Cheklist Kebutuhan Dokumen Per EP

CHEKLIS ADMEN BAB 1 PUSKESMAS TUMBANG BANTIAN
Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Dokumen
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR
DOKUMEN PUSKESMAS Y T MASALAH
Analisis Kebutuh an Masya rakat 1.1.1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK. Ka Puskesmas tentang jenis pelayanan yang 0
dan Perenca naan Puskes mas disediakan berdasarkan prioritas disediakan
Kebu tuhan masyarakat akan
pelayanan Puskes mas Brosur
diidentifikasi dan tercermin 5
dalam Upaya Puskesmas. Flyer
Peluang untuk pengembangan
dan peningkatan pelayanan Papan pemberitahuan
diidentifikasi dan dituangkan Poster 10
dalam perencanaan dan 0
pelaksanaan kegiatan 2. Tersedia informasi tentang jenis informasi tentang jenis pelayanan dan jadwal
pelayanan dan jadwal pelayanan. pelayanan :
Brosur
5
Flyer
Papan pemberitahuan
Poster 0 10
3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi Bukti Rekaman Kegiatan ;
dengan masyarakat. SK. Ka Puskesmas tentang menjalin komunikasi
dengan masyarakat
5
Notulen
Daftar Hadir
4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Kerangka acuan survey 10
harapan masyarakat yang dikumpulkan
melalui survey atau kegiatan lainnya. bukti pelaksanaan survey (hasil) atau
mekanisme memperoleh informasi kebutuhan 0
masyarakat
hasil-hasil survey
5
hasil kegiatan lain untuk memperoleh informasi
kebutuhan dari masyarakat ( Mis: kotak saran /
keluhan saran pelanggan mell. Sms atau media
lainnya ) 10
5. Ada perencanaan Puskesmas yang RUK dan RPK 0

disusun berdasarkan analisis kebutuhan Puskesmas
masyarakat dengan melibatkan
masyarakat dan sektor terkait yang bersifat analisis kebutuhan masyarakat
komprehensif, meliputi promotif, 5
preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
10
6. Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab, Notulen rapat penyusunan perencanaan
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan Puskesmas 0
antara kebutuhan dan harapan masyarakat
dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok keselarasan rencana dengan informasi
Puskesmas kebutuhan harapan masyarakat
5
visi
Misi
10
Tupoksi Puskesmas
1.1.2 1. Pengguna pelayanan diikut sertakan pembahasan dan tindak lanjut terhadap umpan
secara aktif untuk memberikan umpan balik masyarakat ttg mutu dan kepuasan :
balik tentang mutu dan kinerja pelayanan
dan kepuasan terhadap pelayanan 0
Puskesmas
Notulen
Daftar hadir
5
Laporan SMD
Hasil musyawarah masyarakat desa (MMD) 10
Pertemuan konsultatif dengan masyarakat desa

(temu pelanggan) 0
2. Ada proses identifikasi terhadap SOP Identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap
tanggapan masyarakat tentang mutu masyarakat
pelayanan
Hasil identifikasi 5
analisis umpan balik masyarakat
0
3. Ada upaya untuk menanggapi harapan Dokumen bukti respons terhadap umpan balik 10
masyarakat terhadap mutu pelayanan masyarakat : RTL / Keluhan masyarakat
dalam rangka memberikan kepuasan bagi
pengguna pelayanan. 5
0
1.1.3. 1. Peluang pengembangan SPO tentang pengembangan pelayanan 10
penyelenggaraan program dan pelayanan
diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan 5
hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak
lanjutnya 0
2. Didorong adanya inovasi dalam Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program 10
pengembangan pelayanan, dan diupayakan maupun pelayanan di Puskesmas
pemenuhan kebutuhan sumber daya 5
3. Mekanisme kerja dan teknologi hasil perbaikan Mekanisme kerja dan 0

diterapkan dalam pelayanan untuk penggunaan teknologi 10
memperbaiki mutu pelayanan dalam diterapkan untuk perbaikan pelayanan
rangka untuk memberikan kepuasan
terhadap pengguna pelayanan 5
0 10
1.1.4. 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) RUK Puskesmas
disusun berdasarkan Rencana Lima
Tahunan Puskesmas, melalui analisis
kebutuhan masayarakat. Dokumen Eksternal : SPM Kesehatan
Kabupaten dan rencana pencapaian SPM 5
Kabupaten yang menjadi dasar penyusunan
rencana lima tahunan Puskesmas
10
Dokumen
DOKUMEN PUSKESMAS Y T MASALAH
0
2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan RPK Puskesmas
(RPK) Puskesmas sesuai dengan anggaran
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Dokumen Eksternal :Pedoman Perencanaan
Kabupaten untuk tahun berjalan. Puskesmas (Kementerian Kesehatan Republik 5
Indonesia)
10
0
3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan Notulen rapat penyusunan perencanaan

secara lintas program dan lintas sektoral. Puskesmas
05
4. RUK dan RPK merupakan rencana RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana
terintegrasi dari berbagai Program/Upaya terintegrasi 10
pokok Puskesmas. 5
0
5. Ada kesesuaian antara Rencanaan RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan terintegrasi 10
Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan
Rencana Lima Tahunan Puskesmas. rencana lima tahunan pencapaian SPM
Puskesmas 5
1.1.5 1. Ada mekanisme monitoring yang SPO monitoring 0 10

dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan
Penanggungjawab Program/Upaya Bukti-bukti pelaksanaan monitoring oleh
Puskesmas untuk menjamin bahwa pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab
pelaksana akan melaksanakan kegiatan 5
program
sesuai dengan perencanaan operasional.
10
2. Ada indikator yang digunakan untuk SK Kepala Puskesmas tentang penetapan 0
monitoring dan menilai proses indikator prioritas untuk monitoring dan
pelaksanaan dan pencapaian hasil menilai kinerja
pelayanan.
Dokumen Eksternal :SK Kepala Sudinkes 5
tentang indikator indikator prioritas dalam
pelayanan kesehatan
10
1.1.5 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan SPO monitoring 0
monitoring penyelenggaraan pelayan an
dan tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan analisis thd hasil monitoring
Pus kesmas maupun Penang gungjawab
Program/ Upaya Puskesmas. 5
tindak lanjut monitoring
10
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Revisi rencana 0
terha dap perencanaan operasi onal jika
diperlukan ber dasarkan hasil moni toring program kegiatan
pencapaian kegiatan dan bila ada
perubahan kebijakan pemerintah. pelaksanaan program berdasar hasil monitoring 5
10
1.2 Akses dan pelaksanaan 1.2.1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis 0
kegiatan : Strategi perbaikan dengan Pedoman dari Kementerian pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
yang berkesinambungan Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan
diterapkan agar dan harapan masyarakat
penyelenggaraan pelayanan 5
tepat waktu, dilakukan secara
profesional dan memenuhi
kebutuhan dan harapan masy.
Serta tujuan puskesmas 10
2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis- Bukti telah di sosialisasikan jenis pelayanan 0
jenis pelayanan yang disediakan oleh yang disediakan ( pasien dan keluarga serta
Puskesmas dan pengguna pelayanan masyarakat memahami jenis pelayanan yang
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang ada dipuskesmas )
disediakan oleh Puskesmas. 5
10
0
1.2.2. 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Bukti pemberian informasi kepada masyarakat,
program maupun lintas sektoral mendapat lintas sektor, lintas program ttg tujuan, sasaran,
informasi yang memadai tentang tujuan, tupoksi dan kegiatan Puskesmas ( Notulen )
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan 5
Puskesmas
10
2. Ada penyampaian informasi dan Hasil evaluasi dan tindaklanjut terhadap 0
sosialisasi yang jelas dan tepat berkaitan penyampain informasi kepada masyarakat,
dengan program kesehatan dan pelayanan sasaran program, lintas program, lintas sektor
yang disediakan oleh Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak terkait. 5
0
10
1.2.3. 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh Hasil evaluasi ttg akses thd petugas yang
pengguna pelayanan melayani program, dan akses thd Puskesmas
5
0
2. Proses penyelenggara an pelayanan Hasil evaluasi ttg kemudahan untuk
memberi kemudahan bagi pelangg an memperoleh pelayanan yang dibutuhkan 10
untuk memper oleh pelayanan 5
0
3. Tersedia pelayanan sesuai jadual yang Jadual pelayanan

ditentukan. 10
5
Bukti pelaksanaan sesuai jadwal
10
0
4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Pengamatan Surveyor
penyelenggaraan pelayanan memudahkan
akses terhadap masyarakat.
5
0
5. Ada strategi komunikasi untuk Bukti pelaksanaan komuni kasi dengan 10

memfasilitasi kemudahan akses masyarakat untuk memfasili tasi kemudahan
masyarakat terhadap pelayanan. akses 5
10
DOKUMEN
DOKUMEN PUSKESMAS
Y T
MASALAH
6. tersedia akses komunikasi dengan -media komunikasi yang disediakan 0
pengelola dan pelaksana untuk membantu
pengguna pelayanan dlm memperoleh
pelayanan sesuai kebutuhan spesifik Bukti fasilitas kemudahan akses masyarakat
pengguna masyarakat terhadap pelayanan 5
10
1.2.4 1. Ada kejelasan jadual pelaksanaan Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
kegiatan Puskesmas. 5
2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati kesepakatan bersama tentang Jadwal

bersama. pelaksanaan kegiatan Puskesmas
05
3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan

jadwal dan rencana yang disusun apa kah sesuai dengan jadwal
5
1.2.5. 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SOP koordinasi dan integ rasi penyelenggaraan
penye lenggaraan pelayanan dan upaya program dan penyelengga raan pelayanan 0 10
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin
keberlangsungan pelayanan.
Dokumen Eksternal : Pedoman Miniloka karya 5
Puskesmas (Kementerian Kesehat an Republik
Indonesia)
10
2. Mekanisme kerja, prosedur dan SOP dokumentasi prosedur dan pencatatan

pelaksana an kegiatan didokumen tasikan kegiatan ( Pengendalian dokumen ) 0
Pengendalian dokumen prosedur dan rekaman

kegiatan 5
SOP, daftar prosedur , catatan mutu /Formulir
yang digunakan dlm penyeleng garaan program
dan pelayanan 10
3. Dilakukan kajian ter hadap masalah- SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd
masalah spesifik yang ada dalam proses masalah-masalah spesifik dalam 0
penyelenggaraan pelayanandan upaya Pus penyelenggaraan program dan pelayanan di
kesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi Puskesmas.
dan pen cegahan agar tidak terulang
kembali 5
Hasil kajian terhadap masalah-masalah spesifik
dalam penyelenggaraan program dan
pelayanan di Puskesmas
10
4. Dilakukan kajian terhadap masalah- SOP tentang kajian dan tindak lanjut terhadap
masalah yang potensial terjadi dalam masalah-masalah yang potensial terjadai dalam 0
proses penyelenggaraan pelayanan dan proses peneyelnggaraan pelayanan
dilakukan upaya pencegahan.
Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah- 5

masalah yang potensial terjadi dalam
penyelenggaran pelayanan
10
0
5. Penyelenggara pelayanan secara Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring
konsisten mengupayakan agar pelaksanaan pelaksanaan kegiatan dan pelayanan serta
kegiatan dilakukan dengan tertib dan tindak lanjut
akurat agar memenuhi harapan dan 5
kebutuhan pelanggan.
10
6. Informasi yang akurat dan konsisten Bukti pemberian infor masi kepada masyarakat 0
diberikan kepada pengguna pelayanan dan kegiatan program dan pela yanan Puskesmas.
pihak terkait
5
Hasil evaluasi pemberian informasi apakah
sesuai kebutuhan dan konsisten
0 10
7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam
untuk meningkatkan efisiensi agar dapat pelaksanaan program dan pelayanan
memenuhi kebutuhan dan harapan Puskesmas
pengguna pelayanan 5
8. Ada kemudahan bagi pelaksana Bukti konsultasi dlm pelaksanaanProgram dan 10

pelayanan untuk memperoleh bantuan pelayanan
konsultatif jika membutuhkan 5
0
9. Ada mekanisme yang mendukung SOP koordinasi dalam pelaksanaan program

koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan
pelayanan 5
10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan SK Kepala Puskesmas ttg penerapan

tertib administrasi, dan dukungan manajemen resi ko baik dalam pelaksanaan 10
tehnologi sehingga pelaksanaan pelayanan program maupun pelayanan di Puskesmas
minimal dari kesalahan, tidak terjadi 0
penyimpangan maupun keterlambatan.
SOP tentang penyelenggaran program
5
10
minimal dari kesalahan, tidak terjadi
penyimpangan maupun keterlambatan.
5
SOP tentang penyelenggara an pelayanan
SOP tentang tertib adminis tratif, 10

Pengembangan teknologi untuk mempercepat
proses pelayanan 0
11. Pelaksana kegiatan mendapat Bukti dukungan dari pimpinan (pembinaan -

