ROOT CASE ANALISIS

KTD PASIEN JATUH

DI RUANG APEL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Dr.ADJIDHARMO
JalanIkoJatmiko No.1 Rangkasbitung
LANGKAH 2. PEMBENTUKAN TIM

Investigasi Komprehensip

Ketua : Ria Meillani, S.Kep., Ners

Sekretaris : Uum Umaenah, Amd.Kep

Anggota : 1. Rita Sri W, S.Kep., Ners

2. Srihati, S.Sit

3. Wiwi Sri SW,. S.Kep.Ners

4. Leleng Komalasari, Amd.Kep

5. M. Karsum, S.Kep,.Ners

6. Ns. Lia Rohmawati, S.Kep

Apakah semua unit terwakili : Ya

Apakah semua level terwakili : Ya

Waktu Penyelesaian : 14 Hari

LANGKAH 3. MENGUMPULKAN DATA DAN INFORMASI

Dokumentasi : 1. Wiwi Sri Sw, S.Kep.Ners

2. Leleng Komalasari, Amd.Kep

Observasi : Rita Sri wahyuni , S. Kep.Ners

Wawancara : Srihati , Ssit

Mewawancarai : T (perawat Apel), dr.A (dr jaga), M ( perawat primer Ruang Apel)

a. Dokumentasi :

- Kronologis : pasien datang dari IGD pada tanggal 13 oktober 2017 pada pukul 09.30 dengan
keluhan bab mencret sudah 2 hari dengan prekuensi lebih dari 3 kali . Pasien diperiksa oleh
dokter jaga ruangan dan di lakukan asesmen awal oleh perawat ruang apel dan memberikan
edukasi resiko jatuh, hak dan kewajiban dan hand higiene.

- Laporan insiden : ADA

-
2. WAWANCARA:

a) Perawat apel

- Pada tanggal 14 oktober 2017 pukul 04. 30 Perawat (H) Keliling untuk melakukan
pemeriksaan ttv dan kelurga Ny.B mengatakan bahwa Ny.B jatuh dari tempat tidur pada
pukul 22.30 dan keluarga tidak langsung melaporkan kepada perawat pada saat kejadian.

b) Perawat primer

- Pada saat kejadian. Shift perawat malam mengatakan Pada tanggal 13 oktoberl 2017
perawat yang jaga 4 orang perawat h dan M jumlah pasien ada 15 orang pasien obsevasi 2
orang. Saat kejadian parawat M (ka.shift) ada di nurse station., tapi keluarga tidak lapor.
Dan pada jam 04.30 saat keluarga mengatakan kejadaian perawat H melakukan
pemeriksaan td, nadi, RR

c) Dokter Jaga ruangan

- Pada saat lapor dokter jaga,dokter memeriksa tidak di temukan tanda2 kelainan pada
pasien dan tidak ada cedera yang terlihat.karena pada saat jatuh pasien menimpa anak nya
yang sedang tidur di bawah.

3. LAPORAN OBSERVASI

Pada tanggal 14 oktober 2017 di lakukan observasi di ruang apel tempat pasien jatuh. Hasil
observasi yang didapatkan sebagai berikut :

- Merupakan ruang perawatan penyakit dalam dengan kapasitas 32 tt. Masing2 ruangan trdiri
dari 8 tt

- Tempat tidur tidak semua terpasang bed side real

- Lantai masih menggunakan keramik, tampak kering dan bersih.

- Ukuran kamar 4 X 4 meter dengan jarak antara satu tempat tidur dengan tempat tidur lainnya
setengah meter.

- Keramik lantai warna putih, dinding kamar warna krem dan tempat tidur warna putih abu-abu.

- Tidak ada bel diruang perawatan

- Penerangan cukup dan tidak ada kebisingan

- Kesimpulan: Ruangan tidak aman karena lantai masih keramik dan tidak ada bel.
4. MEMETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN

WAKTU / 14 oktober 2017 14 -10- 2017 14 okt 2017

KEJADIAN Jam : 04.30 Jam : 04.30 Jam : 04.30

KEJADIAN • Pasien datang dari Pada saat kejadain pukul - Pada saat kejadian
igd dengan keluhan 22.30 kelurga tidak keluarga pasien tidak
mencret 5kali dan melporkan. Jam 04.30 llangsung memanggil perawat
datang keruangan keluarga mealpokan
jaga. Pada saat perawat
bab 2 kali. kejadain kesadaran
• Tatalaksana : IUFD compos mentis TD berkeliling jam 04 30 kelurag
NaCl 0,9% 500cc, zinc 120/80 suhu 36 nadi 80 pasien menyatakan bahwa
1x20mg, diaform 3x2 orang tuamya jatuh dan
• Pemeriksaan langsung tidur kembali.
penunjang FL+Darah
Samar - Td 120/80

- Nadi 80

- Suhu 36

INFORMASI Keluarga pasien tidur pada saat pukul 04.30 WIB

dibawah bed keluarga melaporkan bahwa
TAMBAHAN pasien tidak apa2 dan langsung
tidur lagi.

