anestesia/sedasi x 100%
semua pasien yang dilakukan tindakan anestesia/sedasi
13 Standar Pengukuran / Target
Pengukuran Indikator dan atau <5%
ambang batas
14 Sumber Data :
Medical record √ Sistem Pelaporan, mohon dijelaskan :
Catatan data Lainnya: Setatus anestesi

15 Target Sampel dan Ukuran Sampel (n) : populasi
Wilayah pengamatan : semuah ruang prosedur
Retrospektif
17 Pengumpul Data : Petugas anestesi di ruang prosedur
√ Harian Mingguan Bulanan Yang lain, mohon disebutkan : Yang lain, mohon disebutkan :
√ Bulanan 6 bulanan Triwulan Lainnya : Lainnya :
20 Mohon dijelaskan mengenai Dilakukan evaluasi tiap bulannya dan bila hasil melebihi standar persen komplikasi maka akan dilakukan Root cause analysis dan audit klinis
rencana analisis
21 Mohon dijelaskan bagaimana Setiap bulan dalam bentuk presentasi pada saat laporan pagi
pada staf :
22 Nama Alat atau file audit (Sertakan alat formulir untuk audit)
Indikator Kinerja Pencegahan dan Kontrol Infeksi
1 Nama Indikator Infeksi Daerah Operasi (IDO)

2 Program Pencegahan dan pengendalian Infeksi Rumah Sakit
3 Dimensi
4 Tujuan Menurunkan kejadian infeksi daerah operasi (IDO)
berkaitan dengan :
5 Dasar Pemikiran / Literatur CDC NHSN Maret 2011, buku pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit tahun 2011,
Buku pedoman surveilans infeksi rumah sakit Kemenkes 2010, Center For Healtcare Releted infection surveilans and prevention
6 Definisi Infeksi yang terjadi pada daerah insisi daerah operasi dalam waktu 30 hari tampa implan dan satu tahun
dengan implan pasca bedah terdapat paling sedikit satu keadaan
7 Kinerja
a. Inklusi 1. Tindakan operasi yang dilaksanakan di RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo
2. Operasi termasuk dalam operasi bersih, bersih tercemar, tercemar dan kotor
b. Eksklusi Operasi yang dilakukan di luar RSUD Banten
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi daerah oprasi (IDO)
11 Denominator Jumlah yang di operasi
12 Cara Pengukuran / Foemula Jumlah infeksi daerah operasi IDO/ jumlah pasien yang di operasi x 100%
13 Standar Pengukuran / Target 20 % dalam setahun
ambang batas
14 Sumber Data :
Medical record √ Sistem Pelaporan, mohon dijelaskan : Observasi

15 Target Sampel dan Ukuran Sampel (n) : Populasi
Wilayah pengamatan : Seluruh ruangan rawat jalan yang memiliki tindakan operasi
17 Pengumpul Data : IPCN dan IPCN Link
20 Mohon dijelaskan mengenai Mengunakan Run Chart
rencana analisis
21 Mohon dijelaskan bagaimana Rapimtas, pertemuan IPCN-Link, dll.
pada staf :
Indikator Kinerja International Patient Safety Goals (IPSG) 1
1 Nama Indikator Kepatuhan mengunakan gelang identitas pasien di ruangan tindakan invasif
3 Dimensi
4 Tujuan Terlaksananya evaluasi sasaran keselamatan pasien untuk identifikasi pasien secara benar
berkaitan dengan :
5 Dasar Pemikiran / Literatur JCI Accreditation Standards For Hospitals 4th ed
6 Definisi Kepatuhan pengunaan gelang identitas adalah pengunaan gelang identitas pada seluruh pasien
ruang tindakan invasif
7 Kinerja
a. Inklusi Semua pasien yang mendapatkan tindakan tindakan invasif
b. Eksklusi Semua pasien yang tidak dapat mengunakan gelang identitas (pasien luka bakar, psikiatri, tidak punya ektremitas
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah pasien pasien tindakan invasif yang mengunakan gelang identitas dengan mencantumkan: Nama lengka, No MR, Tgl Lahir, Jenis kelamin
11 Denominator Jumlah semua pasien di ruangan tindakan invasif
12 Cara Pengukuran / Foemula Jumlah pasien pasien tindakan invasif yang mengunakan gelang identitas dengan mencantumkan: Nama lengka, No MR, Tgl Lahir,
Jenis kelamin/jumlah semuah pasien di ruang tindakan invasif x 100%
ambang batas
14 Sumber Data :
oleh Instalasi Farmasi
Catatan data Lainnya: Observasi
15 Target Sampel dan Ukuran Sampel (n) : Target Sampel : Semua pasien ruang tindakan invasif. Jumlah Sampel: Sesuai dengan IK penghitungan sampel
Wilayah pengamatan : Ruang tindakan invasif
17 Pengumpul Data : Perawat
rencana analisis
21 Mohon dijelaskan bagaimana Rapat mingguan unit kerja, Rapimtas korporat
pada staf :
1 Nama Indikator Melakukan TBAK memberi/menerima instruksi verbal dan telepon

3 Dimensi
4 Tujuan Menurunkan kesalahan dan meningkatkan keselamatan pasien
berkaitan dengan :
5 Dasar Pemikiran / Literatur Akar masalah insiden keselamatan pasien tersering adalah problem komunikasi. Komunikasi yang paling rentan
mengalami kesalahan adalah pemberian instruksi yang diakukan secara verbal dan atau melalui telepon
6 Definisi Komunikasi verbal atau per telepon yang efektif adalah proses serah terima informasi yang`akurat, lengkap, tidak meragukan
dan dimengerti oleh penerima pesan secara lisan atau melalui telepon
7 Kinerja
a. Inklusi Semua petugas kesehatan yang menerima instruksi medis atau hasil pemeriksaan kritis secara velbal atau per telepon
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah tenaga kesehatan yang menggunakan teknik TBAK saat menerima instruksi medis atau hasil pemeriksaan kritis secara verbal atau per telepon
11 Denominator Jumlah semua instruksi medis atau pelaporan hasil kritis yang dilaporkan secara verbal atau per telepon
12 Cara Pengukuran / Foemula Jumlah tenaga kesehatan yang menggunakan teknik TBAK saat menerima instruksi medis atau hasil pemeriksaan kritis secara verbal atau telepon
Jumlah semua instruksi medis atau pelaporan hasil kritis yang dilaporkan secara verbal atau per telepon
ambang batas
14 Sumber Data :
Catatan data Lainnya: Observasi

15 Target Sampel dan Ukuran Sampel (n) : Target Sampel : Jumlah Sampel: Sesuai dengan IK penghitungan jumlah sampel
Wilayah pengamatan : Lingkungan RSUD Banten
17 Pengumpul Data : perawat / bidan
20 Mohon dijelaskan mengenai Analisis data mengunakan Run Chart
rencana analisis
pada staf :
Indikator Kinerja OK Bedah
1 Nama Indikator Penandaan lokasi operasi sebelum pasien di operasi

3 Dimensi
4 Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan pasien, prosedur, dan sisi operasi
berkaitan dengan :
6 Definisi Penandaan lokasi operasi adalah pemberian tanda lokasi dan sisi operasi tang tepat dengan identifikasi pasien secara benar
dan melibatkan pasien oleh operator yang akan melakukan tindakan/PPDS senior
7 Kinerja
a. Inklusi Semua pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dan harus ditandai sesuai SPO
b. Eksklusi Semua pasien yang tidak perlu ditandai lokasi operasi mis. Organ tungal
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Semua pasien operasi yang diberi penandaan lokasi operasi yang dilakukan sesuai SPO
11 Denominator Jumlah semua pasien operasi yang harus diberi penandaan lokasi operasi
12 Cara Pengukuran / Foemula Semua pasien operasi yang diberi penandaan lokasi operasi yang dilakukan sesuai SPO
Jumlah semua pasien operasi yang harus diberi penandaan lokasi operasi x 100%
ambang batas
14 Sumber Data :
Catatan data Lainnya : Pengamatan lokasi operasi pasien

15 Target Sampel dan Ukuran Sampel (n) : Sampel adalah pasien yang akan di operasi jumlah sampelsesuain dengan IK penghitungan sampel
Wilayah pengamatan : Kamar operasi
17 Pengumpul Data : Perawat ruang OK
rencana analisis
pada staf :
Indikator Kinerja Safe Surgical Procedure
1 Nama Indikator Penerapan Time Out secara verbal

3 Dimensi
berkaitan dengan :
6 Definisi Penerapan Time Out secara verbal adalah kegiatan pengisian ceklis keselamatan operasi
sebelum dilakukan insisi pada operasi, yang dilakukan secara verbal
7 Kinerja
a. Inklusi Semua pasien yang dilakukan tindakan operasi di kamar operasi
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah operasi yang dilakukan Time Out secara verbal
11 Denominator Jumlah seluruh operasi di kamar operasi
12 Cara Pengukuran / Foemula Jumlah operasi yang dilakukan Time Out secara verbal/ jumlah seluruh operasi x 100%

ambang batas
14 Sumber Data :

15 Target Sampel dan Ukuran Sampel (n) : Sampel adalah pasien yang akan di operasi jumlah sampel sesuai dengan IK penghitungan sampel
Wilayah pengamatan : Kamar operasi
17 Pengumpul Data : Perawat kamar operasi
rencana analisis
pada staf :
22 Nama Alat atau file audit Check list keselamatan operasi/ tindakan invasif (terlampir)
Indikator Kinerja Hand Hyglene

1 Nama Indikator Kebersihan tangan
3 Dimensi
4 Tujuan 1. Meminimalka / menghilangkan mikroorganisme 2. Mencegah transmisi mikroorganisme dari petugas ke pasien 3. Menurunkan kejadian infeksi
berkaitan dengan :
5 Dasar Pemikiran / Literatur WHO Guidelines for hand hyglene 2009, buku pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit tahun 2011,
buku pedoman surveilans infeksi rumah sakit kemenkes 2011, center for healtcare releted infection surveilans and prevention
6 Definisi Kebersihan tangan adalah segala usaha yang dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme
transien dari tangan dengan mengunakan sabun dan air mengalir dan atau dengan handrub berbasis alkohol (WHO, 2009
7 Kinerja 1. Sebelum kontak dengan pasien meliputi : sebelum masuk ruangan 2. kontak dengan pasien meliputi : menyentuh tubuh paien, baju atau pakaian
a. Inklusi Semua petugas kesehatan yang merawat pasien meliputi : sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, tindakan invasif/aseptik, cairan tubuh dan lingkungan
Audit dilakukan dalam kegiatan yang tinggi atau sibuk dilakukan dalam waktu 30 menit - 1 jam
b. Eksklusi Segera tinggalkan ruangan jika tidak ada aktivitas dalam waktu 5 menit
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
Rate based Sentinel event Hari √ Persentase
10 Numerator Total kebersihan tangan yang di lakukan
11 Denominator Peluang kebersihan tangan
12 Cara Pengukuran / Foemula Total kebersihan tangan yang di lakukan / peluang kebersihan tangan x 100

ambang batas
14 Sumber Data :
Catatan data Lainnya : Observasi

15 Target Sampel dan Ukuran Sampel (n) : Sesuai dengan jumlah peluang kebersihan tangan selama periode pengamatan (30 menit - 1 jam )
Wilayah pengamatan :
17 Pengumpul Data : Perawat / Bidan
rencana analisis
21 Mohon dijelaskan bagaimana Pada Rapimtas, pertemuan IPCN-Link, dll
pada staf :
22 Nama Alat atau file audit Formulir Audit kebersihan Tangan ( (Sertakan alat formulir untuk audit)
Indikator Kinerja JCI Risk Management
1 Nama Indikator Tertusuk Jarum

3 Dimensi
4 Tujuan Mencegah terjadinya penularan virus HIV AIDS, Hepatitis B dan Hepatitis C pada pegawai rumah sakit
berkaitan dengan :
5 Dasar Pemikiran / Literatur CDC MMR 2005 Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational
6 Definisi Tertusuk jarum adalah kejadian tertusuk jarum atau benda tajam lainya yang menyebabkan pegawai rumah sakit terpajan oleh cairan tubuh pasien
Jumlah hari rawat : jumlah hari rawat pasien yang dirawat di ruang rawat inap, ICU ICCU
7 Kinerja
a. Inklusi Semuah kejadian tertusuk jarum atau benda tajam lainnya yang menyebabkan pegawai rumah sakit
terpajan oleh cairan tubuh pasien
b. Eksklusi Semuah luka akibat jarum atau benda tajam lainnya yang tidak terpajan dengan cairan tubuh pasien
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah pegawai yang tertrusuk jarum atau benda tajam lainnya yang menyebabkan pegawai terpapar caira tubuh pasien
11 Denominator Jumlah harian rawat pasien
12 Cara Pengukuran / Foemula Jumlah pegawai yang tertrusuk jarum atau benda tajam lainnya yang menyebabkan pegawai terpapar caira tubuh pasien
Jumlah harian rawat pasien x 1000
13 Standar Pengukuran / Target 0 permil
ambang batas
14 Sumber Data :
Medical record Sistem Pelaporan, mohon dijelaskan : Obervasi

15 Target Sampel dan Ukuran Sampel (n) :
Wilayah pengamatan : Ruang perawatan,IGD,OK,Poli Rawat jalan
17 Pengumpul Data : Perawat / Bidan
rencana analisis
21 Mohon dijelaskan bagaimana Rapimtas korporat, pertemuan IPCN-Link, dll
pada staf :
Indikator Kinerja Demografi Pasien
1 Nama Indikator Laporan 10 penyakit terbesar

2 Program
3 Dimensi
4 Tujuan Meningkatkan efektivitas pelayanan sesuai dengan kebutuhan pasien
berkaitan dengan :
6 Definisi Laporan 10 penyakit terbesar adalah data 10 penyakit berdasarkan ICD 10 WHO
7 Kinerja
a. Inklusi Sebaran diagnosa utama (10 besar) pasien rawat inap dan rawat jalan
b. Eksklusi Diagnosa skunder pasien rawat inap dan rawat jalan

8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator
11 Denominator
12 Cara Pengukuran / Foemula Laporan data 10 penyakit terbanyak berdasarkan ICD 10 WHO
13 Standar Pengukuran / Target Penyedian laporan setiap tangal 10 setelah bulan ke tiga berakhir
ambang batas
14 Sumber Data :

Wilayah pengamatan : Unit Rekam Medis
17 Pengumpul Data : Petugas Rekam Medis
20 Mohon dijelaskan mengenai Membandingkan data 10 besar penyakit setiap bulan dan diliat trennya dengan wilayah demografi pasien
rencana analisis
21 Mohon dijelaskan bagaimana Disampaikan pada saat rapat bulanan / rapimtas, dan disampaikan ke komite medik dan Departemen terkait
pada staf :
22 Nama Alat atau file audit Program 'ELECTRONIC HELATH RECORD, ICD-10,
Indikator Kinerja Demografi Pasien
1 Nama Indikator Laporan 10 tindakan terbesar

2 Program
3 Dimensi
4 Tujuan Meningkatkan efektivitas pelayanan sesuai dengan kebutuhan pasien
berkaitan dengan :
6 Definisi Laporan 10 tindakan terbesar adalah data 10 tindakan berdasarkan ICD 9 CM
7 Kinerja
a. Inklusi Sebaran tindakan (10 besar) sesuia ICD-9 CM
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator
11 Denominator Laporan 10 tindakan terbesar tiap bulan
12 Cara Pengukuran / Foemula Laporan 10 tindakan terbesar tiap bulan

ambang batas
14 Sumber Data :

Wilayah pengamatan : Unit Rekam Medis
17 Pengumpul Data : Petugas Rekam Medis
20 Mohon dijelaskan mengenai Membandingkan data 10 besar penyakit setiap bulan dan diliat trennya dengan wilayah demografi pasien
rencana analisis
21 Mohon dijelaskan bagaimana Disampaikan pada saat rapat bulanan / rapimtas, dan disampaikan ke komite medik dan Departemen terkait
pada staf :
22 Nama Alat atau file audit Program 'ELECTRONIC HELATH RECORD, ICD-10,
Indikator Kinerja Komite PPIRS
1 Nama Indikator MRSA

3 Dimensi
4 Tujuan Mencegah terjadinya kolonisasi dan infeksi' MRSA
berkaitan dengan :
Buku pedoman surveilans infeksi rumah sakit tahun 2011, Center For Healtcare Releted Infection surveilans and plevention
6 Definisi 1. MRSA (Methicilin Resistant Staphylococcus Aureus) adalah staphylococcuss aureus yang resister, terhadap antibiotik golongan beta lactam (metisilin, sefalosporin, nafsilin dan oksasilin)
2. Organisme ini juga resisten terhadap antibiotik lain (eritromisin, klindamisin, aminoglikosida, kuinolon)
7 Kinerja Pasien paling tidak mempunyai 2 gejala dan tanda berikut yang tidak diketahui penyebab lainnya : kemerahan, sakit atau pembekakan di tepian luka dekubitus
a. Inklusi Masuk atau keluar di rumah sakit lebih dari 30 hari, kultur MRSA positif, pasien dan keluarga sudah mendapat edukasi,
pasien dapat dimandikan dengan dhorhexidine
b. Eksklusi Alergi terhadap mocopirosis dan dhorhexidine
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah pasien MRSA
11 Denominator Jumlah hari rawat pasien
12 Cara Pengukuran / Foemula Jumlah pasien MRSA / Jumlah hari rawat x 100
13 Standar Pengukuran / Target Menurunkan kejadian MRSA 20% dalam setahun

ambang batas
14 Sumber Data :