dukungan dari pimpinan Puskesmas pengawasan)
5
10
DOKUMEN
DOKUMEN PUSKESMAS
Y T
MASALAH
1.2.6. 1. Ada mekanisme yang jelas untuk SOP keluhan dan umpan balik dari masyarakat 0
menerima keluhan dan umpan balik dari
pengguna pelayanan, maupun pihak
terkait tentang pelayanan dan pengguna pelayanan
penyelenggaraan Program/Upaya 5
Puskesmas.
media komunikasi yang disediakan untuk
menyampaikan umpan balik
0
10
2. Keluhan dan umpan balik direspons, Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan
diidentifikasi dan dianalisa dan umpan balik
05
3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan
terha dap keluhan dan umpan balik. umpan balik 05 10
4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Bukti evaluasi terhadap tin dak lanjut
keluhan/umpan balik. keluhan/umpan balik 5 10
0
1.3. 1.3.1. 1. Ada mekanisme untuk melakukan SOP tentang penilaian kinerja Puskesmas.
penilaian kinerja Puskesmas yang 10
dilakukan oleh pimpinan dan penanggung 5
jawab upaya kesehatan Kebijakan ttg pemilihan indikator kinerja. SPO
penilaian kinerja 0
2. Penilaian Kinerja difokuskan untuk Instrumen penilaian kinerja untuk UKP dan
meningkatkan kinerja pelaksanaan upaya UKM 10
puskesmas dan kegiatan pelayanan 5
puskesmas 0
3. Ada indikator yang jelas untuk Indikato2 yang ditetapkan untuk penilaian
melaksanakan penilaian kinerja kinerja 10
5
0
4. Pimpinan puskesmas menetapkan Tahapan untuk mencapai target yg ditetapkan
tahapan cakupan upaya puskesmas untuk 10
mencapai indikator dalam mengukur 5
kinerja puskesmas sesuai dgn target yg 0
ditetapkan oleh Dionas kesehatan
kab/Kota
5. Monitoring dan penilaian kinerja Rencana monitoring penilaian kinerja hasil
dilakukan secara periodik untuk dan tindak lanjut hasil kinerja 10
mengetahui kemajuan dan hasil 05
pelaksanna penyelenggaraan upaya
1.3.2. puskesas dan pelyanan
1. hasil penilaian kinerjapuskesmas
puskesmas hasil penilaian kinerja distribusi hasil
diana;isis dan diumpan balikkan kepihak penilaian kinerja kepada pihak terkait 10
terkait 05
2. hasil analisis data kinerja dibandingkan Hasil pembandingan data kinerja thd standar
dengan acuan standar atau jika kaji banding dengan puskesmas lain Tindak 5 10
dimungkinkan dilakukan kaji banding lanjutnya 0
dengan puskesmas lain
3. hasil penilaian kinerja digunakan untuk Bukti tindak lanjut penilaian kinerja dlm bentuk
memperbaiki kinerja pada pelaksanaan upaya perbaikan kinerja 10
kegiatan puskesmas 5
0
4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk RUK yg memuat data dan analisis penilaian
perencanna periode berikutnya kinerja 10
5
0
5. hasil penilaian kinerja dan tindak Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut yg
lanjutnya dilaporkan ke dinas kesehatan disampaikan kpd Dinas kesehatan kab/kota 10
kab/ kota 5
10
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
DOKUMEN
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN PUSKESMAS MASALAH SKOR
Y T
0
Persyaratan 2.1.1. 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Bukti analisis kebutuhan pendirian
Pus kes mas Puskesmas yang memper timbangkan tata Puskesmas
seba gai ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan 5
Fasi litas keterse diaan pelayanan kesehatan
Pelaya nan
Kese hatan 0
Tingkat 10
Pertama 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan Bukti pertimbangan tata ruang
Puskesmas tata ruang daerah daerah dalam pendirian puskesmas 5
harus
memenuhi
persya Bukti pertimbangan ratio jumlah
ratan lok 3. Pendirian Puskesmas mempertim bangkan penduduk dan ketersediaan 10
5
asi, bang rasio jumlah penduduk dan ketersediaan 0
pelayanan
unan dan pelayanan kesehatan
ruang, pra 4. Puskesmas memiliki perijinan yang berlaku Bukti ijin operasional puskesmas
sarana, 5
peralatan, 0
dan 2.1.2. (PENGAMATAN SURVEYOR)
ketenagaan
5
10
1. Puskesmas diselenggarakan di atas
bangunan yang permanen.
2. Puskesmas tidak bergabung dgn tempat (PENGAMATAN SURVEYOR)
tinggal atau unit kerja yang lain. 10
5
0
( Persyaratan bangunan )
5
3. Bangunan Puskesmas memenuhi
persyaratan lingkungan yang sehat.
2.1.3. 1. Ketersediaan memenuhi persya-ratan -Ketersediaan pelayanan 0
minimal dan kebutuhan pelayanan 10
5
'-kemudahan akses
0 10
Denah puskesmas
5
2. Tata ruang memperhatikan akses,
keamanan, dan kenyamanan.
3. Pengaturan ruang mengakomo dasi (Fasilitas bagi penyandang cacat /
kepentingan penyandang cacat, anak-anak, anak / lansia ) 10
5
dan orang usia lanjut 0
2.1.4.
5
1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai
kebutuhan
0
2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadual Jadwal pemeliharaan
terhadap prasarana Puskesmas 10
5
bukti pelaksanaan pemeliharaan
0
10
Bukti pelaksanaan monitoring,
3. Dilakukan monitoring terhadap 5
pemeliharaan prasarana Puskesmas
hasil monitoring 0
4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Bukti monitoring 10
prasana Puskesmas yang ada
5
hasil monitoring
10
5
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut monitoring
monitoring
2.1.5 Daftar inventaris peralatan medis
dan non medis 5
1. Tersedia peralatan medis dan non medis 0
sesuai jenis pelayanan yang disediakan
2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadual Jadwal pemeliharaan
terhadap peralatan medis dan non medis 5
Bukti pelaksanaan pemeliharaan
0
3. Dilakukan monitoring terhadap Bukti pelaksanaan monitoring
pemeliharaan peralatan medis dan non medis 10
5
Hasil monitoring 0
4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Bukti pelaksanaan monitoring
peralatan medis dan non medis 10
5
Hasil monitoring 0
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut
monitoring 10
5
6. Dilakukan kalibrasi untuk peralat an medis Daftar peralatan yang perlu 0

dan non medis yang perlu dikalibrasi dikalibrasi 10
5
Jadwal kalibrasi
Bukti pelaksanaan kalibrasi
10
0
7. Peralatan medis dan non medis yang Bukti ijin peralatan
memerlukan ijin memiliki ijin yang berlaku 5
10
DOKUMEN
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN MASALAH SKOR
DOKUMEN PUSKESMAS Y T
2.2. 2.2.1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan Profil kepegawaian Kepala
Puskesmas 5
2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Persyaratan kompetensi Kepala

Puskesmas Puskesmas. 5
3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Uraian tugas Kepala Puskesmas

Puskesmas 5
0
4. Terdapat bukti pemenuhan persya ratan Dokumen profil kepegawaian
penanggung jawab sesuai dengan yang
ditetapkan. 5
Persyaratan Kepala Puskesmas
2.2.2 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai Bukti analisis kebutuhan tenaga 10
dengan kebutuhan dan pelayanan yang 5
disediakan 0
Persyaratan kompetensi untuk tiap
jenis tenaga yang ada 5
2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan Hasil evaluasi pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang kebutuhan tenaga terhadap 0 10
dipersyaratkan persyaratan
Rencana pemenuhan kebutuhan, 5
dan tindak lanjut
Tindak lanjut hasil evaluasi
pemenuhan kebutuhan tenaga
terhadap persyaratan 10
2.2 2.2.1 Uraian tugas untuk tiap tenaga yang

ada 5
4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap
tenaga yang bekerja di Puskesmas
Bukti berupa surat ijin sesuai yang
5. Persyaratan perijinan untuk tenaga medis, dipersyaratkan 5
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
2.3 2.3.1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang Stuktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan ditetapkan oleh Kepala Dinas
Kabupaten/Kota Kesehatan Kabupaten/ Kota 5
0
2. Pimpinan Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas tentang
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas penetapan Penanggungjawab 5
program Puskesmas
0
3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi SPO komunikasi dan koordinasi 10
pada posisi-posisi yang ada pada struktur. 5
0
2.3.2 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan Uraian tugas , Tanggung jawab dan 10
kewenangan yang berkait dengan struktur kewenangan Kepala Puskesmas ,
organisasi Puskesmas Penanggungjawab program dan 5
pelaksana kegiatan
2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Uraian tugas Kepala Puskesams, 10

0
Program/Upaya Puskesmas, dan karyawan Penanggungjawab program dan
memahami tugas, tanggung jawab dan peran pelaksana kegiatan ( Pemahaman )
dalam penyelenggaraan Program/Upaya 5
Puskesmas.
0
10
3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti evaluasi pelaksanaan uraian
uraian tugas tugas 5
0
2.3.3 1. Dilakukan kajian terhadap struktur Bukti evaluasi terhadap struktur
organisasi Puskesmas secara periodik organisasi Puskesmas 10
5
2. Hasil kajian ditindak lanjuti dengan Bukti tindak lanjut kajian struktur 0
perubahan/ penyempurnaan struktur organisasi 10
5
2.3.4 1. Ada kejelasan persyaratan/standar Persyaratan kompetensi :
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas, '- Kepala
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas, '- 0
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan. Penanggungjawab program, '- 10
dan Pelaksana kegiatan
5
10
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
5
Dok. Eksternal: Pedoman tentang

standar dan kompetensi tenaga 10
kesehatan
2. Ada rencana pengembangan pengelola Pola ketenagaan,

Puskesmas dan karyawan sesuai dengan pemetaan kompetensi, Rencana 0
standar kompetensi. pengembangan kompetensi Kepala
Puskesmas,
Penanggungjawab program, dan 5
pelaksana kegiatan
0 10
3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang Pola ketenagaan, pemetaan
disusun berdasarkan kebutuhan kompetensi, 5
10
DOKUMEN
DOKUMEN PUSKESMAS Y T 0
4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen Kelengkapan file kepegawaian untuk
sesuai dengan kompetensi, pendidikan, semua pegawai di Puskesmas yang
pelatihan, keterampilan dan pengalaman update 5
0
5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil Bukti pelaksanaan rencana 10

5
pengembangan pengelola dan pelaksana pengembangan kompetensi (STTPL,
pelayanan sertifikat pelatihan, dsb)
6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan Bukti evaluasi penerapan hasil
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan pelatihan / RTL 5
10
2.3.5 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan SK Kepala Puskesmas tentang 0

Puskesmas, Penanggungjawab kewajiban mengikuti program
Program/Upaya Puskesmas dan Pelaksana orientasi bagi Kepala Puskesmas,
kegiatan yang baru untuk mengikuti orientasi Penanggungjawab program dan 5
dan pelatihan. pelaksana kegiatan yang baru
10
2. Ada kegiatan orientasi atau pelatihan bagi -Kerangka acuan program orientasi,
karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas, 0
Penanggung jawab program, maupun
Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum
sesuai program 5
bukti pelaksanaan kegiatan orientasi

10
3. Ada kesempatan bagi Pimpinan SOP untuk mengikuti seminar, 0

Puskesmas, Penanggungjawab pendidikan dan pelatihan
Program/Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar 5
atau kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.
10
0
2.3.6 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata SK Kepala Puskesmas tentang visi,
nilai Puskesmas yang menjadi acuan misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
penyelenggara pelayanan, program dan 5
kegiatan Puskesmas
0
2. Ada mekanisme untuk mengkomuni SOP tentang Komunikasi visi, misi, 10
kasikan tata nilai dan tujuan Puskes mas tujuan dan tata nilai Puskesmas 5
kepada pelaksana pelayanan, dan masyarakat
3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata SOP ttg peninjauan kembali tata nilai 0
10
nilai dan tujuan , serta menjamin bahwa tata dan tujuan Puskes mas. Bukti
nilai dan tujuan relevan dengan kebutuhan pelaksanaan peninjauan ulang tata
dan harapan pengguna pelayanan nilai dan tujuan penyelenggaraan 5
program dan pelayanan
0 10
4. Ada mekanisme untuk menilai apakah SOP ttg penilaian kinerja yg
kinerja Puskesmas sejalan dengan visi, misi, mencerminkan sesuai dengan visi,
tujuan dan tata nilai Puskesmas. misi, tujuan, tata nilai Puskesmas 5
2.3.7 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa SOP pengarahan oleh Kepala 10
Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan Puskesmas maupun oleh 0
mendukung Penanggungjawab program dan Penanggungjawab program dalam
pelaksana dalam menjalankan tugas dan pelaksanaan tugas dan tanggung
tanggung jawab mereka. jawab. 5
'-Bukti-bukti pelaksanaan
pengarahan. 10
0
2. Ada mekanisme penelusuran kinerja SOP penilaian kinerja,

pelayanan untuk mencapai tujuan yang 5
ditetapkan. '-bukti penilaian kinerja
10
0
3. Ada struktur organisasi Penanggungjawab Stuktur organisasi tiap program
program yang efektif. 5
0
4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan SOP pencatatan dan pelaporan.

yang dibakukan. Dokumen pencatatan dan pelaporan 10
5
2.3.8 1. Ada kejelasan tanggung-jawab Pimpinan Uraian tugas Kepala Puskesmas,

Puskesmas, Penanggungjawab Penanggungjawab program dan 10
Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana pelaksana kegiatan yang 0
kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan menunjukkan tanggung jawab untuk
pembangunan berwasaran kesehatan dan memfasilitasi kegiatan
pemberdayaan masyarakat mulai dari pembangunan berwawasan 5
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi, kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat
10
0
2. Ada mekanisme yang jelas untuk SOP pemberdayaan masyarakat
memfasilitasi peran serta masyarakat dalam dalam perencanaan maupun
pembangunan berwawasan kesehatan dan pelaksanaan program Puskesmas 5
Program/Upaya Puskesmas,
0 10
3. Ada komunikasi yang efektif dengan SOP komunikasi dengan sasaran
masyarakat dalam penyelenggaraan program dan masyarakat ttg
Program/Upaya Puskesmas penyelenggaraan program dan 5
kegiatan Puskesmas
10
DOKUMEN
2.3.9 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap Kerangka acuan, SOP , instrumen 0
akuntabilitas Penanggungjawab tentang penilaian akuntabilitas
Program/Upaya Puskesmas oleh Pimpinan Penanggung jawab program dan
Puskesmas untuk mengetahui apakah tujuan Penanggungjawab pelayanan. 5
pelayanan tercapai dan tidak menyimpang
dari visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas,
maupun strategi pelayanan,
10
2. Ada kriteria yang jelas dalam SK Kepala Puskesmas dan SOP 0

pendelagasian wewenang dari Pimpinan pendelegasian wewenang
dan/atau Penanggungjawab Program/Upaya
Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan 5
apabila meninggalkan tugas,
10
3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan SOP umpan balik (pelaporan) dari 0
balik dari pelaksana kegiatan kepada pelaksana kepada Penanggungjawab
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas program dan pimpinan Puskesmas
dan Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan untuk perbaikan kinerja 5
kinerja program untuk ditindak lanjuti,
10
2.3.10 1. Pihak-pihak yang terkait dalam Hasil lokakarya mini lintas program 0
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan dan lintas sektor tentang identifikasi
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaran program dan 5
kegiatan Puskesmas
0
10
2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan Uraian tugas dari masing-masing
pihak terkait 5
0
3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan SOP komunikasi dan koordinasi dg
koordinasi dengan pihak-pihak terkait pihak-pihak tekait 10
5
4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta SOP evaluasi peran pihak terkait. 0
pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya '-Hasil evaluasi peran 10
Puskesmas pihak terkait dan tindak lanjut
5
2.3.11 1. Ada panduan (manual) mutu dan/atau Panduan (manual) mutu Puskesmas, 0
panduan mutu dan kinerja Puskesmas Pedoman Pelayanan Puskesmas,
Pedoman/Kerangka acuan
Penyelenggaraan Program 5
2. Ada pedoman atau panduan kerja Pedoman dan panduan kerja 0 10

penyelenggaraan untuk masing2 Upaya penyelenggaraan program
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Puskesmas 5
10
3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya SOP pelaksanaan Kegiatan Upaya 0
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
puskesmas sesuai kebutuhan
0 5
4. Ada Kebijakan , pedoman dan prosedur -SK dan SOP pengendalian dokumen
yang jelas untuk pengendalian dokumen dan dan '-
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan. SOP pengendalian rekaman 5
0 10
5. Ada mekanisme yang jelas untuk Panduan penyusunan pedoman,
menyusun pedoman dan prosedur panduan penyusunan kerangka
acuan, dan SOP penyusunan 5
pedoman
0
2.3.12 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan SK Kepala Puskesmas tentang 10
komunikasi internal di semua tingkat komunikasi internal 5
manajemen.
0
2. Ada prosedur komunikasi internal. SPO komunikasi internal
10
5
0
3. Komunikasi internal dilakukan untuk Dokumentasi pelaksanaan
koordinasi dan membahas pelaksanaan dan komunikasi internal 10
permasalahan dalam pelaksanaan program/ 5
kegiatan Puskesmas
0
4. Komunikasi internal dilaksanakan dan Bukti pendokumentasian 10

didokumentasikan pelaksanaan komunikasi internal 5
0
5. Ada tindak lanjut yang nyata terha dap Bukti tindak lanjut rekomen dasi
rekomendasi hasil komunikasi internal hasil komunikasi internal 10
5
2.3.13 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas SOP tentang kajian dampak negatif
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap kegiatan Puskesmas terhadap 10
lingkungan lingkungan. 5
DOKUMEN
2. Ada ketentuan tertulis tentang -SK Kepala Puskesmas tentang
pengelolaan risiko akibat program dan penerapan manajemen risiko.
kegiatan Puskesmas. 0
Panduan Manajemen resiko
Hasil pelaksanaan manajemen resiko 5
Identifikasi resiko
Analisa resiko 10
Pencegahan resiko 0
3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Hasil kajian dan tindak lanjut
gangguan/dampak negatif terhadap terhadap ganggung/dampak negatif 5
lingkungan, untuk mencegah terjadinya thd lingkungan dan pencegahannya
dampak tersebut.
2.3.14 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring Identifikasi jaringan dan jejaring 10
fasyankes yg ada di wilayah kerja Puskesmas Fasyankes 5
0
2. Disusun program pembinaan thd jaringan Program pembinaan jaringan dan
dan jejaring Fasyankes dgn jadwal da PJ yg jejaring Fasyankes
jelas 5
Jadwal pembinaan dan bukti

