HASIL VERIFIKASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP) 2018

PUSKESMAS : ………..

SEBELUM VERIFIKASI
NO KEGIATAN TARGET
PENCAPAIAN
SASARAN
1 2 4 5
1 Penilaian Cakupan Kegiatan :
A. UKM Esensial :
1. Kesehatan Ibu Anak dan Keluarga Berencana
a. Kesehatan Ibu
1) Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4
Cakupan Pertolongan Persalinan Oleh Tenaga
2)
Kesehatan
3) Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani
4) Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap
Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas
5)
Kesehatan
b. Kesehatan Anak
1) Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1)
Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN
2)
Lengkap)
Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang
3)
ditangani
4) Cakupan Kunjungan Bayi
5) Cakupan Pelayanan Anak Balita
c. Keluarga Berencana
1) Cakupan Peserta KB Aktif
2. Perbaikan Gizi Masyarakat
Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah
a.
Darah (TTD) minimal 90 tablet
Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi
b.
Menyusu Dini (IMD)
Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI
c.
Eksklusif
d. Persentase Balita Ditimbang (D)
e. Persentase Balita Naik Timbangan (N)
f. Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA
Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul
g.
Vitaim A Dosis Tinggi
Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun
h.
mendapatkan TTD
 Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK)
i.
mendapat Makanan Tambahan
Persentase Balita Kurus mendapat Makanan
j.
Tambahan
3. Promosi Kesehatan
a. Penyuluhan PHBS
1) Penyuluhan PHBS Tatanan keluarga
2) Penyuluhan PHBS Tatanan Sekolah
Penyuluhan PHBS Tatanan Tempat-Tempat
3)
Umum
4) Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan
b. Komunikasi Interpersonal dan Konseling
Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan di
c.
dalam gedung Puskesmas
Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan
d. (Puskesmas dan jaringanya : Puskesmas Pembantu,
Polindes, Poskesdes. dll).
Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan
e.
rumah
f. Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga
Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat
dilihat melalui presentase (%) Desa/Kelurahan Siaga
g. Aktif strata Purnama dan Mandiri (Prosentase
Desa/Kelurahan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas Strata Purnama dan Mandiri)

Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui

presentase (%) Posyandu strata Purnama dan
h.
Mandiri (Prosentase Posyandu yang ada di wilayah
kerja Puskesmas Strata Purnama dan Mandiri)
Advokasi Puskesmas kepada Kepala
i.
Desa/Kelurahan, Camat dan Lintas Sektor
j. Penggalangan Kemitraan
k. Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader
l. Penggunaan Media KIE (menyebarluasan informasi)
Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD
m.
tentang Kesehatan
4. Kesehatan Lingkungan
Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang
a.
layak (jamban sehat)
Prosentase penduduk terhadap akses air minum yang
b.
berkualitas (memenuhi syarat)
c. Jumlah desa yang melaksanakan STBM
Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap
d.
sarana air bersih
 SEBELUM VERIFIKASI
NO KEGIATAN TARGET
PENCAPAIAN
SASARAN
1 2 4 5
Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap
e.
pasar sehat
Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap
f.
TTU
Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap
g.
TPM
5. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
a. Penyakit Menular
1) Pelayanan kesehatan orang terduga TB
2) Cakupan Pengobatan semua kasus TB
Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien Semua
3)
Kasus TB
Pelayanan kesehatan orang dengan risiko
4)
terinfeksi HIV
5) Cakupan penemuan penderita pneumonia balita
Cakupan pelayanan diare pada kasus semua
6)
umur
7) Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA)
Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B
8)
pada Ibu Hamil
Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita
9)
kusta
Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada
10)
penderita kusta
Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka
11)
Bebas Jentik (ABJ)
12) Cakupan Tatalaksana kasus Filariasis
13) Cakupan Sekolah Bebas Jentik
14) Cakupan case fatality rate (CFR) DBD
15) Cakupan Incidence Rate (IR) DBD
Cakupan pemberian obat dan pencegahan masal
16)
(POPM) Kecacingan
17) Cakupan Gigitan Hewan Penular Rabies
b. Penyakit Tidak Menular
Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada
1)
Usia Produktif
Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan
2)
Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM
3) Cakupan Pelayanan Hipertensi
 Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan
4)
Jiwa Berat
Cakupan penderita pasung yang dibebaskan/
5)
dan mendapatkan pelayanan kesehatan
Cakupan penemuan kasus katarak yang
6) ditemukan oleh kader kesehatan / hasil deteksi
dini petugas kesehatan
cakupan penemuan kasus ketulian yang ada di
7) wilayah kerja yang dideteksi oleh petugas
kesehatan
6. Imunisasi dan Surveilans
a. Pelayanan Imunisasi Dasar
1) Cakupan BCG
2) Cakupan DPT-HB-Hib1
3) Cakupan DPT-HB-Hib3
4) Cakupan Polio 4
5) Cakupan Campak -Rubella (MR)
6) Cakupan BIAS DT
7) Cakupan BIAS Td
8) Cakupan BIAS MR
9) Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+
Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child
10)
Immunization (UCI)
11) Cakupan IDL
12) Cakupan Booster MR
13) Cakupan DPT-Hb-Hib
14) Cakupan Inactivated Poliovirus Vaccine (IPV)
b. Surveilans
Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan
1)
Respon (SKDR)
2) Cakupan ketepatan surveilans terpadu penyakit
3) Cakupan kecepatan surveilans terpadu penyakit
Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa
4)
(KLB)
B. UKM Pengembagan :
1. Kesehatan Tradisional
a. Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional
b. Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin
Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan
c.
Keluarga (TOGA)
2. Kesehatan Olahraga
Prosentase Jemaah haji yang diperiksa kebugaran
a.
jasmani
 SEBELUM VERIFIKASI
NO KEGIATAN TARGET
PENCAPAIAN
SASARAN
1 2 4 5
3. Kesehatan Kerja
Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang
a.
terbentuk di Wilayah Kerja Puskesmas
4. Kesehatan Usia Lanjut
Cakupan lansia yang mendapatkan skrining
a.
kesehatan sesuai standar
Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang
b.
mendapat pelayanan
Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang
c.
mendapat pelayanan
d. Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif
5. Upaya Kesehatan Sekolah
Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang
a.
melaksanakan penjaringan Kesehatan (kelas 1)
Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang
b.
melaksanakan penjaringan Kesehatan ( kelas 7)
6. Kesehatan Gigi dan Mulut
a. Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di
b.
SD/MI
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
c.
Siswa SD/MI
Cakupan Penanganan Siswa SD/MI yang
d.
Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di
e.
TK/RA
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
f.
Siswa TK/RA
C. UKP :
1. Puskesmas Non Ranap
a. Rawat Jalan
1) Cakupan rawat jalan peserta JKN
Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis
2) pada pasien kunjungan rawat jalan di
Puskesmas
3) Cakupan kunjungan rawat jalan gigi
4) Cakupan kunjungan IGD
2. Puskesmas Ranap
a. Rawat Jalan
1) Cakupan rawat jalan peserta JKN
 Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis
2) pada pasien kunjungan rawat jalan di
Puskesmas
3) Cakupan kunjungan rawat jalan gigi
4) Cakupan kunjungan IGD
b. Rawat Inap
Cakupan Asuhan keperawatan individu pada
1)
pasien rawat inap
BOR ( Bed Occupancy Ratio = Angka
2)
penggunaan tempat tidur)
ALOS ( Average Lenght of Stay = Rata-rata
3)
lamanya pasien dirawat)
D. Pelayanan Perkesmas :
1. Dalam Gedung
Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep
a.
Individu
2. Luar Gedung
Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep
a.
keluarga
Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua
b.
kasus
Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai
c. (KM III dan IV) setelah minimal 4 kali
kunjungan rumah
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada
d. keluarga dengan Hipertensi yang mendapat askep
keluarga .
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada
e. keluarga dengan ODGJ yang mendapat askep
keluarga .
f. Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep
g. Cakupan masyarakat mendapat Askep Komunitas
Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan
h.
aktif
E. Pelayanan Kefarmasian
1. Persentase ketersediaan obat di Puskesmas
2. Persentase penggunaan obat yang rasional di puskesmas:
1. ISPA non
pneumonia 2.
Myalgia
3. Diare non spesifik
3. Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional
F. Pelayanan Laboratorium
1. Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas
NO KEGIATAN

