Ba Pemeriksaan Kas

I N S PE KT O RAT
KOTA PEKALONGAN
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS
Pada hari ini Senin tanggal Sepuluh bulan Oktober dua ribu enam belas atau
tanggal ( 10-10-2016 ) yang bertanda tangan di bawah ini :
1. EDY WIDJAJANTO,SE NIP. 19600618 198603 1 011 - Dalnis

2. RINI MURNIATI, SE NIP. 19621130 198601 2 001 Ketua Tim
3. UMI ATIYAH,SH. NIP. 19790729 2011 2 001 - Anggota
4. CHAIDAR NIP. 19590220 198003 1 002 - Anggota
Sesuai Surat Tugas Inspektur Kota Pekalongan Nomor : 094 / 051 / Riksa-
Reguler/X/2016 tanggal 3 10 - 2016 dan setelah memperlihatkan bukti diri, kami melakukan
pemeriksaan setempat pada :
Nama lengkap : SUSILOWATI NIP. 19660202 198603 2 014
Jabatan : Bendahara Penerimaan
Yang dengan Surat Keputusan Walikota Pekalongan Nomor 954/084 Tahun 2016 tanggal
01 Maret 2016 ditugaskan sebagai : Bendahara Penerimaan Tahun Anggaran 2016
Berdasarkan hasil pemeriksaan kas serta bukti bukti yang berada dalam kepengurusan itu, kami
menemui kenyataan, sebagai berikut :
Jumlah uang yang kami hitung dihadapan pejabat tersebut adalah :
a. Uang kertas Bank . Rp. 1.701.500,-
b. SPMU dan alat pembayaran lainnya Rp. 0,-
c. Saldo Bank ... Rp. 0,-
d. Meterai . Rp. 0,-
Jumlah Rp. 1.701.500 ,-
Saldo uang menurut Buku Kas Umum, Register dan sebagainya . Rp. 1.701.500,-
Perbedaan positif / negative antara Saldo Kas dan saldo Buku ........ Rp. 0.-
TIM P E M E R I K S A,
Bendahara Penerimaan 1.. EDY WIDJAJANTO,SE

Dinas Kesehatan Kota Pekalongan NIP. 19600618 198603 1 011
2.. RINI MURNIATI,SE
Susilowati NIP. 19621130 198601 2 001
NIP.19660202 198603 2014 3.. UMI ATIYAH,SH.
NIP. 19790729 201101 2 001
Mengetahui 4.. CHAIDAR
NIP. 19590220 198003 1 002
Plt Kepala Dinas Kesehatan
Kota Pekalongan
. SRI WAHYUNI,SH
NIP. 19600116 198603 2 007
REGISTER PENUTUPAN KAS
Tanggal Penutupan Kas : 10 Oktober 2016
Nama Penutup / Pemegang Kas : SUSILOWATI NIP . 19660202 198603 2 014
Tanggal Penutupan Kas yang lalu : 10 Oktober 2016
Jumlah penerimaan/Pendapatan : 01 Januari 2016s/d 10 Oktober 2016 = Rp. 277.791.500,-

Jumlah Pegeluaran : 01 Januari 2016s/d 10 Oktober 2016 = Rp. 276.090.000,-
Saldo buku : 10 Oktober 2016 Rp. 1.701.500,-
Saldo Kas : 10 Oktober 2016 Rp. 0,-
Selisih Rp. 1.701.500
TERDIRI DARI :
1. Lembaran uang kertas Rp. 100.000,00 : 1 Lembar Rp. 100.000,-

Lembaran uang kertas Rp. 50.000,00 : 32 Lembar Rp. 1.600.000,-
Lembaran uang kertas Rp. 20.000,00 : 0 Lembar Rp.
Lembaran uang kertas Rp. 10.000,00 : 0 Lembar Rp. 0,-
Lembaran uang kertas Rp. 1.000,00 : 1 Lembar Rp. 1.000,-
Lembaran uang kertas Rp. 500,00 : 0 Lembar Rp. 0,-
2. Kepingan uang logam Rp. 1.000,00 : 0 keping Rp. 0

Kepingan uang logam Rp. 500,00 : 1 keping Rp. 500,-
Kepingan uang logam Rp. 50,00 : 0 keping Rp. 0
Jumlah Rp. 1.701.500,-
3. Kertas Berharga dan bagian kas yang diijinkan : -

Cheque, Wesel,Meterai.SP2D ........................
4. Saldo Bank -
-----------------------
Jumlah Rp. 1.701.500,-
Perbedaan : Rp. -
Penjelasan Perbedaan : -
Pekalongan, 10 Oktober 2016
Mengetahui
Plt Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Penerimaan
Kota Pekalongan
. SRI WAHYUNI,SH SUSILOWATI

NIP. 19600116 198603 2 007 NIP. 19660202 1986032 014
Pemeriksaan Kas ini memberi pandangan sebagai berikut :
1. Keterangan tentang perbedaan kas : Tidak ada uang kecil

2. Tempat penyimpanan uang : Brankas
3. Tempat penyimpanan uang kedua :-
4. Catatan tentang penutupan Buku kedua
Umumkan menurut yang telah ditetapkan dan
keterangan-keterangan yang dilukiskan oleh
bendaharawan :-
5. Catatan-catatan mengerjakan Buku Kas Umum :-
6. Pemeriksaan kas yang terakhir dikerjakan oleh : Dinas Kesehatan Kota Pekalongan
7. Pertelaahan tentang terdapatnya surat-surat berharga : -
8. Catatan tentang penyetoran/penerimaan/retribusi ke
Kas Negara :-
9. Hal-hal lain untuk mempertimbangkan caranya
menguasai kas dan cara mengerjakannya yang
dianggap perlu :-
Bendahara Pengeluaran 1.. SUSGITO

NIP. 010 105 960
2.. ELIES WINARTI
NIP. 500 053 977
3.. BUDI BASUKI,Sm.Hk.
Masroh NIP. 160 017 128
NIP.500 087 066 4.. R. MURDIYANTO
NIP. 500 060 866
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Pekalongan
dr. Dwi Heri Wibawa,M.Kes.

NIP. 140 216 108
PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN
BADAN PENGAWAS DAERAH
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
Pada hari Senin atau tanggal tiga bulan Nopember tahun dua ribu
delapan ( 3-11-2008 ) yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama lengkap : R O N I, SIP NIP. 010 083 047

Jabatan : Ketua Tim
2. Nama lengkap : SUSGITO NIP. 010 105 960
Jabatan : Anggota
3. Nama lengkap : ELIES WINARTI. NIP. 500 053 977
Jabatan : Anggota
4. Nama lengkap : BUDI BASUKI,Sm.Hk.SIP NIP. 160 017 128
Jabatan : Anggota
5. Nama : R.MURDIYANTO NIP. 500 060 866
Jabatan : Anggota
Sesuai dengan Surat Tugas Kepala Badan Pengawas Daerah Kota Pekalongan
Nomor : 094/710/064/2008 tanggal 3 Nopember 2008 dan setelah memperlihatkan Bukti diri,
kami melakukan pemeriksaan setempat pada :
Nama lengkap : M A S R O H NIP. 500 087 066

Jabatan : Staf Dinkes.Kota Pekalongan
29 Desember 2007 ditugaskan sebagai : Bendahara Pengeluaran
a. Uang kertas Bank . Rp. 2.100,-

Jumlah Rp.
2.100,-
Saldo uang menurut Buku Kas Umum, Register dan sebagainya . Rp.
2.100,-
Perbedaan positif / negative antara Saldo Kas dan saldo Buku.. Rp.
86,-
Bendahara Pengeluaran
1.. R O N I, SIP
NIP. 010 083 047
Masroh 2.. SUSGITO
NIP. 500 087 066 NIP. 010 105 960
3.. ELIES WINARTI
Mengetahui : NIP. 500 053 977
Kepala Dinkes.Kota Pekalongan 4.. BUDI BASUKI.Sm.Hk.SIP
NIP 160 017 128
5.. MURDIYANTO
dr.Dwi Heri Wibawa.M.Kes NIP. 500 060 866
NIP. 140 216 108
Tanggal Penutupan Kas : 3 Nopember 2008
Nama Penutup / Pemegang Kas : MASROH
Jumlah penerimaan : 1-1-2008 s/d 3-11-2008 Rp. 43.196.235.660,-
Jumlah Pegeluaran : 1-1-2008 s/d 3-11-2008 Rp. 43.196.233.646,-
Saldo buku : per 3 Nopember 2008 Rp. 2.014,-
Saldo Kas : per 3 Nopember 2008 Rp. 2.100,-
Selisih Rp. 86,-
TERDIRI DARI :
1. Lembaran uang kertas Rp. 100.000,00 : 0 Lembar Rp. 0,-