3. Program pembinaan thd jaringan dan Rekam kegiatan / bukti kegiatan 10
jejaring Fasyankes dilaksanakan sesuai jaringan dan jejaring Fasyankes 5
rencana
2.3.14 4. Dilakukan Tindak lanjut dari hasil rekam Hasil dan tindak lanjut hasil 0
pembinaan thd jaringan dan jejaring pembinaan thd jaringan dan jejaring
Fasyankes Fasyankes
5
5. Dilakukan pendokumentasian dan Bukti pembinaan dan pelaporan 0
pelaporan thd pembinaan thd jaringan dan hasil thd jaringan dan jejaring
jejaring Fasyankes Fasyankes 10
5
2.3.15 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan 0
pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran, 10
penggunaan anggaran maupun monitoring 5
penggunaan anggaran
10
2. Ada kejelasan tanggung-jawab pengelola SK pengelola keuangan: 0
keuangan Puskesmas uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola
keuangan. 5
uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan Panduan penggunaan anggaran
anggaran dalam pelaksanaan upaya
puskesmas dan kegiatan puskesmas 0
Dok. Eksternal : Pedoman

Pengelolaan Keuangan (sesuai 5
dengan dana yang tersedia di
Puskesmas, misalnya BOK,
Jamkesmas, dsb)
10
4. Ada kejelasan pembukuan Panduan pembukuan anggaran 0
5
5. Ada mekanisme untuk melakukan audit SOP audit penilaian kinerja 0
penilaian kinerja pengelola keuangan pengelola keuangan
Puskesmas
5
10
6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan Hasil audit kinerja pengelola 0
keuangan
5
2.3.16 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan SK pengelola keuangan 0
uraian tugas dan tanggung jawab 10

5
pengelola
2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab SK pengelola keuangan 0

pengelola keuangan. 10
uraian tugas dan tanggung jawab 5
pengelola
3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan Panduan pengelolaan keuangan,

standar, peraturan yang berlaku dan rencana 10
anggaran yang disusun sesuai dengan rencana
operasional 0
Dokumen rencana anggaran
Dokumen proses pengelolaan 5
keuangan
Dokumen Eksternal:
Pedoman pengelolaan keuangan 10
program dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
4. Laporan dan Pertanggung jawaban Dokumen laporan dan pertanggung

keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan yang jawaban keuangan
berlaku
Dokumen Eksternal: Pedoman
pengelolaan keuangan program dari
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
DOKUMEN
DOKUMEN PUSKESMAS 0
Y T
5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan Bukti pelaksanaan audit keuangan.
keuangan dan hasilnya ditindak lanjuti 5
Tindak lanjut audit keuangan

10
2.3.17 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi SK Kepala Puskesmas tentang 0
yang harus tersedia di Puskesmas ketersediaan data dan infor masi di
Puskesmas.
5
SK pengelola informasi dengan
uraian tugas dan tanggung jawab
10
2. Tersedia prosedur pengumpulan, SOP pengumpulan, penyimpanan, 0
penyimpanan, dan retriving (pencarian dan retriving (pencarian kembali)
kembali) data data
5
3. Tersedia prosedur analisis data untuk SOP analisis data 0
diproses menjadi informasi
5
4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi SOP pelaporan dan distribusi 0
informasi kepada pihak-pihak yang informasi
membutuhkan dan berhak memperoleh
informasi 5
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi pengelolaan data dan 0
terhadap pengelolaan data dan informasi informasi 10
5
Bukti tindak lanjut pengelolaann
data dan informasi
10
2.4 2.4.1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna SK Kepala Puskesmas tentang hak
Puskesmas. dan kewajiban sasaran program dan
pasien pengguna pelayana 0
Puskesmas.
5
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan
kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa Puskesmas
10
2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan Informasi tentang hak dan kewajiban
pihak-pihak yang terkait tentang hak dan sasaran program dalam bentuk:
kewajiban mereka. - Brosur
- Leaflet
- Poster 0
5
Informasi tentang hak dan kewajiban
pasien/pengguna jasa dalam bentuk:
-
Brosur - 10
Leaflet -
Poster
3. Ada kebijakan dan prosedur SK Kepala Puskesmas untuk 0

pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan memenuhi hak dan kewajiban
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban pengguna
pengguna. 5
SOP untuk memenuhi hak dan

kewajiban pengguna 10
2.4.2 1. Ada peraturan internal yang disepakati SK Kepala Puskesmas tentang 0

bersama oleh pimpinan Puskesmas, peraturan internal dalam
Penanggungjawab upaya Puskesmas dan pelaksanaan upaya puskesmas dan
Pelaksana dalam melaksanakan upaya kegiatan di Puskesmas 5
Puskesmas dan kegiatan puskesmas.
Kesepakatan tentang peraturan 10

internal bagi karyawan puskesmas
dalam pelaksanaan upaya
puskesmas dan kegiatan di
Puskesmas
2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan Peraturan internal sesuai dengan 0

visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. visi, misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas
5
2.5 2.5.1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas SK Kepala Puskesmas tentang 0
pengelola kontrak / perjanjian kerjasama penyelenggaraan kontrak/perjanjian
(Perjanjian Kerja Sama) kerjasama dengan pihak ketiga.
5
SK Penetapan Pengelola Kontrak

Kerja
10
2. Ada dokumen kontrak/perjanjian Dokumen kontrak/perjanjian 0
kerjasama yang jelas dan sesuai dengan kerjasama dengan pihak ketiga
peraturan yang berlaku
5
Peraturan Eksternal: Peraturan
Presiden No 70/2012
10
DOKUMEN
3. Dalam dokumen kontrak/perjanjian Dokumen kontrak/perjanjian
kerjasama ada kejelasan, kegiatan yang harus kerjasama dengan pihak ketiga
dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang melaksanakan 0
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya kontrak, proses
kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk 5
bila terjadi pemutusan hubungan kerja
10
2.5.2 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja Kejelasan indikator dan standar 0
pada pihak ketiga dalam melaksanakan kinerja pada dokumen kontrak
kegiatan.
5
2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh SOP monitoring kinerja pihak ketiga.
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga 0
berdasarkan indikator dan standar kinerja,
Instrumen monitoring dan evaluasi, 5
10
5
hasil monitoring kinerja pihak ketiga

10
3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring Bukti tindak lanjut hasil monitoring 0
dan evaluasi
5
0
2.6 2.6.1 1. Ditetapkan Penanggungjawab barang SK pengelola barang
inventaris Puskesmas
5
10
uraian tugas dan tanggung
jawab pengelola barang
0 10
2. Ada daftar inventaris sarana dan Daftar inventaris
peralatan Puskesmas yang digunakan
untuk pelayanan maupun untuk 5
penyelenggaraan upaya puskesmas
0 10
3. Ada program kerja pemeliharaan Program pemeliharaan
sarana dan peralatan Puskesmas
5
bukti pelaksanaan program
pemeliharaan
10
4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan Program pemeliharaan 0
peralatan sesuai program kerja
5
bukti pelaksanaan program
pemeliharaan
10
5. Ada tempat penyimpanan/gudang Hasil pengamatan (surveyor) di
sarana dan peralatan yang memenuhi gudang 0
persyaratan.
Dokumen Eksternal: 5
Peraturan tentang pengelolaan
barang dan bahan berbahaya
10
0
6. Ada program kerja kebersihan SK Penanggungjawab kebersihan
lingkungan Puskesmas Puskesmas.
5
Program kerja kebersihan
lingkungan
10
7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Hasil pengamatan (surveyor) di 0
Puskesmas sesuai dengan program kerja. gudang
5
0
8. Ada program kerja perawatan SK Penanggung jawab kendaraan
kendaraan, baik roda empat maupun
roda dua. 5
Program kerja perawatan
kendaraan
10
9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan Hasil pengamatan (surveyor) di 0
sesuai program kerja gudang
5
10. Pencatan dan pelaporan barang Dokumen pencatatan dan 0
inventaris pelaporan barang inventaris
5
2
2
3
4
5
6
7
CHECKLIST SUPERVISI PRA AKREDITASI PUSKESMAS KECAMATAN
DINAS KESEHATAN PROVINSI DKI JAKARTA TAHUN 2015
Bab III : Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
0
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN PUSKESMAS Y T MASALAH SKOR

3.1 Perbaikan 3.1.1 1.Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung SK. Wakil Manajemen Mutu
mutu dan kinerja jawab manajemen mutu (WMM) 0
Pus kes mas 5
konsisten dengan
tata nilai, visi, misi
dan tujuan Puskes 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung Uraian tugas wewenang dan
mas, dipahami dan jawab Penanggung jawab manajemen mutu tanggungjawab WMM
0
5
dilaksanakan oleh
Pimpin an Puskes 10
mas, Penanggung
jawab Upaya 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja Pedoman mutu (manual mutu)
Puskes mas dan disusun bersama oleh Penanggung jawab
Pelaksana manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas 5
0 10
4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan SK Ka Puskesmas tentang
dituang kan dalam pedoman (manual) Kebijakan mutu
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai
dgn visi, misi dan tujuan PKM 5 10
0
5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Pernyataan komitmen

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas meningkatkan mutu dan kinerja
berkomit men untuk meningkatkan mutu dan kinerja 10
secara konsisten dan berkesinambungan Foto Kegiatan 5
0
3.1.2 1.Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Rencana peningkatan mutu dan
Puskesmas. kinerja terintegrasi :
UKM, UKP 5 10
0
2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas Bukti perbaikan mutu dan kinerja
dilakukan sesuai dengan rencana kegiat an yang
tersusun dan dilaku kan pertemuan tinjauan mana
jemen yang membahas kinerja pelayanan dan upaya 10
perbaik an yang perlu dilaksanakan
5
10
2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiat an yang
tersusun dan dilaku kan pertemuan tinjauan mana
jemen yang membahas kinerja pelayanan dan upaya Notulen Tinjauan Manajemen
perbaik an yang perlu dilaksanakan
5
3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas hasil SOP Tinjauan Manajemen

analisis kebutuhan, analisis kepuasan, hasil audit
kinerja, pertemuan tinjauan yang lalu, dan 10
rekomendasi, serta tindak lanjut pertemuan Notulen Tinjauan Manajemen : 0
Analisa kebutuhan pelanggan,
Analisis hasil survei kepuasan
pelanggan,
Notulen Tinjauan Manajemen yll
Hasil audit kinerja/Audit Mutu
Internal 5
Rekomendasi Tinjauam 0
Manajemen
10
4. Rekomendasi hasil perte muan tinjauan RTL Tinjauan manajemen
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi
Bukti, dan Hasil Tindak lanjut 5
0
3.1.3 1. Pimpinan Puskesmas, Penan gung jawab Upaya Uraian tugas pegawai termasuk
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan mema hami tugas partisipasi peningkatan mutu :
dan kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan uraian tugas peningkatan mutu 10
kinerja Puskesmas 5
0
2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif Identifikasi pihak terkait dalam
dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas 10
5
Peran masing-masing pihak
terkait 0
3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak- pihak terkait Notulen rapat atau catatan
untuk meningkatkan mutu dan kiner ja Puskesmas masukan pihak terkait, 10
ditindaklanjuti
Rencana program perbaikan mutu 5
10
5
0
Bukti pelaksanaan tindaklanjut
3.1.4 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan Laporan kinerja

untuk meningkatkan kinerja Puskesmas 10
Analisisi data kinerja 5
0
2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap SOP audit mutu internal
upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya
menca pai sasaran-sasaran/ indika tor-indikator mutu SK. Pembentukan tim audit mutu
dan kinerja yang ditetapkan internal, 10
5
Pelatihan tim audit mutu internal
( sertifikat )
Program Kerja Audit Internal 0

3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal Laporan hasil audit mutu internal 10
kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam
strategi perbaikan program dan kegiatan puskesmas 5
0
4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan Laporan tindak lanjut temuan 0 10
rekomendasi dari hasil audit internal audit
5
3. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan SOP rujukan masalah hasil

masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat rekomendasi audit mutu internal
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas 5
10
3.1.5 1.Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari SOP Saran pelanggan 0
pengguna tentang kinerja Puskesmas 5
10
10
2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum- Bukti survei kebutuhan
forum pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui masyarakat 0
bahwa kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi Forum pemberdayaan 5
masyarakat
10
3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum Analisis hasil survei 0
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan dan ditindak 5
lanjuti 10
Tindak lanjut hasil analisis

3.1.6 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang SK. Kepala Puskesmas tentang 0
dikumpul kan secara periodik untuk menilai Penetapan Indikator mutu dan 5
peningkatan kinerja pelayanan dan kinerja Puskesmas 10
Data indikator mutu dan kinerja

Puskesmas
2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai aki Bukti peningkatan kinerja akibat 0
bat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penye pelaksanaan perbaikan mutu dan 5
lenggaraan pelayanan kinerja 10
3. Ada prosedur tindakan korektif SOP tindakan perbaikan 0

5
10
4. Ada prosedur tindakan korektif SOP tindakan pencegahan 0

5
10
5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak Bukti tindaklanjut terhadap hasil 0
sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan yang tidak sesuai 5
korektif, dan tindakan preventif 10
3.1.7 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung Rencana kaji banding kegiatan 0
jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji Puskesmas lain /Kerangka acuan 5
banding 10
2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung Instrumen kaji banding 0

jawab Upaya Puskesmas dan pelak sana menyusun 5
instrumen kaji banding 10
3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan Bukti pelaksanaan kaji banding : 0
rencana kaji banding Surat tugas 5
Laporan kegiatan kaji banding 10
4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi Analisis hasil kaji banding 0
peluang perbaikan 5
10
5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding Rencana tindaklanjut kaji banding 0
5
10
6.Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding Pelaksanaan tindaklanjut kaji 0

dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan banding 5
maupun dalam pelaksanaan program dan kegiatan 10
7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji Evaluasi : 0

banding, tindak lanjut dan manfaatnya Pelaksanaan kaji banding 5
10
Tindaklanjut
Manfaat
BAB IV : UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN ( UKMBS)
4.1 4.1.1 1. Dilakukan identifikasi SOP identifikasi kebutuhan dan harapan

