KLINIK DOKTER OCE SATRIA RAHARJA

WARUNG NANGKA RT 03/05 CIASEM BARU,CIASEM,SUBANG

SURAT KETERANGAN KEMATIAN
NO.01/ MM /I /I

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Oce Satria Raharja
Jabatan : Dokter
Alamat : Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : .........................................................................
Umur : .........................................................................
Jenis Kelamin : .........................................................................
Pekerjaan : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
.........................................................................
Telah meninggal dunia pada tanggal ......................... 2019, jam..........WIB
Demikian Surat keterangan Kematian ini saya buat dengan sebenar - benarnya .

Subang, ................... 2019

Dr.Oce Satria Raharja