Jumlah Rp. 2.100,-
Perbedaan Rp. 86,-
Penjelasan perbedaan : Tidak ada uang kecil
Pekalongan, 3 Nopember 2008
MAS R OH
NIP. 500 087 066
1. Keterangan tentang perbedaan kas :-

bendaharawan :-
6. Pemeriksaan kas yang terakhir dikerjakan oleh : Kepala Dinkes.Kota Pekalongan
Kas Negara :-
dianggap perlu :-
Bendahara Pengeluaran 1.. R O N I, SIP

NIP. 010 083 047
2.. SUSGITO
NIP. 010 105 960
3.. ELIES WINARTI
Masroh NIP. 500 053 977
NIP.500 087 066 4.. BUDI BASUKI,Sm.Hk.SIP
NIP. 160 017 128
Mengetahui 5.. R.MURDIYANTO
Kepala Dinas Kesehatan NIP. 500 060 866
Kota Pekalongan

NIP. 140 216 108
INSPEKTORAT
Pada hari Selasa atau tanggal Dua bulan Juni tahun dua ribu sembilan
( 2-6-2009 ) yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Dra.PURWANTI NIP. 19630815 199203 2 005 - Ketua Tim

2. Nama : ELIES WINART NIP. 19550129 197909 2 001 - Anggota Tim
3. Nama : MUJI RUSTIYANTI,SH NIP. 19710925 199703 2 006 Anggota Tim
4.Nama : CHAIDAR NIP. 19590220 198003 1 002 Anggota Tim
Sesuai dengan Surat Perintah Tugas Inspektorat Kota Pekalongan Nomor :

094/W.IV/01/2009 tanggal 1 Juni 2009 dan setelah memperlihatkan Bukti diri, kami
melakukan pemeriksaan setempat pada :
Nama lengkap : MASROH,SE NIP. 19650802 198803 2 009

Jabatan : Staf Dinas Kesehatan
5 Januari 2009 ditugaskan sebagai : Bendahara Pengeluaran pada Dinkes.Kota Pekl.

Jumlah Rp.
1.400,-
Saldo uang menurut Buku Kas Umum, Register dan sebagainya . Rp.
1.319,-
81,-
Bendahara Pengeluaran 1.. Dra. PURWANTI

NIP. 19630815 199203 2 005
2.. ELIES WINARTI
NIP. 19550129 197909 2 001
3.. MUJI RUSTIYANTI,SH
MASROH,SE NIP. 19710925 199703 2 006
NIP.19650802 198803 2 009 4.. CHAIDAR
NIP. 19590220 198003 1 002
Mengetahui
Kota Pekalongan
dr. DWI HERI WIBAWA.M.Kes.

NIP. 19630727 198803 1 004
Tanggal Penutupan Kas : 2 Juni 2009
Nama Penutup / Pemegang Kas : MASROH,SE
Tanggal Penutupan Kas yang lalu : 31 Mei 2009
Saldo buku : per 2 Juni 2009 Rp. 1.319,-
Saldo Kas : per 2 Juni 2009 Rp. 1.400,-
Selisih Rp. 81,-
TERDIRI DARI :

2. Kepingan uang logam Rp. 1.000,00 : 0 keping Rp. 000,-

Jumlah Rp. 1.400,-
Perbedaan Rp. 81,-
Pekalongan, 2 Juni 2009
M A S R O H,SE
NIP. 19650802 198803 2 009
1. Keterangan tentang perbedaan kas : Tidak ada uang kecil

bendaharawan :-
6. Pemeriksaan kas yang terakhir dikerjakan oleh : Dinas Kesehatan Kota Pekalongan
Kas Negara :-
dianggap perlu :-
Bendahara Pengeluaran 1.. SUSGITO

NIP. 010 105 960
2.. ELIES WINARTI
NIP. 500 053 977
3.. BUDI BASUKI,Sm.Hk.
Masroh NIP. 160 017 128
NIP.500 087 066 4.. R. MURDIYANTO
NIP. 500 060 866
Mengetahui
Kota Pekalongan

NIP. 140 216 108
DINAS KESEHATAN
Jl. Jetayu No. 4 Telepon ( 0285 ) 421972 Fax. (0285) 421972
PEKALONGAN
Kode Pos : 51114
Pada hari Selasa tanggal Tiga puluh September 2008 tahun dua ribu delapan
( 30-09- 2008 ) yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : dr.DWI HERI WIBAWA.M.Kes.

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Selaku Pengguna Anggaran
Sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia No.13 tahun
2006/Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2008 kami melakukan pemeriksaan setempat pada :
Nama lengkap : M A S R O H
Berdasarkan Surat Keputusan Walikota Pekalongan Nomor 954/784 Tahun 2008 tanggal
29 Desember 2007 ditugaskan sebagai Bendahara Pengeluaran, berdasarkan hasil pemeriksaan
kas serta bukti bukti yang berada dalam kepengurusan itu, kami menemui kenyataan, sebagai
berikut :

b. Uang Logam Rp. 200,-
c. SP2D dan alat pembayaran lainnya yang belum dicairkan Rp. 000,-
d. Saldo Bank ... Rp. 60.738,-
e. Surat /barang/benda berharga yang diijinkan . Rp. 000,-
Jumlah Rp.
312.707.938,-
Saldo uang menurut Buku Kas Umum, Register dan lain sebagainya Rp.
312.647.135,-Perbedaan positif / negative antara Saldo Kas dan saldo Buku.. Rp.
60.803,-
Penjelasanan perbedaan positif/negatif : Tidak ada uang recehan,Jasa Giro di Bank yang
belum dipindahbukukan ke Rekening Kas Daerah
Pekalongan, 30 September 2008
Yang diperiksa, Yang memeriksa,

Bendahara Pengeluaran Kepala Dinas Kesehatan Selaku
Selaku Pengguna Anggaran
MASRO H dr.DWI HERI WIBAWA.M.Kes.

NIP. 500087066 NIP. 140 216 108
Tanggal Penutupan Kas : 30 Agustus 2008
Tanggal Penutupan Kas yang lalu : 31 Juli 2008
Jumlah penerimaan : 1-1-2008 s/d 30 -08-2008 Rp.23.541.706.414,-
Jumlah Pengeluaran : 1-1-2008 s/d 30-08-2008 Rp.23.541.540.624,-
Saldo buku : per 30 Agustus 2008 Rp. 165.790,-
Saldo Kas : per 30 Agustus 2008 Rp. 25.424.900,-
Selisih Rp. 25.259.110,-
TERDIRI DARI :

Lembaran uang kertas Rp. 1.000,00 : Lembar Rp. 000,-

3. Saldo Bank Rp. 56.519,-
Jumlah Rp.1.940.919,-
Perbedaan : Rp.33,-
Penjelasan perbedaan : a. Tidak ada uang recehan,Jasa Giro sejumlah Rp.56.519,-yang

belum dipindahbukukan ke Rekening Kas Daerah
Pekalongan, 31 Juli 2008
MAS R OH
NIP. 500 087 066

DINAS KESEHATAN
PEKALONGAN
Kode Pos : 51114
Pada hari Rabu tanggal tigapuluh satu bulan Desember tahun dua ribu
delapan ( 31- 12- 2008 ) yang bertanda tangan di bawah ini :

Sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 13 tahun
2006/Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2008 kami melakukan pemeriksaan setempat pada :
kas serta bukti bukti yang berada dalam kepengurusan itu, kami menemui kenyataan, sebagai
berikut :
a. Uang kertas Bank . Rp. 000,-

d. Saldo Bank ... Rp. 625.344,-
e. Saldo Pos .. Rp.
f. Surat /barang/benda berharga yang diijinkan . Rp. 000,-
Jumlah Rp.
625.344,-
000,-
625.344,-
Penjelasanan perbedaan positif/negatif : a. Jasa Giro yang belum dipindahbukukan

ke Rekening Kas Daerah
Pekalongan, 31 Desember 2008


NIP. 500087066 NIP. 140 216 108
Tanggal Penutupan Kas : 31 Desember 2008
Tanggal Penutupan Kas yang lalu : 29 Nopember 2008
Jumlah penerimaan : 1-1-2008 s/d 31-12-2008 Rp.60.676.274.179,-
Jumlah Pegeluaran : 1-1-2008 s/d 31-12-2008 Rp.60.676.274.179,-
Saldo buku : per 31 Desember 2008 Rp. 000,-
Saldo Kas : per 31 Desember 2008 Rp. 625.344,-
Selisih Rp. 625.344,-
TERDIRI DARI :



Rp.
Jumlah Rp. 625.344,-
Penjelasan perbedaan : a. Jasa Giro Bank yang belum dipindahbukukan

Ke Rekening Kas Daerah
MAS R OH
NIP. 500 087 066
DINAS KESEHATAN
PEKALONGAN
Kode Pos : 51114

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Selaku Kuasa Pengguna Anggaran
Sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan No.171/PMK.05/2007 dan Peraturan

Dirjen Perbendaharaan No.24/PB.2008 kami melakukan pemeriksaan setempat pada :
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Pekalongan Nomor 188.4/2150 tahun
2008 ditugaskan sebagai Bendahara Pengeluaran, berdasarkan hasil pemeriksaan kas serta bukti
bukti yang berada dalam kepengurusan itu, kami menemui kenyataan, sebagai berikut :
a. Uang kertas Bank . Rp.

000,-
Jumlah Rp.
14.352,-
000,-
14.352,-
Penjelasanan perbedaan positif/negatif : Jasa Giro yang belum disetor ke Kas Negara

Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

NIP. 500087066 NIP. 140 216 108
TERDIRI DARI :


Jumlah Rp. 14.352,-
Penjelasan perbedaan : Jasa Giro Bank yang belum disetor ke Kas Negara.
MAS R OH
NIP. 500 087 066
DINAS KESEHATAN
PEKALONGAN
Kode Pos : 51114


Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Pekalongan Nomor 188.4/2150 tahun

000,-
d. Saldo Bank ... Rp. 000,-
e. Saldo Pos . Rp.889.109.350,-
Jumlah
Rp.889.109.350,-
000,-
Perbedaan positif / negative antara Saldo Kas dan saldo Buku..
Rp.889.109.350,-
Penjelasanan perbedaan positif/negatif : Saldo Kas Jamkesmas Puskesmas yang ada di PT

Pos Pekalongan

NIP. 500087066 NIP. 140 216 108
Saldo Kas : per 31 Desember 2008 Rp. 889.109.350,-
Selisih Rp. 889.109.350,-
TERDIRI DARI :


3. Saldo Pos Rp. 889.109.350,-
Jumlah Rp. 889.109.350,-
Penjelasan perbedaan : Saldo Kas Jamkesmas Puskesmas yang ada di PT Pos.
MAS R OH
NIP. 500 087 066
DINAS KESEHATAN
PEKALONGAN
Kode Pos : 51114


Nama lengkap : BANAR BUDI RAHARJO

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Pekalongan Nomor 902/1105 tahun

000,-
Jumlah Rp.
21.870,-
000,-
21.870,-
Penjelasanan perbedaan positif/negatif : Jasa Giro yang belum disetor ke Kas Negara

BANAR BUDI RAHARJO dr.DWI HERI WIBAWA.M.Kes.

NIP. 140 311 394 NIP. 140 216 108
Nama Penutup / Pemegang Kas : BANAR BUDI RAHARJO
Jumlah penerimaan : 1-1-2008 s/d 31-12-2008 Rp.250.421.611,-
Jumlah Pegeluaran : 1-1-2008 s/d 31-12-2008 Rp.250.421.611,-
TERDIRI DARI :


Jumlah Rp. 21.870,-
Penjelasan perbedaan : Jasa Giro Bank yang belum disetor ke Kas Negara.
BANAR BUDI RAHARJO

NIP. 140 311 394
DINAS KESEHATAN
PEKALONGAN
BERITA ACARA PEMERIKSAAN PERSEDIAAN
Pada hari Senin atau tanggal tiga puluh satu Desember tahun dua ribu tujuh
(31 12-2007 ) yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap : Tjipratiwi NIP. 500 037 010

Jabatan : Staf DKK
Yang dengan Surat Keputusan Walikota Pekalongan Nomor 045.2 / 037 tanggal 2 Pebruari
2007 ditugaskan sebagai : Pemegang Barang Umum dab Khusus
Mendapatkan hasil pemeriksaan terhadap persediaan barang pakai habis serta bukti bukti Barang
yang berada dalam pengurusan itu, kami menemukan kenyataan sebagai berikut :
Jumlah barang yang kami hitung dihadapan Bendaharawan Barang / Petugas Pengelola Persediaan
Barang tersebut adalah :
1 ATK Rp. 10.279.000,- ( terlampir )

2 Obat Rp. 2.150.769.464,- ( terlampir )
Mengetahuil
An.Kepala Dinas Kesehata Pemegang Barang Umum dan Khusus Barang
Kota Pekalongan DKK Pekalongan
Ka.Sub Bag Umum
Ratnawati Tjipratiwi
NIP. 500 052 336 NIP. 500 037 010
Lampiran : Keputusan Kepala Kelurahan Baros
Nomor : 148/ /2009
Tanggal : Januari 2009
SUSUNAN PENGURUS RW II
KELURAHAN BAROS
O. RT/RW JABATAN NAMA
1 03/ II Ketua Zaenuri
2 04/II Sekretaris Agus Budiyanto
3 01/II Bendahara Waryono
4 02/II SeksiKerokhanian Nasocha
5 02/II Seksi Pendidikan M.Sofyan
6 01/II Seksi Keamanan Syafii
7 03/II Seksi K3 Totok Guntur
8 03/II Seksi Sosial M.Huda.SH
9 03/II Seksi Umum Kasirin
LURAH BAROS
KECAMATAN PEKALONGAN TIMUR
P.SUMARSONO,SH
NIP. 010 170 737
Disahkan di : Pekalongan
Pada Tanggal : Januari 2009
An.WALIKOTA PEKALONGAN
CAMAT PEKALONGAN TIMUR
Drs. M U A D I
Pembina
NIP. 010 195 479
Tanggal Penutupan Kas : 8 Nopember 2007
Saldo buku : per 8 Nopember 2007 Rp. 874.888,-
Saldo Kas : per 8 Nopember 2007 Rp. 874.900,-
Selisih Rp. 12,-
TERDIRI DARI :


Perbedaan Rp. 12,-
Pekalongan, 8 Nopember 2007
M ASRO H
NIP. 500 087 06
BADAN PENGAWAS DAERAH
Pada hari Senin atau tanggal dua puluh enam Nopember tahun dua ribu
tujuh (26-11-2007 ) yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama lengkap : SUSGITO NIP. 010 105 960

Jabatan : Ketua Tim
2. Nama lengkap : ELIES WINARTI NIP. 500 053 977
Jabatan : Anggota
3. Nama lengkap : BUDI BASUKI,Sm.Hk. NIP. 160 017 128
Jabatan : Anggota
4. Nama lengkap : R.MURDIYANTO NIP. 500 060 866
Jabatan : Anggota
Sesuai dengan Surat Perintah Tugas Kepala Badan Pengawas Daerah Kota Pekalongan
Nomor : 094/710/064/2007 tanggal 3 Nopember 2007 dan setelah memperlihatkan Bukti diri,
kami melakukan pemeriksaan setempat pada :
Nama lengkap : Tjipratiwi NIP. 500 037 010