Kebutuhan kebutuhan dan harapan masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan
akan masyarakat, kelompok UKM.
Upaya masyarakat, dan individu yang
Kesehat an merupakan sasaran kegiatan
Masy
arakat
dianali sis
Penanggun 2. Identifikasi kebutuhan dan - Kerangka acuan,
g jawab harapan masyarakat, kelompok "- metode,
UKM masyarakat, dan individu yang "- instrumen analisis kebutuhan
Puskesmas merupakan sasaran kegiatan masyarakat/sasaran kegiatan UKM.
mengiden dilengkapi dengan kerangka
tifikasi acuan, metode dan instrumen,
kegiatan- cara analisis yang disusun oleh
kegiatan Penanggung jawab UKM
upaya Puskesmas
tersebut
sesuai
dengan
kebutuhan
an
harapan
masyaraka 3. Hasil identifikasi dicatat dan - Catatan hasil analisis dan identifikasi
t dianalisis sebagai masukan kebutuhan kegiatan UKM
untuk penyusunan kegiatan '- rencana kegiatan UKM
4. Kegiatan-kegiatan tsb. Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan

ditetapkan oleh Kepala oleh kepala Puskesmas.
Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM
Puskesmas dengan mengacu
pada pedoman dan hasil
analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu
sebagai sasaran kegiatan
5. Kegiatan-kegiatan tersebut SOP koordinasi dan komunikasi lintas

dikomunikasikan kepada program dan lintas sektor.
masyarakat, kelompok
masyarakat, maupun individu
yang menjadi sasaran
6.Kegiatan-kegiatan tersebut Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan

disusun dalam rencana oleh kepala Puskesmas.
kegiatan untuk tiap UKM
Puskesmas memperoleh
umpan balik
4.1.2 1.Kepala Puskesmas dan Kerangka acuan untuk memperoleh umpan

Penanggung jawab UKM balik (asupan) pelaksanaan program
Puskesmas menyusun kerangka kegiatan UKM.
acuan untuk dari masyarakat
dan sasaran program tentang
elaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas
2. Hasil identifikasi umpan balik Dokumen hasil identifikasi umpan balik,

didokumentasikan dan di analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
analisis identifikasi umpan balik.
3.Dilakukan pembahasan SOP pembahasan umpan balik,

terhadap umpan balik dari dokumentasi pelaksanaan pembahasan,
sasaran program oleh Ka. hasil pembahasan, tindak lanjut
Puskesmas Penanggungjawab pembahasan.
UKM Puskesmas, Pelaksana,
Lintas program dan jika
diperlukan dengan lintas sektor
terkait
4. Hasil identifikasi digunakan Bukti perbaikan rencana pelaksanaan

untuk perbaikan rencana dan/ program kegiatan UKM.
atau pelaksanaan kegiatan
5. Dilakukan tindak lanjut dan Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap
evaluasi terhadap perbaikan perbaikan yang dilakukan.
rencana maupun pelaksanaan
kegiatan
4.1.3 Kepala Puskesmas, Penanggung Hasil identifikasi : -

jawab UKM Puskesmas, dan masalah -
Pelak sana mengidentifikasi perubahan regulasi
Kepala Puskesmas, Penanggung Hasil identifikasi peluang- peluang

jawab UKM Puskesmas, dan perbaikan inovatif
Pelaksa na melakukan
identifika si peluang-peluang
inova tif untuk perbaikan Pelak
sanaan kegiatan untuk
mengatasi permasalahan
tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan
perkembangan teknologi,
regulasi, maupun
pedoman/acuan
Peluang inovatif untuk Bukti pembahasan melalui forum-forum

perbaikan dibahas forum- komunikasi dengan masyarakat, sasaran
forum komunikasi melalui atau kegiatan UKM, lintas program, dan lintas
pertemuan pembahasan sektor.
dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan
lintas sektor terkait
Inovasi dalam Pelaksanaan Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan

kegiatan UKM Puskesmas tindak lanjut terhadap hasil evaluasi.
direncanakan, dilaksanakan
dan dievaluasi
Hasil pelaksanaan dan evaluasi Bukti pelaksanaan -

terhadap inovasi kegiatan sosialisasi
dikomunikasi kan kepada lintas
prog ram, lintas sektor terkait
dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
4.2 4.2.1 Jadwal pelaksanaan kegiatan Jadual kegiatan, rencana program kegiatan.
Akses ditetapkan sesuai dengan
masyaraka rencana
t dan
sasaran Pelaksanaan kegiatan dilakukan Data kepegawaian pelaksana UKM
kegiatan oleh pelaksana yang kompeten Puskesmas.
terhadap
kegiatan
Upaya Ke
sehatan Jadwal dan pelaksanaan Bukti pelaksanaan sosialisasi.
Masyaraka kegiatan diinformasikan kepada
t sasaran
Pelaksanaan kegiatan sesuai Bukti pelaksanaan kegiatan UKM
dengan jadwal yang ditetapkan Puskesmas.
Penanggun Dilakukan evaluasi, dan Bukti evaluasi dan tindak lanjut.

g jawab tindaklanjut terhadap
UKM pelaksanaan kegiatan
Puskesmas
memastika 4.2.2 Informasi tentang kegiatan Bukti penyampaian informasi kepada
n disampaikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat dan
Pelaksanaa masyarakat, kelompok sasaran kegiatan UKM
n Kegiatan masyarakat, individu yang
secara menjadi sasaran
profession
al dan
tepat
waktu, Informasi tentang kegiatan Bukti penyampaian informasi kepada lintas
tepat disampaikan kepada lintas program terkait
sasaran program terkait
sesuai
dengan
tujuan
kegiatan Informasi tentang kegiatan Bukti penyamppaian informasi kepada
UKM disampaikan kepada lintas lintas sektor terkait
Puskesmas sektor terkait
,
kebutuhan
dan Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi tentang pemberian informasi
harapan kejelasan informasi yang kepada sasaran, lintas program, dan lintas
masyaraka disampaikan kepada sasaran, sektor terkait
t lintas program dan lintas sektor
terkait
Dilakukan tindak lanjut Rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut

terhadap evaluasi hasil evaluasi.
penyampaian informasi
4.2.3 1. Penanggung jawab dan Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM

pelaksana kegiatan UKM Puskesmas.
Puskesmas memastikan waktu
dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mudah diakses
oleh masyarakat
2. Pelaksanaan kegiatan Rencana kegiatan program, hasil evaluasi

dilakukan dengan metode dan tentang metode dan teknologi dalam
teknologi yang dikenal oleh pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya.
masyarakat atau sasaran
3.Alur atau tahapan kegiatan Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen

dikomunikasi kan dengan jelas dalam mengkomunikasikan program
kepada masyarakat kegiatan UKM dengan masyarakat.
4. Dilakukan evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap akses.

akses masyarakat dan/atau
sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM
5.Dilakukan tindak lanjut Bukti tindak lanjut.

terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran
terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas
6. Informasi yang jelas kepada SOP pengaturan jika terjadi perubahan

masyarakat dan/ atau sasaran waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan,
dilakukan jika terjadi dokumen bukti perubahan jadwal (jika
perubahan waktu dan tempat memang terjadi perubahan jadwal).
pelak sanaan kegiatan, penang
gung jawab dan pelaksa na
memberikan kemudah an bagi
masyarakat atau sasaran untuk
memper oleh pelayanan
tersebut
4.2.4 1. Kepala Puskesmas mene SOP tentang penyusunan jadual dan

tapkan cara untuk menye tempat pelaksanaan kegiatan yang
pakati waktu dan tempat mencerminkan kesepakatan bersama
pelaksanaan kegiatan dengan dengan sasaran kegiatan UKM dan/atau
masyarakat dan/ atau sasaran masyarakat.
2. Kepala Puskesmas SOP tentang penyusunan jadual dan

menetapkan cara untuk tempat pelaksanaan kegiatan yang
menyepakati waktu dan mencerminkan kesepakatan bersama
tempat pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor.
dengan lintas program dan
3. Penanggung jawab UKM SOP monitoring, hasil monitoring.

Puskesmas memonitor
pelaksanaan kegiatan tepat
waktu, tepat sasaran dan sesuai
dengan tempat yang
direncanakan
4. Penanggung jawab UKM SOP evaluasi, hasil evaluasi.

Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat
pelaksanaan
5. Penanggung jawab UKM Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.

Puskesmas dan Pelaksa na
menindaklanjuti hasil evaluasi
4.2.5 1. Kepala Puskesmas, Hasil identifikasi masalah dan hambatan

Penanggung jawab UKM pelaksanaan kegiatan UKM.
Puskesmas, dan pelaksa na
mengidentifikasi permasalahan
dan ham batan dalam
pelaksana an kegiatan
2. Kepala Puskesmas, Bukti analisis masalah dan hambatan
Puskesmas, dan Pelaksa na
melakukan analisis terhadap
permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan
4.2.5 3. Penanggung jawab UKM Rencana tindak lanjut.

merencanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan
4. Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan tindak lanjut.

melaksanakan tindak lanjut
5.Penanggung jawab UKM Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah

Puskesmas dan Pelaksa na dan hambatan.
mengevaluasi keberha silan
tindak lanjut yang dilakukan
4.2.6 1. Kepala Puskesmas mene Surat Keputusan tentang media komunikasi

tapkan media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan
untuk menangkap kelu han masyarakat atau sasaran kegiatan UKM.
masyarakat/sasaran
2. Kepala Puskesmas mene Surat Keputusan tentang media komunikasi

tapkan media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik
untuk memberikan umpan terhadap keluhan masyarakat atau sasaran
balik terhadap keluhan yang kegiatan UKM.
disampaikan
3. Kepala Puskesmas, Bukti analisis keluhan.

melakukan analisis terhadap
keluhan
4. Kepala Puskesmas, Bukti pelaksanaan tindak lanjut.

melakukan tindak lanjut
terhadap keluhan
5. Kepala Puskesmas, Bukti penyampaian informasi tentang

Penanggung jawab UKM umpan balik dan tindak lanjut terhadap
Puskesmas, dan pelaksa na keluhan.
memberikan informasi umpan
balik kepada masyarakat atau
sasaran tentang tindak lanjut
yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan
4.3 4.3.1 1. Kepala Puskesmas mene SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan
Kepala tapkan indikator dan target target pencapaian kinerja UKM.
Puskesmas pencapaian berda sarkan
dan pedoman/acuan
Penanggun
g jawab
UKM 2. Penanggung jawab UKM Hasil pengumpulan data berdasarkan
Puskes Puskesmas dan Pelaksa na indikator yang ditetapkan.
mas mengumpulkan data
melaku berdasarkan indikator yang
kan ditetapkan
evaluasi
terhadap
kinerja 3. Kepala Puskesmas, Hasil analisis pencapaian indikator Indikator dan target dari Dinas
pelaksa Penanggung jawab UKM pencapaian kegiatan UKM. Kesehatan Kab/Kota
naan Puskesmas, dan Pelaksa na
kegiatan melakukan analisis terhadap
UKM capaian indika tor-indikator
Puskes
mas
4. Kepala Puskesmas, Bukti pelaksanaan tindak lanjut
menindaklanjuti hasil analisis
dalam bentuk upaya-upaya
perbaikan
Hasil analisis dan tindak lanjut Dokumentasi hasil analisis dan Tindak
didokumentasikan Lanjut
Bab V : KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
5.1 5.1.1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK. Persyaratan kompetensi penanggungjawab Pedoman
Tanggung persyaratan kompetensi UKM Puskesmas Penyelenggaraan
jawab Penanggungjawab UKM Puskesmas UKM Puskesmas
Pengelolaa sesuai dengan pedoman
n UKM penyelenggaraan UKM Puskesmas
Puskesmas
Pena
nggung
jawab 2. Kepala Puskesmas menetap kan SK. Penetapan Penanggungjawab UKM
UKM Penanggungjawab UKM puskesmas
Puskes sesuai dengan persyaratan
mas ber kompetensi
tanggung
jawab
terhadap 3. Kepala Puskesmas melakukan Hasil Analisis kompetensi
efektivitas analisis kompetensi terhadap
dan Penanggung jawab UKM puskesmas
efisiensi
kegiatan
pelaksana 4. Kepala Puskesmas menindak Rencana Peningkatan Kompetensi
an UKM lanjuti hasil analisis kompe tensi
Puskesmas tersebut untuk pening katan
sejalan kompetensi Penanggung jawab UKM
dengan Puskesmas
tujuan
UKM
Puskesmas 5.1.2 1. Kepala Puskesmas mewajibkan SK. Kepala Puskesmas tentang Kewajiban
, tata nilai, Penanggungjawab UKM Puskes mas mengikuti program orientasi
visi, misi, maupun Pelaksana yang baru
dan tujuan ditugaskan untuk mengikuti kegiatan
Puskesmas orientasi
2. Kepala Puskesmas menetap kan Kerangka acuan program orientasi ditetapkan

kerangka acuan kegiatan orientasi Kepala Puskesmas
untuk Penanggung jawab maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan
orientasi
3. Kegiatan orientasi untuk SOP dan bukti pelaksanaan orientasi (laporan

Penanggung jawab dan Pelak sana pelaksanaan orientasi).
yang baru ditugaskan di laksanakan
sesuai dengan kerangka acuan
4. Kepala Puskesmas melakukan Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

evaluasi terhadap pelaksa naan pelaksanaan orientasi.
kegiatan orientasi Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana yang
baru ditugaskan
5.1.3 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan Tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang
tata nilai dari tiap-tiap UKM dituangkan dalam kerangka acuan program
Puskesmas yang ditetap kan oleh kegiatan UKM.
Kepala Puskesmas
2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran
tersebut dikomunikasikan kepada dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas
pelaksana, sasaran, lintas program program, dan lintas sektor.
dan lintas sektor terkait
3. Dilakukan evaluasi terhadap Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

penyampaian informasi yang sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai.
diberikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi
tersebut dipahami dengan baik
5.1.4 1. Penanggung jawab UKM SOP dan bukti pelaksanaan pembinaan.