17 Pengumpul Data :
20 Mohon dijelaskan mengenai
rencana analisis
21 Mohon dijelaskan bagaimana
pada staf :
22 Nama Alat atau file audit
Indikator Kinerja Library
1 Nama Indikator Pemberian ASI eksklusif

2 Program
3 Dimensi
4 Tujuan Menurunkan angka kematian, angka readmission dalam 30 hari menurun, meningkatkan angka Reliability : Increased delivery of evidence based care, meningkatkan perbaikan
berkaitan dengan :
5 Dasar Pemikiran / Literatur JCI Clinical Library
6 Definisi Pemberian ASI eksklusif adalah bayi yang diberikan hanya ASI kepada bayi samai usia 6 bulan
7 Kinerja
a. Inklusi Bayi baru lahir hidup
b. Eksklusi Pulang dari RS saat dari NICU, Galaktosemia, parental infusion, bayi lahir mati, tidak dapat diberi ASI eksklusif
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah bayi baru lahir yang hanya diberikan ASI sejak lahir
11 Denominator Jumlah bayi baru lahir yang keluar dari RS
12 Cara Pengukuran / Foemula Jumlah bayi baru lahir yang hanya diberikan ASI sejak lahir
Jumlah bayi baru lahir yang keluar dari RS
ambang batas
14 Sumber Data :

Wilayah pengamatan : Perina, poli anak, poli kebidanan
17 Pengumpul Data :
rencana analisis
pada staf :
22 Nama Alat atau file audit ( Sertakan alat formulir untun audit )
Indikator Kinerja Patient Assessment
1 Nama Indikator Pengkajian awal pasien baru dalam 24 jam (medis dan keperawatan)
2 Program Keselamatan pasien (patient safety)
3 Dimensi
4 Tujuan Meningkatkan kepatuhan pengisian pengkajian awal keperawatan secara lengkap dalam waktu 24 jam sejak pasien dirawat
berkaitan dengan :
5 Dasar Pemikiran / Literatur JCI Accreditation Standards For Hospitals 4th ed, 2011
6 Definisi Pengkajian awal adalah pengisian setatus pasien dalam waktu 24 jam sejak pasien dirawat oleh dokter dan perawat
Pengkajian awal keperawatan yang lengkap adalah pengisian eorm pengkajian awal sesuai dengan checklist (elemen 1-11)
7 Kinerja
a. Inklusi Semua pasien yang masuk dirawat
b. Eksklusi Semua pasien yang tidak masuk dirawat

8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Form pengkajian awal (medis dan keperawatan) yang diisi lengkap dalam waktu 24 jam
11 Denominator Jumlah seluruh pasien baru rawat inap
12 Cara Pengukuran / Foemula Form pengkajian awal (medis dan keperawatan) yang diisi lengkap dalam waktu 24 jam
Jumlah seluruh pasien baru rawat inap x 100%
ambang batas
14 Sumber Data :

15 Target Sampel dan Ukuran Sampel (n) : Semua pasien baru (24 jam) rawat inap, jumlah sampel sesuai dengan IK penghitungan sampel
Wilayah pengamatan : Ruang rawat inap
17 Pengumpul Data : Head Nuerse / Supervisor
rencana analisis
21 Mohon dijelaskan bagaimana Hasil pengukuran indikator ini akan disampaikan dalam rapat mingguan di unit kerja
hasil-hasil data akan disebarluaskan masing-masing dan setiap bulan dalam rapat koordinasi bidang keperawatan
pada staf :
22 Nama Alat atau file audit Form Catatan Pencapaian Indikator (terlampir)
Indikator Kinerja Laboratory Services
1 Nama Indikator TAT pemeriksaan Lab emergency (cito)

2 Program Bussiness process
3 Dimensi
4 Tujuan Meningkatkan jumlah pemeriksaan yang sesuai dengan TAT
berkaitan dengan :
5 Dasar Pemikiran / Literatur TAT adalah suatu indikator parameter pelayanan laboratorium yang paling nyata dan seringkali digunakan sebagai
indikator kunci pelayanan laboratorium
6 Definisi TAT adalah waktu yang dibutuhkan dari sampel check in sampai hasil keluar
Turn Around Time pemeriksan emergency (cito) kurang dari 2 jam dan pemeriksaan rutin non-emergency sesuai jadwal
7 Kinerja
a. Inklusi Semuah tes pemeriksaan cito yang dilakukan di laboratorium di bawah Departemen patologi klinik
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah pemeriksaan leb cito dengan TAT kurang dari 2 jam
11 Denominator Jumlah semua permintaan pemeriksan lab yang termasuk cito
12 Cara Pengukuran / Foemula Numerator / denominator x 100%

Pengukuran Indikator dan atau Hijau 80 < Kuning 60 < - < 80 Merah < 60
ambang batas
14 Sumber Data :
Catatan data Lainnya : Data TAT dari Laboratorium Information System

15 Target Sampel dan Ukuran Sampel (n) : Seluruh pemeriksaan lab emergency dengan jumlah sampel sesuai dengan IK penghitungan sampel
Wilayah pengamatan : Semua laboratorium di bawah Departemen patologi klinik
17 Pengumpul Data : PIC pengumpulan data Departemen patologi klinik
rencana analisis
21 Mohon dijelaskan bagaimana Rapimtas korporat
pada staf :
22 Nama Alat atau file audit Data TAT dari LIS
Indikator Kinerja Radiology Services and Diagnostic Imaging Services
1 Nama Indikator Waktu tunggu hasil pemeriksan radiologi Cito/STAT/Emergency

2 Program Pelayanan radiologi
3 Dimensi
4 Tujuan
berkaitan dengan :
5 Dasar Pemikiran / Literatur Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat menurunkan kepercayaan terhadap radiologi
memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
6 Definisi Waktu yang diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah pasien selesai diperiksa dan mulai
dibaca oleh dokter spesialis radiologi sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim (lisan atau tulis)
7 Kinerja
a. Inklusi Semua hasil pemeriksaan radiologi Cito/STAT/Emergency yang sesuai dengan RED Category Candition
b. Eksklusi Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan radiologi yang bukan Cito/STAT/Emergency dan tidak termasuk RED Category Candition
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Seluruh pemeriksaan radiologi Cito/STAT/Emergency yang dilaporkan dalam waktu kurang dari 60 menit
11 Denominator Seluruh pemeriksaan radiologi Cito/STAT/Emergency
12 Cara Pengukuran / Foemula Seluruh pemeriksaan radiologi Cito/STAT/Emergency yang dilaporkan dalam waktu kurang dari 60 menit x 100%
Seluruh pemeriksaan radiologi Cito/STAT/Emergency
Pengukuran Indikator dan atau Hijau 75 < Kuning 60 < - < 75 Merah < 60
ambang batas
14 Sumber Data :
Medical record √ Sistem Pelaporan, mohon dijelaskan : 6 bulan / semester

15 Target Sampel dan Ukuran Sampel (n) : Seluruh pemeriksaan Cito radiologi dengan jumlah sampel sesuai dengan IK penghitungan sampel
Wilayah pengamatan : Pemeriksaan Cito radiologi
17 Pengumpul Data : PIC pengumpulan data di seluruh unit yang memiliki pelayanan Radiologi
20 Mohon dijelaskan mengenai Data yang dikumpulkan secara random tiap bulan dianalisis
rencana analisis
21 Mohon dijelaskan bagaimana Pada rapat bulanan setaf hasil kegiatan ketetapan waktu penyerahan hasil
hasil-hasil data akan disebarluaskan dilaporkan dan evaluasi untuk perbaikan
pada staf :
22 Nama Alat atau file audit File Respons time pemeriksaan hasil radiologi
1 Nama Indikator Kejadian Nyaris Cidera Peresepan Obat

3 Dimensi
4 Tujuan Menurunkan kesalahan peresepan
berkaitan dengan :
5 Dasar Pemikiran / Literatur Obat merupakan modalitas yang hampir selalu digunakan dalam pelayanan kesehatan di RS proses pengunaan obat meliputi
peresepan, penyiapan dan pemberian
6 Definisi Jumlah kesalahan yang terjadi dalam tahap peresepan yang dapat teridentifikasi
sebelum pasien terpapar akibat dari kesalahan tersebut
7 Kinerja
a. Inklusi Semua resep/instruksi pengobatan yang dikaji oleh farmasi sebelum penyiapan obat
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah kesalahan yang terjadi dalam tahap peresepan yang dapat teridentifikasi sebelum pasien terpapar akibat dari kesalahan tersebut
11 Denominator
12 Cara Pengukuran / Foemula Menghitung jumlah kesalahan peresepan yang ditemukan sebelum pasien
terpapar akibat dari kesalahan peresepan
Pengukuran Indikator dan atau Tren menurun
ambang batas
14 Sumber Data :
Medical record √ Sistem Pelaporan, mohon dijelaskan : Laporan kesalahan obat oleh Instalasi Farmasi dan bidang

15 Target Sampel dan Ukuran Sampel (n) : Total kesalahan yang teridentifikasi
Wilayah pengamatan : Unit pelayanan yang memiliki satelit farmasi
17 Pengumpul Data : Apoteker / Asisten Apoteker / perawat
20 Mohon dijelaskan mengenai Tipe kesalahan dalam Prescription near misses dibuat peringkat. Tiga tipe kesalahan
rencana analisis tersering dianalisis akar penyebabnya untuk menjadi prioritas perbaikan
21 Mohon dijelaskan bagaimana Laporan kesalahan obat diumpanbalikan ke unit kerja terkait
hasil-hasil data akan disebarluaskan ( unit pelayanan dan Departemen Medik )
pada staf :
22 Nama Alat atau file audit Laporan kesalahan obat oleh Instalasi Farmasi dan bidang keperawatan ( sertakan alat formulir untuk audit)
Indikator Kinerja Anesthesia and Sedation Use
1 Nama Indikator Desaturasi Oksigen Intra Anestesia Atau Sedasi

2 Program keselamatan pasien
3 Dimensi
4 Tujuan Meningkatkan perbaikan terhadap mutu pelayanan yang berkesinambungan
berkaitan dengan :
5 Dasar Pemikiran / Literatur ANCZA (Australian and New Zealand of Anaesthetists)
6 Definisi Pasien yang dilakukan tindakan invasif atau tindakan yang disertai pemberian anestesia/sedasi dan mengalami
desaturasi oksigen (SpO2 < 94%) selama prosedur anestesia/sedasi di ruang prosedur
7 Kinerja
a. Inklusi Pasien yang dilakukan tindakan invasif disertai pemberian anestesia/sedasi di ruangan prosedur
b. Eksklusi Pasien yang sebelum tindakan sudah mengalami desaturasi oksigen tindakan yang dilakukan di kamar bedah
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan invasif disertai pemberian anestesia/sedasi dan mengalami desaturasi oksigen (SpO2 < 94%) selama prosedur anestesia/sedasi
11 Denominator Semua pasien yang dilakukan tindakan invasif di ruang prosedur
12 Cara Pengukuran / Foemula Jumlah pasien yang mengalami desaturasi oksigen selama prosedur anestesia/sedasi x 100%
Semua pasien yang dilakukan tindakan anestesia/sedasi
Pengukuran Indikator dan atau < 5%
ambang batas
14 Sumber Data :
Catatan data Lainnya : Setatus anestesi

Wilayah pengamatan : Semua ruang prosedur
17 Pengumpul Data : Petugas anestesi di ruang prosedur
20 Mohon dijelaskan mengenai Dilakukan evaluasi tiap bulannya dan bila hasil melebihi standar persen komplikasi maka akan
rencana analisis dilakukan Root couse analysis dan audit klinis
hasil-hasil data akan disebarluaskan Setiap bulan dalam bentuk presentasi pada saat laporan pagi
pada staf :
22 Nama Alat atau file audit ( Sertakan alat formulir audit )
Indikator Kinerja Penggunaan Darah dan Produk Darah
1 Nama Indikator C / T Ratio

2 Program Pelayanan pasien unit pelayana transfusi darah
3 Dimensi
4 Tujuan
berkaitan dengan :
5 Dasar Pemikiran / Literatur WHO Clinical Use of Blood tahun
6 Definisi Rasio untuk mngetahui jumlah kantong darah yang diperiksa uji silang serasi (cross match/C)
berbanding kantong darah yang ditransfusikan (T)
7 Kinerja Uji pra transfusi mencakup pemeriksaan golongan darah dan uji silang serasi
a. Inklusi Kantong darah yang dilakukan pemeriksaan uji silang serasi (cross match) di unit
pelayanan Transfusi Darah
b. Eksklusi Kantong darah yang dilakukan pemeriksaan uji silang serasi (cross match) di unit pelayanan Transfusi Darah
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah kantong darah yang dilakukan pemeriksaan uji silang serasi desaturasi oksigen (SpO2 < 94%) selama prosedur anestesia/sedasi
11 Denominator Jumlah kantong darah yang ditransfusikan
12 Cara Pengukuran / Foemula kantong darah yang dilakukan uji silang serasi
kantong darah yang ditransfusikan
Pengukuran Indikator dan atau 2,5
ambang batas
14 Sumber Data :
Medical record √ Sistem Pelaporan, mohon dijelaskan : Label darah laporan hasil uji pra transfusi
Catatan data Lainnya :

Wilayah pengamatan : Unit pelaksana transfusi Unit pelayanan transfusi Darah
17 Pengumpul Data : Unit pelaksana transfusi Unit pelayanan transfusi Darah
20 Mohon dijelaskan mengenai Rasio yang tinggi menunjukan perlunya pelatihan kembali mengenai indikasi transfusi darah
rencana analisis dan pengawasan yang lebih ketat dalam membuat permintaan darah
hasil-hasil data akan disebarluaskan Laporan bulanan dan dilaporkan setiap tiga bulan ke direksi RSUD Banten
pada staf :
22 Nama Alat atau file audit ( Sertakan alat formulir audit )
Indikator Kinerja JCI Prosedur Operasi
1 Nama Indikator Ketidaksesuaian Diagnosis pra dan pasca bedah

3 Dimensi
4 Tujuan Meningkatan perbaikan terhadap mutu pelayanan yang berkesinambungan
berkaitan dengan :
5 Dasar Pemikiran / Literatur JCI Chapter Anesthesia and Surgical Care (ASC)
6 Definisi Pasien yang dilakukan pembedahan dengan ketidaksesuaian diagnosis pra dan pasca bedah
7 Kinerja
a. Inklusi Pasien yang dilakukan pembedhan
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Pasien yang dilakukan pembedahan dengan ketidaksesuaian antara diagnosis dan pasca bedah
11 Denominator Semua pasien yang menjalani pembedahan
12 Cara Pengukuran / Foemula Pasien yang dilakukan pembedahan dengan ketidaksesuaian antara diagnosis dan pasca bedah x 100%
Semua pasien yang menjalani pembedahan
Pengukuran Indikator dan atau < 2% pasien dengan ketidaksesuain diagnosis pra dan pasca bedah
ambang batas
14 Sumber Data :
Catatan data Lainnya : Copy Form Laporan pembedahan

15 Target Sampel dan Ukuran Sampel (n) : Semua pasien yang dilakukan tindakan bedah
Wilayah pengamatan : Semua unit kamar badah
17 Pengumpul Data : Staf kendali layanan/ supervisor asuhan keperawatan
20 Mohon dijelaskan mengenai Dilakukan evaluasi tiap bulannya dan bila hasil melebihi standar persen komplikasi maka akan dilakukan audit klinis
rencana analisis
21 Mohon dijelaskan bagaimana Laporan data ke departemen terkait oleh masing-masing unit kamar bedah
pada staf :
22 Nama Alat atau file audit ( Sertakan alat formulir audit Formulir audit klinik)
Indikator Kinerja JCI Pencegahan dan Kontrol Infeksi
1 Nama Indikator Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

3 Dimensi
4 Tujuan Menurunkan kejadian Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
berkaitan dengan :
6 Definisi Ventilator Associated Pneumonia (VAP) adalah infeksi saluran napas bawah yang mengenai parenkim paru setelah pemakaian ventilasi mekanik
> 48 jam, dan sebelumnya tidak ditemukan tanda-tanda infeksi saluran napas
7 Kinerja Ditemukan minimal dari tanda dan gejala klinis demam (>38C) tampa ditemui penyebab lainnya
a. Inklusi Semua pasien yang dirawat dengan ventilator > 48 jam
b. Eksklusi Pasien dengan riwayat pneumonia sebelumnya