Jabatan : Staf DKK
Yang dengan Surat Keputusan Walikota Pekalongan Nomor 045.2 / 037 tanggal 2 Pebruari
2007 ditugaskan sebagai : Pemegang Barang Umum dab Khusus
Mendapatkan hasil pemeriksaan terhadap persediaan barang pakai habis serta bukti bukti Barang
yang berada dalam pengurusan itu, kami menemukan kenyataan sebagai berikut :
Jumlah barang yang kami hitung dihadapan Bendaharawan Barang / Petugas Pengelola Persediaan
Barang tersebut adalah :
SISA JML
NOMOR NAMA BARANG BARANG SATUAN HARGA HARGA KET
SATUAN
( Rp ) ( Rp )
1.110.00
1 Karcis a Rp. 5000 370 Buku 3.000 0
570.00
2 Karcis a Rp. 1.500 190 Buku 3.000 0
420.00
3 Karcis a Rp. 1.000 140 Buku 3.000 0
29.50 324.50
4 Kertas HVS 70 Gram 11 Pak 0 0
28.00 84.00
5 Kertas HVS 60 Gram 3 Pak 0 0
51.00 1.377.00
6 Karbon Folio 27 Pak 0 0
4.00
7 Kertas Garis 40 Lembar 100 0
25.00 75.00
8 Buku Agenda 3 Buah 0 0
9 Buku Folio isi 100 20 Buah 1.500 300.00
0
7.50
11 Buku Kuarto 1 Buah 7.500 0
66.00
14 Buku Tulis 22 Buah 3.000 0
7.50
15 Stop Map Plastik 1 Buah 7.500 0
855.00
16 Snelhekter Plastik 114 Buah 7.500 0
780.00
17 Stop Map Kertas 780 Buah 1.000 0
697.40
18 Snelhekter kertas 634 Buah 1.100 0
32.00
19 Pita Printer 8 Buah 4.000 0
11.00 121.00
20 Pita mesin tik 11 Buah 0 0
25.00 800.00
21 Tinta data prin 32 Buah 0 0
40.00
22 Tinta Parker 8 Buah 5.000 0
50.00 150.00
25 Staples besar 3 Buah 0 0
12.50 350.00
26 Staples kecil 28 Buah 0 0
362.50
28 Isi Staples kecil 145 Dos 2.500 0
11.00 484.00
29 Tip Eks 44 Set 0 0
178.60
30 Klip 94 Dos 1.900 0
3.00
31 Lem 1 Buah 3.000 0
40.00 120.00
32 Spidol Transparan 3 Buah 0 0
145.00
33 Spidol WB 29 Buah 5.000 0
15.00
34 Spidol Snomen 3 Buah 5.000 0
20.00
35 Spidol Kecil 10 Buah 2.000 0
1.00
36 Plastik Transparan 10 Lembar 100 0
180.00
37 Bolpoin hitam 72 Buah 2.500 0
27.00
38 Pencil 9 Buah 3.000 0
87.00
39 Batu ABC Kecil 58 Buah 1.500 0
16.00
40 Penggaris 4 Buah 4.000 0
10.00
41 Penghapus 2 Buah 5.000 0
96.00
42 Stip Karet 48 Buah 2.000 0
37.50
44 Gunting 5 Buah 7.500 0
37.50
45 Kater 5 Buah 7.500 0
5.00
46 Bolpen Merah 2 Buah 2.500 0
12.00 36.00
47 Amplop Besar 3 Dos 0 0
247.00
48 Amplop Tanggung 26 Dos 9.500 0
10.279.00
Jumlah 0

Mengetahui,
an.Kepala Dinas Kesehatan Pemegang Barang Umum dan Khusus
Kota Pekalongan Barang DKK Pekalongan
Ka. Bag. Tata Usaha
drg. Anisah Camelia Tjipratiwi

NIP. 140 163 966 NIP. 500 037 010

DINAS KESEHATAN
PEKALONGAN
Kode Pos : 51114
Pada hari Kamis tanggal tiga puluh satu bulan Desember tahun dua
ribu sembilan ( 31- 12- 2009 ) yang bertanda tangan di bawah ini :

2006, Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2009 dan Peraturan Walikota Pekalongan Nomor 38
tahun 2008 dan kami melakukan pemeriksaan setempat pada :
Nama lengkap : M A S R O H,SE

5 Januari 2009 ditugaskan sebagai Bendahara Pengeluaran, berdasarkan hasil pemeriksaan kas
serta bukti bukti yang berada dalam kepengurusan itu, kami menemui kenyataan, sebagai berikut
:

d. Saldo Bank ... Rp. 1.835.572,-
e. Saldo Pos .. Rp.
Jumlah Rp.
1.835.572,-
000,-
1.835.572,-
Penjelasanan perbedaan positif/negatif : a. Jasa Bank yang belum dipindahbukukan


M A S R O H,SE dr.DWI HERI WIBAWA.M.Kes.

NIP. 19650802 198803 2 009 NIP.19630727 198803 1 004
Nama Penutup / Pemegang Kas : M A S R O H,SE
Selisih Rp. 1.835.572,-
TERDIRI DARI :


3. Saldo Bank Rp. 1.835.572,-

Rp.
Jumlah Rp. 1.835.572,-
Penjelasan perbedaan : a. Jasa Bank yang belum dipindahbukukan


M A S R O H,SE
NIP. 19650802 198803 2 009

DINAS KESEHATAN
PEKALONGAN
Kode Pos : 51114
Pada hari Sabtu tanggal dua puluh satu bulan Maret tahun dua ribu
sembilan ( 21- 03- 2009 ) yang bertanda tangan di bawah ini :


:

d. Saldo Bank ... Rp. 217.061.488,-
e. Saldo Pos .. Rp. 000.-
Jumlah Rp.
217.116.243,-
200.000.000,-
17.116.243,-

ke Rekening Kas Daerah dan SP2D LS Gaji
dan GU yang belum dicairkan,tidak ada uang receh
Pekalongan, 21 Maret 2009


NIP. 19650802 198803 2 009 NIP.19630727 198803 1 004
Tanggal Penutupan Kas : 21 Maret 2009
Tanggal Penutupan Kas yang lalu : 28 Pebruari 2009
Jumlah penerimaan : 1-1-2009 s/d 21 Maret 2009 Rp.9.594.638.530,-
Jumlah Pegeluaran : 1-1-2009 s/d 21 Maret 2009 Rp.9.394.638.530,-
Saldo buku : per 31 Desember 2009 Rp. 200.000.000,-
Selisih Rp. 17.116.243,-
TERDIRI DARI :


3. Saldo Bank Rp. 217.061.488,-

Rp.
Jumlah Rp. 217.116.288,-
Penjelasan perbedaan : a. Tidak ada uang recehan
M A S R O H,SE
NIP. 19650802 198803 2 009

DINAS KESEHATAN
PEKALONGAN
Kode Pos : 51114
Pada hari Sabtu tanggal Sembilan belas bulan Juni tahun dua ribu


:

d. Saldo Bank ... Rp. 565.795,-
Jumlah Rp.
617.939,-
52.144,-
565.795,-



NIP. 19650802 198803 2 009 NIP.19630727 198803 1 004
Jumlah penerimaan : 1-1-2009 s/d 19 Juni 2009 Rp.15.876.941.082,-
Jumlah Pegeluaran : 1-1-2009 s/d 19 Juni 2009 Rp.15.876.888.938,-
TERDIRI DARI :



Rp.

M A S R O H,SE
NIP. 19650802 198803 2 009

DINAS KESEHATAN
PEKALONGAN
Kode Pos : 51114
Pada hari Rabu tanggal Enam belas bulan September tahun dua ribu


:

d. Saldo Bank ... Rp. 222.509.276,-
Jumlah
Rp.222.597.612,-
Saldo uang menurut Buku Kas Umum, Register dan lain sebagainya
Rp.200.000.000,-
22.597.612,-

ke Rekening Kas Daerah,SP2D yang belum
dicairkan,pendapatan belum disetor ke Kasda


NIP. 19650802 198803 2 009 NIP.19630727 198803 1 004
Tanggal Penutupan Kas : 16 September 2009
Tanggal Penutupan Kas yang lalu : 31 Agustus 2009
Jumlah penerimaan : 1-1-2009 s/d 16 September 2009 Rp.26.023.399.631,-
Jumlah Pegeluaran : 1-1-2009 s/d 16 September 2009 Rp.25.823.399.631,-
Saldo buku : per 16 September 2009 Rp. 200.000.000,-
Saldo Kas : per 16 September 2009 Rp. 222.597.612,-
Selisih Rp. 22.597.612,-
TERDIRI DARI :


