INVESTIGASI KOMPREHENSIF

RCA
RCA: 6
1 RCA YANG SUDAH SELESAI
#1. IDENTIFIKASI DAN REGISTER GRADING RISIKO
TABEL REGISTER RISIKO 2017 RS ADJIDARMO
 #2. PEMBENTUKAN TIM
Investigasi komprehensif:
Ketua : Armin Arifin, Amd. Kep
Sekretaris : Ade Ina, S. Kep.,Ners
Anggota:
1. Julia Baeti
2. Bd. Poppy
3. Rini Anggraeni
4. Sumbaga Wp
5. Eva Ardianti

Apakah semua unit terwakili : ya Apakah

semua level terwakili: ya
Waktu penyelesaian : 3 bulan
#3. MENGUMPULKAN DATA DAN INFORMASI
 #3. MENGUMPULKAN DATA DAN INFORMASI

1.Dokumentasi
Eva
Bd. Poppy

2.Observasi
Julia Baeti
Sumbaga Wira p

3.Wawancara
Ade Ina
Rini Anggraeni

Mewawancarai : N (perawat Anggrek), dr.B (dr jaga), TT (Ka.Shift

perawat Anggrek)
 #3. MENGUMPULKAN DATA DAN INFORMASI

1.Dokumentasi :
-Kronologis : Pasien datang dari IGD tanggal 7 Maret 2017 jam 18.30 WIB
dengan diagnosa Obs. Vomitus, Gastropati DM, neuropaty DM, Riwayat
penurunan kesadaran, Dm Tipe II, Hiponatremi. Therapi Nacl 0,9% per 8 jam,
OMZ 1x1, Ondancetron 3x1 ampul, Sohobion 1x1. TD = 120/80 mmHg, Nadi
= 80x/menit, suhu = 36 C. Pasien sedang KGDH + koreksional dose non
CKD. Jam 22.00 WIB GDS = 441 gr/dl Novorapid masuk 20 unit, jam 22.30
WIB terdengar bunyi jatuh dikamar Anggrek 15 perawat jaga segera
mendatangi kamar tersebut, saat itu tampak pasien dalam keadaan posisi
duduk disamping tempat tidur, kaki pasien tampak basah dan keluarga pasien
sedang tidur. Pasien mengatakan habis dari kamar mandi sendiri tanpa
didampingi kemudian merasa pusing dan terjatuh (posisi bad said rell
terpasang).
-Laporan insiden :ADA
2. WAWANCARA:
Perawat Anggrek
Pada tanggal 07 Maret 2017 pukul 21.00 Perawat (N) mengatakan saat ronde pasien tidak ada keluhan, sesak tidak ada, pasien
tidak di dampingi keluarga (keluarga pasien tidur). Pada pukul 22.30 terdengar suara seperti orang jatuh dari kamar anggrek 15
 #3. MENGUMPULKAN DATA DAN INFORMASI
lalu menghampiri segera ruangan dan didapati pasien sudah terjatuh dalam posisi duduk dekat tempat tidur, kaki pasien tampak
basah. Petugas membantu untuk memposisikan kembali pasien ke tempat tidur pasien menceritakan kejadiannya bahwa ia ke
kamar mandi sudah memanggil keluarganya namun tidak bangun, maka ia berinisiatif untuk ke kamar mandi sendiri setelah
berkemih pasien merasa lemas dan terjatuh dekat tempat tidur. Pasien tidak terpasang stiker resiko jatuh, pengkajian resiko jatuh
teridentifikasi resiko jatuh.
Visit dokter jaga therapi dilanjutkan
+ KGDH + koreksi dosis non CKD