2 Penilaian Manajemen Puskesmas :

A. Manajemen Umum Puskesmas
1. Mempunyai Rencana Lima Tahunan yang selaras dengan Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas s
Dinkes
2. Ada RUK , disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan dan melalui analisa situasi dan perumusan ma
3. Menyusun RPK secara Terinci dan lengkap
4. Melaksanakan lokakarya mini bulanan
5. Melaksanakan lokakarya mini tribulanan
6. Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, mengirimkan ke Dinas Kesehatan Kab/kota dan men
dari Dinas kesehatan Kab/kota
B. Manajemen Sumber Daya
1. Membuat daftar / catatan kepegawaian seluruh petugas / Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) setiap kol
(dibuktikan dengan bukti fisik)
• Nomor
• Nama, dan NIP
• Pangkat (Gol.Ruang dan TMT)
• Jabatan (Nama dan TMT)
• Masa Kerja (Tahun dan Bulan)
• Latihan Jabatan (Nama, Bulan, Tahun dan Jumlah Jam)
• Pendidikan (Nama/Jurusan, Tahun Lulus, Tk. Ijazah)
• Tempat, Tanggal Lahir
• Catatan Mutasi Kepeg.
2. Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian seluruh petugas (semua item dibuktikan dengan arsip):
Pegawai Negeri Sipil :
· SK CPNS;
· SK PNS;
· SK Konversi NIP;
· STTP Prajabatan;
· Berita Acara Pengambilan Sumpah PNS;
· Kartu Pegawai ( KARPEG);
· Kartu Pegawai Negeri Sipil Elektronik (KPE);
· Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
· Kartu Peserta TASPEN;
· Kartu Istri (KARIS) / Kartu Suami (KARSU);
· Kartu BPJS (Asuransi Lainnya);
· SK Kenaikan Pangkat dari awal sampai akhir;
· SK Pindah dari BKN/BKD Prov./BKD Kab./Kota;
· Kenaikan Gaji Berkala (KGB) dari awal sampai akhir;
· Peninjauan Masa Kerja (PMK) bagi yang ada;
 · Ijazah SD sampai pendidikan terakhir (Diploma ke atas sertakan transkip nilai);
· Diklat Struktural/Diklatpim dari awal sampai akhir;
· Diklat Fungsional dari awal sampai akhir;
· Diklat Teknis dari awal sampai akhir;
· Pengangkatan Jabatan Struktural dari awal sampai
akhir:
a. SK Pengangkatan Jabatan Struktural;
b. Berita Acara Pelantikan Jabatan Struktural;
· Pengangkatan Jabatan Funsgional dari awal sampai akhir :
a. SK Pengangkatan Jabatan Fungsional;
b. Penilaian Angka Kredit (PAK);
· Surat Tugas Jabatan Pelaksana dari awal sampai akhir;
· Surat Tugas Belajar;
· Surat Ijin Belajar;
· Penilaian Prestasi Kerja PNS (PPKPNS) dari awal sampai akhir :
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP);
b. Realisasi SKP;
c. Prilaku Kerja Pegawai;
· Surat Nikah;
· Surat Cerai;
· Kartu Keluarga;
· Daftar Riwayat Hidup (DRH);
· Sertifikat Diklat/Seminar/Lokakarya/Simposium/ Workshop;
· Sertifikat Penghargaan;
· Surat Izin Cuti.

Non Pegawai Negeri Sipil :

· SK Pegawai Tidak Tetap dari awal sampai akhir;
· Surat Tugas/SPMT dari awal sampai akhir;
· Kontrak Kerja dari awal sampai akhir;
· Ijazah SD sampai pendidikan terakhir (Diploma ke atas sertakan transkip nilai);
· Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
· Kartu BPJS (Asuransi Lainnya);
· Surat Nikah;
· Surat Cerai;
· Kartu Keluarga;
· Daftar Riwayat Hidup (DRH);
· Sertifikat Diklat/Seminar/Lokakarya/Simposium/ Workshop;
· Sertifikat Penghargaan;
· Surat Izin Cuti.
3. Puskesmas mempunyai Struktur Organisasi yang jelas dan lengkap

NO KEGIATAN
NO KEGIATAN

4. Puskesmas mempunyai uraian tugas dan tanggung jawab seluruh petugas :

· Adanya uraian tugas pokok sesuai tanggung jawab untuk seluruh petugas;