3. Saldo Bank Rp.222.509.276,-

Rp.
Jumlah Rp.222.597.676,-

M A S R O H,SE
NIP. 19650802 198803 2 009

DINAS KESEHATAN
PEKALONGAN
Kode Pos : 51114
Pada hari Sabtu tanggal Empatbelas bulan November tahun dua ribu


:

d. Saldo Bank ... Rp. 1.653.987,-
Jumlah Rp.
8.660.546,-
7.006.559,-
1.653.987 ,-

Pekalongan, 14 November 2009


NIP. 19650802 198803 2 009 NIP.19630727 198803 1 004
Tanggal Penutupan Kas : 14 November 2009
Jumlah penerimaan : 1-1-2009 s/d 14 November 2009 Rp.32.788.694.462,-
Jumlah Pegeluaran : 1-1-2009 s/d 14 November 2009 Rp.32.781.687.903,-
Saldo buku : per 16 September 2009 Rp. 7.006.559,-
Saldo Kas : per 16 September 2009 Rp. 8.660.546,-
Selisih Rp. 1.653.987,-
TERDIRI DARI :
1. Lembaran uang kertas Rp. 100.000,00 : 70 Lembar Rp. 7.000.000,-


3. Saldo Bank Rp. 1.653.987,-

Rp.
Jumlah Rp. 8.660.587,-

Pekalongan, 14 November 2009
M A S R O H,SE
NIP. 19650802 198803 2 009

DINAS KESEHATAN
PEKALONGAN
Kode Pos : 51114


:

e. Saldo Pos .. Rp.1.577.665.572,-
Jumlah
Rp.1.615.544.622,-
Saldo uang menurut Buku Kas Umum, Register dan lain sebagainya
Rp.1.615.544.592,-
30,-
Penjelasanan perbedaan positif/negatif : Tida ada uang recehan



NIP. 19650802 198803 2 009 NIP.19630727 198803 1 004
Jumlah Pegeluaran : 1-1-2009 s/d 31-12-2009 Rp. 474.440.758,-
Saldo buku : per 31 Desember 2009 Rp. 1.615.544.592,-
Saldo Kas : per 31 Desember 2009 Rp. 1.615.544.622,-
Selisih Rp. 30,-
TERDIRI DARI :


3. Saldo Pos Rp.1.577.665.572,-

Rp.
Jumlah Rp.1.615.544.622,-
Penjelasan perbedaan : Tidak ada uang recehan

M A S R O H,SE
NIP. 19650802 198803 2 009

DINAS KESEHATAN
PEKALONGAN
Kode Pos : 51114


:

d. Saldo Bank ... Rp. 530.096.404,-
e. Saldo Pos .. Rp. 000,-
Jumlah Rp.
566.207.419,-
566.207.454,-
35,-
Penjelasanan perbedaan positif/negatif : Tidak ada uang recehan.



NIP. 19650802 198803 2 009 NIP.19630727 198803 1 004
Jumlah penerimaan : 1-1-2009 s/d 31-12-2009 Rp. 680.841.993,-
Selisih Rp. 35,-
TERDIRI DARI :


3. Saldo Bank Rp.530.096.404,-
Jumlah Rp.566.207.454,-

M A S R O H,SE
NIP. 19650802 198803 2 009

DINAS KESEHATAN
PEKALONGAN
Kode Pos : 51114
Pada hari Jumat tanggal tiga puluh satu bulan Desember tahun dua
ribu sepuluh ( 31- 12- 2010 ) yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : SUSILOWATI

Jabatan : Staf Sub.Bagian Keuangan Dinkes.Kota Pekalongan
Berdasarkan Surat Keputusan Walikota Pekalongan Nomor 954/36 Tahun 2010 tanggal 04
Januari 2010 ditugaskan sebagai Bendahara Pengeluaran, berdasarkan hasil pemeriksaan kas
:

d. Saldo Bank ... Rp. 1.104550,-
Jumlah Rp
1.104.550,-
Saldo uang menurut Buku Kas Umum, Register dan lain sebagainya Rp. 000,-
Perbedaan positif / negative antara Saldo Kas dan saldo Buku.. Rp. 1.104.550,-
Penjelasanan perbedaan positif/negatif : Jasa Bank yang belum dipindahbukukan


SUSILOWATI dr.DWI HERI WIBAWA.M.Kes.

NIP. 19660202 198603 2 014 NIP.19630727 198803 1 004
Nama Penutup / Pemegang Kas : SUSILOWATI
Selisih Rp. 1.104.550,-
TERDIRI DARI :


3. Saldo Bank Rp. 1.104.550,-
Jumlah Rp. 1.104.550,-
Penjelasan perbedaan : Jasa Bank yang belum dipindahbukukan ke Rekening Kas Daerah

SUSILOWATI
NIP. 19660202 198603 2 014

DINAS KESEHATAN
PEKALONGAN
Kode Pos : 51114


:

e. Saldo Pos .. Rp. 638.189.075,-
Jumlah Rp.
703.344.975,-
703.344.877,-
98,-



NIP. 19660202 198603 2 014 NIP.19630727 198803 1 004
Selisih Rp. 98,-
TERDIRI DARI :


3. Saldo Pos Rp. 638.189.075,-
Jumlah Rp. 703.344.975,-
Penjelasan perbedaan : Tidak ada recehan

SUSILOWATI
NIP. 19660202 198603 2 014

DINAS KESEHATAN
PEKALONGAN
Kode Pos : 51114

Nama lengkap : MUSTOFA HADI,SE

Januari 2010 ditugaskan sebagai Bendahara Penerimaan, berdasarkan hasil pemeriksaan kas serta
bukti bukti yang berada dalam kepengurusan itu, kami menemui kenyataan, sebagai berikut :

Jumlah Rp.
3.427.000,-
3.427.000,-
000,-
Penjelasanan perbedaan positif/negatif : -


Bendahara Penerimaan Kepala Dinas Kesehatan Selaku
MUSTOFA HADI,SE dr.DWI HERI WIBAWA.M.Kes.

NIP. 19720607 200501 1 011 NIP.19630727 198803 1 004
Nama Penutup / Pemegang Kas : MUSTOFA HADI,SE
Selisih Rp. 000,-
TERDIRI DARI :


3. Saldo Pos Rp. 000,-
Jumlah Rp . 3.427.000,-
Penjelasan perbedaan : -
Bendahara Penerimaan
MUSTOFA HADI,SE
NIP. 19720607 200501 1 011

DINAS KESEHATAN
PEKALONGAN
Kode Pos : 51114


Januari 2010 ditugaskan sebagai Bendahara Pengeluaran,berdasarkan hasil pemeriksaan kas serta
bukti bukti yang berada dalam kepengurusan itu, kami menemui kenyataan, sebagai berikut :

d. Saldo Bank ... Rp. 689.485.392,-
e. Saldo Pos .. Rp. 000,
Jumlah Rp.. 691.062.392,-
Saldo uang menurut Buku Kas Umum, Register dan lain sebagainya.... Rp. 691.062.333,-
Perbedaan positif / negative antara Saldo Kas dan saldo Buku.. Rp. 59,-


NIP. 19660202 198603 2 014 NIP.19630727 198803 1 004
Selisih Rp. 59,-
TERDIRI DARI :


3. Saldo Bank Rp. 689.485.392,-
Jumlah Rp. 691.062.392,-

SUSILOWATI
NIP. 19660202 198603 2 014

DINAS KESEHATAN
Jl.Jetayu No. 4 Kota PekalonganTelepon ( 0285 ) 421972 Fax. (0285) 421972 Kode Pos :51114
Website : http://www.diskes.pekalongan kota.go.id.
E-mail : dinkes@pekalongankota.go.id.