Puskesmas melakukan pembinaan
kepada pelaksana dalam
melaksanakan kegiatan
2. Pembinaan meliputi penjelas an Kerangka acuan Pembinaan Bukti

tentang tujuan, tahapan pelaksanaan pembinaan
kegiatan, dan teknis pelaksanaan
kegiatan berdasarkan pedoman yang
berlaku
3. Pembinaan dilakukan secara Jadwal pembinaan Bukti

periodik sesuai dengan jadwal yang pembinaan
disepakati dan pada waktu-waktu
tertentu sesuai kebutuhan
4. Penanggung jawab UKM Kerangka acuan

Puskesmas mengkomunikasi kan Tahapan
tujuan, tahapan pelaksana an Jadwal
kegiatan, penjadwalan kepada lintas Bukti sosialisasi
program dan lintas sektor terkait
5. Pelaksanaan koordinasi dalam Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan

pelaksanaan kegiatan. lintas sektor.
6. Kejelasan peran masing-masing Kerangka acuan program memuat peran lintas
program atau sektor terkait. program dan lintas sektor.
7. Evaluasi dan tindak lanjut Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas komunikasi dan koordinasi lintas program dan
program dan lintas sektor. lintas sektor.
5.1.4 1. Penanggung jawab UKM Puskes Tahapan

mas melakukan koordinasi dalam Jadwal
pelaksanaan kegiatan kepada lintas Bukti sosialisasi
program dan lintas sektor terkait
2.Ada kejelasan peran lintas program SOP Koordinasi Lintas

dan lintas sektor ter kait yang program Lintas
disepakati bersama dan sesuai sektoral
pedoman penye lenggaraan UKM
Puskesmas
3. Penanggung jawab UKM Kerangka acuan program memuat peran lintas

Puskesmas melakukan evalua si dan program dan lintas sektoral SOP
tindak lanjut terhadap pelaksanaan Evaluasi
komunikasi dan koordinasi lintas Tindak lanjut
program dan lintas sektor Komunikasi dan
Koordinasi
5.1.5 1.Penanggung jawab UKM Puskes Hasil identifikasi resiko terhadap lingkungan dan
mas melakukan identifikasi masyarakat akibat kegiatan UKM
kemungkinan terjadinya resiko
terhadap lingkungan dan masyarakat
dalam pelaksana an kegiatan
2.Penanggung jawab UKM Puskes Hasil analisis resiko

mas dan pelaksana melakukan
analisis resiko
3.Penanggung jawab UKM Puskes Rencana pencegahan dan minimalisasi resiko

mas dan pelaksana merencana kan
upaya pencegahan dan minimalisasi
resiko
4.Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan

dan pelaksana melakukan upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko
5. Penanggung jawab UKM Evaluasi pencegahan dan minimalisasi resiko

Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap upaya pencegahan
6. Jika terjadi kejadian yang tidak Pelaporan

diharapkan akibat risiko dlm Tindak lanjut
pelaksanaan kegiatan, dilaku kan
minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilapor kan oleh
Kepala Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
5.1.6 1.Kepala Puskesmas menetap kan SK. Kepala Puskesmas tentang Kewajiban
kebijakan yang mewajib kan Penanggungjawab UKM dan Pelaksana untuk
Penanggungjawab dan Pelaksana memfasilitasi peran serta masyarakat
UKM Puskesmas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dan sasaran
dalam survei mawas diri, perencana
an, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM
2..Penanggung jawab UKM Puskes Rencana pemberdayaan masyarakat

mas menyusun rencana, kerangka Kerangka acuan SOP
acuan, dan prosedur pemberdayaan terkait
masyarakat
3. Ada keterlibatan masyarakat dalam SOP pelaksanaan

survei mawas diri, perencanaan, SMD
pelaksanaan, monitoring, dan Pelaksanaan SMD Hasil
evaluasi pelaksanaan UKM Kesehatan SMD
4. Penanggung jawab UKM Puskes SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran
mas melakukan komunikasi dengan program
masyarakat dan sasar an, melalui
media komunikasi yang ditetapkan
5. Adanya kegiatan dalam pelak Rencana dan Pelaksanaan UKM swadaya

sanaan UKM Puskesmas yang masyarakat
bersumber dari swadaya masyarakat
serta kontribusi
6. Rencana untuk tahun menda tang Rencana usulan kegiatan Puskesmas (RUK)
terintegrasi dalam RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap-tiap UKM
7. Rencana untuk tahun berjalan Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) dengan

terintegrasi dalam RPK Puskesmas kejelasan kegiatan tiap-tiap UKM
5.2 5.2.1 1. Ada kejelasan sumber pembia yaan RUK dan RPK adan kejelasan pembiayaan (APBN,
baik pada RUK maupun RPK yang APBD, Swasta dan Swadana Masayarakat)
bersumber dari APBN, APBD, swasta,
dan swadaya masyarakat
2. Kerangka Acuan tiap UKM Kerangka acuan tiap-tiap UKM

Puskesmas disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas
3. Jadwal kegiatan disusun oleh Jadwal kegiatan tiap-tiap UKM

Penanggungjawab UKM Puskesmas
dan Pelaksana
5.2.2 1. Kajian kebutuhan masyarakat SOP Kajian kebutuhan masyarakat
(community health analysis)
dilakukan
2. Kajian kebutuhan dan harapan Hasil kajian kebutuhan masyarakat

sasaran dilakukan
3. Kepala Puskesmas, penang SOP kebutuhan dan harapan sasaran Hasil
gungjawab membahas hasil kajian kajian kebutuhan sasaran Hasil analisis
kebutuhan masyarakat dan hasil pembahasan hasil kajian
kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK
4. Kepala Puskesmas, Penang Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Hasil

gungjawab UKM Puskesmas analisis dijadikan bahan pertimbangan
membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran
dalam penyusunan RPK
5. Jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal pelaksanaan kegiatan Sesuai

dilaksanakan dengan memper dengan usulan kegiatan
hatikan usulan masyarakat atau
sasaran
5.2.3 1. Penanggung jawab UKM Puskes Hasil monitoring

mas melakukan monitoring
pelaksanaan kegiatan
2. Pelaksanaan monitoring dilakukan SOP monitoring Jadwal

dengan prosedur yang jelas monitoring Pelaksanaan
3. Dilakukan pembahasan terha dap SOP pembahasan hasil monitoring Bukti

hasil monitoring oleh Ka. Puskesmas, pembahasan
Penanggungjawab UKM Puskesmas Rekomendasi hasil pembahasan
dan Pelaksana
4. Dilakukan penyesuaian renca na Tindak lanjut hasil pembahasan Hasil

kegiatan oleh Kepala Pus kesmas, penyesuaian rencana
penanggungjawab UKM Puskesmas,
lintas prog ram dan lintas sektor
terkait berdasarkan hasil monitoring
dan jika ada perubahan yang perlu
dilakukan untuk menye suaikan
dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran
5. Pembahasan untuk perubahan SOP perubahan rencana kegiatan

rencana kegiatan dilakukan
berdasarkan prosedur yang jelas
6. Keseluruhan proses dan hasil Laporan hasil monitoring

monitoring didokumentasikan
7. Keseluruhan proses dan hasil Dokumen proses dan hasil pembahasan rencana
pembahasan perubahan rencana kegiatan
kegiatan
5.3 5.3.1 1. Ada uraian tugas Penanggung Uraian tugas penangggungjawab UKM
jawab UKM Puskesmas yang Ditetapkan oleh Ka. Puskesmas
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
2. Ada uraian tugas Pelaksana yang Uraian tugas pelaksana UKM Ditetapkan
ditetapkan oleh kepala Puskesmas oleh Ka. Puskesmas
3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung Isi uraian tugas Tanggung
jawab, dan kewenangan jawab Kewenangan
4.Uraian tugas meliputi tugas pokok Isi uraian tugas

dan tugas integrasi
5.Uraian tugas disosialisasikan Tugas pokok Tugas

kepada pengembang tugas integrasi
6.Dokumen uraian tugas Bukti sosialisasi uraian tugas ke pengemban tugas

didistribusikan kepada pengembang Bukti distribusi uraian
tugas tugas
7. Uraian tugas disosialisasikan Bukti sosialisasi uraian tugas pada lintas program
kepada lintas program terkait
5.3.2 Kepala Puskesmas melakukan Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas

monitoring terhadap Penang penanggungjawab UKM
gungjawab UKM Puskesmas dalam
melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas
Penanggung jawab UKM Puskes mas Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas
melakukan monitoring terhadap pelaksana UKM
pelaksana dalam melaksanakan tugas
berdasar kan uraian tugas
Jika terjadi penyimpangan ter hadap Bukti tindaklanjut hasil monitoring pelaksanaan
pelaksanaan uraian tugas oleh uraian tugas penanggungjawab UKM
Penanggung jawab UKM Puskesmas,
Ka. Puskes mas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring
Jika terjadi penyimpangan terhadap Bukti tindaklanjut hasil monitoring pelaksanaan

pelaksanaan uraian tugas oleh uraian tugas pelaksana UKM
pelaksana, Penang gung jawab UKM
Puskesmas melakukan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring
5.3.3 Periode untuk melakukan kajian SK. Kepala Puskesmas tentang Kajian ulang
ulang terhadap uraian tugas uraian tugas SOP terkait
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
Dilaksanakan kajian ulang terhadap Pelaksana kajian ulang Hasil

uraian sesuai dengan waktu yang kajian ulang
ditetapkan oleh penangung jawab
dan pelaksana
Jika berdasarkan hasil kajian perlu Uraian tugas yang direvisi

dilakukan perubahan terhadap uraian
tugas, maka dilakukan revisi terhadap
uraian tugas
Perubahan uraian tugas dite tapkan Ketetapan Kepala Puskesmas tentang revisi
oleh Kepala Puskesmas berdasarkan uraian tugas
usulan dari Penanggungjawab UKM
Puskes mas sesuai hasil kajian
5.4 5.4.1 Kepala Puskesmas bersama dengan Hasil identifikasi pihak terkait lintas program dan
Penanggung jawab UKM Puskesmas lintas sektor terkait dalam UKM
mengiden tifikasi pihak-pihak terkait Peran masing-masing pihak
baik lintas program maupun lintas terkait
sektor untuk berperan serta aktif
dalam pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskes mas Uraian peran lintas program untuk tiap program
bersama dengan lintas program Puskesmas
mengidentifikasi peran masing-
masing lintas program terkait
Penanggung jawab UKM Puskes mas Uraian peran lintas sektor untuk tiap program
bersama dengan lintas sektor Puskesmas
mengidentifikasi peran masing-
masing lintas sektor terkait
Peran lintas program dan lintas Kerangka acuan program memuat peran lintas
sektor didokumentasi kan dalam program dan lintas sektoral
kerangka acuan
Komunikasi lintas program dan lintas Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan
sektor dilakukan mela lui pertemuan lintas sektor
lintas program dan pertemuan lintas
sektor
5.4.2 Kepala Puskesmas menetap kan SK. Kepala Puskesmas tentang Komunikasi dan
kebijakan dan prosedur komunikasi Koordinasi Program
dan koordinasi program
Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi

melakukan komunikasi kepada Program
pelaksana, lintas program terkait, dan
Penanggungjawab UKM Puskes mas Hasil evaluasi pelaksanaan koordinasi untuk

dan pelaksana melakukan koordinasi program dan lintas sektor
untuk tiap kegiatan dalam pelaksana
an UKM Pus kesmas kepada lintas
program terkait, lintas sektor terkait
5.4.2 Penanggung jawab UKM Puskes mas R T L Tindak

melakukan evaluasi terhadap lanjut
pelaksanaan koor dinasi dalam
pelaksanaan kegiatan
5.5 5.5.1 Kepala Puskesmas menetap kan SK. Kepala Puskesmas tentang Pengelolaan dan
peraturan, kebijakan, dan prosedur Pelaksanaan UKM SOP terkait
yang menjadi acuan pengelolaan dan Pedoman pengendalian dokumen
Peraturan, kebijakan, prosedur, dan SOP pengendalian dokumen SOP

format-format dokumen yang Pengendalian dokumen eksternal Pelaksanaan
digunakan dikendalikan pengendalian dokumen
Peraturan yang menjadi acuan SOP Pengendalian arsip perencanaan dan

dikendalikan sebagai doku men penyelenggaraan UKM
eksternal yang diberlaku kan
Catatan atau rekaman yang Bukti penyimpanan dan pengendalian

merupakan hasil pelaksanaan perencanaan UKM
kegiatan disimpan dan dikendalikan Penyelenggaraan UKM
5.5.2 Kepala Puskesmas menetap kan SK. Kepala Puskesmas tentang Monitoring
kebijakan monitoring kese suaian Pengelolaan dan Pelaksanaan UKM sesuai :
pengelolaan dan pelak sana an UKM Kerangka acuan
Puskesmas terha dap kerangka Rencana
acuan, rencana kegiatan, dan Prosedur
prosedur pelak sanaan kegiatan
Kepala Puskesmas menetap kan SOP Monitoring jadwal dan pelaksanaan

prosedur monitoring monitoring
Penanggung jawab UKM Puskes mas Apakah Penanggungjawab UKM memahami

memahami kebijakan dan prosedur Kebijakan, Prosedur monitoring
monitoring
Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil monitoring sesuai dengan ketentuan ?

melaksanakan monitoring sesuai
dengan ketentuan yang berlaku
Kebijakan dan prosedur monitoring Evaluasi terhadap :

dievaluasi setiap tahun Kebijakan SOP
Monitoring
5.5.3 Kepala Puskesmas menetap kan SK. Kepala Puskesmas tentang Evaluasi Kinerja
kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM Tiap UKM
Puskesmas
Kepala Puskesmas menetap kan SOP Evaluasi kinerja

prosedur evaluasi kinerja
Penanggung jawab UKM Puskes mas Penanggungjawab UKM memahami:
memahami kebijakan dan prosedur Kebijakan SOP
evaluasi kinerja evaluasi
Penanggung jawab UKM Puskes mas Hasil evaluasi kinerja (secara periodik)
melaksanakan evaluasi kinerja secara
periodik sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
Kebijakan dan prosedur evalua si Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan SOP
terhadap UKM Puskesmas tersebut di evaluasi Kinerja UKM
evaluasi setiap tahun
5.6 5.6.1 Kepala Puskesmas dan Penanggung SOP Monitoring kesesuaian proses pelaksanaan
jawab UKM Puskesmas melakukan program
monitoring sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan
Hasil monitoring ditindaklan juti Hasil monitoring

untuk perbaikan dalam pengelolaan RTL
dan pelaksanaan kegiatan Bukti hasil monitoring
Hasil monitoring dan tindak lanjut Dokumentasi : Hasil

perbaikan didokumenta sikan monitoring Tindak lanjut
perbaikan
5.6.2 Penanggung jawab UKM Puskesmas SOP pengarahan kepada pelaksana UKM
memberikan arahan kepada
pelaksana untuk pelaksanaan
kegiatan
Penanggung jawab UKM Puskes mas Kajian pencapaian kinerja

melakukan kajian secara periodik
terhadap pencapaian kinerja
Penanggung jawab UKM Puskes mas Tindak lanjut hasil penilaian kinerja
bersama pelaksana mela kukan
tindak lanjut terhadap hasil penilaian
kinerja
5.6.2 Hasil kajian dan tindaklanjut Dokumen hasil

didokumentasikan dan dilaporkan
kepada Kepala Puskesmas
Dilakukan pertemuan untuk Pelaksanaan hasil penilaian kinerja

membahas hasil penilaian kinerja
bersama dengan Kepala Puskesmas
5.7 5.7.1 Kepala Puskesmas dan Penan ggung SK. Kepala Puskesmas tentang Hak dan
jawab UKM Puskesmas melakukan Kewajiban Sasaran
penilaian kinerja sesuai dengan
kebijakan dan prosedur penilaian
kinerja
Dilaksanakan pertemuan penilaian SOP Sosialisasi hak dan kewajiban

kinerja paling sedikit dua kali setahun
Hasil penilaian kinerja ditin Bukti sosialisasi

daklanjuti, didokumentasikan, dan
dilaporkan
5.7.2 Kepala Puskesmas menentu kan SK. Kepala Puskesmas tentang :

aturan, tata nilai dan budaya dalam Aturan tata
pelaksanaan UKM Puskesmas yang nilai
disepa kati bersama dengan Penang Budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
gung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
Penanggung jawab UKM Puskesmas Apakah Penanggungjawab UKM memahami :

dan pelaksana memahami aturan Aturan, Tata nilai, Budaya dalam
tersebut penyelenggaraan UKM Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas Apakah pelaksanaan UKM memahami : Aturan,

dan Pelaksana melaksanakan aturan Tata nilai
tersebut
Penanggung jawab UKM Puskes mas Budaya dalam penyelenggaraan UKM ? Bukti
melakukan tindak lanjut jika pelaksanaan, Aturan, Tata nilai,
pelaksana melakukan tindakan yang Budaya, Tindak lanjut jika
tidak sesuai dengan aturan tersebut ditemukan tidak sesuai dengan aturan, Tata nilai
Bab VI : Sasaran Kinerja dan MDGs (SKM)
Perbaikan 6.1.1 1. Ada komitmen Kepala Puskes Bukti adanya komitmen bersama untuk
kinerja mas, Penanggung jawab UKM meningkatkan kinerja (bukti-bukti proses
masing- Puskesmas dan Pelaksana untuk pertemuan, maupun dokumen lain yang
masing meningkat kan kinerja pengelolaan membuktikan adanya kegiatan
UKM dan pelaksana an kegiatan UKM penggalangan komitmen).
Puskesmas Puskesmas secara
konsisten berkesinambungan
dengan
tata nilai,
visi, misi
dan tujuan 2.Kepala Puskesmas menetap kan SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan
Puskesmas kebijakan peningkatan kinerja dalam kinerja.
, dipahami pengelolaan dan pelaksanaan UKM
dan Puskesmas
dilaksanak
an oleh
Kepala 3. Kepala Puskesmas menetap kan SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai
Puskesmas tata nilai dalam pengelo laan dan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
, pelaksanaan kegiatan kegiatan.
Penanggu
ng jawab
UKM
Puskesmas 4. Penanggung jawab UKM (Pemahaman terhadap kebijakan dan tata
dan Puskesmas dan Pelaksana nilai.)
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja
yang dan tata nilai yang berlaku dalam
ditunjukka pelaksanaan kegiatan UKM
n dalam
sikap
kepemimp
inan 5. Penanggung jawab UKM Pus Rencana perbaikan kinerja, dan tindak
kesmas menyusun rencana lanjut.
perbaikan kinerja yang meru pakan
bagian terintegrasi dari perencanaan
mutu Puskesmas
6. Penanggung jawab UKM Pus Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM

kesmas memberikan peluang inovasi atas masukan pelaksana, lintas program,
kepada pelaksana, lintas program, lintas sektor.
dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan
6.1.2 1. Penanggungjawab UKM Pus Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan

kesmas bersama pelaksana upaya perbaikan.
melakukan pertemuan mem bahas
kinerja dan upaya per baikan yang
perlu dilakukan
2. Penilaian kinerja dilakukan Indikator penilaian kinerja dan hasil-

berdasarkan indikator-indikator hasilnya.
kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas
mengacu kepada Standar Pelayanan
Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
3. Penanggung jawab UKM Pus Bukti komitmen meningkatkan kinerja

kesmas dan Pelaksana menun secara berkesinambungan Notulen
jukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan
4. Penanggung jawab UKM Rencana perbaikan kinerja berdasarkan

