PEMERINTAH KABUPATEN

UPT PUSKESMAS KREBET

Jl. Gawang Utara No.55 Desa Krebet Kec. Pilangkenceng
Telp. 0351 - 386379
M A D I U N 63154

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Nomor: 445 / 2060 / 402.102.13 / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Erlina Sri Orbaningwati

NIP : 19680120 200212 2 003
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Krebet

2. Nama : Dzavid Romandhana, A. Md. Kep.

NIP : 19870515 201001 1 008
Jabatan : Bendahara Pengeluaran BLUD

Telah melakukan Pemeriksaan terhadap Kas pada Satuan Kerja UPT

Puskesmas Krebet pada hari ini Minggu Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Desember
Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, dengan perincian sebagaimana berikut:

Kas Tunai : -

Kas pada Bank :

1. Bank BRI Nomor Rekening 004501001851305 : Rp. 126.529.175,-

2. Bank …… Nomor Rekening : …… : …………………

Jumlah : Rp. 126.529.175,-

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Madiun, 31 Desember 2023

Bendahara Pengeluaran Kepala Puskesmas Krebet

Dzavid Romandhana, A. Md. Kep dr. Erlina Sri Orbaningwati

NIP. 19870515 201001 1 008 NIP. 19680120 200212 2 003