:
g. Uang kertas Bank . Rp. 65.155.900,-

h. Uang Logam Rp. 000,-
i. SP2D dan alat pembayaran lainnya yang belum dicairkan Rp. 000,-
j. Saldo Bank ... Rp. 000,-
k. Saldo Pos .. Rp. 638.189.075,-
l. Surat /barang/benda berharga yang diijinkan . Rp. 000,-
JumlahRp. 703.344.975,-
Saldo uang menurut Buku Kas Umum, Register dan lain sebagainyap. Rp. 703.344.877,-


NIP. 19660202 198603 2 014 NIP.19630727 198803 1 004
Selisih Rp. 98,-
TERDIRI DARI :


3. Saldo Pos Rp. 638.189.075,-
Jumlah Rp. 703.344.975,-
Penjelasan perbedaan : Tidak ada recehan

SUSILOWATI
NIP. 19660202 198603 2 014

DINAS KESEHATAN
PEKALONGAN
Kode Pos : 51114
Pada hari Sabtu tanggal tiga puluh satu bulan Desember tahun dua
ribu sebelas ( 31- 12- 2011 ) yang bertanda tangan di bawah ini :


Berdasarkan Surat Keputusan Walikota Pekalongan Nomor 954/ 253 Tahun 2011 tanggal
:

Jumlah Rp. 000,-


NIP. 19660202 198603 2 014 NIP.19630727 198803 1 004
Saldo Kas : per 31 Desember 2011 Rp. 000,-
Selisih Rp. 000,-
TERDIRI DARI :


3. Saldo Bank Rp. 000,-
Jumlah Rp. 000,-

SUSILOWATI
NIP. 19660202 198603 2 014

DINAS KESEHATAN
PEKALONGAN
Kode Pos : 51114


03 Januari 2011 ditugaskan sebagai Bendahara Penenerimaan, berdasarkan hasil pemeriksaan kas
:

Jumlah Rp. 18.947.000,-
Saldo uang menurut Buku Kas Umum, Register dan lain sebagainya Rp. 18.947.000,-


NIP. 19720607 200501 1 011 NIP.19630727 198803 1 004
Selisih Rp. 000,-
TERDIRI DARI :


Jumlah Rp. 18.947.000,-
MUSTOFA HADI,SE
NIP. 19720607 200501 1 011

DINAS KESEHATAN
Website : http://www.dinkes.pekalongan kota.go.id.
Pada hari Selasa tanggal Dua puluhSembilan belas bulan Maret tahun dua
ribu Duabelas ( 20- 03- 2012 ) yang bertanda tangan di bawah ini :

Sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Nomor 21 tahun 2011 perubahan kedua atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 tahun 2006, Peraturan Daerah Nomor 29 Tahun 2011
dan Peraturan Walikota Pekalongan Nomor 45 tahun 2011 dan kami melakukan pemeriksaan
setempat pada :

Berdasarkan Surat Keputusan Walikota Pekalongan Nomor 954/ 020 tahun 2012
tanggal 2 Januari 2012 ditugaskan sebagai Bendahara Pengeluaran, berdasarkan hasil
pemeriksaan kas serta bukti bukti yang berada dalam kepengurusan itu, kami menemui
kenyataan, sebagai berikut :

Saldo uang menurut Buku Kas Umum, Register dan lain sebagainya Rp. 494.578,-
Penjelasanan perbedaan positif/negatif : Tidak ada uang recehan


NIP. 19660202 198603 2 014 NIP.19630727 198803 1 004
Tanggal Penutupan Kas yang lalu : 29 Pebruari 2012
Jumlah Pegeluaran : 1-1-2012 s/d 20-3-2012 Rp 4.806.692.928,-
Saldo buku : per 20 Maret 2012 Rp. 494.578,-
Saldo Kas : per 20 Maret 2012 Rp. 495.000,-
Selisih Rp. 422,-
TERDIRI DARI :


Penjelasan perbedaan : Tida ada uang recehan

SUSILOWATI
NIP. 19660202 198603 2 014

DINAS KESEHATAN
Pada hari Selasa tanggal Dua puluhSembilan belas bulan Maret tahun dua
ribu Duabelas ( 20- 03- 2012 ) yang bertanda tangan di bawah ini :

setempat pada :
Nama lengkap : MUSTHOFA HADI

tanggal 2 Januari 2012 ditugaskan sebagai Bendahara Penerimaan, berdasarkan hasil

Jumlah Rp. 000,-
Penjelasanan perbedaan positif/negatif :


NIP. 19660202 198603 2 014 NIP.19630727 198803 1 004
Nama Penutup / Pemegang Kas : MUSTHOFA HADI
Jumlah Pegeluaran : 1-1-2012 s/d 31-3-2012 Rp 900.716.477,-
Saldo buku : per 31 Maret 2012 Rp. 000,-
Saldo Kas : per 31 Maret 2012 Rp. 000,-
Selisih Rp. 000,-
TERDIRI DARI :


Jumlah Rp. 000,-
Penjelasan perbedaan :
MUSTOFA HADI,SE
NIP. 19660202 198603 2 014

DINAS KESEHATAN
PEKALONGAN
Kode Pos : 51114

Sesuai dengan Peraturan Menteri Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor Per

47/PB/2009 dan kami melakukan pemeriksaan setempat pada :
Nama lengkap : BANAR BUDI RAHARJO,AMd

Jabatan : Staf Bidang Promosi dan Pemberdayaan Kesehatan
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Pekalongan Nomor 092/1985
Tahun 2011 tanggal 7 Maret 2011 ditugaskan sebagai Bendahara Pengeluaran Dana
Jamkesmas dan Jampersal, berdasarkan hasil pemeriksaan kas serta bukti bukti yang berada
dalam kepengurusan itu, kami menemui kenyataan, sebagai berikut :

d. Saldo Bank ... Rp. 666.588.716,-
Jumlah Rp. 666.588.716,-


BANAR BUDI RAHARJO,AMd dr.DWI HERI WIBAWA.M.Kes.

NIP. 19700101 199403 1 016 NIP.19630727 198803 1 004
Nama Penutup / Pemegang Kas : BANAR BUDI RAHARJO,AMd
Selisih Rp. 000,-
TERDIRI DARI :


3. Saldo Bank Rp. 666.588.716,-
Jumlah Rp.666.588.716,-
BANAR BUDI RAHARJO,AMd

NIP. 19700101 199403 1 016

DINAS KESEHATAN
PEKALONGAN
Kode Pos : 51114



Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Pekalongan Nomor 092/1985
Tahun 2011 tanggal 7 Maret 2011 ditugaskan sebagai Bendahara Pengeluaran Dana
Jamkesmas, Jampersal dan Bantuan Operasional Kesehatan berdasarkan hasil pemeriksaan kas
serta bukti - bukti yang berada dalam kepengurusan itu, kami menemui kenyataan, sebagai
berikut :

Jumlah Rp. 000,-



NIP. 19700101 199403 1 016 NIP.19630727 198803 1 004
Jumlah Pegeluaran : 1-1-2011 s/d 31-12-2011 Rp 917.968.906,-
Selisih Rp. 000,-
TERDIRI DARI :


Jumlah Rp. 000,-


NIP. 19700101 199403 1 016

DINAS KESEHATAN
UPTD LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
Jl.Slamet No.2 Pekalongan
PEKALONGAN
BERITA ACARA OPNAME PERSEDIAAN
Pada hari ini Sabtu tanggal Tiga puluh satu bulan Desember tahun Dua ribu
Sebelas ( 31-12-2011 ) bertempat di Kantor UPTD Labkesda Kota Pekalongan.
Nama : KUSNO IRAWAN
NIP. : 19780627 200604 1 005
Jabatan : Pengelola Barang UPTD
Telah melakukan opname sisa persediaan reagen di UPTD Labkesda Kota

Pekalongan adalah persediaan yang benar-benar ada dan telah kami hitung per 31
Desember 2011 dengan hasil terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sesuai ketentuan.