Puskesmas bersama dengan hasil monitoring.
Pelaksana menyusun rencana
perbaikan kinerja berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian kinerja
5. Penanggung jawab UKM Pus Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja.

kesmas bersama dengan pelaksana
melakukan perbaik an kinerja secara
berkesinambungan
6.1.3 1. Keterlibatan lintas program dan Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring

lintas sektor terkait dalam dan evaluasi kinerja yang melibatkan
pertemuan monitoring dan evaluasi lintas program dan lintas terkait.
kinerja
2. Lintas program dan lintas sektor Bukti-bukti saran inovatif dari lintas
terkait memberikan saran-saran program dan lintas sektor.
inovatif untuk perbaikan kinerja
3. Lintas program dan lintas sektor Bukti keterlibatan dalam penyusunan

terkait berperan aktif dalam rencana perbaikan kinerja.
penyusunan rencana perbaikan
kinerja
4. Lintas program dan lintas sektor Bukti-bukti keterlibatan dalam

terkait berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
pelaksanaan perbaikan kinerja
6.1.4 1. Dilakukan survei untuk mem Panduan dan instrumen survei, bukti
peroleh masukan dari tokoh pelaksanaan survei untuk memperoleh
masyarakat, lembaga swada ya masukan dari tokoh masyarakat, LSM,
masyarakat dan/ atau sasaran dalam dan/atau sasaran.
upaya untuk perbaikan kinerja
2. Dilakukan pertemuan bersa ma Bukti pelaksanaan pertemuan dengan

dengan tokoh masyarakat, lembaga tokoh masyarakat, LSM, sasaran kegiatan
swadaya masyarakat dan/atau UKM untuk memperoleh masukan.
sasaran untuk mem berikan
masukan perbaikan kinerja
3. Ada keterlibatan tokoh Bukti keterlibatan dalam penyusunan

masyarakat, lembaga swadaya rencana perbaikan kinerja, rencana (plan
masyarakat dan/atau sasaran dalam of action) perbaikan program kegiatan
perencanaan perbaikan kinerja UKM.
4. Ada keterlibatan tokoh Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan

masyarakat, lembaga swadaya perbaikan kinerja.
masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan perbaikan kinerja
6.1.5 1. Kepala Puskesmas menetap kan SK Kepala Puskesmas, SOP

kebijakan dan prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
pendokumentasian kegiatan kinerja.
perbaikan
2. Kegiatan perbaikan kinerja Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja.

didokumentasikan sesuai prosedur
yang ditetapkan
3. Kegiatan perbaikan kinerja Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan
disosialisasikan kepada pelaksana, kinerja : Undangan
lintas program dan lintas sektor Daftar hadir
terkait Lintas program
Lintas sektor
Notulen
6.1.6 1. Kepala Puskesmas bersama Rencana kaji banding pelaksanaan UKM

dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Puskesmas menyusun rencana kaji
banding
2. Kepala Puskesmas bersama Instrument kaji banding

dengan Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan pelak sana
menyusun instrumen kaji banding
3. Penanggung jawab UKM Pus Laporan pelaksanaan kaji banding

kesmas bersama dengan Pelaksana
melakukan kegiatan kaji banding
4. Penanggung jawab UKM Pus Rencana perbaikan program berdasarkan

kesmas bersama dengan pelaksana hasil kaji banding
mengidentifikasi peluang perbaikan
berdasar kan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana
perbaikan kinerja
5. Penanggung jawab UKM Laporan pelaksanaan perbaikan kaji

Puskesmas bersama dengan banding
Pelaksana melakukan perbaikan
kinerja
6. Penanggung jawab UKM Pus hasil Evaluasi kaji banding

kesmas melakukan evaluasi kegiatan
kaji banding
7. Penanggung jawab UKM Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah

Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan kaji banding
terhadap perbaikan kinerja setelah
dilakukan kaji banding
6.1.7 Ada Upaya KIA yang mengacu pada Rencana kegiatan KIA sesuai pedoman
Pedoman dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Terdapat indikator- indikator kinerja Indikator Kinerja KIA

Upaya KIA dan pencapaiannya
Program KIA disusun berdasarkan Pencapaian target indikator KIA
pencapaian kinerja Upaya KIA di
Puskesmas
Terdapat kerangka acuan Rencana kegiatan KIA sesuai :

pelaksanaan Upaya KIA Pedoman KIA, Pencapaian kinerja
Upaya KIA dilaksanakan sesuai Kerangka acuan Kegiatan KIA

dengan kerangka acuan Laporan kegiatan KIA Sesuai
kerangka acuan ?
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Laporan evaluasi kegiatan KIA Laporan
terhadap pelaksanaan upaya KIA tindaklanjut
6.1.8 Kepala Puskesmas berpartisi pasi Rencana program PONED Puskesmas Pedoman PONED
dan menyusun program PONED
sesuai acuan dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota
Kepala Puskesmas berpartisi pasi Surat Keputusan SK. Kasudinkes tentang

dalam menetapkan kese luruhan Penunjukan Puskesmas
mekanisme pelaksa naan program PONED
PONED
Ada dukungan Pelaksanaan PONED SOP Pelaksana PONED Kebijakan Sudinkes tentang
dalam bentuk Kebijakan Dinas PONED
Kesehatan Kabupaten/Kota
Terbentuk dan berfungsinya tim Uraian tugas Tim PONED Bukti

PONED Puskesmas pelaksanaan program PONED
Terdapat upaya peningkatan Analis kebutuhan peningkatan

kompetensi tim PONED kompetensi Analisa GAP Kompetensi
petugas PONED RTL peningkatan
kompetensi
Tindaklanjut/pelaksanaan peningkatan
kompetensi (sertifikat pelatihan)
Terlaksananya fungsi rujukan PONED SOP rujukan Data

rujukan
Tersedia prosedur penanganan SOP penanganan kasus emergency
kasus-kasus emergensi obstetric dan obstertik dan neonatal yang dapat
neonatal yang dapat ditangani di ditangani Puskesmas
Puskesmas PONED
Ada ketentuan dan prosedur untuk SOP Rujukan ke RS. PONEK

melakukan rujukan ke Rumah Sakit
PONEK
Terlaksananya fungsi rujukan dari Data rujukan ke RS. PONEK
Puskesmas PONED ke Rumah Sakit
PONEK untuk kasus-kasus yang tidak
dapat ditangani di Puskesmas
PONED
6.1.9 Kepala Puskesmas berperan aktif Rencana program Penanggulangan Pedoman enyusunan
dalam menyusun program HIV/AIDS di Puskesmas porgram penanggulangan
penanggulangan HIV/AIDS di HIV/AIDS di Puskesmas
Puskesmas
Kepala Puskesmas berperan aktif SK. Kepala Puskesmas tentang

dalam menetapkan kese luruhan Pembentukan Tim Penanggulangan
proses pelaksanaan program HIV/AIDS
penanggulangan HIV/ AIDS di
Puskesmas sebagai Fasilitas
Pelayanan kesehatan tingkat
pertama
Adanya tim penanggulangan SOP Pelaksanaan program

HIV/AIDS di Puskesmas dengan penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas
program kerja tim
Dilaksanakannya program Uraian tugas Tim
penanggulangan HIV/AIDS sesuai Program kerja Tim
dengan program kerja tim
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Laporan kegiatan Tim

terhadap pelaksanaan program
6.1.10 Adanya ketentuan di Puskes mas SK. Kepala Puskesmas tentang

untuk menerapkan stra tegi DOTS pelaksanaan pelaksanaan DOTS di
dalam penanganan kasus TB Puskesmas
Dilaksanakannya strategi DOTS Bukti pelaksanaan DOTS di Puskesmas

dalam penanganan kasus TB
Terdapat prosedur penangan an TB Rekam medis pasien TB

dengan strategi DOTS
Pelaksanaan penanganan kasus TB Laporan kegiatan
sesuai dengan prosedur
Dilakukan evaluasi terhadap SOP penanganan kasus TB strategi DOTS

pelaksanaan strategi DOTS di
Puskesmas
Dilakukan tindak lanjut terhadap Laporan pelaksanaan strategi DOTS
pelaksanaan strategi DOTS di
Puskesmas
Bab VII : Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP
7.1 7.1.1 1.Tersedia prosedur pendaftaran SOP Pendaftaran 0

Proses
Pendaftara
n Pasien 5
Proses 2.Tersedia bagan alur pendaftaran Alur pendaftaran 0
pendaftar
an pasien 10
memenuhi 5
kebutuhan 3.Petugas mengetahui dan Petugas : - SOP 0
pelanggan mengikuti prosedur tersebut Pendaftaran
dan
didukung 5
oleh 4.Pelanggan mengetahui dan Pengamatan Surveyor 0
sarana dan mengikuti alur yang ditetapkan
lingkungan
yang 5
memadai
5.Terdapat cara mengetahui bahwa SOP survei kepuasan pelanggan
pelanggan puas terhadap proses Format kuesioner survei 0 5 10
10
pendaftaran
6.Terdapat tindak lanjut jika Hasil survei kepuasan pelanggan
pelanggan tidak puas
tindak lanjut hasil survei 0 5 10
tindak lanjut keluhan pelanggan
7.Keselamatan pelanggan terjamin SOP identifikasi pasien 0
di tempat pendaftaran
5
7.1.2 1.Tersedia media informasi tentang Media informasi tentang pendaftaran 0
pendaftaran di tempat pendaftaran ditempat pendaftaran
10
5
2.Semua pihak yang membutuh kan Hasil evaluasi penyampaian informasi di 0
informasi pendaftaran memperoleh tempat pendaftaran
informasi sesuai dengan yang
dibutuhkan 5
3.Pelanggan dapat memperoleh Ketersediaan informas i: 10

informasi lain tentang sarana tarif
pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan Jenis pelayanan rujukan
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/ rawat inap dan 0 5 10
Ketersediaan tempat tidur
informasi yang dibutuhkan
Info lain yang dibutuhkan pasien
SOP penyampaian informasi
4. Pelanggan mendapat tanggap an pengamatan surveyor 0
sesuai yang dibutuhkan ketika
meminta informasi kepada petugas
5
5. Tersedia informasi tentang Tersedianya informasi tentang :

kerjasama dengan fasilitas rujukan Fasilitas rujukan
lain
MOU dengan tempat rujukan
0 5 10
6. Tersedia informasi tentang Tersedia info bentuk kerjasama dengan
bentuk kerjasama dengan fasilitas fasilitas rujukan lain
rujukan lain
MOU dengan tempat rujukan
7.1.3 1.Hak dan kewajiban pasien/ Informasi tentang hak dan kewajiban 0
keluarga diinformasikan selama pasien/ keluarga
proses pendaftaran dengan cara dan
bahasa yang dipahami oleh pasien 5
yang dan/keluarga
10
2.Hak dan kewajiban pasien/ pengamatan surveyor 0
keluarga diperhatikan oleh petugas
selama proses pendaftaran
5
3.Terdapat upaya agar SOP tentang penyampaian hak dan 10

pasien/keluarga dan petugas kewajiban pasien dari petugas
memahami hak dan kewajiban 0 5 10
masing-masing Bukti penyampaian informasi
4. Pendaftaran dilakukan oleh Persyaratan kompetensi petugas

petugas yang terlatih dengan
memperhatikan hak-hak pasien/ Pola ketenagaan
keluarga pasien GAP terhadap kompetensi 0 5 10
Pelatihan yang pernah diikuti
5. Terdapat kriteria petugas yang Persyaratan kompetensi petugas 0

bertugas di ruang pendaftaran pendaftaran
5
6. Petugas tersebut bekerja dengan SOP Pendaftaran 0
efisien, ramah, dan responsif
terhadap kebutuhan pelanggan 10
5
7. Terdapat mekanisme koordinasi SOP komunikasi dan koordinasi antara 0 10

petugas di ruang pen daftaran pendaftaran dengan unit-unit penunjang
dengan unit lain/ unit terkait agar terkait ( Mis : SOP rapat antar unit kerja,
pasien/ keluarga pasien SOP transfer pasien ) 5
memperoleh pelayanan
10
8. Terdapat upaya Puskemas Sosialisasi hak dan kewajiban pasien :

memenuhi hak dan kewajiban
pasien/keluarga, dan petugas dalam brosur
proses pemberian pelayanan di 0 5 10
Puskesmas leaflet
poster
7.1.4 1.Tersedia tahapan dan prosedur SOP alur pelayanan pasien 0
pelayanan klinis yang pernah
dipahami oleh petugas
5
2. Sejak awal pasien/keluarga SOP alur pelayanan pasien 0
memperoleh informasi dan paham
terhadap tahapan dan prosedur 10
pelayanan klinis 5
3. Tersedia daftar jenis pelayanan di brosur tentang jenis dan jadwal pelayanan 10
Puskesmas beserta jadwal
pelayanan
papan pengumuman tentang jenis dan
jadwal pelayanan
4. Terdapat kerjasama dengan PKS dengan sarana kesehatan untuk
sarana kesehatan lain untuk rujukan klinis
menjamin kelangsungan pelayanan 0 5 10
klinis (rujukan klinis, rujukan PKS dengan sarana kesehatan untuk
diagnostik, dan rujukan konsultatif) rujukan diagnostik
PKS dengan sarana kesehatan untuk
rujukan konsultatif
Bukti pelaksanaan rujukan
7.1.5 1. Pimpinan dan staf puskesmas Identifikasi hambatan bahasa, budaya, dll. 0
mengidentifikasi hambatan bahasa, dalam pelayanan (misal pada pendaftaran)
budaya, kebiasaan dan penghalang - SOP tindakan antisipasi
yang paling sering terjadi pada terhadap hambatan budaya, dll. 5
masyarakat yang dilayani Pelayanan
10
2. Ada upaya tindak lanjut untuk Bukti tindaklanjut terhadap hambatan 0

