Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

5. BUKU CATATAN PERILAKU KERJA
PNS
6. PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : LIJAH
b. NIP/NRPTT : 19670910 198903 2 007
c. Pangkat/Gol.Ruang : PENATA / III.C
d. Jabatan : PEREKAM MEDIS PENYELIA
e. Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PETIR
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : AGUS KUSUMAH, SKM
b. NIP : 19720817 199203 1 007
c. Pangkat/Gol.Ruang : PENATA TK. I / III D
d. Jabatan : KEPALA UPT PUSKESMAS PETIR
e. Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PETIR
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : drg. AGUS SUKMAYADI
b. NIP : 19640805 199301 1 003
c. Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA TK. I / IV B
d. Jabatan : KEPALA DINKES KABUPATEN SERANG
e. Unit Kerja : DINKES KABUPATEN SERANG
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 BACK
TO
MENU
UTAMA
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

JANUARI - DESEMBER 2021

Nama Pegawai : LIJAH

NIP : 19670910 198903 2 007
Pangkat Golongan Ruang : PENATA / III.C
Jabatan : PEREKAM MEDIS PENYELIA
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PETIR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG

TAHUN 2021
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama AGUS KUSUMAH, SKM 1 Nama LIJAH
2 NIP 19720817 199203 1 007 2 NIP 19670910 198903 2 007
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA TK. I / III D 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA / III.C
4 Jabatan KEPALA UPT PUSKESMAS PETIR 4 Jabatan PEREKAM MEDIS PENYELIA
5 Unit Kerja UPT PUSKESMAS PETIR 5 Unit Kerja UPT PUSKESMAS PETIR
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Melakukan Wawancara untuk mengisi identitas pribadi data sosial pasien rawat 35000
1 jalan serta membuat kartu pasien
0.0006 21.00 Kegiatan 100 12 Bln -
Menyiapkan rekam medis rawat jalan serta meminta rekam medis rawat jalan 35000
2 ke perekam medis bagian penyimpanan
0.0006 21.00 Pasien 100 12 Bln -

3 Mengisi buku register pendaftaran rawat jalan 0.0007 24.50 35000 Pasien 100 12 Bln -

0.0006 Serang,, 2 Januari 2021

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

AGUS KUSUMAH, SKM LIJAH

19720817 199203 1 007 19670910 198903 2 007

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
38000

38000

38000
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA Perhatian:
PEGAWAI NEGERI SIPIL Jika Tidak ada Realisasi
Biaya, Kolom ini harus
kosong (JANGAN diisi oleh
Jangka Waktu Penilaian huruf/angka/tanda baca
JANUARI - DESEMBER 2021 apapun, OK :)
TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK Kual/ AK Kual/ UNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya SKP
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Melakukan Wawancara untuk mengisi identitas pribadi data sosial Kegiata Kegiata
1
pasien rawat jalan serta membuat kartu pasien
21 35000
n
100 12 Bln 22.8 38000 n
76 12 Bln 261 86.86

Menyiapkan rekam medis rawat jalan serta meminta rekam medis

2
rawat jalan ke perekam medis bagian penyimpanan
21 35000 Pasien 100 12 Bln 22.8 38000 Pasien 76 12 Bln 261 86.86

3 Mengisi buku register pendaftaran rawat jalan 24.5 35000 Pasien 100 12 Bln 26.6 38000 Pasien 76 12 Bln 261 86.86

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

86.86
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Bandung, 31 Desember 2020

Pejabat Penilai,

AGUS KUSUMAH, SKM

19720817 199203 1 007
a Realisasi
ini harus
GAN diisi oleh
tanda baca
)

persen wapersen bi kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

BACK
TO 1 86.8571 0 #DIV/0! 108.571 76 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 260.571 0.0000 #DIV/0! 260.571
MEN
U 1 86.8571 0 #DIV/0! 108.571 76 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 260.571 0.0000 #DIV/0! 260.571
UTA
MA 1 86.8571 0 #DIV/0! 108.571 76 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 260.571 0.0000 #DIV/0! 260.571

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

#REF!