8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
11 Denominator Jumlah hari terpasang Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
12 Cara Pengukuran / Foemula Jumlah pasien yang terinfeksi Ventilator Associated Pneumonia (VAP) /
Jumlah hari terpasang Ventilator x 1000
Pengukuran Indikator dan atau Menurunkan kejadian infeksi Ventilator Associated Pneumonia (VAP) 20 % dalam setahun
ambang batas (penurunan 1,7 % per bulan dibanding bulan sebelumnya
14 Sumber Data :

Wilayah pengamatan : Seluruh ICU
17 Pengumpul Data : IPCN dan IPCN-Link unit
rencana analisis
21 Mohon dijelaskan bagaimana Rapimtas, pertemuan IPCN-Link, dll
pada staf :
22 Nama Alat atau file audit ( Sertakan alat formulir audit Formulir audit klinik)
1 Nama Indikator Infeksi Aliran Darah (IAD)

3 Dimensi
4 Tujuan Menurunkan kejadian Infeksi Aliran Darah (IAD)
berkaitan dengan :
6 Definisi Infeksi Aliran Darah (IAD) adalah infeksi akibat pemasangan kateter intra vena, > 48 jam tepasang kateter intra vena
7 Kinerja Terdapat potogen dari satu atau lebih kultur darah dan patogen tersebut tidak berhubungan dengan infeksi di tempat lain
a. Inklusi Semua pasien yang terpasang kateter intravena
b. Eksklusi Pasien yang terpasang kateter intravena kurang dari 48 jam

8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi aliran darah (IAD)
11 Denominator Jumlah hari terpasang kateter Central Line (CVL)
12 Cara Pengukuran / Foemula Jumlah pasien yang terinfeksi aliran darah (IAD) /
Jumlah hari terpasang kateter Central Line (CVL) X 1000
Pengukuran Indikator dan atau Menurunkan infeksi aliran darah (IAD) 20% dalam satu tahun
ambang batas
14 Sumber Data :

Wilayah pengamatan : Seluruh ICU, NICU, PICU, HCU dan perinatologi, gedung A, IKA, IGD, PJT, RSCM Kencana
17 Pengumpul Data : IPCN dan IPCN Link
rencana analisis
pada staf :
22 Nama Alat atau file audit ( Sertakan alat formulir audit Formulir audit )
1 Nama Indikator Infeksi Saluran Kemih (ISK)

3 Dimensi
4 Tujuan Menurunkan kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK) 20 % dalam 1 tahun
berkaitan dengan :
6 Definisi Infeksi yang terjadi sebagai kibat dari pemasangan kateter > 48 jam pyurin > 10 leukosit /mL atau > 3 leukosit/LPB dari urine tanpa dilakukan sentrifus
7 Kinerja Pengelompokan ISK terdiri dari : Infeksi Saluran Kemih Simptomatis Infeksi Saluran Kemih Asimptomatis
a. Inklusi Semua pasien yang terpasang kateter urin > 48 jam
b. Eksklusi Semua pasien yang terpasang kateter urin < 48 jam

8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi saluran kemih (ISK)
11 Denominator Jumlah hari terpasang kateter urine
12 Cara Pengukuran / Foemula Jumlah pasien yang terinfeksi saluran kemih /
Jumlah hari yang terpasang kateter urine x 1000
Pengukuran Indikator dan atau Menurunkan kejadian infeksi saluran kemih 20% dalam satu tahun
ambang batas
14 Sumber Data :

Wilayah pengamatan : Seluruh ICU, NICU, PICU, HCU dan perinatologi, gedung A, IKA, IGD, PJT, RSCM Kencana
17 Pengumpul Data :
rencana analisis
21 Mohon dijelaskan bagaimana Rapimtas, pertemuan IPCN-Link, dll
pada staf :
22 Nama Alat atau file audit ( Sertakan alat formulir audit Formulir audit )
Indikator Kinerja JCI High Alert Medications
1 Nama Indikator Ketidakpatuhan penyimpanan elektrolit pekat

2 Program Kepatuhan terhadap standar JCI IPSG
3 Dimensi
4 Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan obat akibat penyimpanan elektrolit pekat yang tidak mengikuti
berkaitan dengan :
5 Dasar Pemikiran / Literatur Sesuai standar JCI IPSG3 tentang obat high alert, elektrolit pekat (KCI 7,45%, bicnat 8,4%, magnesium sulfat 20% dan 40%, NaCI 3%)
tidak boleh disimpan diruang perawatan kecuali ruang tertentu yang secara klinik sangat diperlukan
6 Definisi Elektrolit pekat (KCI 7,45%, bicnat 8,4%, magnesium sulfat 20% dan 40%, NaCI 3%)
tidak disimpan diruang perawatan kecuali di kamar operasi jantung dan di unit perawatan intensif (ICU)
7 Kinerja
a. Inklusi Semua area perawatan pasien
b. Eksklusi Kamar operasi jantung, unit perawatan intensif (ICU)

8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah ruang perawatan selain kamar operasi jantung dan ICU yang menyimpan elektrolit pekat
11 Denominator
12 Cara Pengukuran / Foemula Atau penyimpanan di kamar operasi jantung dan ICU yang tidak sesuai ketentuan penyimpanan
obat high alert
Pengukuran Indikator dan atau Tidak ada satupun ditermukan elektrolit pekat tersimpan di semuah ruangan perawatan kecuali di kamar operasi jantung dan di ICU,
ambang batas serta penyimpanan elektrolit pekat di kamar operasi jantung dan ICU sesuai ketentuan penyimpanan obat high alert
14 Sumber Data :
Medical record √ Sistem Pelaporan, mohon dijelaskan : laporan monitoring supervisor/PJ satelit farmasi

Wilayah pengamatan : Semua area perawatan pasien
17 Pengumpul Data : Supervisor/PJ satelit farmasi
20 Mohon dijelaskan mengenai Runga perawatan selain kamar operasi jantung dan ICU yang masih menyimpan elektrolit pekat
rencana analisis dianalisis akar penyabab mengapa masih memyimpan
21 Mohon dijelaskan bagaimana Nama runga perawatan selain kamar operasi jantung dan ICU yang masih menyimpan elektrolit pekat diumumkan dalam rapimtas dan
hasil-hasil data akan disebarluaskan departemen medik/UPT/instalasi yang bertanggungjawab terhadap area perawatan tersebut dikirimi surat teguran
pada staf : oleh Direktur Medik dan keperawatan
22 Nama Alat atau file audit Lembar monitoring supervisor/PJ satelit farmasi ( Sertakan alat formulir audit Formulir audit )
1 Nama Indikator Pasien jatuh dengan cidera

3 Dimensi
4 Tujuan Berkurangnya kejadian pasien jatuh selama perawatan
berkaitan dengan :
6 Definisi Pasien jatuh dengan cidera adalah semua kejadian pasien jatuh dengan cidera kategori minor (2) atau lebih kategori cidera yaitu :
1. Tanpa cidera - pasien yang tidak meliliki cidera 2. Minor - mengakibatkan pengunaan balutan es, pembersih luka, elevasi anggota gerak
7 Kinerja
a. Inklusi a. Semua kejadian jatuh pada pasien di ruang rawat inap
b. Pasien jatuh dengan cedera kategori minor (2) atau lebih
b. Eksklusi a. Kejadian jatuh pada pengunjung, peserta didik, staf b. pasien jatuh di unit lain
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah pasien jatuh dengan cidera kategori minor (2) atau lebih dalam satu bulan
11 Denominator Jumlah semua hari rawat pasien dalam satu bulan
12 Cara Pengukuran / Foemula Jumlah pasien jatuh dengan cidera kategori minor (2) atau lebih dalam satu bulan /
Jumlah semua hari rawat pasien dalam satu bulan x 1000
Pengukuran Indikator dan atau 0 permil
ambang batas
14 Sumber Data :
Medical record √ Sistem Pelaporan, mohon dijelaskan : Form laporan insiden
Catatan data Lainnya:

Wilayah pengamatan : Semua ruang rawat inap
17 Pengumpul Data :
20 Mohon dijelaskan mengenai Analisis akan dilakukan setiap bulan mengunakan Run Chart
rencana analisis
pada staf :
Indikator Kinerja JCI Reporting of activities as requlred by laws and
1 Nama Indikator Ketetapan waktu pelaporan pasien HIV AIDS RSUD BANTEN ke Kemenkes
2 Program Ketetapan waktu pelaporan
3 Dimensi
4 Tujuan Terlaksana proses pelaporan dapat tepat waktu sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan SK Menkes RI No. 1410/Menkes/SK/x/2003 tentang sistem pelaporan RS Revisi V di keluarkan oleh kemenkes
berkaitan dengan :
5 Dasar Pemikiran / Literatur Untuk dapat mengukur organisasi dalam memenuhi permintaan laporan oleh kemenkes
6 Definisi Pelaporan pasien HIP AID'S adalah kegiatan pelaporan yang meliputi : jumlah kunjungan, jumlah kasus baru dan kasus lama,
jumlah cara penularan, jumlah PMTCT, kasus TB, jumlah pasien yang mendapatkan ARV
7 Kinerja
a. Inklusi Keterlambatan laporan yang terjadi dalam proses pengumpulan laporan yang dilaporkan oleh unit kerja
b. Eksklusi Keadaan yang berpontesi menimbulkan keterlambatan pelaporan

8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah laporan pasien HIV AID'S yang tepat waktu ke kemenkes
11 Denominator Jumlah laporan HIV AID'S yang di minta
12 Cara Pengukuran / Foemula Jumlah laporan pasien HIV AID'S yang tepat waktu dibagi dengan jumlah laporan HIV AID'S
yang diminta di kali 100%
Pengukuran Indikator dan atau 80%
ambang batas
14 Sumber Data :
Catatan data Lainnya: Laporan kegiatan pelayanan oleh unit kerja

Wilayah pengamatan : Bagian perencanaan
17 Pengumpul Data :
20 Mohon dijelaskan mengenai Keterlambatan laporan yang tidak dapat dicegah dan sering terjadi dilakukan, akar masalahnya
rencana analisis karena manual dan IT belum terintegrasi
hasil-hasil data akan disebarluaskan Feedback secara berkala ke Direksi
pada staf :
22 Nama Alat atau file audit (Formulir Evaluasi Laporan)
Indikator Kinerja JCI Pencegahan dan Kontrol Kejadian yang membahayakan Keselamatan Pasien, Kluaraga dan Staf
1 Nama Indikator Edukasi kebersihan tangan bagi pasien dan pengunjung

3 Dimensi
4 Tujuan 1. Meminimalkan / menghilangkan mikroorganisme 2. Menurunkan kejadian infeksi
berkaitan dengan :
5 Dasar Pemikiran / Literatur WHO Guidelines for hand hyglene 2009, buku pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit tahun 2011,
buku pedoman surveilans infeksi rumah sakit kemenkes 2011, center for healtcare releted infection surveilans and prevention
6 Definisi Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme
transien dari tangan dengan mengunakan sabun dan air mengalir / hand wash dan atau dengan cairan berbasis alkohol / handrub dengan mengunakan 6 langkah (WHO, 2009
7 Kinerja
a. Inklusi Semua pasien dan pengunjung yang berada di ruangan perawatan
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah pasien dan pengunjung yang melakukan kebersihan tangan
11 Denominator Total kesempatan melakukan kebersihan tangan sesuai dengan indikasi
12 Cara Pengukuran / Foemula Total kebersihan tangan yang dilakukan / peluang kebersihan tangan x 100

Pengukuran Indikator dan atau Meningkatkan kepatuhan pasien dan pengunjung dalam melakukan kebersihan tangan
ambang batas
14 Sumber Data :
Catatan data Lainnya: Laporan kegiatan pelayanan oleh unit kerja

17 Pengumpul Data :
rencana analisis
pada staf :
Indikator Kinerja Pengkajian Pasien
1 Nama Indikator Pengkajian keperawatan awal dalam waktu 24 jam

3 Dimensi
4 Tujuan Meningkatkan kepatuhan pengisian pengkajian awal keperawatan secara lengkap dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk ruang rawat
berkaitan dengan :
5 Dasar Pemikiran / Literatur JCI Accreditation Standards For Hospitals 4th ed, 2011
6 Definisi Pengkajian awal keperawatan adalah evaluasi status keperawatan pasien melalui anamnesis dan pemeriksan fisik dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk ruang rawat
7 Kinerja
a. Inklusi Semua pasien rawat inap
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah pasien baru rawat inap yang dikaji dalam waktu 24 jam
11 Denominator Jumlah seluruh pasien baru rawat inap
12 Cara Pengukuran / Foemula Dihitung jumlah pasien baru yang dikaji dalam waktu 24 jam / jumlah seluruh pasien baru rawat inap

ambang batas
14 Sumber Data :

15 Target Sampel dan Ukuran Sampel (n) : Semua pasien baru (24 jam 1) rawat inap, jumlah sampel : 30 orang
rencana analisis
21 Mohon dijelaskan bagaimana Hasil pengukuran indikator ini akan disampaikan dalam rapat mingguan di unit kerja
hasil-hasil data akan disebarluaskan masing-masing dan setiap bulan dalam rapat koordinasi bidang keperawatan
pada staf :
Indikator Kinerja JCI Library
1 Nama Indikator Pemberian terapi anti trombotik pada pasien Stroke Iskemik
2 Program
3 Dimensi
4 Tujuan Menurunkan angka kematian, angka readmission dalam 30 hari menurun, meningkatkan angka Reliability : Increased delivery of evidence based care, meningkatkan perbaikan
berkaitan dengan :
5 Dasar Pemikiran / Literatur JCI Clinical Library
6 Definisi
7 Kinerja
a. Inklusi Pasien pulang dengan diagnosis ICD-10 stroke iskemik
b. Eksklusi Pasien berusia kurang dari 18 tahun, pasien yang dirawat > 120 hari, pasien dengan dokumentasi Comfort Measures Only
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah pasien Stroke Iskemik yang mendapat resep anti trombotik saat keluar RS
11 Denominator Jumlah pasien Stroke Iskemik
12 Cara Pengukuran / Foemula Jumlah pasien Stroke Iskemik yang mendapat resep anti trombotik saat keluar RS
Jumlah pasien Stroke Iskemik
ambang batas
14 Sumber Data :

Wilayah pengamatan : igd, Stroke Unit, ICU, Kencan, Gedung A
rencana analisis
pada staf :
22 Nama Alat atau file audit ( Sertakan alat formulir untun audit )
1 Nama Indikator Pelaporan Hasil Tes Kritis

3 Dimensi
4 Tujuan Terlaksananya proses pelaporan nilai-nilai yang perlu diwaspadai dan mencegah keterlambatan tataklasana pasien
berkaitan dengan :
5 Dasar Pemikiran / Literatur Nilai hasil kritis adalah hasil pemeriksaan diagnosis/ penunjang yang memerlukan penanganan segera karna itu harus dilaporkan
dalam jangka waktu singkat referensi : JCI Accreditation Standards For Hospitals 4th ed
6 Definisi Pelaporan Hasil Kritis adalah proses penyampaian nilai hasil pemeriksaan yang memerlukan penanganan segera dan harus
dilaporkan kepada DPJP dalam waktu kurang dari 1 (satu) jam
7 Kinerja
a. Inklusi Semua hasil tes kritis sesuai daftar nilai tes kritis RSUD Banten
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah hasil tes kritis yang dilaporkan dalam 1 jam
11 Denominator Jumlah semua hasil tes kritis
12 Cara Pengukuran / Foemula Jumlah hasil tes kritis yang dilaporkan dalam 1 jam / jumlah semua hasil tes kritis x 100%
ambang batas
14 Sumber Data :

15 Target Sampel dan Ukuran Sampel (n)
Wilayah pengamatan : Laboratorium patologi klinik, Laboratorium patologi Anatomi, Radiologi, ruang rawat inap, IGD, poliklinik
17 Pengumpul Data : Analisis lab, radiografer, perawat, dokter
rencana analisis
pada staf :
1 Nama Indikator Penandaan Lokasi Operasi di Ruang Rawat

3 Dimensi
berkaitan dengan :
6 Definisi Penandaan lokasi operasi adalah pemberian tanda lokasi dan sisi operasi yang tepat dengan melibatkan pasien oleh operator tindakan / PPDS senior, di ruang rawat
7 Kinerja
a. Inklusi Semua pasien yang akan dilakukan tindakan operasi yang harus ditandai
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
Struktur Proses √ Outcome
9 Jenis Indikator
Rate based Sentinel Hari
10 Numerator Jumlah pasien dengan site marking
11 Denominator Jumlah semua pasien rencan operasi yang harus ditandai
12 Cara Pengukuran / Foemula Jumlah pasien dengan site marking / jumlah semua pasien rencan operasi yang harus ditandai x 100%

ambang batas
14 Sumber Data :
Catatan data Lainnya: Pengamatan lokasi operasi pasien

15 Target Sampel dan Ukuran Sampel (n)
17 Pengumpul Data : Analisis lab, radiografer, perawat, dokter
√ Harian Mingguan Bulanan
√ Bulanan 6 bulanan Triwulan
rencana analisis
pada staf :
1 Nama Indikator Pasien jatuh dengan