GOOD - Konsul ke
PRACTICE dokter jaga

MASALAH - Pengkajian resiko Petugas jaga malam 4 Tidak ada bel di kamar perawatan
jatuh tidak lengkap orang untuk 2 tim
PELAYANAN - Spo resiko jatuh blm
ada

LANGKAH 5. IDENTIFIKASI CMP

No Masalah Penyelesaian Masalah

1 Tidak dilakukan komunikasi efektif pada keluarga RCA

pasien

2 Tidak ada bel diruang perawatan RCA

3 Tempat tidur tidak ada bed side rail RCA

LANGKAH 6. ANALISIS MASALAH

CMP 1. Tidak Dilakukan Komunikasi Efektif pada Keluarga Pasien

METODE
SDM

Kurang Tidak ada informasi

Tidak ada
Pengawas Kurang penunggu agar tidak
lefleat
an tenaga meninggalkan
risiko jatuh
pasienSPO
sendiri
pendampi
ngan
pasien Tidak
tidak ada dilakukan
komunikasi
Penungggu
efektif pada
pasien tidur keluarga
pasien

LINGKUNGAN
MATERIAL

CMP 2. Tidak Ada Bel dikamar Pasien

METODE
SDM

Tidak ada informasi mengenai

Kurang Kurang Tidak ada sarana /prasarana diruangan
Pengawasan tenaga lefleat
fasilitas/sa
rana ruang SPO
an fasiitas
ruangan
Tidak ada
bel di
kamar
perawatan
Penunggu
Pasien Bel pasien tidak Bel pasien tidak
Tidur tersedia
tersedia diruangan

LINGKUNGAN MATERIAL
CMP.3 Tempat tidur tidak ada Bed Side Rail

METODE
SDM

Tidak ada Tidak ada informasi

lefleat mengenai sarana /prasarana
Kurang
Kurang fasilitas/sa diruangan
tenaga
Pengawasan rana ruang

SPO
pendampi
ngan
pasien Bed Side
tidak ada Raill rusak
sebelah

Penunggu
Pasien Bel pasien tidak
Bel pasien tidak
Tidur tersedia diruangan
tersedia diruangan

LINGKUNGAN MATERIAL

7. REKOMENDASI DAN TINGKAT LANJUT

a. Tidak dilakukan komunikasi efektif pada pasien

FAKTOR TINDAKAN TINGKAT PENANGGUN WAKT SUMBER BUKTI

KONTRIBUTO REKOMENDA G JAWAB U DAYA YANG PENYELESAIA
R SI DIBUTUHKA N
N

Kurang Rasio petugas Mendesak Kabid 20 Okt Perawat -

Pengawasan dan pasien keperawatan 2017 Rencana
tdak sesuai rekrutmen
standar

Tidak ada Pembuatan Mendesak PKBRS 20 Okt Tim PKBRS - Lefleat

edukasi/bros brosur/ 2017 /brosur
ur risiko jatuh lefleat risiko risiko jatuh
jatuh

SPO Pembuatan segera Pokja HPK 23 Okt Tim PKBRS - SPO

pendampinga SPO 2017 pendamping
n pasien tidak pendampinga an pasien
ada n pasien

b. Tidak ada bel di kamar pasien

FAKTOR TINDAKAN TINGKAT PENANGGUN WAKT SUMBER BUKTI

KONTRIBUTO REKOME G JAWAB U DAYA YANG PENYELESAIA
R NDASI DIBUTUHKA N
N

Kurang Rasio petugas Mendesa Kabid 24 Okt Perawat - Renc

Pengawasan dan pasien tdak k keperawatan 2017 ana
perawat sesuai standar rekrutmen

Tidak ada Pembuatan Mendesa PKBRS 25 Okt Tim PKBRS - Leflea

edukasi/bros brosur/denah k 2017 t/brosur
ur/denah ruang denah
ruangan ruang

Bel pasien pemasangan segera Rumah 26 Okt DANA - Permi

tidak tersedia bel di setiap tangga RS 2017 PEMBELIAN ntan bel
tempat tidur BEL
pasien - Terpa
sang bel

c. Tidak ada Bed Rail di tempat tidur

FAKTOR TINDAKAN TINGKAT PENANGGUN WAKTU SUMBER BUKTI

KONTRIBUTOR REKOMENDA G JAWAB DAYA YANG PENYELESAIA
SI DIBUTUHKA N
N

1. Tidak ada Pengawasa Mendesak Kepala 25 Okt Kepala -

laporan n dari PP ruangan 2017 ruangan pelaporan
bahwa ruangan Dan Perawat Dan dilakukan
Tempat tidur Primer Perawat
tidak ada bed Primer
side rail
2. Tidak ada Pengawasa Mendesak Kepala 26 Okt Kepala - Leflea
informasi n dari PP ruangan 2017 ruangan t/brosur
Tempat tidur ruangan Dan Perawat Dan risiko jatuh
tidak ada bed Primer Perawat
side rail Primer

3. Tempat tidur Permohona segera IPSRS 26 Okt Tim IPSRS - Bed

tidak ada bed n untuk 2017 Side Raill
side rail pemasanga terpasang
n bed side dan berfungsi
rail dengan baik

LANGKAH 7. STANDARISASI

1. SPO pemasangan clip risiko jatuh (revisi)

2. SPO intervensi risiko jatuh (revisi)

3. SPO pengisian form risiko jatuh (revisi)

4. SPO pendampingan pasien

5. SPO pemasanga bed side real.

6. Lefleat/brosur risiko jatuh

7. SPO penilaian risiko jatuh