SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK DI RAWAT

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur : th
Alamat :

Telp :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri sebagai : dari
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur : th
Alamat :

Dari penjelasan yang diberikan,telah saya mengerti segala hal yang berhubungan
dengan penyakit tersebut,maka kami SETUJU untuk dirawat di dr.Oce satria Raharja
Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami (keluarga) dan
kami tidak akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran TIDAK ADA PAKSAAN dari pihak
manapun.

Demikian pernyataan ini kami buat,agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Subang, - -
Pukul : ,WIB

Yang memberi penjelasan Yang Membuat Pernyataan

( )