3 Dimensi
4 Tujuan Berkurangnya kejadian jatuh di ruang rawat inap dan ruang emergensi
berkaitan dengan :
6 Definisi Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami jatuh saat perawatan di ruang rawat inap maupun di ruang emergensi
7 Kinerja
a. Inklusi Semua pasien rawat inap dan pasien emergensi
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah pasien rawat inap dan emergensi yang terjatuh selama perawatan
11 Denominator Jumlah semua hari rawat pasien
12 Cara Pengukuran / Foemula Jumlah pasien rawat inap dan emergensi yang terjatuh selama perawatan /
Jumlah semua hari rawat pasien x 1000
Pengukuran Indikator dan atau 0
ambang batas
14 Sumber Data :
Medical record √ Sistem Pelaporan, mohon dijelaskan : Form laporan insiden

Wilayah pengamatan : Perawat
17 Pengumpul Data :
rencana analisis
pada staf :
Indikator Kinerja Medik / Klinik
1 Nama Indikator Kecepatan pelayanan resep individu

2 Program Kecepatan pelayanan farmasi
3 Dimensi
4 Tujuan Terwujudnya pelayanan yang memuaskan pelanggan
berkaitan dengan :
5 Dasar Pemikiran / Literatur Kecepatan pelayanan resep merupakan indikator dasar dalam pelayanan farmasi, yang sangat memengaruhi tingkat kepuasan pelanggan dan citra farmasi
6 Definisi Perbandingan jumlah resep yang dapat dilayani dalam batas waktu 30 menit dengan jumlah resep masuk yang layak untuk dilayani
7 Kinerja
a. Inklusi Semua resep yang diterima oleh satelit farmasi yang menjalankan sistem distribusi resep individu
b. Eksklusi Resep yang setelah di-review tidak layak untuk dilayani

8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah resep yang dapat dilayani dalam batas waktu 30 menit
11 Denominator Jumlah resep masuk yang layak untuk dilayani
12 Cara Pengukuran / Foemula Jumlah resep yang dapat dilayani dalam batas waktu 30 menit dibagi dengan jumlah resep masuk yang layak untuk dilayani x 100%

ambang batas
14 Sumber Data :
Catatan data Lainnya: data dispensing time pada sistem informasi - farmasi
15 Target Sampel dan Ukuran Sampel (n) : Seluruh resep yang diterima oleh satelit farmasi
Wilayah pengamatan : Satelit farmasi
17 Pengumpul Data : Apoteker PJ satelit farmasi
20 Mohon dijelaskan mengenai Satelit farmasi yang tingkat keceptan pelayanannya tidak mencapai target dievaluasi penyebabnya
rencana analisis
21 Mohon dijelaskan bagaimana Data diumumkan pada rapat rutin staf
pada staf :
1 Nama Indikator Ketersediaan antibiotika

2 Program ketersedian obat
3 Dimensi
4 Tujuan Menjamin ketersedian antibiotika
berkaitan dengan :
5 Dasar Pemikiran / Literatur Antibiotika merupakan obat yang digunakan di hampir semua unit pelayanan ketersediaan antibiotika sangat mempengaruhi keberhasilan terapi
6 Definisi Perbandingan jumlah sediaan antibiotika yang tersedia saat diperlukan dengan jumlah sediaan antibiotika yang harus tersedia
7 Kinerja
a. Inklusi Resep antibiotika yang masuk ke satelit farmasi
b. Eksklusi Resep antibiotika yang setelah di lakukan review tidak layak untuk dilayani
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah sediaan antibiotika yang tersedia
11 Denominator Jumlah sediaan antibiotika yang harus disediakan
12 Cara Pengukuran / Foemula Jumlah sediaan antibiotika yang tersedia di bagi dengan jumlah sediaan antibiotika yang harus disediakan x 100%

ambang batas
14 Sumber Data :
Medical record √ Sistem Pelaporan, mohon dijelaskan : Ketersediaan antibiotika instalasi farmasi

15 Target Sampel dan Ukuran Sampel (n) : Seluruh resep antibiotika yang diterima oleh satelit farmasi
Wilayah pengamatan : Satelit farmasi
17 Pengumpul Data : Apoteker PJ satelit
20 Mohon dijelaskan mengenai Jenis antibiotika yang sering tidak tersedia dievaluasi akar masalahnya
rencana analisis
21 Mohon dijelaskan bagaimana Data diumpanbalikkan pada ke unit kerja terkait ( BYM, ULP, bagian pembendaharaan)
pada staf :
1 Nama Indikator Pencegahan adverse drug event

3 Dimensi
4 Tujuan Menurunkan medication error
berkaitan dengan :
6 Definisi Perbandinfan jumlah adverse drug event yang dapat dicegah dengan jumlah kesalahan obat yang teridentifikasi
7 Kinerja
a. Inklusi Kesalahan obat (KNC/KTC/KTD) yang terjadi dalam tahap peresepan, penyiapan (dispensing), pemberian (administration)
yang dilaporkan oleh instalasi farmasi
b. Eksklusi Keadaan yang berpontensi menimbulkan kesalahan obat (KPC)
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah adverse drug event yang dapat di cegah
11 Denominator Jumlah kesalahan obat yang teridentifikasi
12 Cara Pengukuran / Foemula Jumlah adverse drug event yang dapat di cegah dibagi dengan jumlah kesalahan obat yang
ambang batas
14 Sumber Data :
Medical record √ Sistem Pelaporan, mohon dijelaskan : Laporan kesalahan obat oleh instalasi farmasi

15 Target Sampel dan Ukuran Sampel (n) : Total kesalahan yang teridentifikasi
17 Pengumpul Data : Apoteker
20 Mohon dijelaskan mengenai Tipe kesalahan yang tidak dapat dicegah dan sering terjadi dilakukan analisis akar masalah tipe kesalahan
rencana analisis obat secara keseluruhan dievaluasi
hasil-hasil data akan disebarluaskan Laporan kesalahan obat diumpanbalikan ke unit kerja terkait (unit pelayanan)
pada staf :
22 Nama Alat atau file audit Laporan kesalahan obat oleh Instalasi Farmasi (sertakan alat formulir untuk audit)
1 Nama Indikator Tertusuk Jarum dan terpajan cairan tubuh

3 Dimensi
4 Tujuan Mencegah terjadinya penularan virus HIV AIDS, Hepatitis B dan Hepatitis C pada pegawai rumah sakit yang terpajan oleh cairan tubuh pasien yang terinfeksi
berkaitan dengan :
5 Dasar Pemikiran / Literatur CDC MMR 2005 Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational
Exposures to HIV and recommendations for postexpousure prophylaxis, buku pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit tahun 2011
6 Definisi Tertusuk jarum atau terpajan cairan tubuh pasien adalah kejadian di mana pegawai rumah sakit secara tidak sengaja terpajan oleh cairan tubuh pasien
baik melalui tertusuk jarum, pajanan ke mukosa atau pajanan ke kulit yang tidak utuh
7 Kinerja Tertusuk jarum atau terpajan cairan tubuh pasien yang terinfeksi virus HIV AIDS, Hepatitis B dan Hepatitis C
a. Inklusi Tidak termasuk pegawai dibagian administrasi perkantoran yang tidak kontak dengan pasien
b. Eksklusi Tidak termasuk pegawai yang tertusuk jarum / benda tajam dan terpajan cairan tubuh yang tidak terinfeksi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah pegawai yang tertrusuk jarum
11 Denominator Jumlah harian rawat pasien dan jumlah pasien yang berkunjung kepoliklinik
12 Cara Pengukuran / Foemula Jumlah pegawai yang tertrusuk jarum / jumlah hari rawat pasien dan jumlah pasien yang berkunjung
kepoliklinik x 100
Pengukuran Indikator dan atau Tidak terjadi tertusuk jarum / benda tajam atau terpecik cairan tubuh yang terinfeksi
ambang batas
14 Sumber Data :
Medical record Sistem Pelaporan, mohon dijelaskan :

Wilayah pengamatan : Ruang perawatan
17 Pengumpul Data :
rencana analisis
pada staf :
1 Nama Indikator Infeksi Dekubitus

3 Dimensi
4 Tujuan Menurunkan kejadian infeksi dekubitus
berkaitan dengan :
6 Definisi Dekubitus adalah kerusakan / kematian kulit yang terjadi akibat gangguan aliran daerah setempat dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang yang menonjol
dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur, kursi roda, gips, pembidaian atau benda keras lainya dalam jangka waktu yang lama
7 Kinerja Pasien paling tidak mempunyai 2 gejala dan tanda berikut yang tidak diketahui penyebab lainnya : kemerahan, sakit atau pembekakan ditepia luka dekubitus
a. Inklusi
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi dekubitus
11 Denominator Jumlah pasien yang dekubitus
12 Cara Pengukuran / Foemula Jumlah pasien yang terinfeksi dekubitus / jumlah pasien yang dekubitus x 1000
13 Standar Pengukuran / Target Menurunkan kejadian infeksi dekubitus 20 % dalam setahun

ambang batas
14 Sumber Data :

17 Pengumpul Data :
rencana analisis
pada staf :
1 Nama Indikator Infeksi Plebitis

3 Dimensi
4 Tujuan Menurunkan kejadian infeksi Plebitis
berkaitan dengan :
6 Definisi Plebitis adalah pada daerah lokal tusukan infus ditemukan tanda-tanda merah, seperti terbakar, bengkak, sakit bila ditekan, ulkus sampai eksudat
7 Kinerja Hasil kultur positif dari arteri dari atau vena yang diambil saat operasi terdapat bukti infeksi dari arteri atau vena yang telihat saat operasi atau berdasarkan histopatologik
a. Inklusi
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi plebitis
11 Denominator Jumlah pasien yang plebitis
12 Cara Pengukuran / Foemula Jumlah pasien yang terinfeksi plebitis / jumlah pasien yang plebitis x 1000
13 Standar Pengukuran / Target Menurunkan kejadian infeksi plebitis 20 % dalam setahun
ambang batas
14 Sumber Data :

17 Pengumpul Data :
rencana analisis
pada staf :
Indikator Kinerja
1 Nama Indikator Infeksi Plebitis

3 Dimensi
4 Tujuan Menurunkan kejadian infeksi Plebitis
berkaitan dengan :
6 Definisi Plebitis adalah pada daerah lokal tusukan infus ditemukan tanda-tanda merah, seperti terbakar, bengkak, sakit bila ditekan, ulkus sampai eksudat
7 Kinerja Hasil kultur positif dari arteri dari atau vena yang diambil saat operasi terdapat bukti infeksi dari arteri atau vena yang telihat saat operasi atau berdasarkan histopatologik
a. Inklusi
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi plebitis
11 Denominator Jumlah pasien yang plebitis
12 Cara Pengukuran / Foemula Jumlah pasien yang terinfeksi plebitis / jumlah pasien yang plebitis x 1000
13 Standar Pengukuran / Target Menurunkan kejadian infeksi plebitis 20 % dalam setahun

ambang batas
14 Sumber Data :

17 Pengumpul Data :
rencana analisis
pada staf :
Indikator Mutu
1 1 Nama Indikator Kemampuan menangani Life saving di gawat darurat

3 Dimensi
4 Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam memberikan pelayanan gawat darurat
berkaitan dengan :
6 Definisi Life saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia dengan urutan airway, breath, circulation
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
Struktur Proses Outcome √ Proses dan Outcome
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah kumulatif pasien yang mendapat pertolongan life saving di gawat darurat
11 Denominator Jumlah seluruh pasien yang datang ke gawat darurat yang membutuhkan pelayanan life saving

ambang batas
14 Sumber Data :

15 Target Sampel dan Ukuran Sampel (n) : Sampel adalah pasien yang berada di IGD jumlah sampel sesuai dengan IK penghitungan sampel
Wilayah pengamatan : IGD
Harian Mingguan √ Bulanan Yang lain, mohon disebutkan :
Bulanan 6 bulanan √ Triwulan Lainnya :
rencana analisis
pada staf :
22 Nama Alat atau file audit Check list keselamatan pasien gawat darurat di IGD
2 1 Nama Indikator Pemberian Pemberian pelayana kegawat daruratan yang bersertifikat ATLS / BTLS / ACLS/ PPGD
3 Dimensi
4 Tujuan Tersedianya pelayanan kegawat daruratan oleh tenaga kompeten dalam bidang kegawatdaruratan
berkaitan dengan :
6 Definisi Tenaga kompeten pada gawat darurat adalah tenaga yang sudah memiliki sertifikat
pelatihan ATLS / BTLS / ACLS / PPGD
7 Kinerja
a. Inklusi Semua tenaga kesehatan yang bersertifikat ATLS / BTLS / ACLS / PPGD
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah tenaga yang bersertifikat ATLS / BTLS / ACLS / PPGD
11 Denominator Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat daruratan

ambang batas
14 Sumber Data :
√ Catatan data (kepegawaian) Lainnya : Pengamatan lokasi operasi pasien

17 Pengumpul Data : Perawat IGD
rencana analisis
pada staf :
22 Nama Alat atau file audit Sertifikat pelatihan
3 1 Nama Indikator Waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat
3 Dimensi
4 Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif, dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
berkaitan dengan :
6 Definisi Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah sejak pasien itu datang sampai mendapat
pelayanan dokter
7 Kinerja
a. Inklusi Semua Dokter di IGD
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah kumulatif waktu yang di perlukan sejak kedatangan semua pasien yang di sampling secara acak
sampai di tangani dokter
11 Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling ( minimal n= 50 )
12 Cara Pengukuran / Foemula Berapa waktu dokter untuk periksa satu pasien

ambang batas
14 Sumber Data :
Catatan data √ lainnya : Pengamatan langsung

rencana analisis
pada staf :
4 1 Nama Indikator kepuasan pelanggan pada gawat darurat
3 Dimensi
● Ketersediaan ● Ketepatan Waktu √ Lainnya, sebutkan : kenyamanan
● Efektifitas ● Keselamatan
4 Tujuan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu memberikan kepuasan pelanggan
berkaitan dengan :
● Kemitraan Dokter √ Kepuasan Pelanggan ● Kebijakan dan Regulasi
● Peningkatan Nilai ● Keunggulan Operasional ● Keselamatan
6 Definisi Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang di berikan
7 Kinerja
a. Inklusi Semua Pasien Yang datang ke IGD
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien gawat darurat yang di survey
11 Denominator Jumlah seluruh pasien gawat darurat yang di survey ( n = 50 )
12 Cara Pengukuran / Foemula Berapa pasien yang komplen \

ambang batas
14 Sumber Data :
Catatan data lainnya : Pengamatan langsung

√ Laporan Kepuasan Pasien
15 Target Sampel dan Ukuran Sampel (n) : Sampel adalah pasien yang berkunjung ke IGD jumlah sampel sesuai dengan IK penghitungan sampel
17 Pengumpul Data : Humas RS
rencana analisis
pada staf :
22 Nama Alat atau file audit Kontak saran
II. PELAYANAN RAWAT JALAN
1 1 Nama Indikator Pemberi pelayanan di klinik spesialis
2 Program Pelayanan Rawat jalan
3 Dimensi
4 Tujuan Tersedianya pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang kompeten
berkaitan dengan :
√ Pengembangan Pasar ● Pengurangan Biaya
6 Definisi Klinik spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan yang dilayani oleh dokter spesialis. ( untuk rumah sakit
pendidikan dapat dilayani oleh dokter PPDS sesuai dengan spesial previlege yang di berikan ).
7 Kinerja
a. Inklusi Semua Pasien Yang datang ke rumah sakit
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah hari buka klinik spesialis yang dilayani oleh dokter spesialis dalam waktu satu bulan
11 Denominator Jumlah seluruh hari buka klinik spesialis dalam satu bulan
12 Cara Pengukuran / Foemula Berapa Klinik spesialis yang berada di rumah sakit

ambang batas
14 Sumber Data :
√ Catatan data lainnya : Pengamatan langsung

15 Target Sampel dan Ukuran Sampel (n) : Sampel adalah jumlah klinik yang buka di rmh sakit jumlah sampel sesuai dengan IK penghitungan sampel
Wilayah pengamatan : poliklinik
rencana analisis
pada staf :
2 1 Nama Indikator Waktu Tunggu di Rawat Jalan
3 Dimensi
● Ketersediaan √ Ketepatan Waktu ● Lainnya, sebutkan : kenyamanan
4 Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di setiap rumah sakit yang mudah dan cepat di akses oleh pasie
berkaitan dengan :
●Pengembangan Pasar ● Pengurangan Biaya
6 Definisi Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis
7 Kinerja
a. Inklusi Semua Pasien Yang datang ke Klinik spesialis
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang di survei
11 Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di survei
12 Cara Pengukuran / Foemula Berapa waktu pasien menunggu setelah pendaftaran

ambang batas
14 Sumber Data :

15 Target Sampel dan Ukuran Sampel (n) : Sampel adalah jumlah klinik yang buka di rmh sakit jumlah sampel sesuai dengan IK penghitungan sampel
rencana analisis
pada staf :
3 1 Nama Indikator Kepuasan Pelanggan Pada rawat Jalan
3 Dimensi
4 Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu memberikan kepuasan pelanggan
berkaitan dengan :
6 Definisi Kepuasan adalah pernyataan tenteng persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang di berikan
7 Kinerja
a. Inklusi Semua Pasien Yang datang ke Klinik rawat jalan
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan yang di survei
11 Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di survey ( minimal n=50 )
12 Cara Pengukuran / Foemula Berapa pasien yang komplen

ambang batas
14 Sumber Data :