MENGETAHUI :
Kepala UPTD Labkesda
Kota Pekalongan Pengelola Barang
ENDARWANTO,SKM KUSNO IRAWAN

NIP.19640107 198902 1 004 NIP. 19780627 200604 1 005
DINAS KESEHATAN
PEKALONGAN
Kode Pos : 51114
Pada hari Senin tanggal Dua puluh lima bulan Juni tahun dua ribu
duabelas ( 25- 06- 2012 ) yang bertanda tangan di bawah ini :



31 Desember 2011 ditugaskan sebagai Bendahara Pengeluaran Dana Tugas Pembantuan Bantuan
Operasional Kesehatan tahun 2012, berdasarkan hasil pemeriksaan kas serta bukti - bukti yang
berada dalam kepengurusan itu, kami menemui kenyataan, sebagai berikut :

Jumlah Rp. 50.000,-


Bendahara Pengeluaran Kepala Dinas Kesehatan

NIP. 19700101 199403 1 016 NIP.19630727 198803 1 004
Jumlah penerimaan : 1-1-2012 s/d 25-06-2012 Rp. 495.000.440,-,-
Jumlah Pengeluaran : 1-1-2012 s/d 25-06-2012 Rp 494.950.440,-
Selisih Rp. 000,-
TERDIRI DARI :

Lembaran uang kertas Rp. 50.000,00 : 0 Lembar Rp. 50. 000,-

Jumlah Rp. 50.000,-


NIP. 19700101 199403 1 016

DINAS KESEHATAN
PEKALONGAN
Kode Pos : 51114
Pada hari Senin tanggal tiga puluh satu bulan Desember tahun dua
ribu duabelas ( 31- 12- 2012 ) yang bertanda tangan di bawah ini :


:

Jumlah Rp. 000,-


NIP. 19660202 198603 2 014 NIP.19630727 198803 1 004
Selisih Rp. 000,-
TERDIRI DARI :


Jumlah Rp. 000,-

SUSILOWATI
NIP. 19660202 198603 2 014

DINAS KESEHATAN
PEKALONGAN
Kode Pos : 51114
Pada hari Senin tanggal tiga puluh satu bulan Desember tahun dua
ribu duabelas ( 31- 12- 2012 ) yang bertanda tangan di bawah ini :


:

Jumlah Rp. 65.073.500,-


NIP. 19720607 200501 1 011 NIP.19630727 198803 1 004
Selisih Rp. 000,-
TERDIRI DARI :


Jumlah Rp. 65.073.500,-
MUSTOFA HADI,SE
NIP. 19720607 200501 1 011

DINAS KESEHATAN
Pada hari Sabtu tanggal Tiga puluh Sembilan bulan Juni tahun dua ribu
Duabelas ( 30- 06- 2012 ) yang bertanda tangan di bawah ini :

setempat pada :

tanggal 2 Januari 2012 ditugaskan sebagai Bendahara Pengeluaran, berdasarkan hasil

d. Saldo Bank ... Rp. 126.730,-
Jumlah Rp. 8.301.730,-


NIP. 19660202 198603 2 014 NIP.19630727 198803 1 004
Tanggal Penutupan Kas yang lalu : 20 Maret 2012
Saldo buku : per 29 Juni 2012 Rp. 8.174.894,-
Saldo Kas : per 29 Juni 2012 Rp. 8.175.000,-
Selisih Rp. 106,-
TERDIRI DARI :


Jumlah Rp. 8.301.730,-
Penjelasan perbedaan : Tida ada uang recehan

SUSILOWATI
NIP. 19660202 198603 2 014

DINAS KESEHATAN
Pada hari Sabtu tanggal Tiga puluh bulan Juni tahun dua ribu Duabelas (
30- 06- 2012 ) yang bertanda tangan di bawah ini :

setempat pada :
Nama lengkap : MUSTHOFA HADI

tanggal 2 Januari 2012 ditugaskan sebagai Bendahara Penerimaan, berdasarkan hasil

Jumlah Rp. 000,-
Penjelasanan perbedaan positif/negatif :


NIP. 19660202 198603 2 014 NIP.19630727 198803 1 004
Nama Penutup / Pemegang Kas : MUSTHOFA HADI
Saldo buku : per 30 Juni 2012 Rp. 000,-
Saldo Kas : per 30 Juni 2012 Rp. 000,-
Selisih Rp. 000,-
TERDIRI DARI :


Jumlah Rp. 000,-
Penjelasan perbedaan :
MUSTOFA HADI,SE
NIP. 19660202 198603 2 014

DINAS KESEHATAN
Pada hari Sabtu tanggal dua puluh sembilan bulan September tahun
dua ribu duabelas ( 29- 09- 2012 ) yang bertanda tangan di bawah ini :


:



NIP. 19660202 198603 2 014 NIP.19630727 198803 1 004
Tanggal Penutupan Kas yang lalu : 30 Juni 2012
Saldo buku : per 31 Desember 2012 Rp. 101.335,-
Selisih Rp. 65,-
TERDIRI DARI :



SUSILOWATI
NIP. 19660202 198603 2 014

DINAS KESEHATAN
PEKALONGAN
Kode Pos : 51114
Pada hari Sabtu tanggal Dua puluh sembilan bulan September tahun
dua ribu duabelas ( 29- 09- 2012 ) yang bertanda tangan di bawah ini :


:

Jumlah Rp. 000,-



NIP. 19720607 200501 1 011 NIP.19630727 198803 1 004
Tanggal Penutupan Kas yang lalu : 30 Juni 2012
Saldo buku : per 29 September 2012 Rp. 000,-
Saldo Kas : per 29 September 2012 Rp. 000,-
Selisih Rp. 000,-
TERDIRI DARI :


Jumlah Rp. 000,-

MUSTOFA HADI,SE
NIP. 19720607 200501 1 011

DINAS KESEHATAN
Pada hari Selasa tanggal Tiga puluh satu bulan Desember tahun dua
ribu tiga belas ( 31-12- 2013 ) yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : PUJI ANGGRAENI

Berdasarkan Surat Keputusan Walikota Pekalongan Nomor 954/ 11 Tahun 2013 tanggal 02
serta bukti- bukti yang berada dalam kepengurusan itu, kami menemui kenyataan,sebagai berikut :

Jumlah Rp. 000,-

PUJI ANGGRAENI dr.DWI HERI WIBAWA.M.Kes.

NIP. 19660527 198603 2 006 NIP.19630727 198803 1 004
Nama Penutup / Pemegang Kas : PUJI ANGGRAENI
Selisih Rp. 000,-
TERDIRI DARI :


3. Saldo Bank Rp 000,-
Jumlah Rp. 000,-
PUJI ANGGRAENI
NIP. 19660527 198603 2 006

DINAS KESEHATAN

Nama lengkap : MUSTHOFA HADI,SE

bukti- bukti yang berada dalam kepengurusan itu, kami menemui kenyataan,sebagai berikut :
a. Uang kertas Bank . Rp. 4.693 000,-

Jumlah Rp. 000,-

MUSTHOFA HADI,SE dr.DWI HERI WIBAWA.M.Kes.

NIP. 19720607 200501 1 011 NIP.19630727 198803 1 004
Nama Penutup / Pemegang Kas : MUSTHOFA HADI,SE
Selisih Rp. 000,-
TERDIRI DARI :


Jumlah Rp. 4.693.000,-

MUSTHOFA HADI
NIP. 19720607 200501 1 011

DINAS KESEHATAN

Sesuai dengan Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor PER-57/PB/2013

dan kami melakukan pemeriksaan setempat pada :
Nama lengkap : BANAR BUDI RAHARJO

bukti- bukti yang berada dalam kepengurusan itu, kami menemui kenyataan,sebagai berikut :
a. Uang kertas Bank . Rp. 4.693 000,-

Jumlah Rp. 000,-

MUSTHOFA HADI,SE dr.DWI HERI WIBAWA.M.Kes.

NIP. 19720607 200501 1 011 NIP.19630727 198803 1 004
Nama Penutup / Pemegang Kas : BANAR BUDI RAHARJO,Amd
Selisih Rp. 000,-
TERDIRI DARI :


Jumlah Rp. 000,-


NIP. 19700101 199403 1 016

DINAS KESEHATAN
Pada hari Rabu tanggal Tiga puluh satu bulan Desember tahun dua
ribu empat belas ( 31-12- 2014 ) yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : PUJI ANGGRAENI

kas serta bukti- bukti yang berada dalam kepengurusan itu, kami menemui kenyataan,sebagai
berikut :

Jumlah Rp. 000,-


PUJI ANGGRAENI dr.DWI HERI WIBAWA.M.Kes.

