Addendum PerjanjianKerjasama BPJS Kesehatan

ADDENDUM PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA TASIKMALAYA
DENGAN
KLINIK NABILA
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BAGI PESERTA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
_____________________________________________________________________________________
Nomor: /KTR/V-06/0816
Nomor: 14/B/KN/VIII/2016

Addendum Perjanjian Kerja Sama Tentang Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

Bagi Peserta BPJS Kesehatan ini dibuat dan ditandatangani di Tasikmalaya, pada
Hari Selasa Tanggal Tiga Puluh Agustus Tahun Dua Ribu Enam Belas (30-08-2016)
oleh dan antara :

1. Dasrial, S.E., Ak., M.Si, selaku Kepala BPJS Kesehatan Cabang Utama
Tasikmalaya yang berkedudukan dan berkantor di Jl. Tanuwijaya No. 9 Telp. (0265)
332314 Kota Tasikmalaya, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut
berdasarkan Keputusan Direktur Utama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Kesehatan Nomor: Nomor: 7510/Peg-04/1115 Tanggal 27 November 2015
karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili BPJS Kesehatan
Cabang Utama Tasikmalaya, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA;

2. dr. Mohamad Romidon, Sp.B., FINAC, selaku Pimpinan Klinik Nabila berdasarkan
Surat Izin Operasional Nomor : 445.5/5221/Yankes/Diskes/2013 yang bertempat
di Jalan Raya Perjuangan Rt. 03 Rw. 01 Desa Kurniabakti Kecamatan Ciawi
kabupaten Tasikmalaya dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Klinik Nabila
sebagai Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Kesehatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut

PARA PIHAK sepakat untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat dan
ketentuan sebagai berikut :

Dengan terlebih dahulu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :

a. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015 tentang perubahan atas

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional.
Halaman1dari8
ParafPihak I
ParafPihak II
 Addendum PerjanjianKerjasama BPJS Kesehatan

b. Surat Edaran Direktur Pelayanan Nomor 15 Tahun 2016 tentang Penjelasan

Permenkes Nomor 99 tahun 2015 tentang Perubahan Atas Permenkes 71 tahun
2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional.

c. Perjanjian Kerjasama Nomor : ................................................................

Tentang Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Bagi Peserta Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial Kesehatan tanggal ...................................
selanjutnya disebut sebagai PERJANJIAN INDUK.

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan

perubahan terhadap ketentuan dalam PERJANJIAN INDUK yang dituangkan dalam
Addendum ini sebagai berikut :
I. Bahwa dalam Perjanjian Induk yang berisi Lampiran II Tentang Biaya Dan
Tata Cara Pembayaran Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama, yang
sebelumnya :

G. Pembayaran dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA melalui

nomor rekening bank sebagai berikut :

Atas Nama : Mohamad Romidon

Rekening Bank : Bank Nasional Indonesia (BNI)

Nomor Rekening : 0011164332

Menjadi :

G. Pembayaran dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA untuk

Kapitasi melalui rekening :

Atas Nama : Mohamad Romidon

Rekening Bank : Bank Nasional Indonesia (BNI)

Nomor Rekening : 0011164332

H. Pembayaran dari PIHAK PERTAMA kepada bidan jejaring PIHAK KEDUA

Mulai bulan pelayanan September 2016 melalui rekening :

Atas Nama : Neneng Siti patonah

Rekening Bank : Bank Rakyat Indonesia (BRI)

Nomor Rekening : 1437-01-001417-50-3

Halaman2dari8
ParafPihak I
ParafPihak II
 Addendum PerjanjianKerjasama BPJS Kesehatan

Segala bentuk administrasi bank untuk proses pembayaran dari PIHAK PERTAMA
kepada PIHAK KEDUA ataupun jejaring PIHAK KEDUA menjadi tanggungan PIHAK
KEDUA

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN FASKES TK. I
CABANG UTAMA TASIKMALAYA

Dasrial, S.E., Ak., M.Si dr. Mohamad Romidon, Sp.B., FINACS

Mengetahui,
Bidan Jejaring

Hj. Neneng Siti patonah

Halaman3dari8
ParafPihak I
ParafPihak II
 Addendum PerjanjianKerjasama BPJS Kesehatan

Lampiran II
Nomor :
Nomor :