15 Target Sampel dan Ukuran Sampel (n) : Sampel adalah jumlah kunjungan pasien ke poli jumlah sampel sesuai dengan IK penghitungan sampel
rencana analisis
pada staf :
III. INSTALASI RAWAT INAP
1 1 Nama Indikator Jam Visite Dokter Spesialis

2 Program Pelayanan Rawat Inap
3 Dimensi
4 Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu pemberian pelayanan
berkaitan dengan :
6 Definisi Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap hari kerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang
menjadi tanggung jawabnya, yang dilakukan antara 08.00 s/d 14.00
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 s/d 14.00 yang di survei
11 Denominator Jumlah pelaksanaan dokter spesialis yang di survei
12 Cara Pengukuran / Foemula jumlah pasien dirawat inap

ambang batas
14 Sumber Data :

Wilayah pengamatan : Rawat Inap
rencana analisis
pada staf :
2 1 Nama Indikator Kejadian Pulang Paksa
3 Dimensi
● Ketersediaan ● Ketepatan Waktu ● Lainnya, sebutkan : kenyamanan
√ Kesinambungan ● Manfaat
√ Efektifitas ● Keselamatan
4 Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektifitas pelayanan rumah sakit
berkaitan dengan :
6 Definisi Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum di putuskan boleh pulang oleh dokter
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah pasien pulang paksa dalam 1 bulan
11 Denominator Jumlah seluruh pasien yang di rawat dalam satu bulan
13 Standar Pengukuran / Target Maksimum 5%

ambang batas
14 Sumber Data :
√ Medical record Sistem Pelaporan, mohon dijelaskan :

rencana analisis
pada staf :
3 1 Nama Indikator Kepuasan Pelanggan Rawat Inap
2 Program Pelaynan Rawat Inap
3 Dimensi
●√ Kesinambungan ● Manfaat
●√ Efektifitas ● Keselamatan
4 Tujuan Tergambarnya Persepsi Pelanggan terhadap Mutu pelayanan rawat inap
berkaitan dengan :
6 Definisi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rawat inap
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari yang disurvei ( dalam proses )
11 Denominator Jumlah total pasien yang di survey ( n Minimal 50 )

ambang batas
14 Sumber Data :
Catatan data √ lainnya : Survey

rencana analisis
pada staf :
IV. PELAYANAN BEDAH SENTRAL
1 1 Nama Indikator Waktu tunggu operasi elektif

2 Program Pelayanan Bedah Sentral
3 Dimensi
● Kelayakan √ Efisiensi ● Kehormatan dan Harga Diri
4 Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antian pelayanan bedah
berkaitan dengan :
● Peningkatan Nilai √ Keunggulan Operasional ● Keselamatan
6 Definisi Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan opera
mulai dilaksanakan
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan
11 Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam buln tersebut
13 Standar Pengukuran / Target 2 Hari

ambang batas
14 Sumber Data :
Catatan data √ lainnya :

Wilayah pengamatan : Bedah Sentral
rencana analisis
pada staf :
2 1 Nama Indikator Kejadian kematian di meja operasi
3 Dimensi
● Ketersediaan ● Ketepatan Waktu √ Lainnya, sebutkan : Kompetensi
√ Efektifitas √ Keselamatan
4 Tujuan Tergambarkannya efektifitas pelayanan bedah dan anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien
berkaitan dengan :
● Peningkatan Nilai √ Keunggulan Operasional √ Keselamatan
6 Definisi Kematian di meja operasi adalah kematian yang terjadi di kamar operasi pada saat operasi berlangsung,
atau selama pasien di ruang sadar pulih, yang diakibatkan oleh tindakan anestesi maupun tindakan pembedahan
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah pasien yang meninggal di kamar operasi dalam satu bulan
11 Denominator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu bulan

ambang batas
14 Sumber Data :

rencana analisis
pada staf :
V. PELAYANAN PERSALINAN DAN PERINATOLOGI
1 1 Nama Indikator Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit

3 Dimensi
● Ketersediaan ● Ketepatan Waktu √ Lainnya, sebutkan : Kopetensi Teknis
4 Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan dengan penyulit oleh tenaga yang kompeten
berkaitan dengan :
● Transformasi Budaya √ Keunggulan Klinis √ Manajemen Resiko
√ Peningkatan Nilai ● Keunggulan Operasional ● Keselamatan
6 Definisi Pemberi pelayana persalinan dengan penyulit adalah tim PONEK yang terdiri dari dokter Sp.OG, dengan dokter umum, Bidan dan
perawat yang terlatih ( Asuhan Persalinan Dengan Penyulit )
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Tersedianya tim dokter Sp.OG, dokter umum, Bidan dan perawat yang terlatih
11 Denominator Tidak ada
13 Standar Pengukuran / Target Tersedia

ambang batas
14 Sumber Data :
Catatan data √ lainnya : Kepegawaian

Wilayah pengamatan : Persalinan dan Perinatologi
rencana analisis
pada staf :
2 1 Nama Indikator Kemampuan menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr
3 Dimensi
4 Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR
berkaitan dengan :
√ Peningkatan Nilai ● Keunggulan Operasional √ Keselamatan
6 Definisi BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr- 2500 gr
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator

ambang batas
14 Sumber Data :

rencana analisis
pada staf :
VI. PELAYANAN RAWAT INTENSIF
1 1 Nama Indikator Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
3 Dimensi
4 Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
berkaitan dengan :
6 Definisi Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu <72 jam
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam dalam 1 bulan
11 Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan

ambang batas
14 Sumber Data :

Wilayah pengamatan : Rawat Intensif
rencana analisis
pada staf :
2 1 Nama Indikator Pemberi pelayanan bersertifikat ICU/ICCU/PICU/NICU
3 Dimensi
● Ketersediaan ● Ketepatan Waktu √ Lainnya, sebutkan : Kompetensi teknis
4 Tujuan Tersedianya pelayanan intensif dengan tenaga yang kompeten
berkaitan dengan :
6 Definisi Pemberi pelayanan intensif adalah dokter spesialis anastesi dan dokter spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani, perawat d3
dengan sertifikasi perawat mahir ICU
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah tenaga dokter spesialis anastesi dan spesialis yang sesuai dengan kasus yang ditangani, perawat D3 dengan sertifikasi
perawat mahir ICU/ICCU/PICU/NICU yang melayani perawatan intensif
11 Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang melayani perawatan intensif

ambang batas
14 Sumber Data :
Catatan data √ lainnya : Kepegawaian dan ICU

rencana analisis
pada staf :
VII. PELAYANAN RADIOLOGI
1 1 Nama Indikator Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

3 Dimensi
4 Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
berkaitan dengan :
6 Definisi Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah
diekspertisi
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam satu bulan
11 Denominator Jumlah pasien yang di foto thorax dalam bulan tersebut
13 Standar Pengukuran / Target Maksimum 3 Jam

ambang batas
14 Sumber Data :

Wilayah pengamatan : Radiologi
rencana analisis
pada staf :
2 1 Nama Indikator Pelayanan ekspertisi hasil pemeriksaan rontgen
3 Dimensi
● Ketersediaan ● Ketepatan Waktu √ Lainnya, sebutkan : Kompetensi Teknis
4 Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis
berkaitan dengan :
6 Definisi Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis radiologi yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan foto
rontgen / hasil pemeriksaan radiologi. Bukti pembacaan dan verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis radiolo
pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirim kepada dokter yang meminta
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator

ambang batas
14 Sumber Data :
Catatan data √ lainnya : Register di Instalasi Radiologi

rencana analisis
pada staf :
VIII. PELAYANAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
1 1 Nama Indikator Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

3 Dimensi
4 Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
berkaitan dengan :
6 Definisi Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil
pelayanan laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan menerima hasil yang sudah di eksperti
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien yang di survei dalam 1 bulan
13 Standar Pengukuran / Target Maksimal 140 menit ( manual )

ambang batas
14 Sumber Data :

Wilayah pengamatan : Laboratorium Patologi Klinik
rencana analisis
pada staf :
2 1 Nama Indikator Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
3 Dimensi
4 Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
berkaitan dengan :
6 Definisi Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan hasil laboratorium pada salah orang
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa di laboratorium dalam satu bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratoriumsalah orang
dalam satu bulan
11 Denominator Jumlah pasien yang di periksa di laboratorium dalam bulan tersebut

ambang batas
14 Sumber Data :

rencana analisis
pada staf :
IX. REHABILITASI MEDIK
1 1 Nama Indikator Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitassi yang di rencanakan
3 Dimensi
4 Tujuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai yang di rencanakan
berkaitan dengan :
6 Definisi Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang di rencanakan adalah pasien tidak bersedia meneruskan program rehabilitasi
yang di rencanakan
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan
11 Denominator Jumlah pasien yang di program rehabilitasi medik dalam 3 bulan
13 Standar Pengukuran / Target ≤ 50 %

ambang batas
14 Sumber Data :

Wilayah pengamatan : Rehabilitasi Medik
Bulanan √ 6 bulanan √ Triwulan Lainnya :
rencana analisis
pada staf :
2 1 Nama Indikator Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan rehabilitasi medik
3 Dimensi
4 Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan rehabilitasi medik
berkaitan dengan :
6 Definisi Kesalahan penyerahan hasil rehabilitasi medik adalah penyerahan hasil rehabilitasi medik pada salah orang
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa di rehabilitasi medik dalam satu bulan dikurangi jumlah
penyerahan hasil rehabilitasi medik salah orang dalam satu bulan
11 Denominator Jumlah pasien yang di periksa di rehabilitasi medik dalam bulan tersebut

ambang batas
14 Sumber Data :

Wilayah pengamatan : rehabilitasi medik
rencana analisis
pada staf :
X. PELAYANAN FARMASI
1 1 Nama Indikator Waktu tunggu pelayanan obat racikan 120 menit

2 Program Pelayanan Farmasi
3 Dimensi
4 Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
berkaitan dengan :
6 Definisi Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat racik
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien yng di survey dalam satu bulan
11 Denominator Jumlah pasien dengan obat racika yang di survei dalam bulan tersebut

ambang batas
14 Sumber Data :

Wilayah pengamatan : Farmasi
rencana analisis
pada staf :
2 1 Nama Indikator Waktu tunggu pelayanan obat jadi 60 menit
3 Dimensi
berkaitan dengan :
6 Definisi Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yng di survey dalam satu bulan
11 Denominator Jumlah pasien dengan obat jadi yang di survei dalam bulan tersebut

ambang batas
14 Sumber Data :

rencana analisis
pada staf :
3 1 Nama Indikator Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
3 Dimensi
● Ketersediaan ● Ketepatan Waktu √ Lainnya, sebutkan : Kenyamanan
4 Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
berkaitan dengan :
6 Definisi Kesalahan pemberian obat meliputi : Salah dalam memberikan jenis obat; Salah dalam memberikan dosis obat; Salah orang;
Salah jumlah.
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang di survey dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat
11 Denominator Jumlah pasien instalasi farmasi yang di survey

ambang batas
14 Sumber Data :

rencana analisis
pada staf :
XI. PELAYANAN GIZI
1 1 Nama Indikator Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien

2 Program Pelayanan Gizi
3 Dimensi
● Ketersediaan ● Ketepatan Waktu √ Lainnya, sebutkan : Akses, Kenyamanan
4 Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi
berkaitan dengan :
6 Definisi Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuia dengan jadwal yang
telah di tentukan
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah pasien rawat inap yang di survey yang mendapat makanan tepat waktu
11 Denominator Jumlah pasien rawat inap yang di survey

ambang batas
14 Sumber Data :

Wilayah pengamatan : Gizi
rencana analisis
pada staf :
2 1 Nama Indikator Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
3 Dimensi
4 Tujuan Tergambarnya efektivitas dan efisiensi pelayanan
berkaitan dengan :
6 Definisi Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak dimakan oleh pasien dengan ketentuan :
Sisa lebih dari ½ porsi → tidak habis ; Sisa kurang dari ¼ porsi → habis
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan pasien yang di survey
11 Denominator Jumlah pasien yang di survey
13 Standar Pengukuran / Target <>

ambang batas
14 Sumber Data :
Catatan data √ lainnya : Ruang Rawat Inap, Instalasi Gizi

rencana analisis
pada staf :
3 1 Nama Indikator Ketepatan pemberian diet khusus pasien rawat inap
3 Dimensi
● Ketersediaan ● Ketepatan Waktu √ Lainnya, sebutkan : akses
berkaitan dengan :
6 Definisi Adalah ketepatan pemberian makanan kepada pasien rawat inap yang sesuai dengan permintaan ruangan
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah pasien rawat inap dengan diet khusus yang sesuai permintaan
11 Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang mendapat diet khusus

ambang batas
14 Sumber Data :
Catatan data √ lainnya : survey

rencana analisis
pada staf :
XII. PELAYANAN TRANSFUSI DARAH
1 1 Nama Indikator Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap kebutuhan

3 Dimensi
4 Tujuan Tergambarnya kemampuan Bank Darah Rumah Sakit dalam menyediakan kebutuhan darah
berkaitan dengan :
6 Definisi Adalah permintaan darah bagi setiap pasien yang membutuhkan

7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat di penuhi
11 Denominator Jumlah seluruh permintaan darah

ambang batas
14 Sumber Data :
Catatan data √ lainnya : Bank Darah

Wilayah pengamatan : Bank Darah
rencana analisis
pada staf :
XIII. PELAYANAN PASIEN GAKIN
1 1 Nama Indikator Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke RS pada setiap unit pelayanan
3 Dimensi
4 Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap masyarakat miskin
berkaitan dengan :
6 Definisi Pasien keluarga miskin ( GAKIN ) adalah pasien pemegang kartu askeskin
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah pasien GAKIN yang dilayani rumahsakit dalam satu bulan
11 Denominator Jumlah seluruh pasien GAKIN yang datang ke rumah sakit dalam 1 bulan

ambang batas
14 Sumber Data :
Catatan data √ lainnya : Register pasien

rencana analisis
pada staf :
XIV. PELAYANAN REKAM MEDIK
1 1 Nama Indikator Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
3 Dimensi
4 Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medik
berkaitan dengan :
6 Definisi Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu 24 jam setelah pasien pelayana
rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan,
pelaksanaan asuhan, tindak lanjut, dan resume
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah rekam medik yang diisi lengkap setelah 24 jam pasien dinyatakan pulang yang di survey dalam 1 bulan
11 Denominator Jumlah rekam medik yang di survey dalam 1 bulan

ambang batas
14 Sumber Data :

Wilayah pengamatan : Rekam medik
rencana analisis
pada staf :
XV. PENGOLAHAN LIMBAH
1 1 Nama Indikator Baku Mutu Limbah Cair

3 Dimensi
4 Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap keamanan limbah cair rumah sakit
berkaitan dengan :
6 Definisi Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang dianggap aman bagi keselamatan, yang merupakan ambang batas yang
ditolerir dan diukur dengan indikator : - BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter; - COD (Chemical
Oxygen Demand) : 80 mg/liter; - TSS (Total Suspend Solid) 30 mg/liter; - PH : 6 - 9
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang sesuai dengan baku mutu
11 Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair

ambang batas
14 Sumber Data :
Catatan data √ lainnya : Hasil pengamatan

Wilayah pengamatan : Pengolahan limbah
rencana analisis
pada staf :
2 1 Nama Indikator Pengolahan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan
3 Dimensi
4 Tujuan Tergambarnya mutu penanganan limbah padat infeksius di rumah sakit
berkaitan dengan :
6 Definisi Limbah padat berbahaya adalah sampah padat akibat proses pelayanan yang mengandung bahan – bahan yang tercemar jasad renik
yang dapat menularkan penyakit dan / atau dapat mencederai, antara lain : 1. sisa jarum suntik; 2. sisa ampul; 3. kasa bekas;
4. sisa jaringan. pengolahan limbah padat berbahaya harus dikelola sesuai dengan aturan dan pedoman yang berlaku
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan standar prosedur operasional yang disepakati internal rumah sakit
11 Denominator Jumlah total proses pengolahan limbah padat yang diamati

ambang batas
14 Sumber Data :

rencana analisis
pada staf :
XVI. ADMINISTRASI MANAJEMEN
1 1 Nama Indikator Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat

3 Dimensi
4 Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat kesejahteraan pegawai
berkaitan dengan :
6 Definisi Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua periode dalam satu tahun yaitu bulan april dan oktober
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan pangkat dalam satu tahun
11 Denominator Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua periode dalam satu tahun yaitu bulan april dan oktober

ambang batas
14 Sumber Data :
Catatan data √ lainnya : Sub Bag Kepegawaian

Wilayah pengamatan : Kepegawaian
Harian Mingguan √ Bulanan √ Yang lain, mohon disebutkan : Satu tahun
Bulanan √ 6 bulanan √ Triwulan √ Lainnya : Satu tahun
rencana analisis
pada staf :
2 1 Nama Indikator Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala
3 Dimensi
4 Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kesejahteraan pegawai
berkaitan dengan :
6 Definisi Kenaikan gaji berkala adalah kenaikan gaji secara periodik sesuai peraturan kepegawaian yang berlaku
( UU No 8/1974, UU No 43/1999 )
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah pegawai yang mendapatkan SK kenaikan gaji berkala dalam satu tahun
11 Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya memperoleh kenikan gaji berkala dalam satu tahun

ambang batas
14 Sumber Data :