NIP. 19660527 198603 2 006 NIP.19630727 198803 1 004
Nama Penutup / Pemegang Kas : PUJI ANGGRAENI
Tanggal Penutupan Kas yang lalu : 30 September 2014
Selisih Rp. 000,-
TERDIRI DARI :


Jumlah Rp. 000,-
PUJI ANGGRAENI
NIP. 19660527 198603 2 006

DINAS KESEHATAN


31 Desember 2013 ditugaskan sebagai Bendahara Penerimaan, berdasarkan hasil pemeriksaan
kas serta bukti- bukti yang berada dalam kepengurusan itu, kami menemui kenyataan,sebagai
berikut :

Jumlah Rp. 000,-



NIP. 19660202 198603 2 014 NIP.19630727 198803 1 004
Nama Penutup / Bendahara Penerimaan : SUSILOWATI
Selisih Rp. 000,-
TERDIRI DARI :


Jumlah Rp. 000,-
SUSILOWATI
NIP. 19660202 198603 2 014

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA PEKALONGAN
Jl.Jetayu Perintis Kemerdekaan No.49Telepon ( 0285 ) 4420422 Fax. (0285) 421972 Kode Pos :51114
E-mail : puskesmas.kota pekalongan@gmail.com.
Nama Lengkap : dr.INDAH KURNIAWATI.M.Kes.

Jabatan : Direktur Puskesmas Kota Pekalongan Selaku Kuasa Pengguna
Anggaran
Nama lengkap : MUSTHOFA HADI, SE

Jabatan : Staf BLUD Puskesmas Kota Pekalongan
31 Desember 2013 ditugaskan sebagai Bendahara Pengeluaran Pembantu, berdasarkan hasil
pemeriksaan kas serta bukti- bukti yang berada dalam kepengurusan itu, kami menemui
kenyataan,sebagai berikut :

Jumlah Rp. 12.792.000,-

Bendahara Pengeluaran Pembantu Direktur Puskesmas Kota Pekalongan
MUSTHOFA HADI,SE dr.INDAH KURNIAWATI.M.Kes.

NIP. 19720607 200501 1 011 NIP.19710716 200212 2 005
Nama Penutup / Pemegang Kas : MUSTHOFA HADI, SE
Selisih Rp. 11,-
TERDIRI DARI :

Lembaran uang kertas Rp. 1.000,00 : 2 Lembar Rp. 2. 000,-


Jumlah Rp. 12.792.000,-
Bendahara Pengeluaran Pembantu
MUSTHOFA HADI,SE
NIP. 19720607 200501 1 011

DINAS KESEHATAN

Anggaran
Nama lengkap : IDA ZURAIDA

31 Desember 2013 ditugaskan sebagai Bendahara Penerimaan Pembantu, berdasarkan hasil

d. Saldo Bank ... Rp.1.551.002.050,-
Jumlah Rp.1.574.638.181,-
Saldo uang menurut Buku Kas Umum, Register dan lain sebagainya Rp. 1.574.639.050,-

Bendahara Penerimaan Pembantu Drektur Puskesmas Kota Pekalongan
IDA ZURAIDA dr.INDAH KURNIAWATI.M.Kes..

NIP. 196600524 198903 2 010 NIP.19710716 200212 2 005
Nama Penutup / Bendahara Penerimaan : IDA ZURAIDA
Saldo buku : per 31 Desember 2014 Rp. 1.574.638.181,-
Saldo Kas : per 31 Desember 2014 Rp. 1.574.639.050,-
Selisih Rp. 869,-
TERDIRI DARI :
1. Lembaran uang kertas Rp. 100.000,00 : 200 Lembar Rp. 20.000 000,-

3. Saldo Bank Rp. 1.551.002.050,-
Jumlah Rp. 1.574.639.050,-


Bendahara Penerimaan Pembantu
IDA ZURAIDA
NIP. 196600524 198903 2 010

DINAS KESEHATAN

Anggaran
Nama lengkap : IDA ZURAIDA

31 Desember 2013 ditugaskan sebagai Bendahara Penerimaan Pembantu, berdasarkan hasil

Jumlah Rp. 000,-

Bendahara Penerimaan Direktur Puskesmas Kota Pekalongan
IDA ZURAIDA dr.INDAH KURNIAWATI.M.Kes..

NIP. 196600524 198903 2 010 NIP.19710716 200212 2 005
Nama Penutup / Bendahara Penerimaan : IDA ZURAIDA
Selisih Rp. 000,-
TERDIRI DARI :


Jumlah Rp. 000,-

IDA ZURAIDA
NIP. 196600524 198903 2 010

Ba Pemeriksaan Kas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ba Pemeriksaan Kas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

I N S PE KT O RAT

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

1. EDY WIDJAJANTO,SE NIP. 19600618 198603 1 011 - Dalnis

Bendahara Penerimaan 1.. EDY WIDJAJANTO,SE

Tanggal Penutupan Kas : 10 Oktober 2016

Nama Penutup / Pemegang Kas : SUSILOWATI NIP . 19660202 198603 2 014

Tanggal Penutupan Kas yang lalu : 10 Oktober 2016

Jumlah penerimaan/Pendapatan : 01 Januari 2016s/d 10 Oktober 2016 = Rp. 277.791.500,-

Saldo buku : 10 Oktober 2016 Rp. 1.701.500,-

Saldo Kas : 10 Oktober 2016 Rp. 0,-

Selisih Rp. 1.701.500

1. Lembaran uang kertas Rp. 100.000,00 : 1 Lembar Rp. 100.000,-

2. Kepingan uang logam Rp. 1.000,00 : 0 keping Rp. 0

Jumlah Rp. 1.701.500,-

3. Kertas Berharga dan bagian kas yang diijinkan : -

Pekalongan, 10 Oktober 2016

. SRI WAHYUNI,SH SUSILOWATI

1. Keterangan tentang perbedaan kas : Tidak ada uang kecil

Bendahara Pengeluaran 1.. SUSGITO

dr. Dwi Heri Wibawa,M.Kes.

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

1. Nama lengkap : R O N I, SIP NIP. 010 083 047

Nama lengkap : M A S R O H NIP. 500 087 066

Jumlah uang yang kami hitung dihadapan pejabat tersebut adalah :

a. Uang kertas Bank . Rp. 2.100,-

Tanggal Penutupan Kas : 3 Nopember 2008

Nama Penutup / Pemegang Kas : MASROH

Tanggal Penutupan Kas yang lalu : 31 Oktober 2008

Jumlah penerimaan : 1-1-2008 s/d 3-11-2008 Rp. 43.196.235.660,-

Jumlah Pegeluaran : 1-1-2008 s/d 3-11-2008 Rp. 43.196.233.646,-

Saldo buku : per 3 Nopember 2008 Rp. 2.014,-

Saldo Kas : per 3 Nopember 2008 Rp. 2.100,-

Selisih Rp. 86,-

1. Lembaran uang kertas Rp. 100.000,00 : 0 Lembar Rp. 0,-

2. Kepingan uang logam Rp. 1.000,00 : 0 keping Rp. 0

Jumlah Rp. 2.100,-

Perbedaan Rp. 86,-

Penjelasan perbedaan : Tidak ada uang kecil

Pekalongan, 3 Nopember 2008

1. Keterangan tentang perbedaan kas :-

Bendahara Pengeluaran 1.. R O N I, SIP

dr. Dwi Heri Wibawa,M.Kes.

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

1. Nama : Dra.PURWANTI NIP. 19630815 199203 2 005 - Ketua Tim

Sesuai dengan Surat Perintah Tugas Inspektorat Kota Pekalongan Nomor :

Nama lengkap : MASROH,SE NIP. 19650802 198803 2 009

Jumlah uang yang kami hitung dihadapan pejabat tersebut adalah :

a. Uang kertas Bank . Rp. 1.400,-

Bendahara Pengeluaran 1.. Dra. PURWANTI

dr. DWI HERI WIBAWA.M.Kes.

Tanggal Penutupan Kas : 2 Juni 2009

Nama Penutup / Pemegang Kas : MASROH,SE

Tanggal Penutupan Kas yang lalu : 31 Mei 2009

Jumlah penerimaan : 2-1-2009 s/d 2-6-2009 Rp. 13.828.940.678,-

Jumlah Pegeluaran : 2-1-2009 s/d 2-6-2009 Rp. 13.828.939.359,-

Saldo buku : per 2 Juni 2009 Rp. 1.319,-

Saldo Kas : per 2 Juni 2009 Rp. 1.400,-

Selisih Rp. 81,-

1. Lembaran uang kertas Rp. 100.000,00 : 0 Lembar Rp. 000,-

2. Kepingan uang logam Rp. 1.000,00 : 0 keping Rp. 000,-

Jumlah Rp. 1.400,-

Perbedaan Rp. 81,-

Penjelasan perbedaan : Tidak ada uang kecil