· Adanya uraian tugas pokok sesuai dengan kompetensi (sesuai dengan jenjang jabatan fungsional) dan
oleh kepala puskesmas;
· Adanya Uraian tugas tambahan
5. Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan tahunan bagi setiap petugas sesuai dengan tugas, wewe
tanggung jawab
6. Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas dengan cara :
· penilaian PPKPNS,
· pemberian penghargaan,
· kesejahteraan petugas,
· pemberian sanksi
7. Puskesmas melakukan input data system informasi data SDM Kesehatan
8. Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan Nakes/Non Nakes, PNS/Non PNS, dan sesuai Permen
2015
Puskesmas mempunyai visualisasi data SDM Kesehatan
9.
• Data
kepegawaian
• Data Status kepegawaian (PNS/Non PNS, Jafung/Pelaksana)
• Data Kebutuhan
• Data Exsisting
10. Puskesmas mempunyai rencana peningkatan kompetensi
seluruh petugas :
· Rencana tugas belajar/ijin belajar 5 tahunan;
· Rencana Diklat 5 tahunan
11. Puskesmas mempunyai penataan dan pengelolaan jabatan fungsional untuk seluruh pejabat fungsional
· Mempunyai peraturan yang mendasari pengelolaan Angka Kredit seluruh pejabat fungsional (Permen
Permenkes);
· Mempunyai arsip surat pengajuan DUPAK kepada sekretariat Tim Penilai;
· Mempunyai arsip SK PAK dan DUPAK seluruh pejabat fungsional;
· Mempunyai mapping data kepangkatan dan jenjang jabatan bagi seluruh pejabat fungsional.
12.
Puskesmas mempunyai data tenaga kesehatan yang melakukan praktik mandiri di wilayah kerja puskes

13. Puskesmas mempunyai daftar Institusi Pendidikan Kesehatan yang ada di wilayah kerjanya
14. Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga puskesmas
15. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan
C. Manajemen keuangan dan BMD/BMN
1. Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi keuangan terdiri dari BKU Penerimaan dan Pengelua
Berita Acara Pemeriksaan Kas, Register Penutupan Kas, Buku Pajak, Kartu Kendali, Register SPP.SPM
(BOP dan BOK, Register STS penerimaan/pendapatan, Buku Bank (JKN), Register SPTJB, SP3B dan
serta Rekap Pendapatan dan Belanja (JKN)
2. Berita acara pemeriksaan kas pertriwulan (Permendagri no 13 th 2006 ttg Pegelolaan keuangan daerah)
 3. Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala
4. Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Pelayanan Jaminan Kesehatan, meliputi (Silpa Dana Kapitasi
luncuran dana kapitasi tiap bulan, pemanfaatan dana kapitasi tiap bulan, laporan bulanan ke Dinas Kese
5. Persentasi pembayaran Kapitasi dari BPJS berbasis KBKP
6. Puskesmas melaksanakan penatausahaan inventaris aset
7. Puskesmas mempunyai Daftar Hasil Pengadaan Barang Milik Daerah dan KIB (Kartu Inventaris Baran
· KIB A Bidang tanah

· KIB B Bidang peralatan dan mesin

· KIB C Bidang tanah dan bangunan

· KIB D Jalan, irigasi dan jaringan

· KIB E Aset tetap lainnya

· KIB F Kontruksi dalam pengerjaan

8. Puskesmas mempunyai Kartu Inventaris Ruangan (KIR)
9. Laporan mutasi semester I dan Tahunan
D. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
1. Melakukan survey PHBS Rumah Tangga
· Data survey direkap

· Data survey dianalisis

· Hasil analisa di buat mapping

· Hasil analisa di buat rencana intervensi

· Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi

· Ada mitra kerja yang terlibat dalam kegiatan intervensi

· Ada inovasi dalam pelaksanaan kegiatan intervensi

2. Desa/Kelurahan Siaga Aktif
· Ada data strata Desa/Kelurahan Siaga AktifData survey dianalisis
· Ada SK penetapan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif oleh Kepala Desa/LurahHasil analisa dibuat re
intervensi
· Ada rencana peningkatan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif

· Ada jadwal pembinaan

· Ada dukungan anggaran dari
Puskesmas/Desa/Kelurahan
3. Posyandu
· Ada data strata Posyandu
· Ada data sasaran program

· Ada SK penetapan strata Posyandu

· Ada jadwal pembinaan Posyandu

4. UKBM lain ( SBH, Posbindu lansia, Posbindu PTM, Poskesdes dll)
· Ada data UKBM lain yang dikembangkan
· Ada data sasaran
· Ada jadwal pembinaan
· Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi

NO KEGIATAN
NO KEGIATAN

E. Manajemen Data dan informasi

1. Ada susunan pengelola data dan informasi
2. Ada dokumen Perencanaan Pengembangan Sistem Informasi Kesehatan
3. Adanya Sistem Informasi Puskesmas yang meliputi
· Pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas dan jaringannya
· Survei Lapangan
· Laporan Lintas Sektor Terkait