Harian Mingguan √ Bulanan √ Yang lain, mohon disebutkan : Satu tahun
rencana analisis
pada staf :
3 1 Nama Indikator Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
3 Dimensi
4 Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah sakit
berkaitan dengan :
6 Definisi Laporan keuangan meliputi realisasi dan anggaran dan arus kas ; Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap
bulan berikutnya
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan
11 Denominator Jumlah laporan keuanga yang harus diselesaikan dalam 3 bulan

ambang batas
14 Sumber Data :
Catatan data √ lainnya : Sub Bag Keuangan

Wilayah pengamatan : Keuangan
Harian Mingguan √ Bulanan √ Yang lain, mohon disebutkan :
Bulanan √ 6 bulanan √ Triwulan √ Lainnya :
rencana analisis
pada staf :
XVII. AMBULANCE / KERETA JENAZAH
1 1 Nama Indikator Waktu pelayanan ambulance / kereta jenazah

3 Dimensi
berkaitan dengan :
6 Definisi Tersedianya pelayanan ambulance / kereta jenazah yang dapat di akses setiap waktu oleh pasien / keluarga pasien
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Total waktu buka ( dalam Jam ) pelayanan ambulance dalam satu bulan
11 Denominator Jumlah hari dalam bulan tersebut
13 Standar Pengukuran / Target 24 jam

ambang batas
14 Sumber Data :
Catatan data √ lainnya : Instalasi gawat darurat

Wilayah pengamatan : Instalasi gawat darurat
rencana analisis
pada staf :
2 1 Nama Indikator Kecepatan memberikan pelayanan ambulance / kereta jenazah di rumah sakit
3 Dimensi
4 Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan kebutuhan pasien akan ambulance / kereta jenazah
berkaitan dengan :
6 Definisi Kecepatan memberikan pelayanan ambulance /kereta jenazah adalah waktu yang dibutuhkan mulai permintaan ambulance/kereta
jenazah diajukan oleh pasien / keluarga pasien di rumah sakit sampai tersedianya ambulance / kereta jenazah. Maksimal 30 menit
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah penyediaan ambulance / kereta jenazah yang tepat waktu dalam satu bulan
11 Denominator Jumlah seluruh permintaan ambulance / kereta jenazah dalam satu bulan

ambang batas
14 Sumber Data :
√ Catatan data √ lainnya :

rencana analisis
pada staf :
XVIII. PEMULASARAN JENAZAH
1 1 Nama Indikator Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah

3 Dimensi
4 Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan pasien akan pemulasaran jenazah
berkaitan dengan :
6 Definisi Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien dinyatakan meninggal sampai dengan
jenazah mulai di tangani oleh petugas
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Total kumulatif waktu pelayanan pemulasaran jenazah pasien yang diamati dalam satu bulan
11 Denominator Total pasien yang diamati dalam satu bulan

ambang batas
14 Sumber Data :
√ Catatan data √ lainnya : Hasil pengamatan

Wilayah pengamatan : Pemulasaran Jenazah
rencana analisis
pada staf :
XIX. PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT
1 1 Nama Indikator Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

3 Dimensi
4 Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam menanggapi kerusakan alat
berkaitan dengan :
6 Definisi Kecepatan watu menganggapi alat yang rusak adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampai dengan
petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit harus
sudah ditanggapi
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama dengan 15 menit dalam 1 bulan
11 Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan

ambang batas
14 Sumber Data :

Wilayah pengamatan : IPSRS
Harian Mingguan √ Bulanan √ Yang lain, mohon disebutkan : Setiap saat
√ Bulanan √ 6 bulanan √ Triwulan √ Lainnya :
rencana analisis
pada staf :
2 1 Nama Indikator Ketepatan waktu pemeliharaan alat
3 Dimensi
4 Tujuan Pemeliharaan alat
berkaitan dengan :
6 Definisi Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukka periode pemeliharaan / service untuk
tiap-tiap alat sesuai ketentuan yang berlaku
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat waktu dalam satu bulan
11 Denominator Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan dalam satu bulan

ambang batas
14 Sumber Data :
√ Catatan data √ lainnya : Register pemeliharaan alat

rencana analisis
pada staf :
XX. PELAYANAN LAUNDRY
1 1 Nama Indikator Tidak adanya kejadian linen hilang

3 Dimensi
4 Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan linen
berkaitan dengan :
6 Definisi Pelayanan linen adalah pelayanan pencucian dan perawatanb agi linen
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah linen yang masuk ke instalasi lain dikurangi linen yang hilang
11 Denominator Jumlah linen yang masuk ke instalasi linen seluruhnya

ambang batas
14 Sumber Data :
√ Catatan data √ lainnya : Instalasi Linen

Wilayah pengamatan : Instalasi Linen
rencana analisis
pada staf :
2 1 Nama Indikator Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap
3 Dimensi
berkaitan dengan :
6 Definisi Adalah ketepatan penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu yang di tetapkan yaitu jam 08.00 WIB s/d 13.00 WIB
kecuali hari libur
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah hari kerja dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat waktu
11 Denominator Jumlah hari kerja dalam satu bulan

ambang batas
14 Sumber Data :

rencana analisis
pada staf :
XXI. PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI
1 1 Nama Indikator Tersedianya anggota Tim PPI yang terlatih

2 Program Tim PPI
3 Dimensi
4 Tujuan Tersedianya anggota Tim PPI yang kompeten untuk melaksanakan tugas-tugas Tim PPI
berkaitan dengan :
6 Definisi Anggota Tim PPI yang telah mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar dan lanjut PPI
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah anggota Tim PPI yang sudah terlatih
11 Denominator Jumlah anggota Tim PPI

ambang batas
14 Sumber Data :
√ Catatan data √ lainnya : Kepegawaian

rencana analisis
pada staf :
2 1 Nama Indikator Tersedianya APD ( Alat Pelindung Diri )
3 Dimensi
● Ketersediaan ● Ketepatan Waktu √ Lainnya, sebutkan : Mutu pelayanan
4 Tujuan Tersedianya APD di setiap instalasi RS
berkaitan dengan :
6 Definisi Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga kesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di RS
seperti masker, sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu boots dan gaun
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah Instalasi yang menyediakan APD
11 Denominator Jumlah Instalasi di RS

ambang batas
14 Sumber Data :
√ Catatan data √ lainnya : Survey

√ Harian Mingguan √ Bulanan √ Yang lain, mohon disebutkan :
rencana analisis
pada staf :
3 1 Nama Indikator Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di Rumah Sakit
3 Dimensi
4 Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi di RS
berkaitan dengan :
6 Definisi Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial, pengumpulan data ( cek list ) pada instalasi yang tersedia di RS,
minimal 1 parameter ( ILO, ILI, VAP, ISK )
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah Instalasi yang melakukan pencatatan dan pelaporan
11 Denominator Jumlah Instalasi yang tersedia

ambang batas
14 Sumber Data :

rencana analisis
pada staf :
Indikator Mutu
1 1 Nama Indikator Kemampuan menangani Life saving di gawat darurat

3 Dimensi
4 Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam memberikan pelayanan gawat darurat
berkaitan dengan :
6 Definisi Life saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia dengan urutan airway, breath, circulation
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah kumulatif pasien yang mendapat pertolongan life saving di gawat darurat
11 Denominator Jumlah seluruh pasien yang datang ke gawat darurat yang membutuhkan pelayanan life saving

ambang batas
14 Sumber Data :

rencana analisis
pada staf :
22 Nama Alat atau file audit Check list keselamatan pasien gawat darurat di IGD
2 1 Nama Indikator Pemberian Pemberian pelayana kegawat daruratan yang bersertifikat ATLS / BTLS / ACLS/ PPGD
3 Dimensi
4 Tujuan Tersedianya pelayanan kegawat daruratan oleh tenaga kompeten dalam bidang kegawatdaruratan
berkaitan dengan :
6 Definisi Tenaga kompeten pada gawat darurat adalah tenaga yang sudah memiliki sertifikat
pelatihan ATLS / BTLS / ACLS / PPGD
7 Kinerja
a. Inklusi Semua tenaga kesehatan yang bersertifikat ATLS / BTLS / ACLS / PPGD
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah tenaga yang bersertifikat ATLS / BTLS / ACLS / PPGD
11 Denominator Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat daruratan

ambang batas
14 Sumber Data :
√ Catatan data (kepegawaian) Lainnya : Pengamatan lokasi operasi pasien
rencana analisis
pada staf :
22 Nama Alat atau file audit Sertifikat pelatihan
3 1 Nama Indikator Waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat

3 Dimensi
4 Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif, dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
berkaitan dengan :
6 Definisi Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah sejak pasien itu datang sampai mendapat
pelayanan dokter
7 Kinerja
a. Inklusi Semua Dokter di IGD
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah kumulatif waktu yang di perlukan sejak kedatangan semua pasien yang di sampling secara acak
sampai di tangani dokter
11 Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling ( minimal n= 50 )
12 Cara Pengukuran / Foemula Berapa waktu dokter untuk periksa satu pasien

ambang batas
14 Sumber Data :
Catatan data √ lainnya : Pengamatan langsung

rencana analisis
pada staf :
4 1 Nama Indikator kepuasan pelanggan pada gawat darurat

3 Dimensi
4 Tujuan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu memberikan kepuasan pelanggan
berkaitan dengan :
6 Definisi Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang di berikan
7 Kinerja
a. Inklusi Semua Pasien Yang datang ke IGD
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien gawat darurat yang di survey
11 Denominator Jumlah seluruh pasien gawat darurat yang di survey ( n = 50 )
12 Cara Pengukuran / Foemula Berapa pasien yang komplen \

ambang batas
14 Sumber Data :

15 Target Sampel dan Ukuran Sampel (n) : Sampel adalah pasien yang berkunjung ke IGD jumlah sampel sesuai dengan IK penghitungan samp
rencana analisis
pada staf :
22 Nama Alat atau file audit Kontak saran
II. PELAYANAN RAWAT JALAN

1 1 Nama Indikator Pemberi pelayanan di klinik spesialis
3 Dimensi
4 Tujuan Tersedianya pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang kompeten
berkaitan dengan :
6 Definisi Klinik spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan yang dilayani oleh dokter spesialis. ( untuk rumah saki
pendidikan dapat dilayani oleh dokter PPDS sesuai dengan spesial previlege yang di berikan ).
7 Kinerja
a. Inklusi Semua Pasien Yang datang ke rumah sakit
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah hari buka klinik spesialis yang dilayani oleh dokter spesialis dalam waktu satu bulan
11 Denominator Jumlah seluruh hari buka klinik spesialis dalam satu bulan
12 Cara Pengukuran / Foemula Berapa Klinik spesialis yang berada di rumah sakit

ambang batas
14 Sumber Data :

15 Target Sampel dan Ukuran Sampel (n) : Sampel adalah jumlah klinik yang buka di rmh sakit jumlah sampel sesuai dengan IK penghitungan
rencana analisis
pada staf :
2 1 Nama Indikator Waktu Tunggu di Rawat Jalan

3 Dimensi
4 Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di setiap rumah sakit yang mudah dan c
berkaitan dengan :
6 Definisi Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis
7 Kinerja
a. Inklusi Semua Pasien Yang datang ke Klinik spesialis
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang di survei
11 Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di survei
12 Cara Pengukuran / Foemula Berapa waktu pasien menunggu setelah pendaftaran

ambang batas
14 Sumber Data :
15 Target Sampel dan Ukuran Sampel (n) : Sampel adalah jumlah klinik yang buka di rmh sakit jumlah sampel sesuai dengan IK penghitungan
rencana analisis
pada staf :
3 1 Nama Indikator Kepuasan Pelanggan Pada rawat Jalan

3 Dimensi
4 Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu memberikan kepuasan pelanggan
berkaitan dengan :
6 Definisi Kepuasan adalah pernyataan tenteng persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang di berikan
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan yang di survei
11 Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di survey ( minimal n=50 )
12 Cara Pengukuran / Foemula Berapa pasien yang komplen

ambang batas
14 Sumber Data :

15 Target Sampel dan Ukuran Sampel (n) : Sampel adalah jumlah kunjungan pasien ke poli jumlah sampel sesuai dengan IK penghitungan sam
rencana analisis
pada staf :
III. INSTALASI RAWAT INAP
1 1 Nama Indikator Jam Visite Dokter Spesialis

3 Dimensi
4 Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu pemberian pelayanan
berkaitan dengan :
6 Definisi Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap hari kerja sesuai dengan ketentuan waktu ke
menjadi tanggung jawabnya, yang dilakukan antara 08.00 s/d 14.00
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 s/d 14.00 yang di survei
11 Denominator Jumlah pelaksanaan dokter spesialis yang di survei

ambang batas
14 Sumber Data :

rencana analisis
pada staf :
2 1 Nama Indikator Kejadian Pulang Paksa

3 Dimensi
4 Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektifitas pelayanan rumah sakit
berkaitan dengan :
6 Definisi Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum di putuskan boleh pulang
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah pasien pulang paksa dalam 1 bulan
11 Denominator Jumlah seluruh pasien yang di rawat dalam satu bulan

ambang batas
14 Sumber Data :

rencana analisis
pada staf :
3 1 Nama Indikator Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

2 Program Pelaynan Rawat Inap
3 Dimensi
●√ Kesinambungan ● Manfaat
●√ Efektifitas ● Keselamatan
4 Tujuan Tergambarnya Persepsi Pelanggan terhadap Mutu pelayanan rawat inap
berkaitan dengan :
6 Definisi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rawat inap
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari yang disurvei ( dalam proses )
11 Denominator Jumlah total pasien yang di survey ( n Minimal 50 )

ambang batas
14 Sumber Data :

rencana analisis
pada staf :
IV. PELAYANAN BEDAH SENTRAL
1 1 Nama Indikator Waktu tunggu operasi elektif

3 Dimensi
4 Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antian pelayanan bedah
berkaitan dengan :
6 Definisi Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter memutuskan untuk operasi yang terenca
mulai dilaksanakan
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan
11 Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam buln tersebut

ambang batas
14 Sumber Data :

rencana analisis
pada staf :
2 1 Nama Indikator Kejadian kematian di meja operasi

3 Dimensi
● Ketersediaan ● Ketepatan Waktu √ Lainnya, sebutkan : Kompetensi
4 Tujuan Tergambarkannya efektifitas pelayanan bedah dan anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien
berkaitan dengan :
● Peningkatan Nilai √ Keunggulan Operasional √ Keselamatan
6 Definisi Kematian di meja operasi adalah kematian yang terjadi di kamar operasi pada saat operasi berlangsung,
atau selama pasien di ruang sadar pulih, yang diakibatkan oleh tindakan anestesi maupun tindakan pembed
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah pasien yang meninggal di kamar operasi dalam satu bulan
11 Denominator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu bulan

ambang batas
14 Sumber Data :

rencana analisis
pada staf :
V. PELAYANAN PERSALINAN DAN PERINATOLOGI
1 1 Nama Indikator Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit

3 Dimensi
● Ketersediaan ● Ketepatan Waktu √ Lainnya, sebutkan : Kopetensi Teknis
4 Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan dengan penyulit oleh tenaga yang kompeten
berkaitan dengan :
6 Definisi Pemberi pelayana persalinan dengan penyulit adalah tim PONEK yang terdiri dari dokter Sp.OG, dengan d
perawat yang terlatih ( Asuhan Persalinan Dengan Penyulit )
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
13 Standar Pengukuran / Target Tersedia

ambang batas
14 Sumber Data :

rencana analisis
pada staf :
2 1 Nama Indikator Kemampuan menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr

3 Dimensi
4 Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR
berkaitan dengan :
√ Peningkatan Nilai ● Keunggulan Operasional √ Keselamatan
6 Definisi BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr- 2500 gr
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator

ambang batas
14 Sumber Data :

rencana analisis
pada staf :
VI. PELAYANAN RAWAT INTENSIF
1 1 Nama Indikator Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
3 Dimensi
4 Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
berkaitan dengan :
6 Definisi Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu <72 jam
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam dalam 1 bulan
11 Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan
ambang batas
14 Sumber Data :

rencana analisis
pada staf :
2 1 Nama Indikator Pemberi pelayanan bersertifikat ICU/ICCU/PICU/NICU

3 Dimensi
● Ketersediaan ● Ketepatan Waktu √ Lainnya, sebutkan : Kompetensi teknis
4 Tujuan Tersedianya pelayanan intensif dengan tenaga yang kompeten
berkaitan dengan :
6 Definisi Pemberi pelayanan intensif adalah dokter spesialis anastesi dan dokter spesialis sesuai dengan kasus yang d
dengan sertifikasi perawat mahir ICU
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah tenaga dokter spesialis anastesi dan spesialis yang sesuai dengan kasus yang ditangani, perawat D3
perawat mahir ICU/ICCU/PICU/NICU yang melayani perawatan intensif
11 Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang melayani perawatan intensif

ambang batas
14 Sumber Data :
Catatan data √ lainnya : Kepegawaian dan ICU

rencana analisis
pada staf :
VII. PELAYANAN RADIOLOGI
1 1 Nama Indikator Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