3. LAPORAN OBSERVASI
Pada tanggal 7 maret 2017 di lakukan observasi di ruang Anggrek 15 tempat pasien jatuh. Hasil
observasi yang didapatkan sebagai berikut :
-Merupakan ruang perawatan internis dengan 1 tempat tidur
-Gas medis sentral sudah ada
-Tempat tidur sudah ada pagar pengaman dan menggunakan roda
-Lantai masih menggunakan keramik, tampak licin dan bersih
-Ukuran kamar 4 X 4 meter, jarak tempat tidur dengan dinding sebelah kiri atau kanan masing-masing
tempat tidur 1/2 meter.
-Terdapat 1 tempat tidur untuk penunggu pasien
-Keramik lantai warna putih, dinding kamar warna krem dan tempat tidur warna biru.
-Sudah ada bel diruang perawatan
-Penerangan cukup dan tidak ada kebisingan
-Kamar mandi belum ada bathtraill dan bel sudah ada
-Kesimpulan: Ruangan dan kamar mandi tidak aman karena lantai masih keramik dan tidak ada nya
 #3. MENGUMPULKAN DATA DAN INFORMASI

bath traill
 #4. MEMETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN
WAKTU /KEJADIAN 7 Maret 2017
Jam : 18.30 WIB

KEJADIAN Pasien datang dari IGD tanggal 7 Maret 2017 jam 18.30 WIB dengan diagnosa Obs.
Vomitus, Gastropati DM, neuropaty DM, riwayat penurunan kesadaran, Dm Tipe II,
Hiponatremi. Therapi Nacl 0,9% per 8 jam, OMZ 1x1, Ondancetron 3x1 ampul,
Sohobion 1x1. TD = 120/80 mmHg, Nadi = 80x/menit, suhu = 36 C. Pasien sedang
KGDH + koreksional dose non CKD. Jam 22.00 WIB GDS = 441 gr/dl Novorapid
masuk 20 unit, jam 22.30 WIB terdengar bunyi jatuh dikamar Anggrek 15 perawat jaga
segera mendatangi kamar tersebut, saat itu tampak pasien dalam keadaan posisi duduk
disamping tempat tidur dan keluarga pasien sedang tidur. Pasien mengatakan habis dari
kamar mandi sendiri tanpa didampingi kemudian merasa pusing dan terjatuh (posisi bad
said rell terpasang).

INFORMASI Pasien tidak ditemani keluarga

TAMBAHAN

GOOD PRACTICE - Konsul ke spesialis terkait

MASALAH • Pengkajian resiko jatuh lengkap

PELAYANAN • pasien tidak di pasang clip risiko jatuh
• Pasien DPO diberikan Novorapid 20 u

#5. IDENTIFIKASI CMP

 #6. ANALISIS MASALAH

No Masalah Penyelesaian Masalah

1 Pengisian form asesmen resiko jatuh lengkap Analisa akar masalah

2 Pasien tidak di pasang clip risiko jatuh Analisa perubahan

3 Intervensi risiko jatuh di lakukan Analisa akar masalah

4 Ada edukasi ke penjaga pasien tentang risiko jatuh Analisa akar masalah

5 komunikasi efektif terputus RCA

6 Ada bel di kamar perawatan Analisa akar masalah

1. Analisa Perubahan
 Pasien Tidak Di Pasang Clip Risiko Jatuh
ALUR PROSES SEKARANG TIDAK BERJALAN ALUR PROSES PERUBAHAN
1.CEK KEBENARAN IDENTITAS PASIEN TELAH DILAKSANAKAN

2.BERIKAN INFORMASI TELAH DILAKUKAN

3.PASANG KLIP RESIKO JATUH TIDAK DILAKUKAN DENGAN LENGKAP KATIM HARUS MELAKUKAN PENGECEKAN
ULANG SETIAP FORM YANG SUDAH DIISI
OLEH PERAWAT PELAKSANA

4.PASTIKAN KLIP RISIKO JATUH TETAP TIDAK TERKAJI KARU HARUS MELAKUKAN VERIFIKASI
TERPASANG SELAMA PERAWATAN ASSESMEN RISIKO JATUH

5.LAKUKAN SKORING DAN TENTUKAN SKORING ADA

TINGKAT RESIKO TINGKAT RESIKO DILAKUKAN

6.BERIKAN INFORMASI DAN EDUKASI PADA TELAH DILAKUKAN LAKUKAN DOUBLE CEK APAKAH INFORMASI
PASIEN DAN KELUARGA SUDAH DIBERIKAN DAN PASIEN PAHAM
AKAN INFORMASI YANG DISAMPAIKAN