mengatasi atau membatasi dalam pelayanan
hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan 5
3. Upaya tersebut telah dilaksa- 0

nakan 10
5
7.2 7.2.1 1. Terdapat prosedur pengkajian SOP pengkajian awal klinis 0
awal yang paripurna (meliputi 10
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemerik saan 5
penunjang serta kajian sosial) untuk
mengidentifi kasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan 10
keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis
dan keperawatan
2. Proses kajian dilakukan oleh Persyaratan kompetensi

tenaga yang kompeten untuk
melakukan kajian Pola ketenagaan 0 5 10
Kondisi ketenagaan petugas klinis
3. Pemeriksaan dan diagnosis SOP pelayanan medis
mengacu pada standar profesi dan
standar asuhan SOP pelayanan medis
Dokumen eksternal : 0 5 10
Standar profesi pelayanan medis
Standar Asuhan Keperawatan
4. Prosedur pengkajian yang ada SOP Pelayanan Medis 0

menjamin tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu
5
7.2.2 1. Dilakukan identifikasi informasi SOP kajian awal
apa saja yang dibutuhkan dalam
pengkajian dan harus dicatat dalam (menetapkan informasi apa saja yang 10
rekam medis haru dicantumkan dalam rekam medis
pasien) Dokumen eksternal : 0 5 10
Peraturan tentang rekam medis
2. Informasi tersebut meliputi SOP Kajian awal memuat Informasi apa 0

informasi yang dibutuhkan untuk saja yang harus diperoleh selama proses
kajian medis, kajian keperawatan, pengkajian
dan kajian lain yang diperlukan 5
10
3. Dilakukan koordinasi dengan Bukti pelaksanaan koordinasi kepada 0
petugas kesehatan yang lain untuk petugas/unit terkait tentang informasi
menjamin perolehan dan kajian
pemanfaatan informasi tersebut 5
secara tepat waktu
10
7.2.3 1. Petugas Gawat Darurat Puskes SOP Triase

mas melaksanakan proses triase
untuk memprioritaskan pasien Kerangka acuan pelatihan petugas unit
dengan kebutuhan emergensi gawat darurat
2. Petugas tersebut dilatih Bukti pelaksanaan pelatihan :
menggunakan kriteria ini 0 5 10
- jadwal pelaksanaan
- surat tugas
- daftar hadir
- sertifikat
3. Pasien diprioritaskan atas dasar 0
urgensi kebutuhan Pengamatan surveyor
5
4. Pasien emergensi diperiksa dan SOP rujukan pasien emergensi 0
dibuat stabil terlebih dahulu sesuai Memuat :
kemampuan Puskesmas sebelum Proses stabilisasi pasien sebelum dirujuk 10
dirujuk ke pelayanan yang mempu Komunikasi ke 5
nyai kemampuan lebih tinggi fasilitas rujukan untuk memastikan
kesiapan menerima rujukan
10
7.3 7.3.1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga Persyaratan kompetensi 0
kesehatan yang profesional dan Pola ketenagaan
kompeten Kondisi ketenagaan pemberi layanan klinis
5
2. Tersedia tim kesehatan antar SK. Pembentukan tim kajian antar profesi 0 10
profesi yang profesional untuk bila dibutuhkan (termasuk Puskesmas/
melakukan kajian jika diperlukan home care)
penanganan secara tim 5
3. Terdapat kejelasan proses SOP pendelagasian wewenang 0 10

pendelegasian wewenang secara
tertulis (apabila petugas tidak sesuai
kewenangannya) 5
4. Petugas yang diberi kewenang an Untuk tenaga yang belum memenuhi 10

telah mengikuti pelatihan yang persyaratan Kompetensi
memadai, apabila tidak tersedia
tenaga kesehatan profesional yang persyaratan pelatihan yang harus diikuti
memenuhi persyaratan
0 5 10
Kerangka acuan pelatihan
Sertifikat pelatihan
7.3.2 1. Tersedia peralatan dan tempat Standar peralatan klinis puskesmas

pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien Daftar inventaris peralatan klinis
secara paripurna puskesmas 0 5 10
Dokumen eksternal:
standar pelayanan klinis di puskesmas
2. Ada jaminan kualitas terhadap SOP pemeliharaan peralatan
peralatan di tempat pelayanan
SOP sterilisasi peralatan
0 5 10
Jadwal pemeliharaan Alkes
3. Peralatan dan sarana pelayanan SOP pemeliharaan sarana gedung

yang digunakan menjamin
keamanan pasien dan petugas Jadwal pelaksanaan 0 5 10
SOP sterilisasi peralatan
7.4 7.4.1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur Kebijakan penyusunan rencana layanan
yang jelas untuk menyusun rencana medis terpadu :
layanan medis dan rencana layanan
terpadu jika diperlukan penanganan SOP penyusunan layanan medis 0 5 10
secara tim
SOP penyusunan rencana layanan terpadu
2. Setiap petugas yang terkait dalam Pengamatan surveyor 0

pelayanan klinis mengetahui
kebijakan dan prosedur tersebut
serta mene rapkan dalam 5
penyusunan rencana terapi
dan/atau rencana layanan terpadu
10
3.Dilakukan evaluasi kesesuaian Bukti evaluasi pelayanan klinis dengan 0

pelaksanaan rencana terapi rencana terapi/rencana asuhan (SOP Audit
dan/atau rencana asuhan dengan Klinis)
kebijakan dan prosedur 5
4.Dilakukan tindak lanjut jika terjadi Hasil evaluasi 10

ketidaksesuaian antara rencana
layanan dengan kebijakan dan 0 5 10
prosedur
4.Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana
layanan dengan kebijakan dan 0 5 10
prosedur Tindak lanjut
5.Dilakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan dan hasil tindak lanjut Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan
0 5 10
Tindak lanjut
7.4.2 1.Petugas kesehatan dan/atau tim Kebijakan melibatkan pasien dalam

kesehatan melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan :
menyusun rencana layanan 0 5 10
Bukti proses penyusunan rencana layanan.
2.Rencana layanan disusun untuk Rencana layanan pada rekam medis 0

setiap pasien dengan kejelasan
tujuan yang ingin dicapai
5
3.Penyusunan rencana layanan Rencana layanan

tersebut mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psiko logis, Proses penyusunan rencana layanan
sosial, spiritual dan tata nilai budaya mempertimbangkan kebutuhan pasien :
pasien
- biologis
0 5 10
- psikologis
- sosial
- piritual
- tata nilai
4.Bila memungkinkan dan tersedia, SK. Kepala Puskesmas tentang hak dan 0
pasien/keluarga pasien kewajiban pasien ( memuat hak pasien
diperbolehkan untuk memilih memilih nakes jika mungkin)
tenaga/profesi kesehatan 5
7.4.3 1.Layanan dilakukan secara SOP layanan terpadu 0 10

paripurna untuk mencapai hasil
yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/ keluarga 5
pasien
10
2.Rencana layanan tersebut disusun SOP layanan terpadu (memuat rencana 0
dengan tahapan waktu yang jelas layanan disusun dengan tahapan yang
jelas)
5
3.Rencana layanan tersebut SOP layanan terpadu (memuat rencana 0
dilaksanakan dengan layanan disusun dgn mempertimbangkan
mempertimbangkan efisiensi efisiensi pemanfaatan SDM)
pemanfatan sumber daya manusia 5
10
4.Risiko yang mungkin terjadi pada 0
pasien dipertimbangkan sejak awal SOP penyusunan layanan terpadu
dalam menyusun rencana layanan (menetapkan pelaksanaan identifikasi
resiko pada pasien) 5
SOP pemberian informasi tentang efek 0

5.Efek samping dan risiko samping dan resiko pengobatan. 10
pengobatan diinformasikan
5
6.Rencana layanan tersebut Rekam medis 0
didokumentasikan dalam rekam
medis. 10
5
7.Rencana layanan yang disusun SOP pendidikan/penyuluhan pasien 0
juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien 10
5
7.4.4 1.Pasien/keluarga pasien SOP informed content (memuat 0
memperoleh informasi mengenai pemberian informasi tentang tindakan
tindakan medis/ pengobatan medis/Obat beresiko) 10
tertentu yang berisiko yang akan 5
dilakukan
10
2.Tersedia formulir persetujuan Form informed consent 0
tindakan medis/pengobatan
tertentu yang beresiko
5
3.Tersedia prosedur untuk SOP informed consent 0
memperoleh persetujuan tersebut
10
5
4.Pelaksanaan informed consent di Bukti pelaksanaan informed consent pada
dokumentasikan rekam medik
10
5.Dilakukan evaluasi dan tindak SOP evaluasi informed consent
lanjut terhadap pelaksanaan 0 5 10
informed consent Hasil evaluasi
Tindak lanjut
7.5 7.5.1 1.Tersedia prosedur rujukan yang SOP rujukan:
jelas serta jejaring fasilitas rujukan 0 5 10
(memuat ada jejaring fasilitas rujukan)
2.Proses rujukan dilakukan SOP rujukan 0
berdasarkan kebutuhan pasien (memuat rujukan dilakukan berdasarkan
untuk menjamin kelangsungan kebutuhan pasien)
layanan 5
10
3.Tersedia prosedur SOP persiapan pasien rujukan 0
mempersiapkan pasien/ keluarga
pasien untuk dirujuk
5
4.Dilakukan komunikasi dengan SOP rujukan (memuat komunikasi dengan 0
fasilitas kesehatan yang menjadi fasilitas kesehatan tujuan rujukan untuk
tujuan rujukan untuk memastikan memastikan kesiapannya) 10
kesiapan fasilitas tersebut untuk 5
menerima rujukan
10
7.5.2 1.Informasi tentang rujukan SOP Rujukan : 0

disampaikan dengan cara yang (memuat pemberian informasi rujukan
mudah dipahami oleh pada pasien dengan cara yang mudah
pasien/keluarga pasien dipahami 5
2.Informasi tersebut mencakup SOP rujukan

alasan rujukan, sarana tujuan
rujukan, dan kapan rujukan harus informasi mencakup :
dilakukan 0 5 10
- alasan rujukan
- sarana tujuan rujukan
3. Dilakukan kerjasama dengan PKS (perjanjian kerja sama) dengan 0

fasilitas kesehatan lain untuk fasilitas kesehatan rujukan
menjamin kelangsungan asuhan
5
7.5.3 1.Informasi klinis pasien atau SOP rujukan : 0
resume klinis pasien dikirim ke Resume klinis pasien yang dirujuk
fasilitas kesehatan penerima 10
rujukan bersama pasien 5
2.Resume klinis memuat kondisi Resume klinis memuat kondisi pasien 0

pasien 10
5
3. Resume klinis memuat prosedur Resume klinis memuat : 0
dan tindakan-tindakan lain yang (Tindakan lain yang telah dilakukan)
telah dilakukan
5
4.Resume klinis memuat kebutuhan Isi resume klinis memuat kebutuhan 0
pasien akan pelayanan lebih lanjut pasien akan pelayanan lebih lanjut
10
5
7.5.4 1. Selama proses rujukan secara SOP rujukan memuat : 0
langsung semua pasien selalu monitoring pasien selama proses rujukan
dimonitor oleh staf yang kompeten oleh staf yang kompetensi
5
2. Kompetensi staf yang melakukan Persyaratan kompetensi petugas

monitor sesuai dengan kondisi monitoring
pasien 0 5 10
Bukti kompetensi
SOP pelayanan klinis
7.6 7.6.1 1. Tersedia pedoman dan prosedur Dokumen eksternal : 0
pelayanan klinis Pedoman pelayanan klinis dan organisasi
profesi
5
2.Penyusunan dan penerapan rencana layanan 0
rencana layanan mengacu pada
pedoman dan prosedur yang 10
berlaku 5
3. Layanan dilaksanakan sesuai Proses pelaksanaan layanan 0

dengan pedoman dan prose dur 10
yang berlaku
5
4. Layanan diberikan sesuai dengan 0
rencana layanan
10
5
5. Layanan yang diberikan kepada Rekam medis 0
pasien didokumentasikan
10
5
6.Perubahan rencana layanan Rekam medis 0
dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien 10
5
7.Perubahan tersebut dicatat dalam Rekam medis 0
rekam medis 10
5
8. Jika diperlukan tindakan medis, Rekam medis
pasien/keluarga pasien memperoleh 0 10
infor masi sebelum memberikan
persetujuan mengenai tindak an
yang akan dilakukan yang 5
dituangkan dalam informed consent
10
7.6.2 1. Kasus-kasus gawat darurat Daftar kasus gadar/beresiko tinggi yang 0

dan/atau berisiko tinggi yang biasa biasa ditangani
terjadi diidentifikasi
5
2. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan Penanganan pasien gawat
penanganan pasien gawat darurat darurat
(emergensi) 0 5 10
10
SOP Penanganan pasien gawat darurat
3. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan Penanganan pasien beresiko

penanganan pasien berisiko tinggi tinggi
0 5 10
3. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien berisiko tinggi
0 5 10
SOP Penanganan pasien beresiko tinggi
0
4. Terdapat kerjasama dengan MOU
sarana kesehatan yang lain, apabila
tidak tersedia pelayanan gawat 5
darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur pence gahan SOP Kewaspadaan Universal 10

