PEMERINTAH KOTA TANGERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GONDRONG
Jalan H. Mansyur RT/RW 03/03 Kecamatan Cipondoh Kota Tangerang
Telepon: (021) 22260998 Email: pkmgondrong@gmail.com Kode Pos: 15146

KESEPAKATAN BERSAMA
ANTARA
KEPALA PUSKESMAS GONDRONG
DENGAN
SELURUH PEGAWAI PUSKESMAS GONDRONG

Hari ini, Kamis Tanggal 15 Februari 2018 telah dibuatkan dan ditanda tangani suatu kesepakatan
bersama untuk selanjutnya disebut dengan kesepakatan oleh dan antara :
Nama : drg.Wien Agung Firdiyansyah
Jabatan : Kepala Puskesmas Gondrong

Dalam Hal ini bertindak dan atas nama Manajemen Puskesmas yang berkedudukan di Jalan H.
Mansyur RT. 003/003 Kelurahan Gondrong Kecamatan Cipondoh Kota Tangerang,sesuai
kesepakatan dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama :

Jabatan : Staf Puskesmas Gondrong

Dalam hal ini bertindak dan atas nama staf Puskesmas Gondrong yang berkedudukan di
di Jalan H. Mansyur RT. 003/003 Kelurahan Gondrong Kecamatan Cipondoh Kota Tangerang
dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Selanjutnya para pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal hal sebagai berikut
1. PIHAK PERTAMA adalah Kepala Puskesmas Gondrong dimana telah memiliki
Komitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas Gondrong.
2. PIHAK KEDUA adalah seluruh Staf Puskesmas Gondrong, dimana telah memiliki
komitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas Gondrong.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas,para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan
ketentuan dalam kesepakatan ini sebagai berikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Kedua belah pihak sepakat untuk berkomitmen bersama untuk meningkatkan mutu dan
kinerja UPT Puskesmas Gondrong.
2. Hal di atas bertujuan untuk melaksanakan tugas-tugas di Puskesmas Gondrong dengan
penuh rasa tanggung jawab.
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GONDRONG
Jalan H. Mansyur RT/RW 03/03 Kecamatan Cipondoh Kota Tangerang
Telepon: (021) 22260998 Email: pkmgondrong@gmail.com Kode Pos: 15146

Pasal 2
JANGKA WAKTU
Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 3 tahun terhitung sejak tanggal 15 Februari 2018
sampai dengan tanggal 14 Februari 2021 dan dapat diperpanjang kembali sesuai kesepakatan
kedua belah pihak.
Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :
1.Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain :
1. Melaksanakan tugas sebagai Kepala Puskesmas Gondrong dengan rasa tanggung jawab
demi terwujudnya peningkatan mutu dan kinerja UPT Puskesmas Gondrong.
2. Menerima segala konsekwensi atas pekerjaannya.
3. Mensosialisasikan maksud dan tujuan ksepakatan ini dibuat.
2.Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain :
1. Melaksanakan tugas sebagai staf Puskesmas Gondrong dengan rasa tanggung jawab demi
terwujudnya peningkatan mutu dan kinerja UPT Puskesmas Gondrong
2. Menerima segala Konsekuensi atas pekerjaannya.

PASAL 4
KETENTUAN TAMBAHAN
Bahwa mengenai hal-hal yang tidak atau belum cukup diatur dalam kesepakatan ini, akan
diberikan dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari Kesepakatan ini.

Pasal 5
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 ( dua ) dengan disepakati oleh kedua belah pihak.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

drg.Wien Agung Firdiyansyah

NIP. 197608102009011004
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GONDRONG
Jalan H. Mansyur RT/RW 03/03 Kecamatan Cipondoh Kota Tangerang
Telepon: (021) 22260998 Email: pkmgondrong@gmail.com Kode Pos: 15146

Lampiran 1 :

N
NAMA NIP JABATAN TTD
O
drg. Wien Agung
1 197608102009011004 Kepala Puskesmas 1.
Firdiansyah

2 Aan Nurfaidah 196501161985012003 Kasubag TU 2.

3 Huzaemah 196802221991012001 Perawat 3.

drg.Yeni Arisusanthy
4 197701202010012003 Dokter gigi 4.
Nasution

5 dr.Pudi Suhadi 197611192010041001 Dokter Umum 5.

6 Anik Sutriasih, A.MK 197904052003122005 Perawat 6.

7 Nurmah, SKM 198011102010012006 Pelaksana 7.

8 Rusdiana, A.MK 197605232006042006 Perawat 8.

9 Yeni Hartati, AM.Keb 198210072006042007 Bidan 9.

Nopia Handayani,
10 198311242006042007 Bidan 10.
AM.Keb

11 Suci Ujiani, AMKL 198505282010012003 Sanitarian 11.

12 Ayu Dwi Lestari, SKM 199003192015032007 Pelaksana 12.

Pranata
13 Ocviyanti, A.md.AK 198210102011012001 13.
Laboratorium

14 Sari Rahmah, A.MF 198509012011012001 Asisten Apoteker 14.

15 Lia Nurparida, AMG 198102162009012005 Nutrisionis 15.

16 Cumiati 197712042012122001 Perawat 16.

17 dr. Vicky V.P Wardenaar THL Dokter Umum 17.

18 Nurhayati Margatiantini THL Apoteker 18.

19 Diana THL Petugas Loket 19.

20 Maman Ismanto THL Supir 20.

21 Marlan THL Keamanan 21.

22 Martodik THL Kebersihan 22.

23 Muhammad Fauzi THL Keamanan 23.

 PEMERINTAH KOTA TANGERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GONDRONG
Jalan H. Mansyur RT/RW 03/03 Kecamatan Cipondoh Kota Tangerang
Telepon: (021) 22260998 Email: pkmgondrong@gmail.com Kode Pos: 15146

24 Hermansyah, SKM THL Promkes 24.

25 Anis Rachmawati THL Perawat Gigi 25.

26 Eny Ma’rifatin THL Bidan 26.

27 Indah Utari S THL Akuntan 27.

28 Ikha Harum Prihanti THL Rekam Medis 28.