7.DOKUMENTASI HASIL PENILAIAN RESIKO LENGKAP HARUS ADA MONITORING DARI TIM PASIEN
JATUH SAFETY TERKAIT RESIKO JATUH
 #6. ANALISIS MASALAH

2. ANALISA PERUBAHAN
INTERVENSI RISIKO JATUH TIDAK DILAKUKAN DAN TIDAK ADA EDUKASI KE
PENJAGA PASIEN TENTANG RISIKO JATUH
ALUR PROSES SEKARANG TIDAK BERJALAN ALUR PROSES PERUBAHAN

1. Lakukan intervensi risiko TIDAK DILAKUKAN PENGAWASAN DARI KA-SHIFT KEPADA

jatuh standar skor 25-50
2. Lakukan intervensi risiko
jatuh tinggi skor ≥51
3. Berikan informasi dan
edukasi pada pasien dan
keluarga
PERAWAT PELAKSANA DALAM
MELAKUKAN INTERVENSI JATUH
STANDAR
TIDAK DILAKUKAN KA SHIFT BERKORDINASI DENGAN
KATIM MELAKUKAN MONITORING
INTERVENSI JATUH
TIDAK DILAKUKAN KA SHIFT, KATIM DAN KARU
MELAKUKAN MONITIRING DAN
EVALUASI PEMBERIAN INFORMASI
DAN EDUKASI RISIKO JATUH PADA
PASIEN DAN KELUARGA
 #6. ANALISIS MASALAH
4. Dokumentasikan TIDAK DILAKUKAN KATIM DAN KARU MELAKUKAN AUDIT
semua kegiatan yang INTERNAL TENTANG DOKUMENTASI
dilakukan kepada pasien INTERVENSI RISIKO JATUH DAN
EDUKASI PADA PASIEN DAN
KELUARGA

3. ANALISA PERUBAHAN
PASIEN TIDAK DIPASANG CLIP RISIKO JATUH
ALUR PROSES SEKARANG TIDAK BERJALAN ALUR PROSES PERUBAHAN

1.CEK KEBENARAN IDENTITAS DICEK

PASIEN
2.BERIKAN INFORMASI TIDAK DIINDFORMASIKAN HARUS ADA PETUGAS YANG MELAKUKAN
DOUBLE CEK APAKAH INFORMASI
SUDAH DIBERIKAN DAN PASIEN PAHAM
AKAN INFORMASI YANG DISAMPAIKAN

3.PASANG KLIP RESIKO JATUH TIDAK TERPASANG PETUGAS MELAKUKAN DOUBLE CEK
PEMASANGAN KLIP RESIKO JATUH

4.PASTIKAN KLIP RISIKO JATUH TIDAK TERPASANG PETUGAS DI RUANG RAWAT INAP SETIAP
TETAP TERPASANG SELAMA 3 HARI SEKALI MEMASTIKAN KLIP RISIKO
PERAWATAN JATUH MASIH TERPASANG DENGAN BAIK
 #6. ANALISIS MASALAH

4. ROOT CAUSE ANALYSIS

KOMUNIKASI EFEKTIF TERPUTUS
METODE
SDM
Tidak ada informasi
Kurang Tidak ada lefleat petugas agar tidak
Kurang tenaga risiko jatuh turun dari tempat tidur
Pengawasan

Ketidak patuhan SPO

Assesmen ulang pendampingan
risiko jatuh tidak pasien tidak ada
dilakukan Komunikasi
efektif terputus

Clip risiko jatuh

Form assesmen
awal dan lanjutan
risiko jatuh
ADA penjaga
pasien (sedang Form CPPT
tidur)

LINGKUNGAN MATERIAL
 #6. ANALISIS MASALAH

5. ROOT CAUSE ANALYSIS

UNSAFE CONDITION
METODE
SDM

Kurang
tenaga

Sistem
Pengawasan
UNSAFE
CONDITION

Lantai ruangan
Lantai ruangan
tidak cepat
menggunakan
kering
keramik biasa

Tidak ada
penjaga pasien

LINGKUNGAN MATERIAL
 #6. ANALISIS MASALAH

6. Analisa Perubahan
Pemasangan clip resiko jatuh
MASALAH APA APAKAH MENGAPA
PENGHALANG PENGHALANG PENGHALANG TIDAK
PADA MASALAH DILAKUKAN? DILAKUKAN/GAGAL?
INI?
APA DAMPAKNYA?

