KUESIONER

SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

DESA LOLEOEN

GIZI KURANG

1. Apakah orang tua mengetahui apa itu Gizi Kurang ?

a. Merupakan gangguan kesehatan serius yang terjadi ketika tubuh tidak
mendapat asupan nitrisi yang cukup
b. Tubuh mendapat asupan nutrisi yang berlebihan
c. Tubuh yang obesitas
2. Mengapa penyakit kurang gizi pada balita bisa terjadi ?
a. Karena makanan yang di konsumsi gagal di serap oleh tubuh
b. Karena kebanyakan mengkonsumsi sayur
c. Karena makanan yang di konsumsi kurang lezat
3. Apakah orang tua mengetahui ciri-ciri dari bayi/ balita Gizi Kurang ?
a. Sering sakit karena daya tahan tubuh lemah
b. Sering merasa cepat lelah
c. Semua benar
4. Apakah orang tua mengetahui cara pencegahan Gizi Kurang,?
a. Memberikan buah dan sayuran dalam setiap menu makanan
b. Memberikan makanan yang mempunyai sumber protein seperti daging, telur,
ikan, kacang-kacangan
c. Semua benar
5. Apakah orang tua sudah memberikan anak makanan bergizi seimbang ?
a. Ya (setiap hari)
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah

PHBS (PERILAKU MEROKOK DALAM RUMAH)

1. Apakah di dalam rumah ada yang merokok?

a. Ya b. Tidak
2. Jika ya apakah anda mengetahui tentang bahaya merokok bagi kesehatan ?
a. Ya b. Tidak
3. Bahaya kesehatan apa yang dapat di timbulkan oleh rokok ?
a. Penyakit jantung, ASMA, Bronkhitis
b. TBC paru, kanker paru, kanker mulut
c. Semua benar
4. Merokok dapat merusak kesehatan siapa ?
a. Perokok itu sendiri
b. Orang di sekitar perokok tersebut
c. Semua benar
5. Apakah anda tahu bahwa di dalam rokok terdapat zat kimia yang berbahaya ?
a. Ya
b. Tidak tahu
6. Zat kimia apa yang terdapat dalam rokok ?
a. Tar
b. Nikotin
c. Semua benar

HIPERTENSI

1. Apakah bapak / ibu mengetahui tentang apa itu hipertensi ?

a. Tekanan darah tinggi
b. Tekanan darah rendah
c. Tekanan darah normal
 2. Apakah bapak / ibu mengetahui tentang gejala hipertensi ?
a. Sakit kepala
b. Mual muntah
c. Mencret
3. Apakah bapak / ibu tahu cara mencegah hipertensi ?
a. Mengkonsumsi makan sehat
b. Batasi asupan garam
c. Semua benar
4. Apakah bapak / ibu runtin kontrol tekanan darah pada petugas kesehatan ?
a. Ya
b. Jarang
c. Tidak pernah
5. Apakah bapak / ibu rutin mengkonsumsi obat hipertensi ?
a. Ya
a. Tidak
b. Minum obat herbal
6. Dimanakah bapak / ibu berobat ?
a. Puskesmas/ Rumah sakit
b. Klinik pengobatan
c. Tidak berobat

KEJIWAAN

1. Apakah anda tau apa itu orang dalam gangguan jiwa ......?
a. Iya
b. Tidak
2. Apakah salah satu anggota keluarga anda mengalami orang dalam gangguan jiwa...?
a. Iya
b. Tidak
3. Seseorang yang menunjukan tanda-tanda orang dalam gangguan jiwa maka segera
periksa ke pelayanan kesehatn terdekat
a. Iya
b. Tidak
4. Berteman dengan orang yang mengalami gangguan jiwa adalah hal yang memalukan
a. Iya
b. Tidak
5. Percaya bahwa orang Dalam Gangguan Jiwa tidak dapat disembuhkan
a. Iya
b. Tidak
6. Apakah anggota keluarga dengan orang dalam gangguan jiwa rutin minum obat dari
dokter
a. Iya
b. Tidak
7. Saudara pernah mengikuti penyuluhan tentang cara pengobatan penderita penyakit
orang dalam gangguan jiwa
a. Iya
b. Tidak
8. Cara terbaik untuk menangani penyakit orang dalam gangguan jiwa adalah menjaga
mereka dibalik pintu terkunci
a. Iya
b. Tidak
9. Orang dalam gangguan jiwa pantas kita simpati
a. Iya
b. Tidak
10. Faktor stres dan depresi merupakan salah satu penyebab orang dalam gangguan jiwa
a. Iya
b. Tidak
KEPEMILIKAN JAMBAN
1. Apakah saudara tau yang dimaksud dengan jamban sehat ...?
a. Tempat untuk membuang dan mengumpulkan kotoran manusia
b. Tempat penampungan air kotor
c. Tempat buang air kecil
d. semua benar

2. Apakah saudara memiliki jamban dirumah ?

a. ya
b. Tidak

3. Dimanakah saudara buang air besar ?

a. WC
b. Hutan
c. Tetangga

4. Jenis jamban yang saudara miliki

a. Jamban Cemplung
b. Jamban Empang
c. Jamban Leher Anggsa
d. Jamban Septic Larut

5. Saudara selalu mencuci tangan menggunakan sabun setelah buang air besar (BAB)?
a. Ya
b. Tidak

6. Syarat jamban sehat yang saudara ketahui

a. Tidak berbau, tersedia air dan gayung
b. Tersedia alat pembersih dan tersedia dinding dan atap pelindung
c. Tersedia Ventilasi dan lantai kedap air
d. Benar semua

7. Sebaiknya setiap kepala keluarga wajib memiliki jamban ?

a. setuju
b. tidak setuju

8. Apakah petugas kesehatan memberi dorongan kepada keluarga saudara saudara untuk
memiliki jamban pribadi
a. Ya
b. Tidak

9. Apakah petugas kesehatan menjelaskan mengenai penyakit-penyakit yang ditimbulkan

dari perilaku tidak memanfaatkan jamban ?
a. ya
b. tidak
10. Apakah aparat desa dan tokoh masyarakat (kepala desa, ketua RT/RW) dan tokoh
agama berkoordinasi dengan tiap kepala keluarga untuk berpartisipasi memanfaatkan
jamban ?
a. ya
b. tidak

Baa, 12 Agustus 2022

Yang Membuat

Berta F. Sinlaeloe, S.tr Keb

NIP. 199402262022032088