SURAT PERNYATAAN

NOMOR : 02/ALP/PPN-PNS/LBT/V/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Agustinus Laga Pukay
Tempat dan tanggal lahir : Bogor, 18 Agustus 1982
Agama : Katholik
Alamat : Berdikari RT/RW : 002/001
Kelurahan Lewoleba Kecamatan Nubatukan
Kabupaten Lembata

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak sedang

terikat Perjanjian Kerja dengan pihak lain.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Lewoleba, 11 Mei 2018

Yang membuat pernyataan,

Agustinus Laga Pukay

 SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 03/ALP/PPN-PNS/LBT/V/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Agustinus Laga Pukay
Tempat dan tanggal lahir : Bogor, 18 Agustus 1982
Agama : Katholik
Alamat : Berdikari RT/RW : 002/001
Kelurahan Lewoleba Kecamatan Nubatukan
Kabupaten Lembata

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah

diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil atau tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Lewoleba, 11 Mei 2018

Yang membuat pernyataan,

Agustinus Laga Pukay

 SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 04/ALP/PPN-PNS/LBT/V/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Agustinus Laga Pukay
Tempat dan tanggal lahir : Bogor, 18 Agustus 1982
Agama : Katholik
Alamat : Berdikari RT/RW : 002/001
Kelurahan Lewoleba Kecamatan Nubatukan
Kabupaten Lembata

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak

berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Lewoleba, 11 Mei 2018

Yang membuat pernyataan,

Agustinus Laga Pukay