Clip resiko jatuh tidak tersedianya clip tidak Petugas tidak aplikatif
dipasang resiko jatuh terhadap hasil
identifikasi
Pasien : tingginya resiko
jatuh
Petugas : komunikasi
tidak efektif karena
penanda kurang jelas
 #7. REKOMENDASI DAN TINDAK LANJUT
4. ROOT CAUSE ANALYSIS
KOMUNIKASI EFEKTIF TERPUTUS
FAKTOR TINDAKAN TINGKAT PENANGGUNG JAWAB WAKTU SUMBER BUKTI
KONTRIBUTOR REKOME DAYA YANG PENYELESAIAN
NDASI DIBUTUHKA
N
Kurang Pengawasan Rasio petugas dan Mendesak Kabid keperawatan 02 - Perawat - Rencana
pasien tdak sesuai Novembe rekrutmen
standar r2017
Ketidak patuhan Monitoring Mendesak • PP 09 - Perawat - SPO penilaian
kepatuhan spo • Karu Novembe risiko jatuh
penilaian • Tim keselamatanr2017 - Form
risiko jatuh pasien • Komite mutu dan monitoring
keselamatan pasien
Tidak ada edukasi/brosur - Pembuatan Mendesak PKRS 21 - Tim PKRS - Lefleat/brosur
risiko jatuh brosur/ lefleat Oktober risiko jatuh
risiko jatuh 2017
Tidak ada informasi Berikan informasi mendesak • PP 21 Perawat - Tanda tangan pasien
petugas agar tidak turun yang akurat • Karu Oktober Dokter dan keluarga pada
form edukasi
dari tempat tidur •Komite keperawatan 2017 terintegrasi
•Komite Medik
SPO pendampingan pasien Pembuatan SPO segera Pokja HPK 12 - SPO
tidak ada pendampingan Novembe pendampingan
pasien r2017 pasien
 #7. REKOMENDASI DAN TINDAK LANJUT
5. ROOT CAUSE ANALYSIS
UNSAFE CONDITION
FAKTOR KONTRIBUTOR TINDAKAN TINGKAT PENANGGUNG JAWAB WAKTU SUMBER DAYA BUKTI
REKOMEN YANG PENYELESAIAN
DASI DIBUTUHKAN
Lantai ruangan tidak Buat SPO segera Komite Patient Sefety 22 Maret Anggota komite - Adanya SPO
segera dikeringkan tentang / PPI 2017 patient sefety/PPI pembersihan
pemberisahan lantai. Atau
lantai / surat teguran
teguran atau
langsung ke peringatan
petugas kepada
kebersihan petugas
kebersihan
Tidak ada cctv Pasang Segera Bagian IT RS Januari Anggaran untuk - Surat
alat CCTV 2018 pembelian alat permohonan
di ruangan alat dan alat
sudah
terpasang
Kurangnya Edukasi Segera Komite Patient Safety 15 Maret Anggota Komite - Adanya tanda
informasi fasilitas kepada pasien / PPI 2017 Patient Safety tangan edukasi
dan keluarga pasien dan
bel di kamar mandi
lokasi dan keluarga di
fungsi bel di form edukasi
kamar mandi terintegrasi
Penanda bel Segera Pokja SKP dan 20 Maret Anggaran untuk - Terpasangnya
( markering) Kasubag Rumah 2017 pembelian label label
tangga

#7. STANDARISASI
1. SPO pemasangan clip risiko jatuh (revisi)
2. SPO intervensi risiko jatuh (revisi)
3. SPO pengisian form risiko jatuh (revisi)
4. SPO pendampingan pasien
5. SPO pembersihan lantai.
6. Lefleat/brosur risiko jatuh
7. SPO penilaian risiko jatuh
HASIL MONITORING BULAN SEPTEMBER:
DARI 35 PASIEN DENGAN RISIKO TINGGI JATUH, TIDAK
ADA PASIEN YANG JATUH.