· Laporan jejajring Fasilitas Pelayanan Kesehatan di wilayah kerjanya

4. Kelengkapan dan Ketepatan Waktu dalam Pelaporan Puskesmas

5. Penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas Berbasis Teknologi
6. Desimanasi Data dan Informasi Puskesmas
7. Penyebarluasan data dan informasi Puskesmas (sosial media)
8. Ditetapkan tim Sistem informasi Puskesmas
F. Manajemen Program
1. Perencanaan program disusun berdasarkan Rencana lima tahunan,melalui analisis situasi dan perumus
menentukan prioritas masalah, alternatif pemecahan masalah , RUK, RPK
2. Analisis data kunjungan semua program (UKM esensial, UKM pengembangan, UKP, perkesmas, Farm
Laboratorium) dan PIS PK) dalam bentuk tabel/grafik
3. Ketersediaan anggaran
Cakupan kunjungan keluarga mendapat intervensi
4.
lanjutan
5. Cakupan IKS
6. Cakupan indikator Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
G. Manajemen Mutu
Indikator input :
1. Adanya kebijakan mutu Puskesmas
2. Adanya Tim Mutu
3. Adanya Pedoman atau Manual Mutu
4. Adanya rencana/ program kerja tahunan peningkatan mutu Puskesmas
Indikator Proses
5. Dilaksanakannya Audit Internal
6. Dilaksanakannya Rapat Tinjauan Manajemen
Indikator Output
7. Drop Out pelayanan ANC (K1-K4)
8. Persalinan oleh tenaga kesehatan, difaskes
9. Error rate pemeriksaan BTA
10. Kasus Persentase hipertensi yang di tatalaksana sesuai standar
11. Cakupan layanan penyandang DM yang dilayani sesuai standar
12. Cakupan layanan penyandang hipertensi yang dilayani sesuai standar
13. Persentase kepuasan pasien
14. Pelayanan Laboratorium sesuai standar
 Cakupan Pemeriksaan Mutu Internal (PMI) Pelayanan Laboratorium
15. Melakukan Tahap Pra Analitik :
· Memberikan penjelasan kepada pasien
· Ada dokumen penerimaan pasien
· Ada dokumen penolakan bila spesimen tidak sesuai
· Terdapat dokumen penanganan spesimen
· Terdapat dokumen pengiriman pasien
· Ada dokumen penyimpanan specimen
16. Melakukan Tahap Analitik :
· Persiapan reagen
· Ada dokumen kalibrasi dan pemeliharaan alat
· Ada dokumen uji ketelitian dan ketepatan
· Ada dokumen pemeriksaan spesimen
· Ada dokumen penyimpanan spesimen
17. Melakukan Tahap Pasca analitik :
· Ada dokumen pencatatan hasil pemeriksaan
· Ada dokumen validasi hasil
· Ada dokumen pemberian interpretasi hasil sampai dengan pelaporan
18. Cakupan keikutsertaan puskesmas dalam uji profesiensi
(PME=Pemantapan Mutu External) :
· Kegiatan dilakukan secara periodic oleh pihak lain
· Pelaksanaan kegiatan oleh petugas yang biasa melakukan pemeriksaan tersebut
· Ada dokumen (uji profesiensi)
G. Manajemen Kefarmasian
1. Penanggungjawab pelayanan kefarmasian
2. Jumlah sumber daya pelayanan kefarmasian yang sudah mengikuti pelatihan manajemen pengelolaan o
3. Ruang yang tersedia di area pelayanan kefarmasian : Ruang administrasi, ruang penyimpanan umum, r
penyimpanan khusus, area persiapan dan area penyerahan
4. Administrasi dan alat pengolahan data yang tersedia di pelayanan kefarmasian : Komputer/laptop, prin
manajemen obat secara elektronik dan alat pendukung jaringan internet
5. Sarana pengaman yang tersedia di pelayanan kefarmasian : Alarm, Tralis, Alat pemadam api ringan dan
memiliki kunci
6. Sarana penyimpanan yang tersedia di pelayanan kefarmasian : Rak, Lemari khusus narkotika/psikotrop
pallet, termometer ruangan
7. Perencanan Obat : Tersedia SOP/Prosedur tertulis perencanaan obat, tersedia SK Tim perencanaan obat
(TPOT), TPOT mempunyai rencana kerja dan berfungsi
8. Penerimaan obat : Tersedia SOP/Prosedur tertulis penerimaan obat, tersedia buku penerimaan obat, ters
yang diberi tanggung jawab, petugas memeriksa kesesuaian item obat dengan dokumen pengiriman dan
memeriksa kondisi kemasan dan tanggal kadaluarsanya.
9. Penyimpanan obat : Tersedia SOP/Prosedur tertulis penyimpanan obat, ruang penyimpanan bersih dan
penyimpanan bebas dari binatang pengerat dan serangga, ventilasi sirkulasi udara dan penerangan mem
rusak/kadaluarsa disimpan terpisah, penataan stok memperhatikan tanggal kadaluarsa, tersedia ruang y
bergerak dan pengelompokan dilakukan sesuai bentuk sediaan dan alfabetis
NO KEGIATAN