86.8571
 jan-jun Jul-Des

260.571 260.571 31 26 57

260.571 260.571 3 14 17

260.571 260.571 3 18 21

G8)*100)-100))
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : LIJAH

NIP : 19670910 198903 2 007

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 JANUARI - Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2021 =

DESEMBER 2021
86.86 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 80.00 (Baik)

Integritas = 78.00 (Baik) KEPALA UPT PUSKESMAS PETIR

Komitmen = 78.00 (Baik)

Disiplin = 78.00 (Baik)

Kerjasama = 78.00 (Baik) AGUS KUSUMAH, SKM

Kepemimpinan = 0.00 (Buruk) 19720817 199203 1 007

Jumlah = 392

Nilai Rata-rata = 78.40 (Baik)

 BACK
TO
MENU
UTAMA

= Tanggung jawab

= Kejujuran

= Kesetian

= Ketaatan

= Kerjasama

= Tanggung jawab
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG JANUARI - DESEMBER 2021

1. YANG DINILAI

a. N A M A LIJAH

b. NIP 19670910 198903 2 007

c. Pangkat, golongan ruang PENATA / III.C

d. Jabatan/Pekerjaan PEREKAM MEDIS PENYELIA

e. Unit Organisasi UPT PUSKESMAS PETIR

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A AGUS KUSUMAH, SKM

b. NIP 19720817 199203 1 007

c. Pangkat, golongan ruang PENATA TK. I / III D

d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA UPT PUSKESMAS PETIR

e. Unit Organisasi UPT PUSKESMAS PETIR

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A drg. AGUS SUKMAYADI

b. NIP 19640805 199301 1 003

c. Pangkat, golongan ruang PEMBINA TK. I / IV B

d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA DINKES KABUPATEN SERANG

 e. Unit Organisasi DINKES KABUPATEN SERANG

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 86.86 X 60% 52.11

1. Orientasi Pelayanan 80.00 (Baik)

2. Integritas 78.00 (Baik)

3. Komitmen 78.00 (Baik)

4 Disiplin 78.00 (Baik)

b. Perilaku
Kerja 5. Kerjasama 78.00 (Baik)

6. Kepemimpinan

Jumlah 392.00 0

Nilai Rata-rata 78.40 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 78.40 X 40% 31.36

83.47
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal ...........................................

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN
 Tanggal ...........................................

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2021

PEJABAT PENILAI

AGUS KUSUMAH, SKM

19720817 199203 1 007

10. DITERIMA TANGGAL, 2 JANUARI 2022

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

LIJAH
19670910 198903 2 007

11. DITERIMA TANGGAL, 4 JANUARI 2022

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

drg. AGUS SUKMAYADI

19640805 199301 1 003
BACK TO
MENU
UTAMA
 8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG JANUARI - DESEMBER 2021
1. YANG DINILAI

a. NAMA LIJAH
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2021
PEJABAT PENILAI
b. NIP 19670910 198903 2 007

c. Pangkat, golongan ruang PENATA / III.C

d. Jabatan/Pekerjaan PEREKAM MEDIS PENYELIA

AGUS KUSUMAH, SKM
19720817 199203 1 007
e. Unit Organisasi UPT PUSKESMAS PETIR

2. PEJABAT PENILAI
10. DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2022
a. NAMA AGUS KUSUMAH, SKM
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,
b. NIP 19720817 199203 1 007

c. Pangkat, golongan ruang PENATA TK. I / III D

d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA UPT PUSKESMAS PETIR

LIJAH
19670910 198903 2 007
e. Unit Organisasi UPT PUSKESMAS PETIR

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11. DITERIMA TANGGAL, 4 Januari 2022
a. NAMA drg. AGUS SUKMAYADI
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
b. NIP 19640805 199301 1 003

c. Pangkat, golongan ruang PEMBINA TK. I / IV B

d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA DINKES KABUPATEN SERANG

drg. AGUS SUKMAYADI
19640805 199301 1 003
e. Unit Organisasi DINKES KABUPATEN SERANG
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 86.86 X 60% 52.11

1. Orientasi Pelayanan 80.00 (Baik)

2. Integritas 78.00 (Baik)

3. Komitmen 78.00 (Baik)

4 Disiplin 78.00 (Baik)

b.
Perilaku Kerja 5. Kerjasama 78.00 (Baik)

6. Kepemimpinan 0.00 0 Tanggal ...........................................

Jumlah 392.00 0
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS
Nilai Rata-rata 78.40 (Baik) KEBERATAN

Nilai Perilaku kerja 78.40 X 40% 31.36

83.47
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal ........................................... Tanggal ...........................................