INSTALASI KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

RUMAH SAKIT
Formulir Tumpahan B3 dan Limbah B3
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH LEUWILIANG
KABUPATEN BOGOR

Tangal : ________________

Jam : ________________

Telah terjadi tumpahan Bahan Berbahaya dan Beracun / Limbah B3* dengan rincian informasi
sebagai berikut :

Jenis Bahan :

Lokasi Kejadian :

Jumlah Estimasi : Kg/L/…………

Apakah Tumpahan Mengenai Ya Tidak

seseorang
Penanganan yang telah dilakukan :

Keterangan Kondisi Tempat :

Kejadia setelah dilakukan
penanganan

Pembuat Laporan Penerima Laporan

_______________ ______________

Tanggal Dibuat Laporan : Tanggal Diterima Laporan :

_________________________ __________________________

*Coret salah Satu

Laporkan Tumpahan B3 atau Limbah B3 dalam 2 x 24 jam