10. Pencatatan dan pelaporan obat : Tersedia SOP/Prosedur tertulis pelaporan, tersedia kartu stok setiap ite
dengan benar, tersedia laporan mutasi setiap bulan, pencatatan menggunakan aplikasi elektronik, stok o
dilakukan secara periodik dan tersedia catatan tersendiri untuk obat rusak/kadaluarsa
11. Pengembangan kompetensi : Melaksanakan bimbingan teknis, melaksanakan pertemuan koordinasi den
kesehatan dan mengikuti pelatihan
12. Kegiatan farmasi klinik :
· Pengkajian resep, penyerahan obat dan pemberian informasi obat
· Pelayanan obat
· informasi Konseling
· Ronde/visite pasien (khusus puskesmas rawat inap)
· Pemantauan dan pelaporan efek samping obat
· Pemantauan terapi obat
· penggunaan obat
M VERIFIKASI SESUDAH VERIFIKASI
CAKUPAN TARGET CAKUPAN
(5/4x100%) SASARAN
PENCAPAIAN (5/4x100%)
6 7 8 9

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
M VERIFIKASI SESUDAH VERIFIKASI
CAKUPAN TARGET CAKUPAN
(5/4x100%) PENCAPAIAN
SASARAN (5/4x100%)
6 7 8 9

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
M VERIFIKASI SESUDAH VERIFIKASI
CAKUPAN TARGET CAKUPAN
(5/4x100%) PENCAPAIAN
SASARAN (5/4x100%)
6 7 8 9

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
 NILAI HASIL
SEBELUM SESUDAH
VERIFIKASI VERIFIKASI

Tata Nilai Puskesmas serta Renstra

uasi dan perumusan masalah

atan Kab/kota dan mendapat feedback

katan (DUK) setiap kolom berisi :

kan dengan arsip):

);

);

NILAI HASIL
 SEBELUM SESUDAH
VERIFIKASI VERIFIKASI

jabatan fungsional) dan ditanda tangani

uai dengan tugas, wewenang, dan

PNS, dan sesuai Permenkes 33 Tahun

ruh pejabat fungsional :

bat fungsional (Permenpan/SKB/

bat fungsional.
di wilayah kerja puskesmas

ah kerjanya

nerimaan dan Pengeluaran, LRA,

ndali, Register SPP.SPM dan SP2D
ster SPTJB, SP3B dan SP2B (JKN)

olaan keuangan daerah)

ti (Silpa Dana Kapitasi tahun lalu,
bulanan ke Dinas Kesehatan)

(Kartu Inventaris Barang) terdiri dari:

hHasil analisa dibuat rencana

NILAI HASIL
 SEBELUM SESUDAH
VERIFIKASI VERIFIKASI

sis situasi dan perumusan masalah ,

UKP, perkesmas, Farmasi,

PK)
ebut

anajemen pengelolaan obat

penyimpanan umum, ruang

Komputer/laptop, printer, aplikasi

emadam api ringan dan pintu yang

sus narkotika/psikotropika, lemari es,

K Tim perencanaan obat terpadu

u penerimaan obat, tersedia petugas

okumen pengiriman dan petugas

nyimpanan bersih dan rapi, ruang

ra dan penerangan memadai, obat
luarsa, tersedia ruang yang cukup untuk
 NILAI HASIL
SEBELUM SESUDAH
VERIFIKASI VERIFIKASI
dia kartu stok setiap item obat dan diisi
likasi elektronik, stok opname
uarsa
rtemuan koordinasi dengan dinas

.............................., ................................. 2019

KETUA TIM PEMBINA PUSKESMAS

.......................................................
NIP. .................................................