3 Dimensi
4 Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
berkaitan dengan :
6 Definisi Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai pasien di foto sampai dengan mene
diekspertisi
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
13 Standar Pengukuran / Target Maksimum 3 Jam

ambang batas
14 Sumber Data :

rencana analisis
pada staf :
2 1 Nama Indikator Pelayanan ekspertisi hasil pemeriksaan rontgen

3 Dimensi
4 Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepata
berkaitan dengan :
6 Definisi Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis radiologi yang mempunyai kewenangan untuk melakuk
rontgen / hasil pemeriksaan radiologi. Bukti pembacaan dan verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan
pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirim kepada dokter yang meminta
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator

ambang batas
14 Sumber Data :

rencana analisis
pada staf :
VIII. PELAYANAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
1 1 Nama Indikator Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

3 Dimensi
4 Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
berkaitan dengan :
6 Definisi Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia dara
pelayanan laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan menerima hasi
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien yang di survei dalam 1 bulan
13 Standar Pengukuran / Target Maksimal 140 menit ( manual )

ambang batas
14 Sumber Data :

rencana analisis
pada staf :
2 1 Nama Indikator Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium

3 Dimensi
4 Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
berkaitan dengan :
6 Definisi Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan hasil laboratorium pada salah orang
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa di laboratorium dalam satu bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil
dalam satu bulan
11 Denominator Jumlah pasien yang di periksa di laboratorium dalam bulan tersebut

ambang batas
14 Sumber Data :

rencana analisis
pada staf :
IX. REHABILITASI MEDIK
1 1 Nama Indikator Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitassi yang di rencanakan
3 Dimensi
4 Tujuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai yang di rencanakan
berkaitan dengan :
6 Definisi Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang di rencanakan adalah pasien tidak bersedia menerusk
yang di rencanakan
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan
11 Denominator Jumlah pasien yang di program rehabilitasi medik dalam 3 bulan
13 Standar Pengukuran / Target ≤ 50 %

ambang batas
14 Sumber Data :

Wilayah pengamatan : Rehabilitasi Medik
rencana analisis
pada staf :
2 1 Nama Indikator Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan rehabilitasi medik
3 Dimensi
4 Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan rehabilitasi medik
berkaitan dengan :
6 Definisi Kesalahan penyerahan hasil rehabilitasi medik adalah penyerahan hasil rehabilitasi medik pada salah orang
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa di rehabilitasi medik dalam satu bulan dikurangi jumlah
penyerahan hasil rehabilitasi medik salah orang dalam satu bulan
11 Denominator Jumlah pasien yang di periksa di rehabilitasi medik dalam bulan tersebut

ambang batas
14 Sumber Data :

Wilayah pengamatan : rehabilitasi medik
rencana analisis
pada staf :
X. PELAYANAN FARMASI
1 1 Nama Indikator Waktu tunggu pelayanan obat racikan 120 menit

2 Program Pelayanan Farmasi
3 Dimensi
berkaitan dengan :
6 Definisi Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai den
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien yng di survey dalam satu bulan
11 Denominator Jumlah pasien dengan obat racika yang di survei dalam bulan tersebut

ambang batas
14 Sumber Data :

rencana analisis
pada staf :
2 1 Nama Indikator Waktu tunggu pelayanan obat jadi 60 menit

3 Dimensi
berkaitan dengan :
6 Definisi Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yng di survey dalam satu bulan
11 Denominator Jumlah pasien dengan obat jadi yang di survei dalam bulan tersebut

ambang batas
14 Sumber Data :

rencana analisis
pada staf :
3 1 Nama Indikator Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

3 Dimensi
4 Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
berkaitan dengan :
6 Definisi Kesalahan pemberian obat meliputi : Salah dalam memberikan jenis obat; Salah dalam memberikan dosis o
Salah jumlah.
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang di survey dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
11 Denominator Jumlah pasien instalasi farmasi yang di survey

ambang batas
14 Sumber Data :

rencana analisis
pada staf :
XI. PELAYANAN GIZI
1 1 Nama Indikator Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien

2 Program Pelayanan Gizi
3 Dimensi
● Ketersediaan ● Ketepatan Waktu √ Lainnya, sebutkan : Akses, Kenyamanan
berkaitan dengan :
6 Definisi Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah ketepatan penyediaan makanan pada pasien ses
telah di tentukan
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah pasien rawat inap yang di survey yang mendapat makanan tepat waktu
11 Denominator Jumlah pasien rawat inap yang di survey

ambang batas
14 Sumber Data :

rencana analisis
pada staf :
2 1 Nama Indikator Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

3 Dimensi
4 Tujuan Tergambarnya efektivitas dan efisiensi pelayanan
berkaitan dengan :
6 Definisi Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak dimakan oleh pasien dengan ketentuan :
Sisa lebih dari ½ porsi → tidak habis ; Sisa kurang dari ¼ porsi → habis
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan pasien yang di survey
11 Denominator Jumlah pasien yang di survey

ambang batas
14 Sumber Data :
Catatan data √ lainnya : Ruang Rawat Inap, Instalasi Gizi

rencana analisis
pada staf :
3 1 Nama Indikator Ketepatan pemberian diet khusus pasien rawat inap

3 Dimensi
berkaitan dengan :
6 Definisi Adalah ketepatan pemberian makanan kepada pasien rawat inap yang sesuai dengan permintaan ruangan
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah pasien rawat inap dengan diet khusus yang sesuai permintaan
11 Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang mendapat diet khusus

ambang batas
14 Sumber Data :
Catatan data √ lainnya : survey

rencana analisis
pada staf :
XII. PELAYANAN TRANSFUSI DARAH
1 1 Nama Indikator Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap kebutuhan

3 Dimensi
4 Tujuan Tergambarnya kemampuan Bank Darah Rumah Sakit dalam menyediakan kebutuhan darah
berkaitan dengan :
6 Definisi Adalah permintaan darah bagi setiap pasien yang membutuhkan

7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat di penuhi
11 Denominator Jumlah seluruh permintaan darah

ambang batas
14 Sumber Data :
Catatan data √ lainnya : Bank Darah

rencana analisis
pada staf :
XIII. PELAYANAN PASIEN GAKIN
1 1 Nama Indikator Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke RS pada setiap unit pelayanan
3 Dimensi
4 Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap masyarakat miskin
berkaitan dengan :
6 Definisi Pasien keluarga miskin ( GAKIN ) adalah pasien pemegang kartu askeskin
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah pasien GAKIN yang dilayani rumahsakit dalam satu bulan
11 Denominator Jumlah seluruh pasien GAKIN yang datang ke rumah sakit dalam 1 bulan

ambang batas
14 Sumber Data :
Catatan data √ lainnya : Register pasien

rencana analisis
pada staf :
XIV. PELAYANAN REKAM MEDIK
1 1 Nama Indikator Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
3 Dimensi
4 Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medik
berkaitan dengan :
6 Definisi Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu 24 jam
rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamne
pelaksanaan asuhan, tindak lanjut, dan resume
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah rekam medik yang diisi lengkap setelah 24 jam pasien dinyatakan pulang yang di survey dalam 1 b
11 Denominator Jumlah rekam medik yang di survey dalam 1 bulan

ambang batas
14 Sumber Data :

Wilayah pengamatan : Rekam medik
rencana analisis
pada staf :
XV. PENGOLAHAN LIMBAH
1 1 Nama Indikator Baku Mutu Limbah Cair

3 Dimensi
4 Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap keamanan limbah cair rumah sakit
berkaitan dengan :
6 Definisi Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang dianggap aman bagi keselamatan, yang merupak
ditolerir dan diukur dengan indikator : - BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter; - COD (Chemica
Oxygen Demand) : 80 mg/liter; - TSS (Total Suspend Solid) 30 mg/liter; - PH : 6 - 9
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang sesuai dengan baku mutu
11 Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair

ambang batas
14 Sumber Data :

rencana analisis
pada staf :
2 1 Nama Indikator Pengolahan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan

3 Dimensi
4 Tujuan Tergambarnya mutu penanganan limbah padat infeksius di rumah sakit
berkaitan dengan :
6 Definisi Limbah padat berbahaya adalah sampah padat akibat proses pelayanan yang mengandung bahan – bahan ya
yang dapat menularkan penyakit dan / atau dapat mencederai, antara lain : 1. sisa jarum suntik; 2. sisa a
4. sisa jaringan. pengolahan limbah padat berbahaya harus dikelola sesuai dengan aturan dan pedoman y
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan standar prosedur operasional yang disepakati internal rum
11 Denominator Jumlah total proses pengolahan limbah padat yang diamati

ambang batas
14 Sumber Data :

rencana analisis
pada staf :
XVI. ADMINISTRASI MANAJEMEN
1 1 Nama Indikator Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat

3 Dimensi
4 Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat kesejahteraan pegawai
berkaitan dengan :
6 Definisi Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua periode dalam satu tahun yaitu bulan april dan oktober
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan pangkat dalam satu tahun
11 Denominator Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua periode dalam satu tahun yaitu bulan april dan oktober

ambang batas
14 Sumber Data :

Harian Mingguan √ Bulanan √ Yang lain, mohon disebutkan : Sat
rencana analisis
pada staf :
2 1 Nama Indikator Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala

3 Dimensi
4 Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kesejahteraan pegawai
berkaitan dengan :
6 Definisi Kenaikan gaji berkala adalah kenaikan gaji secara periodik sesuai peraturan kepegawaian yang berlaku
( UU No 8/1974, UU No 43/1999 )
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah pegawai yang mendapatkan SK kenaikan gaji berkala dalam satu tahun
11 Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya memperoleh kenikan gaji berkala dalam satu tahun

ambang batas
14 Sumber Data :

Harian Mingguan √ Bulanan √ Yang lain, mohon disebutkan : Sat
rencana analisis
pada staf :
3 1 Nama Indikator Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

3 Dimensi
berkaitan dengan :
6 Definisi Laporan keuangan meliputi realisasi dan anggaran dan arus kas ; Laporan keuangan harus diselesaikan sebe
bulan berikutnya
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan
11 Denominator Jumlah laporan keuanga yang harus diselesaikan dalam 3 bulan

ambang batas
14 Sumber Data :
Catatan data √ lainnya : Sub Bag Keuangan

Wilayah pengamatan : Keuangan
rencana analisis
pada staf :
XVII. AMBULANCE / KERETA JENAZAH
1 1 Nama Indikator Waktu pelayanan ambulance / kereta jenazah

3 Dimensi
berkaitan dengan :
6 Definisi Tersedianya pelayanan ambulance / kereta jenazah yang dapat di akses setiap waktu oleh pasien / keluarga
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Total waktu buka ( dalam Jam ) pelayanan ambulance dalam satu bulan
11 Denominator Jumlah hari dalam bulan tersebut
13 Standar Pengukuran / Target 24 jam

ambang batas
14 Sumber Data :
Catatan data √ lainnya : Instalasi gawat darurat

rencana analisis
pada staf :
2 1 Nama Indikator Kecepatan memberikan pelayanan ambulance / kereta jenazah di rumah sakit
3 Dimensi
4 Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan kebutuhan pasien akan ambulance / kereta jen
berkaitan dengan :
6 Definisi Kecepatan memberikan pelayanan ambulance /kereta jenazah adalah waktu yang dibutuhkan mulai permint
jenazah diajukan oleh pasien / keluarga pasien di rumah sakit sampai tersedianya ambulance / kereta jenaza
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah penyediaan ambulance / kereta jenazah yang tepat waktu dalam satu bulan
11 Denominator Jumlah seluruh permintaan ambulance / kereta jenazah dalam satu bulan

ambang batas
14 Sumber Data :

rencana analisis
pada staf :
XVIII. PEMULASARAN JENAZAH
1 1 Nama Indikator Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah

3 Dimensi
4 Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan pasien akan pemulasaran jenazah
berkaitan dengan :
6 Definisi Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien dinyatakan me
jenazah mulai di tangani oleh petugas
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Total kumulatif waktu pelayanan pemulasaran jenazah pasien yang diamati dalam satu bulan
11 Denominator Total pasien yang diamati dalam satu bulan

ambang batas
14 Sumber Data :
√ Catatan data √ lainnya : Hasil pengamatan

Wilayah pengamatan : Pemulasaran Jenazah
rencana analisis
pada staf :
XIX. PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT
1 1 Nama Indikator Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

3 Dimensi
4 Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam menanggapi kerusakan alat
berkaitan dengan :
6 Definisi Kecepatan watu menganggapi alat yang rusak adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diter
petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal dalam w
sudah ditanggapi
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama dengan 15 menit dalam 1 bulan
11 Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan

ambang batas
14 Sumber Data :

Harian Mingguan √ Bulanan √ Yang lain, mohon disebutkan : Set
rencana analisis
pada staf :
2 1 Nama Indikator Ketepatan waktu pemeliharaan alat

3 Dimensi
4 Tujuan Pemeliharaan alat
berkaitan dengan :
6 Definisi Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukka periode pemeliharaan / service untuk tiap-tiap ala
berlaku
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat waktu dalam satu bulan
11 Denominator Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan dalam satu bulan

ambang batas
14 Sumber Data :
√ Catatan data √ lainnya : Register pemeliharaan alat

rencana analisis
pada staf :
XX. PELAYANAN LAUNDRY
1 1 Nama Indikator Tidak adanya kejadian linen hilang

3 Dimensi
berkaitan dengan :
6 Definisi Pelayanan linen adalah pelayanan pencucian dan perawatanb agi linen
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah linen yang masuk ke instalasi lain dikurangi linen yang hilang
11 Denominator Jumlah linen yang masuk ke instalasi linen seluruhnya

ambang batas
14 Sumber Data :

rencana analisis
pada staf :
2 1 Nama Indikator Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap
3 Dimensi
berkaitan dengan :
6 Definisi Adalah ketepatan penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu yang di tetapkan yaitu jam 08.00 WIB s
kecuali hari libur
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah hari kerja dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat waktu
11 Denominator Jumlah hari kerja dalam satu bulan

ambang batas
14 Sumber Data :

rencana analisis
pada staf :
XXI. PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI
1 1 Nama Indikator Tersedianya anggota Tim PPI yang terlatih

2 Program Tim PPI
3 Dimensi
4 Tujuan Tersedianya anggota Tim PPI yang kompeten untuk melaksanakan tugas-tugas Tim PPI
berkaitan dengan :
6 Definisi Anggota Tim PPI yang telah mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar dan lanjut PPI
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah anggota Tim PPI yang sudah terlatih
11 Denominator Jumlah anggota Tim PPI

ambang batas
14 Sumber Data :
√ Catatan data √ lainnya : Kepegawaian

rencana analisis
pada staf :
2 1 Nama Indikator Tersedianya APD ( Alat Pelindung Diri )

3 Dimensi
● Ketersediaan ● Ketepatan Waktu √ Lainnya, sebutkan : Mutu pelayanan
4 Tujuan Tersedianya APD di setiap instalasi RS
berkaitan dengan :
6 Definisi Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga kesehatan, pasien atau pengunjung dari penul
seperti masker, sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu boots dan gaun
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah Instalasi yang menyediakan APD
11 Denominator Jumlah Instalasi di RS

ambang batas
14 Sumber Data :

rencana analisis
pada staf :
3 1 Nama Indikator Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di Rumah Sakit
3 Dimensi
4 Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi di RS
berkaitan dengan :
6 Definisi Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial, pengumpulan data ( cek list ) pada instalasi yang te
minimal 1 parameter ( ILO, ILI, VAP, ISK )
7 Kinerja
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah Instalasi yang melakukan pencatatan dan pelaporan
11 Denominator Jumlah Instalasi yang tersedia

ambang batas
14 Sumber Data :

rencana analisis
pada staf :
gawat darurat
rway, breath, circulation
Proses dan Outcome
an pelayanan life saving

h operasi x 100%
i dengan IK penghitungan sampel
Yang lain, mohon disebutkan :

