PEMERINTAHKABUPATEN CILACAP

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS AKHIR TAHUN

Pada hari ini Sabtu tanggal 30 Januari 2021 yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : dr. Eti Putranti,MM

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Cilacap Selatan I

Sesuai dengan Peraturan Daerah Tentang APBD Kabupaten Cilacap Tahun 2021 Nomor : 7 Tahun
2020 , Tanggal 28 Desember 2020 kami melakukan pemeriksaan setempat pada :

Nama Lengkap : Sugianto, S.Kep.Ners

Jabatan : Pejabat Pengelola Keuangan

Berdasarkan keputusan Bupati Cilacap Nomor : 954 / 16 / 40 / TAHUN 2021 Tanggal 27 Januari 2021,
ditugaskan mengurus uang berdasarkan hasil pemeriksaan kas serta bukti – bukti yang berada dalam
pengurusan itu, kami menemui kenyataan sebagai berikut :
Jumlah uang yang kami hitung dihadapan pejabat tersebut adalah :
a. Uang kertas = Rp. 155.000,00
b. Uang Logam = Rp. 0,00
c. SP2D dan alat pembayaran lainnya yang belum = Rp. 0,00
dicairkan
d. Saldo Bank = Rp. 264.284.708,00
e. Surat / barang / benda / berharga yang diizikan = Rp. 0,00

Jumlah = Rp. 264.439.708,00

Saldo uang menurut Buku Umum Daerah

Register dan lain sebagiannya berjumlah = Rp. 264.439.708,00
Perbedaan positif / negative antara saldo kas dan = Rp. 155.000,00
saldo buku

Penjelasan Perbedaan positif / negative Belum disetor ke rek BLUD

masih di bendahara peneriman

Cilacap, 30 Januari 2021

Yang diperiksa Yang memeriksa
PPK Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran

( Sugianto,S.Kep.Ners) ( dr Eti Putranti, MM )

NIP.19780413 200701 1 008 NIP.19670903 200701 2 008
 PEMERINTAHKABUPATEN CILACAP
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS AKHIR TAHUN

Pada hari ini Sabtu tanggal 27 Februari 2021 yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : dr. Eti Putranti,MM

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Cilacap Selatan I

Sesuai dengan Peraturan Daerah Tentang APBD Kabupaten Cilacap Tahun 2021 Nomor : 7 Tahun
2020 , Tanggal 28 Desember 2020 kami melakukan pemeriksaan setempat pada :

Nama Lengkap : Agus Hastuti, Amd.Keb

Jabatan : Pejabat Pengelola Keuangan

Berdasarkan keputusan Bupati Cilacap Nomor : 954 / 16 / 40 / TAHUN 2021 Tanggal 27 Januari 2021,
ditugaskan mengurus uang berdasarkan hasil pemeriksaan kas serta bukti – bukti yang berada dalam
pengurusan itu, kami menemui kenyataan sebagai berikut :
Jumlah uang yang kami hitung dihadapan pejabat tersebut adalah :
a. Uang kertas = Rp. 0,00
b. Uang Logam = Rp. 0,00
c. SP2D dan alat pembayaran lainnya yang belum = Rp. 0,00
dicairkan
d. Saldo Bank = Rp. 277.241.775,00
e. Surat / barang / benda / berharga yang diizikan = Rp. 0,00

Jumlah = Rp. 277.241.775,00

Saldo uang menurut Buku Umum Daerah

Register dan lain sebagiannya berjumlah = Rp. 0,00
Perbedaan positif / negative antara saldo kas dan = Rp. 0,00
saldo buku

Penjelasan Perbedaan positif / negative

Cilacap, 27 Februari 2021

Yang diperiksa Yang memeriksa
PPK Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran

( Agus Hastuti, Amd.Keb ) ( dr Eti Putranti, MM )

NIP.19660816 199403 2 012 NIP.19670903 200701 2 008
 PEMERINTAHKABUPATEN CILACAP
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS AKHIR TAHUN

Pada hari ini Rabu tanggal 31 Maret 2021 yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : dr. Eti Putranti,MM

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Cilacap Selatan I

Sesuai dengan Peraturan Daerah Tentang APBD Kabupaten Cilacap Tahun 2021 Nomor : 7 Tahun
2020 , Tanggal 28 Desember 2020 kami melakukan pemeriksaan setempat pada :

Nama Lengkap : Agus Hastuti, Amd.Keb

Jabatan : Pejabat Pengelola Keuangan

Berdasarkan keputusan Bupati Cilacap Nomor : 954 / 16 / 40 / TAHUN 2021 Tanggal 27 Januari 2021,
ditugaskan mengurus uang berdasarkan hasil pemeriksaan kas serta bukti – bukti yang berada dalam
pengurusan itu, kami menemui kenyataan sebagai berikut :
Jumlah uang yang kami hitung dihadapan pejabat tersebut adalah :
a. Uang kertas = Rp. 0,00
b. Uang Logam = Rp. 0,00
c. SP2D dan alat pembayaran lainnya yang belum = Rp. 0,00
dicairkan
d. Saldo Bank = Rp 282.778.620,00
e. Surat / barang / benda / berharga yang diizikan = Rp. 0,00

Jumlah = Rp. 282.778.620,00

Saldo uang menurut Buku Umum Daerah

Register dan lain sebagiannya berjumlah = Rp. 0,00
Perbedaan positif / negative antara saldo kas dan = Rp. 0,00
saldo buku

Penjelasan Perbedaan positif / negative

Cilacap, 31 Maret 2021

Yang diperiksa Yang memeriksa
PPK Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran

( Agus Hastuti, Amd.Keb ) ( dr Eti Putranti, MM )