DAFTAR BIDAN JEJARING

Klinik NABILA
TANDA
NO NAMA BIDAN ALAMAT
TANGAN

Kp. Pagerageung Kidul 002/004

Desa Pagerageung
1 Hj. Neneng Siti Patonah, AM. keb
Kecamatan Pagerageung
Kabupaten Tasikmalaya

Kp. Selakopi 01/01

Desa Kurniabakti
2 Hj. Eva Fatimah, AM. Keb
Kecamatan Ciawi
Kabupaten Tasikmalaya

Kp. Kiarapandak 002/001

Desa Sukamaju
3 Hj. Sariwanti, AM. Keb
Kecamatan Pagerageung
Kabupaten Tasikmalaya

Kp. Cimanglid 002/005

Desa Sukadana
4 Desi Ratnasari, AM. Keb
Kecamatan Pagerageung
Kabupaten Tasikmalaya

5 Nani Rohani, Am. K eb

Kp. Guranteng 004/001
Desa Guranteng
Kecamatan Pagerageung
Halaman4dari8
ParafPihak I
ParafPihak II
 Addendum PerjanjianKerjasama BPJS Kesehatan

Kabupaten Tasikmalaya

Kp. Balandongan 002/011

Desa pagersari
6 Enung Dewi Yuliana, AM. Keb
Kecamatan Pagerageung
Kabupaten Tasikmalaya

TANDA
NO NAMA BIDAN ALAMAT
TANGAN

Kp. Cikoranji 003/003

Desa Tanjungkerta
7 Dini Anggriani, AM. Keb
Kecamatan Pagerageung
Kabupaten Tasikmalaya

Kp. Cipacing 003/001

Desa Cipacing
8 Ayi Zakiyah, AM. Keb
Kecamatan Pagerageung
Kabupaten Tasikmalaya

Kp. Cikoranji 004/003

Desa Tanjungkerta
9 LIa Sri Dewi, AM. Keb
Kecamatan Pagerageung
Kabupaten Tasikmalaya

Kp. Puteran Kidul 001/003

Desa Puteran
10 Rina Marlina, AM. Keb
Kecamatan Pagerageung
Kabupaten Tasikmalaya

11 Septi Ambari, AM. Keb

Kp. Pagerageung Kidul 003/004
Desa pagerageung
Kecamatan Pagerageung
Kabupaten Tasikmalaya
Halaman5dari8
ParafPihak I
ParafPihak II
 Addendum PerjanjianKerjasama BPJS Kesehatan

Kp. Ciseuti Girang 002/010

Desa Pagersari
12 Emma Wahidah, AM. Keb
Kecamatan Pagerageung
Kabupaten Tasikmalaya

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN FASKES TK. I
CABANG UTAMA TASIKMALAYA

Dasrial, S.E., Ak., M.Si dr. Mohamad Romidon, Sp.B., FINACS

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanggung jawab dibawah ini :

Nama : dr. Mohamad Romidon, Sp.B., FINACS
Jabatan : Pimpinan Klinik
Melalui Surat Ini Saya mengajukan permohonan untuk pembayaran klaim non
kapitasi fasilitas kesehatan tingkat pertama Klinik NABILA
Yang sebelunya ditransfer ke rekening (sesuai perjanjian kerjasama )
Bank : Bank Nasional Indonesia ( BNI)
No. Rekening : 0337406340
Atas Nama : Yusef Saeful Anwar
Mulai bulan pelayanan September 2016 di alihkan ke nomor rekening :
Bank : Bank Rakyat Indonesia (BRI)
No. Rekening : 1437-01-001417-50-3
Atas Nama : Neneng Siti Patonah
Demikian surat ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Persetujuan Bidan Jejaring :

Halaman6dari8
ParafPihak I
ParafPihak II
 Addendum PerjanjianKerjasama BPJS Kesehatan
PIHAK KEDUA
FASKES TK. I
1. 7.

(.......... (..........
.) .)
2. 8.

dr. Mohamad Romidon, Sp.B., FINACS

(.......... (..........
.) .)
3. 9.

(.......... (..........
.) .)
4. 10.

(.......... (..........
.) .)
5. 11.

(.......... (..........
.) .)
6. 12.

(.......... (..........
.) .)

Halaman7dari8
ParafPihak I
ParafPihak II
 Addendum PerjanjianKerjasama BPJS Kesehatan

Halaman8dari8
ParafPihak I
ParafPihak II