ATLS / BTLS / ACLS/ PPGD
m bidang kegawatdaruratan
Proses dan Outcome
h operasi x 100%
lamatkan pasien gawat darurat
atang sampai mendapat
Proses dan Outcome

ien yang di sampling secara acak
kepuasan pelanggan
yanan yang di berikan
Proses dan Outcome
sesuai dengan IK penghitungan sampel

dokter spesialis. ( untuk rumah sakit
vilege yang di berikan ).
Proses dan Outcome
alam waktu satu bulan
mpel sesuai dengan IK penghitungan sampel

setiap rumah sakit yang mudah dan cepat di akses oleh pasien
ampai dilayani oleh dokter spesialis
Proses dan Outcome

mpel sesuai dengan IK penghitungan sampel
puasan pelanggan
yanan yang di berikan
Proses dan Outcome

mberian pelayanan
rja sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang
Proses dan Outcome

en sebelum di putuskan boleh pulang oleh dokter
Proses dan Outcome

pelayanan rawat inap
Proses dan Outcome

mutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi
Proses dan Outcome
asien yang dioperasi dalam satu bulan

ulian terhadap keselamatan pasien
si pada saat operasi berlangsung,

an anestesi maupun tindakan pembedahan
Proses dan Outcome

g terdiri dari dokter Sp.OG, dengan dokter umum, Bidan dan
Proses dan Outcome

Proses dan Outcome

g sama < 72 jam
sus yang sama dalam waktu <72 jam
Proses dan Outcome
sama < 72 jam dalam 1 bulan

spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani, perawat d3

Proses dan Outcome
an kasus yang ditangani, perawat D3 dengan sertifikasi

ai pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah
Proses dan Outcome

naga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis
mpunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan foto

adalah dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis radiologi
Proses dan Outcome

aan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil

ample sampai dengan menerima hasil yang sudah di ekspertisi
Proses dan Outcome

ang di survei dalam 1 bulan

oratorium pada salah orang
Proses dan Outcome
n dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratoriumsalah orang

alah pasien tidak bersedia meneruskan program rehabilitasi
Proses dan Outcome

l rehabilitasi medik pada salah orang
Proses dan Outcome
bulan dikurangi jumlah

asien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat racikan
Proses dan Outcome
survey dalam satu bulan


n menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi
Proses dan Outcome
vey dalam satu bulan

bat; Salah dalam memberikan dosis obat; Salah orang;
Proses dan Outcome
ah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat

penyediaan makanan pada pasien sesuia dengan jadwal yang
Proses dan Outcome

oleh pasien dengan ketentuan :
Proses dan Outcome

sesuai dengan permintaan ruangan

Proses dan Outcome

kan kebutuhan darah
Proses dan Outcome

Proses dan Outcome

kap oleh dokter dalam waktu 24 jam setelah pasien pelayanan

ng meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan,
Proses dan Outcome
kan pulang yang di survey dalam 1 bulan


man bagi keselamatan, yang merupakan ambang batas yang
mand) : 30 mg/liter; - COD (Chemical
er; - PH : 6 - 9
Proses dan Outcome
engan baku mutu

yang mengandung bahan – bahan yang tercemar jasad renik
ain : 1. sisa jarum suntik; 2. sisa ampul; 3. kasa bekas;
sesuai dengan aturan dan pedoman yang berlaku
Proses dan Outcome
erasional yang disepakati internal rumah sakit

ahun yaitu bulan april dan oktober
Proses dan Outcome
angkat dalam satu tahun

ahun yaitu bulan april dan oktober
Yang lain, mohon disebutkan : Satu tahun
Lainnya : Satu tahun
turan kepegawaian yang berlaku
Proses dan Outcome

rkala dalam satu tahun
Yang lain, mohon disebutkan : Satu tahun
Lainnya : Satu tahun

ran keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap
Proses dan Outcome
bulan berikutnya dalam tiga bulan

s setiap waktu oleh pasien / keluarga pasien
Proses dan Outcome

n pasien akan ambulance / kereta jenazah
waktu yang dibutuhkan mulai permintaan ambulance/kereta

ersedianya ambulance / kereta jenazah. Maksimal 30 menit
Proses dan Outcome

n pemulasaran jenazah
utuhkan mulai pasien dinyatakan meninggal sampai dengan
Proses dan Outcome
mati dalam satu bulan


tuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampai dengan
lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit harus
Proses dan Outcome
an 15 menit dalam 1 bulan
Yang lain, mohon disebutkan : Setiap saat

eliharaan / service untuk tiap-tiap alat sesuai ketentuan yang
Proses dan Outcome

Proses dan Outcome
ng di tetapkan yaitu jam 08.00 WIB s/d 13.00 WIB
Proses dan Outcome

as-tugas Tim PPI

r dan lanjut PPI
Proses dan Outcome

n, pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di RS
Proses dan Outcome

di Rumah Sakit
data ( cek list ) pada instalasi yang tersedia di RS,
Proses dan Outcome


Indikator Kinerja Pencegahan dan Kontrol Infeksi
1 Nama Indikator
2 Program
3 Dimensi
● Kelayakan
● Ketersediaan
● Kesinambungan
● Efektifitas
4 Tujuan
berkaitan dengan :
● Kemitraan Dokter
● Transformasi Budaya
● Peningkatan Nilai
● Pengembangan Pasar
5 Dasar Pemikiran / Literatur
6 Definisi
7 Kinerja
a. Inklusi
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
Struktur
9 Jenis Indikator
Rate based
10 Numerator
11 Denominator
12 Cara Pengukuran / Foemula

ambang batas
14 Sumber Data :
Medical record
Catatan data
Retrospektif
17 Pengumpul Data :
√ Harian
√ Bulanan
rencana analisis
pada staf :
1 Nama Indikator
2 Program
3 Dimensi
● Kelayakan
● Ketersediaan
● Kesinambungan
● Efektifitas
4 Tujuan
berkaitan dengan :
6 Definisi
7 Kinerja
a. Inklusi
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
Struktur
9 Jenis Indikator
Rate based
10 Numerator
11 Denominator
12 Cara Pengukuran / Formula

ambang batas
14 Sumber Data :
Medical record
Catatan data
Retrospektif
17 Pengumpul Data :
√ Harian
√ Bulanan
rencana analisis
pada staf :
1 Nama Indikator
2 Program
3 Dimensi
● Kelayakan
● Ketersediaan
● Kesinambungan
√ Efektifitas
4 Tujuan
berkaitan dengan :
6 Definisi
7 Kinerja
a. Inklusi
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
Struktur
9 Jenis Indikator
Rate based
10 Numerator
11 Denominator

ambang batas
14 Sumber Data :
Medical record
Catatan data
Retrospektif
17 Pengumpul Data :
√ Harian
√ Bulanan
rencana analisis
pada staf :
1 Nama Indikator
2 Program
3 Dimensi
● Kelayakan
● Ketersediaan
● Kesinambungan
● Efektifitas
4 Tujuan
berkaitan dengan :
6 Definisi
7 Kinerja
a. Inklusi
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
Struktur
9 Jenis Indikator
Rate based
10 Numerator
11 Denominator

ambang batas
14 Sumber Data :
Medical record
Catatan data
Retrospektif
17 Pengumpul Data :
√ Harian
√ Bulanan
rencana analisis
pada staf :
Infeksi Daerah Operasi (IDO)
Pencegahan dan pengendalian Infeksi Rumah Sakit
● Efisiensi
● Ketepatan Waktu
● Manfaat
√ Keselamatan
Menurunkan kejadian infeksi daerah operasi (IDO)
● Kepuasan Pelanggan
● Keunggulan Klinis
● Keunggulan Operasional
● Pengurangan Biaya
CDC NHSN Maret 2011, buku pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit tahun 2011,
Infeksi yang terjadi pada daerah insisi daerah operasi dalam waktu 30 hari tampa implan dan satu tahun
dengan implan pasca bedah terdapat paling sedikit satu keadaan
1. Tindakan operasi yang dilaksanakan di RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo

2. Operasi termasuk dalam operasi bersih, bersih tercemar, tercemar dan kotor
Operasi yang dilakukan di luar RSUD Banten
Proses
Sentinel
Jumlah pasien yang terinfeksi daerah oprasi (IDO)
Jumlah yang di operasi
Jumlah infeksi daerah operasi IDO/ jumlah pasien yang di operasi x 100%
20 % dalam setahun
√ Sistem Pelaporan, mohon dijelaskan : Observasi
Lainnya
Populasi
Seluruh ruangan rawat jalan yang memiliki tindakan operasi
√ Concurrent
IPCN dan IPCN Link
Mingguan
6 bulanan
Mengunakan Run Chart
Rapimtas, pertemuan IPCN-Link, dll.
(Sertakan alat formulir untuk audit)
Infeksi Saluran Kencing (ISK)

● Efisiensi
● Ketepatan Waktu
● Manfaat
√ Keselamatan
Menurunkan kejadian infeksi Infeksi Saluran Kencing (ISK)
A Pactical Guide: Prevention Of Hospital Acquired Infections 2nd Edition, WHO 2002,
Pedoman Surveilans, Kemenkes 2011, Definition Of HAIs, CDC 2013.
Infeksi Saluran Kencing (ISK) adalah Infeksi yang terjadi sebagai akibat dari pemasangan kateter >48 jam
Kriteria :
A. Gejala dan Tanda :
Umum : demam, urgensi, frekuensi, disuria, nyeri suprapubik, Usia < 1 tahun : demam, hipotermi,
Apneu, bradikardi, letargia,muntah-muntah
B. Nitrit dan/atau leukosit esterase positip dengan carik celup (dipstick)
C. Pyuria > 10 leukosit/LPB sedimen urin atau >10 leukosit/mL atau > 3 leukosit/LPB dari urine
tanpa dilakukan sentrifus
D. Terdapat koloni mikroorganisme pada hasil pemeriksaan urine kultur
E. Diagnosis dokter yang merawat menyatakan adanya ISK
F. Terapi dokter sesuai ISK
1. Pasien Terpasang Kateter Urine > 48 jam

1. Pasien Terpasang Kateter Urine ≤ 48 jam
2. Ketika Masuk RS sudah ada tanda klinik ISK
3. Saat masuk RS pasien terpasang kateter dari RS lain.
Proses
Sentinel
Jumlah Kejadian ISK pada pasien yang terpasang kateter urine dalam waktu satu bulan
Jumlah hari pemasangan kateter urine dalam satu bulan
(Jumlah kasus ISK dibagi Jumlah lama hari pemakaian kateter urin menetap) x 1000
20 % dalam setahun
Lainnya
Populasi
ICU, Ruang Nifas, Ruang Bersalin, Penyakit dalam, Paru, THT, Syaraf, Jantung, VIP, VVIP
√ Concurrent
IPCN dan IPCN Link
Mingguan
6 bulanan
Infeksi Aliran darah Perifer (Phlebitis)

● Efisiensi
● Ketepatan Waktu
● Manfaat
√ Keselamatan
Menurunnya kejadian infeksi aliran darah
(Brunner dan Sudarth, 2002)
Phlebitis merupakan inflamasi pada vena, yang ditandai dengan adanya daerah yang merah, nyeri dan
pembengkakan di daerah penusukan atau sepanjang vena
Pasien rawat inap yang terpasang kateter intravena
Proses
Sentinel
Jumlah pasien yang terinfeksi daerah oprasi (IDO)
Jumlah yang di operasi
(Jumlah kasus phlebitis dibagi Seluruh pasien yang terpasang kateter intravena) x 100%
20 % dalam setahun
√ Instalasi Rawat Inap
Lainnya
Populasi
Seluruh ruangan rawat jalan yang memiliki tindakan operasi
√ Concurrent
IPCN dan IPCN Link
Mingguan
6 bulanan
Infeksi Saluran Kencing (ISK)

● Efisiensi
● Ketepatan Waktu
● Manfaat
√ Keselamatan
Menurunkan kejadian infeksi Infeksi Saluran Kencing (ISK)
A Pactical Guide: Prevention Of Hospital Acquired Infections 2nd Edition, WHO 2002,
Pedoman Surveilans, Kemenkes 2011, Definition Of HAIs, CDC 2013.
Infeksi Saluran Kencing (ISK) adalah Infeksi yang terjadi sebagai akibat dari pemasangan kateter >48 jam
Kriteria :
A. Gejala dan Tanda :
Umum : demam, urgensi, frekuensi, disuria, nyeri suprapubik, Usia < 1 tahun : demam, hipotermi,
Apneu, bradikardi, letargia,muntah-muntah
B. Nitrit dan/atau leukosit esterase positip dengan carik celup (dipstick)
C. Pyuria > 10 leukosit/LPB sedimen urin atau >10 leukosit/mL atau > 3 leukosit/LPB dari urine
tanpa dilakukan sentrifus
D. Terdapat koloni mikroorganisme pada hasil pemeriksaan urine kultur
E. Diagnosis dokter yang merawat menyatakan adanya ISK
F. Terapi dokter sesuai ISK
1. Pasien Terpasang Kateter Urine > 48 jam

1. Pasien Terpasang Kateter Urine ≤ 48 jam
2. Ketika Masuk RS sudah ada tanda klinik ISK
3. Saat masuk RS pasien terpasang kateter dari RS lain.
Proses
Sentinel
Jumlah Kejadian ISK pada pasien yang terpasang kateter urine dalam waktu satu bulan
Jumlah hari pemasangan kateter urine dalam satu bulan
(Jumlah kasus ISK dibagi Jumlah lama hari pemakaian kateter urin menetap) x 1000
20 % dalam setahun
Lainnya
Populasi
ICU, Ruang Nifas, Ruang Bersalin, Penyakit dalam, Paru, THT, Syaraf, Jantung, VIP, VVIP
√ Concurrent
IPCN dan IPCN Link
Mingguan
6 bulanan

● Kehormatan dan Harga Diri
● Lainnya, sebutkan :
● Kebijakan dan Regulasi

● Manajemen Resiko
√ Keselamatan
ection surveilans and prevention
√ Outcome Proses dan Outcome
Hari √ Persentase
Bulanan Yang lain, mohon disebutkan :
Triwulan Lainnya :

√ Keselamatan
Hari √ Persentase
Triwulan Lainnya :


√ Keselamatan
Hari √ Persentase
Triwulan Lainnya :

√ Keselamatan
Hari √ Persentase
Triwulan Lainnya :

KAMUS INDIKATOR Adjidarmo

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KAMUS INDIKATOR Adjidarmo

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Indikator Kinerja Medication Error and Near Misses

1 Nama Indikator Pencegahan adverse drug event

Indikator Kinerja Medication Error and Near Misses

1 Nama Indikator Kejadian Nyaris Cidera Peresepan Obat

Indikator Kinerja Anesthesia and Sedation Use

1 Nama Indikator Desaturasi Oksigen Intra Anestesia Atau Sedasi

berkaitan dengan : ● Manajemen Resiko √ Keselamatan

5 Dasar Pemikiran / Literatur ANCZA (Australian and Zealand College of Anaesthetists

Catatan data Lainnya: Setatus anestesi

Indikator Kinerja Pencegahan dan Kontrol Infeksi

1 Nama Indikator Infeksi Daerah Operasi (IDO)

Catatan data Lainnya

Indikator Kinerja International Patient Safety Goals (IPSG) 1

Indikator Kinerja International Patient Safety Goals (IPSG) 2

1 Nama Indikator Melakukan TBAK memberi/menerima instruksi verbal dan telepon

Catatan data Lainnya: Observasi

Indikator Kinerja OK Bedah

1 Nama Indikator Penandaan lokasi operasi sebelum pasien di operasi

Catatan data Lainnya : Pengamatan lokasi operasi pasien

Indikator Kinerja Safe Surgical Procedure

1 Nama Indikator Penerapan Time Out secara verbal

13 Standar Pengukuran / Target 100%

Catatan data Lainnya : Pengamatan lokasi operasi pasien

Indikator Kinerja Hand Hyglene

13 Standar Pengukuran / Target 85%

Catatan data Lainnya : Observasi

Indikator Kinerja JCI Risk Management

1 Nama Indikator Tertusuk Jarum

Catatan data Lainnya

Indikator Kinerja Demografi Pasien

1 Nama Indikator Laporan 10 penyakit terbesar

b. Eksklusi Diagnosa skunder pasien rawat inap dan rawat jalan

Catatan data Lainnya

Indikator Kinerja Demografi Pasien

1 Nama Indikator Laporan 10 tindakan terbesar

6 Definisi Laporan 10 tindakan terbesar adalah data 10 tindakan berdasarkan ICD 9 CM

13 Standar Pengukuran / Target

Catatan data Lainnya

Indikator Kinerja Komite PPIRS

1 Nama Indikator MRSA

13 Standar Pengukuran / Target Menurunkan kejadian MRSA 20% dalam setahun

Catatan data Lainnya

Indikator Kinerja Library

1 Nama Indikator Pemberian ASI eksklusif

Catatan data Lainnya

Indikator Kinerja Patient Assessment

b. Eksklusi Semua pasien yang tidak masuk dirawat

Catatan data Lainnya

Indikator Kinerja Laboratory Services

1 Nama Indikator TAT pemeriksaan Lab emergency (cito)

13 Standar Pengukuran / Target 100%

Catatan data Lainnya : Data TAT dari Laboratorium Information System

Indikator Kinerja Radiology Services and Diagnostic Imaging Services

1 Nama Indikator Waktu tunggu hasil pemeriksan radiologi Cito/STAT/Emergency

Catatan data Lainnya

Indikator Kinerja Medication Error and Near Misses

1 Nama Indikator Kejadian Nyaris Cidera Peresepan Obat

Catatan data Lainnya

Indikator Kinerja Anesthesia and Sedation Use

1 Nama Indikator Desaturasi Oksigen Intra Anestesia Atau Sedasi

Catatan data Lainnya : Setatus anestesi

Indikator Kinerja Penggunaan Darah dan Produk Darah

1 Nama Indikator C / T Ratio

Catatan data Lainnya :