NIP.19660816 199403 2 012 NIP.19670903 200701 2 008
 PEMERINTAHKABUPATEN CILACAP
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS AKHIR TAHUN

Pada hari ini Jumat tanggal 30 April 2021 yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : dr. Eti Putranti,MM

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Cilacap Selatan I

Sesuai dengan Peraturan Daerah Tentang APBD Kabupaten Cilacap Tahun 2021 Nomor : 7 Tahun
2020 , Tanggal 28 Desember 2020 kami melakukan pemeriksaan setempat pada :

Nama Lengkap : Agus Hastuti, Amd.Keb

Jabatan : Pejabat Pengelola Keuangan

Berdasarkan keputusan Bupati Cilacap Nomor : 954 / 16 / 40 / TAHUN 2021 Tanggal 27 Januari 2021,
ditugaskan mengurus uang berdasarkan hasil pemeriksaan kas serta bukti – bukti yang berada dalam
pengurusan itu, kami menemui kenyataan sebagai berikut :
Jumlah uang yang kami hitung dihadapan pejabat tersebut adalah :
a. Uang kertas = Rp. 0,00
b. Uang Logam = Rp. 0,00
c. SP2D dan alat pembayaran lainnya yang belum = Rp. 0,00
dicairkan
d. Saldo Bank = Rp. 237.044.017,00
e. Surat / barang / benda / berharga yang diizikan = Rp. 0,00

Jumlah = Rp. 237.044.017,00

Saldo uang menurut Buku Umum Daerah

Register dan lain sebagiannya berjumlah = Rp. 0,00
Perbedaan positif / negative antara saldo kas dan = Rp. 0,00
saldo buku

Penjelasan Perbedaan positif / negative

Cilacap, 30 April 2021

Yang diperiksa Yang memeriksa
PPK Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran

( Agus Hastuti, Amd.Keb ) ( dr Eti Putranti, MM )

NIP.19660816 199403 2 012 NIP.19670903 200701 2 008
 PEMERINTAHKABUPATEN CILACAP
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS AKHIR TAHUN

Pada hari ini Jumat tanggal 31 Mei 2021 yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : dr. Eti Putranti,MM

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Cilacap Selatan I

Sesuai dengan Peraturan Daerah Tentang APBD Kabupaten Cilacap Tahun 2021 Nomor : 7 Tahun
2020 , Tanggal 28 Desember 2020 kami melakukan pemeriksaan setempat pada :

Nama Lengkap : Agus Hastuti, Amd.Keb

Jabatan : Pejabat Pengelola Keuangan

Berdasarkan keputusan Bupati Cilacap Nomor : 954 / 16 / 40 / TAHUN 2021 Tanggal 27 Januari 2021,
ditugaskan mengurus uang berdasarkan hasil pemeriksaan kas serta bukti – bukti yang berada dalam
pengurusan itu, kami menemui kenyataan sebagai berikut :
Jumlah uang yang kami hitung dihadapan pejabat tersebut adalah :
a. Uang kertas = Rp. 0,00
b. Uang Logam = Rp. 0,00
c. SP2D dan alat pembayaran lainnya yang belum = Rp. 0,00
dicairkan
d. Saldo Bank = Rp. 238.589.493,00
e. Surat / barang / benda / berharga yang diizikan = Rp. 0,00

Jumlah = Rp. 238.589.493,00

Saldo uang menurut Buku Umum Daerah

Register dan lain sebagiannya berjumlah = Rp. 0,00
Perbedaan positif / negative antara saldo kas dan = Rp. 0,00
saldo buku

Penjelasan Perbedaan positif / negative

Cilacap, 31 Mei 2021

Yang diperiksa Yang memeriksa
PPK Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran

( Agus Hastuti, Amd.Keb ) ( dr Eti Putranti, MM )

NIP.19660816 199403 2 012 NIP.19670903 200701 2 008
 PEMERINTAHKABUPATEN CILACAP
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS AKHIR TAHUN

Pada hari ini Rabu tanggal 30 Juni 2021 yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : dr. Eti Putranti,MM

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Cilacap Selatan I

Sesuai dengan Peraturan Daerah Tentang APBD Kabupaten Cilacap Tahun 2021 Nomor : 7 Tahun
2020 , Tanggal 28 Desember 2020 kami melakukan pemeriksaan setempat pada :

Nama Lengkap : Agus Hastuti, Amd.Keb

Jabatan : Pejabat Pengelola Keuangan

Berdasarkan keputusan Bupati Cilacap Nomor : 954 / 16 / 40 / TAHUN 2021 Tanggal 27 Januari 2021,
ditugaskan mengurus uang berdasarkan hasil pemeriksaan kas serta bukti – bukti yang berada dalam
pengurusan itu, kami menemui kenyataan sebagai berikut :
Jumlah uang yang kami hitung dihadapan pejabat tersebut adalah :
a. Uang kertas = Rp. 0,00
b. Uang Logam = Rp. 0,00
c. SP2D dan alat pembayaran lainnya yang belum = Rp. 0,00
dicairkan
d. Saldo Bank = Rp. 224.600.394,00
e. Surat / barang / benda / berharga yang diizikan = Rp. 0,00

Jumlah = Rp. 224.600.394,00

Saldo uang menurut Buku Umum Daerah

Register dan lain sebagiannya berjumlah = Rp. 0,00
Perbedaan positif / negative antara saldo kas dan = Rp. 0,00
saldo buku

Penjelasan Perbedaan positif / negative

Cilacap, 30 Juni 2021

Yang diperiksa Yang memeriksa
PPK Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran

( Agus Hastuti, Amd.Keb ) ( dr Eti Putranti, MM )

NIP.19660816 199403 2 012 NIP.19670903 200701 2 008