(kewaspadaan univer sal) terhadap
terjadinya infek si yang mungkin Dokumen eksternal :
diperoleh aki bat pelayanan yang Panduan kewaspadaan universal 0 5 10
diberikan baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi
7.6.3 1. Penanganan, penggunaan dan SK. Kepala Puskesmas tentang

pemberianobat / cairan intavena penggunaan dan pemberian obat / cairan
diarahkan oleh kebi jakan dan intavena
prosedur yang baku 0 5 10
SOP penggunaan dan pemberian obat /
cairan intavena
2. Darah dan obat / cairan intavena Rekam medis pasien yang mendapat 0
diberikan sesuai kebijakan dan tranfusi atau obat / cairan intavena
prosedur
5
7.6.4 1.Ditetapkan indikator untuk Daftar indikator klinis untuk pemantauan 0
memantau dan menilai pelaksanaan dan evaluasi layanan klinis
layanan klinis
5
2.Pemantauan dan penilaian Pengamatan surveyor
terhadap layanan klinis dilakukan
secara kuantitatif maupun kualitatif
0 5 10
Data hasil monitoring
3.Tersedia data yang dibutuh kan Evaluasi indikator layanan klinis 0

untuk mengetahui penca paian
tujuan dan hasil pelak sanaan
layanan klinis Data hasil monitoring 5
dan evaluasi
10
4. Dilakukan analisis terhadap Data analisis hasil monev 0
indikator yang dikumpulkan
5
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Data tindak lanjut 0
hasil analisis tersebut untuk
perbaikan layanan klinis 10
5
7.6.5 1. Tersedia kebijakan dan prosedur SOP identifikasi dan penanganan keluhan 0
untuk mengidentifi kasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai 10
dengan kebu tuhan dan hak pasien 5
selama pelaksanaan asuhan
10
2.Tersedia prosedur untuk SOP identifikasi dan penanganan keluhan 0
menangani dan menindaklanjuti
keluhan tersebut pelaksanaan
asuhan 5
10
3. Keluhan pasien/keluarga pasien Hasil identifikasi keluhan
ditindaklanjuti
Analisis keluhan
Tindak lanjut
0 5 10
4. Dilakukan dokumentasi tentang Identifikasi keluhan , analisis dan tindak 0
keluhan dan tindak lanjut keluhan lanjut keluhan
pasien/ keluarga pasien
5
1. Tersedia kebijakan dan prosedur
7.6.6 untuk menghindari pengulangan SK. Kepala Puskesmas tentang :
yang tidak perlu dalam pelaksanaan 10
layanan
Penulisan lengkap rekam medis semua
pemeriksaan penunjang diagnostik
Kewajiban perawat atau petugas

kesehatan lain untuk mengingatkan
dokter jika terjadi pengulangan yang tidak 0 5 10
perlu
SOP layanan klinis memuat : jika terjadi

pengulangan pemeriksaaan penunjang
diagnistik,tindakan atau pemberian obat,
petugas kesehatan wajib memberitahu
kepada ybs.
2. Tersedia kebijakan dan prose dur SK Kepala Puskesmas tentang Layanan

untuk menjamin kesinam bungan klinis
pelayanan 0 5 10
SOP layanan klinis yang menjamin
kesinambungan layanan
3. Layanan klinis dan pelayanan 0
penunjang yang dibutuhkan
dipadukan dengan baik, sehingga
tidak terjadi peng ulangan yang 5
tidak perlu
10
7.6.7 1. Petugas pemberi pelayanan SK. Kepala Puskesmas tentang hak dan
memberitahukan pasien dan kewajiban pasien ( memuat Hak menolak
keluarganya tentang hak mereka atau tidak melanjutkan pengobatan)
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan 0 5 10
SOP tentang penolakan pasien untuk
menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
2. Petugas pemberi layanan Pengamatan surveyor 0

memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang konsekuensi
dari keputusan mereka 5
3 Petugas pemberi layanan Pengamatan surveyor 0 10

keluarganya tentangtan ggungjawab
mereka berkaitan dengan 5
keputusan tersebut
10
4 Petugas pemberi layanan Pengamatan surveyor 0
keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan 5
pengobatan
10
1. Tersedia pelayanan anestesi lokal SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat 0
dan sedasi sesuai kebutuhan di dilakukan di puskesmas
7.7. 7.7.1 puskesmas
5
2. Pelayanan anestesi lokal dan SK tentang nakes yang mempunyai 0
sedasi dilakukan oleh tenaga kewenangan melakukan anestesi sedasi
kesehatan yang kompeten 10
5
3. Pelaksanaan anestesi lokal dan SOP Pemberian anestesi dan sedasi lokal 0
sedasi dipandu dengan kebijakan di puskesmas
dan prosedur yang jelas 10
5
4. Selama pemberian anestesi lokal Bukti pelaksanaan monitoring status 0
dan sedasi petugas melakukan fisiologi pasien selama pemberian anestesi
monitoring status fisiologi pasien lokal dan sedasi 10
5
5. Anestesi lokal dan sedasi, teknis Rekam medis 0
anestesi lokal dan sedasi ditulis
dalam rekam medis pasien 10
5
7.7.2 1. Dr / Drg yang akan melakukan Catatan pada rekam medis yang 0
pembedahan minor melakukan membuktikan pelaksanaan kajian sebelum 10
kajian sebelum melaksanakan melksanakan pembedahan
pembedahan 5
0
2 Dr / Drg yang akan melakukan SOP tindakan pembedahan 10
pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan 5
hasil kajian
3 Dr / Drg yang akan melakukan SOP tindakan pembedahan 0 10

pembedahan minor menjelaskan
resiko, manfaat,
komplikasipotensial, dan alternatif 5
kepada pasien/ keluarga pasien
10
4. Sebelum melakukan tindakan SOP Informed consent 0
harus mendapatkan persetujuan
dari pasien / keluarga pasian
5
5.Pembedahan dilakukan SOP tindakan pembedahan 0
berdasarkan prosedur yang
ditetapkan 10
5
6. Laporan / catatan operasi Rekam medis 0
dituliskan dalam rekam medis
5
7. Status fisiologi pasien dimonitor SOP tindakan pembedahan
terus menerus selama dan segera
setelah pembedahan dan dituliskan 10
dalam rekam medis 0 5 10
Rekam medis
7.8 7.8.1 1.Penyusunan dan pelaksanaan SOP Penyuluhan pasien

layanan mencakup aspek
penyuluhan kesehatan pasien /
keluarga pasien Bukti penyuluhan pada pasien 0 5 10
2. Pedoman / materi penyuluhan Panduan penyuluhan pada pasien 0

kesehatan mencakup informasi
mengenai penyakit, penggunaan
obat, peralatan medik, aspek etika 5
di puskesmas dan PHBS
10
3.Tersedia metode dan media Panduan penyuluhan pada pasien
penyuluhan /pendidikan kesehatan
bagi pasien dan kel dengan media penyuluhan
memperhatikan kondisi sasaran/
penerima informasi(mis tdk bisa 0 5 10
membaca)
4. Dilakukan penilaian terhadap Hasil evaluasi terhadap efektifitas
efektivitas penyampaian informasi penyampaian informasi / edukasi pada 0
kepada pasien / keluarga agar pasien
mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami 5
konsekuensi layanan yang diberikan
10
0
SOP Pemesananan, penyiapan, distribusi
1. Makana atau nutrisi yang sesuai dan pemberian makanan pada pasien
7.9 7.9.1 untuk pasien tersedia secara regular rawat inap 5
0
2. Sebelum makan diberikan kepada
pasien, makan telah dipesan dan SOP pemesananan, penyiapan, distribusi
dicatat untuk semua pasien rawat dan pemberian makanan pada pasien 5
inap rawat inap
3. Pemesanan makanan didasarkan 0
atas status gizi dan kebutuhan SOP Pemesananan, penyiapan, distribusi
pasien dan pemberian makanan pada pasien
rawat inap 5
4. Bila disediakan variasi pilihan 0
makan, maka makan yang diberikan
konsisten dengan kondisi dan
kebutuhan pasien 5
5. Diberikan edukasi kepada SOP pemberian edukasi bila keluarga 0

keluarga tentang pembatasan diet menyediakan makanan 10
pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien 5
7.9.2 1. Makanan disiapkan dengan cara SOP penyiapan dan distribusi makanan 0 10
yang baku mengurangi resiko
kontaminasi dan pembusukan
5
2. Makanan disimpan dengan cara SOP Penyimpanan makanan dan bahan 0
yang baku untuk mengurangi resiko makanan 10
kontaminasi dan pembusukan
5
3. Distribusi makanan secara tepat Jadwal pelaksanaan distribusi makanan

waktu, dan memenuhi permintaan 10
dan / kebutuhan khusus
0 5 10
Catatan pelaksanaan kegiatan distribusi
makanan
SOP Asuhan Gizi 0
1. Pasien yang pada kajian awal
berada pada resiko nutrisi,
7.9.3. mendapat terapi gizi 5
2. Suatu proses kerjasama dipakai SOP Asuhan Gizi 0
untuk merencanakan, memberikan
dan memonitor pemberian asuhan
gizi 5
Bukti : Monitoring 0
10
3. Respon terhadap asuhan gizi
dimonitor 5
4. Respon pasien terhadap asuhan Rekam medis : 0
gizi dicatat dalam rekam medis ( ada pencatatan respon pasien
terhadap asuhan gizi)
5
7.1 7.10.1 1. Tersedia prosedur pemulangan SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien 0
dan / tindak lanjut pasien
10
5
2. Ada penanggungjawab dalam SK Penetapan penaggungjawab dalam 0
pemulangan dan / tindak lanjut pemulangan pasien 10
tersebut
5
3.Tersedia kriteria yang digunakan kriteria pemulangan pasien dan / tindak 0
untuk menetapkan dan / tindak lanjut
lanju pasien
5
4. Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti umpan balik dari sarana kesehatan 0
umpan balik pada pasien yang lain
dirujuk kembali sesuai dengan 10
prosesdur yang berlaku dan 5
rekomendas dari sarana kesehatan SOP tindak lanjut terhadap umpan balik
rujukan yang meujuk balik dari sarana kesehatan rujukan yang 0
merujuk balik 10
5
10
5.Tersedia prosedur dan alternatif SOP Alternatif penanganan pasien yang 0
penanganan bagi pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
memerlukan tindak lanjut rujukan dilakukan
akan tetapi tidak mungkin dilakukan 5
10
7.10.2 1. Informasi yang dibutuhkan SOP Pemulangan dan tindak lanjut pasien
mengenai tindak lanjut layanan
diberikan oleh petugas kepada
pasien / keluarga pasien pada saat SOP rujukan
pemulangan / jika dilakukan rujukan 0 5 10
ke sarana kesehatan yang lain
2. Petugas mengetahui bahwa Pengamatan surveyor

informasi yang disampaikan
dipahami oleh pasien / keluarga
pasien
0 5 10
0 5 10
3. Dilakukan evaluasi periodik SOP evaluasi terhadap penyampaian
terhadap prosedur pelaksanaan informasi
informasi tersebut
Bukti Evaluasi dan tindak lanjut
7.10.3 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan SOP Transportasi rujukan 0

dan pilihan pasien ( misalnya :
kebutuhan transportasi, petugas
kompeten yang mendampingi, 5
sarana medis dan keluarga yang
menemani ) selama proses rujukan
10
2.Apabila tersedia dari satu sarana SOP rujukan

yang dapat menyediakan pelayanan
rujukan tersebut, pasien / keluarga 0
pasien diberikan informasi yang
memadai dan diberikan kesempatan
untuk memilih sarana pelayanan 5
yang diinginkan
10
3.Kriteria rujukan dilakukan sesuai SOP Rujukan

dengan SOP rujukan
0 5 10
Kriteria pasien yang perlu / harus dirujuk
4. Dilakukan persetujuan rujukan SOP rujukan

pasien / keluarga pasien 0 5 10
Form persetujuan rujukan
Bab VIII : Manajemen Penunjang Layanan Klinis
8.1 8.1.1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK tentang jenis-jenis pemeriksaan

Pelayanan laboratorium yang dapat dilakukan di laboratorium yang tersedia
labora Puskesmas
torium ter
sedia tepat SOP
untuk meme pemeriksaan laboratorium
nuhi kebu
tuhan Brosur pelayanan laboratorium
pengkajian Dokumen eksternal :
pasien, serta Panduan pemeriksaan laboratorium
mematuhi
standar
hukum dan 2.Tersedia jenis dan jumlah petugas Pola ketenagaan
peraturan kesehatan yang kompeten sesuai
kebutuhan dan jam buka pelayanan
Persyaratan kompetensi
Jam buka pelayanan
3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan Persyaratan kompetensi petugas analis / 0

oleh analis/petugas yang terlatih dan petugas laboratorium
berpengalaman 5
4. Interpretasi hasil pemeriksaan Persyaratan Kompetensi petugas 0 10

laboratorium dilakukan oleh petugas interprestasi hasil pemeriksaan
yang terlatih dan berpengalaman laboratorium 5
1. Tersedia kebijakan dan prosedur SK. Kepala Puskesmas tentang Pelayanan 10

untuk permintaan pemeriksaan, Labaoratorium
penerimaan spesimen, pengambilan dan
8.1.2 penyimpan spesimen SOP Layanan laboratorium memuat :
permintaan, penerimaan,
pengambilan,dan penyimpanan spesimen
2. Tersedia prosedur pemeriksaan SOP pemeriksaan laboratorium 0

laboratorium
5
10
3. Dilakukan pemantauan secara berkala SOP Pemantauan pelaksanaan
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut pemeriksaan laboratorium
Hasil pemantauan
Tindak lanjut pemantauan
4. Dilakukan evaluasi terhadap SOP Penilaian ketepatan waktu
ketepatan waktu penyerahan hasil penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium
SOP Penilaian ketepatan waktu
penyerahan hasil
indak lanjut hasil evaluasi
5. Tersedia kebijakan dan prosedur SK pelayanan di luar jam kerja

pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada SOP pealayanan d luar jam kerja
Puskesmas yang menyedia kan
pelayanan di luar jam kerja
6. Ada kebijakan dan prosedur untuk SOP Pemeriksaan laboratorium yang 0

pemeriksaan yang berisiko tinggi beresiko tinggi, misal : spultum, darah, dan
(misalnya spesimen sputum, darah dan lain-lain 5
lainnya
10
7. Tersedia prosedur kesehatan dan SOP kesehatan dan keselamatan pekerja 0
keselamatan kerja, dan alat pelindung (alat pelindung kerja)
diri bagi petugas laboratorium 5
8. Dilakukan pemantauan terhadap SOP Penggunaan APD 10

penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan SOP Pemantauan penggunaan APD
keselamatan kerja
9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan SOP Pengelolaan bahan berbahaya dan

berbahaya dan beracun dan limbah beracun
medis hasil pemerik saan laboratorium
SOP Pengelolaan limbah hasil
pemeriksaaan
10. Tersedia prosedur pengelolaan SOP Pengelolaan reagen 0

reagen di laboratorium
5
11. Dilakukan pemantauan dan tindak SOP Pengelolaan limbah medis
lanjut terhadap pengelolaan limbah pemantauan pengelolaan limbah medis,
medis apakah sesuai dengan prosedur
Tindak lanjut
8.1.3 1.Pimpinan Puskesmas menetap kan SK. Tentang waktu penyampaian hasil
waktu yang diharapkan untuk laporan pemeriksaan laboratorium
hasil pemeriksaan
1.Pimpinan Puskesmas menetap kan
waktu yang diharapkan untuk laporan
hasil pemeriksaan
SK. Tentang waktu penyampain hasil
pemeriksaan laboratorium pasien urgen
(cito)
2. Ketepatan waktu melaporkan hasil SOP pemantauan waktu penyampaian hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat pemeriksaan laboratorium pasien
diukur urgen/gadar
Hasil pemantauan
3.Hasil laboratorium dilaporkan dalam Hasil pemantauan pelaporan hasil 0

kerangka waktu guna memenuhi pemeriksaan laboratorium
kebutuhan pasien 5
8.1.4 1. Metode kolaboratif digunakan untuk SOP pelaporan hasil pemeriksaan
mengembangkan prosedur untuk laboratorium yang kritis
pelaporan hasil yang kritis dan Rekam medis
pemeriksaan diagnostik
2. Prosedur tersebut menetapkan nilai SOP pelaporan hasil pemeriksaan

ambang kritis untuk setiap tes laboratorium yang kritis
Penetapan nilai ambang kritis untuk tiap
tes
8.1.4 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh SOP pelaporan hasil pemeriksaan

siapa dan kepada siapa hasil yang kritis laboratorium yang kritis
dari pemeriksaan diagnostik harus
dilaporkan
- SOP menetapkan :
Siapa yang melapor
Kepada siapa dilaporkan : - hasil
pemeriksaan kritis -
laboratorium
4. Prosedur tersebut menetapkan apa SOP menetapkan apa yang dicatat dalam 0
yang dicatat di dalam rekam medis rekam medis
pasien 5
5.Proses dimonitor untuk meme nuhi SOP monitoring pelaksanaan 10

ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan
hasil monitoring pelaksanaan pelayaan lboratorium
tindaklanjut monitoring
Rapat - rapat mengena : ( daftar hador,
notulen )
8.1.5 1.Ditetapkan reagensia esensial dan SK. Tentang ketersediaan reagensia 0
bahan lain yang harus tersedia esensial dan lainnya
5
2.Reagensia esensial dan bahan lain SK. Tentang batas buffer stock untuk 0
tersedia, dan ada proses untuk melakukan order
menyatakan jika reagen tidak tersedia 5
3. Semua reagensia disimpan dan SOP penyimpanan dan distribusi reagensia 0 10

didistribusi sesuai pedoman dari
produsen atau instruksi penyimpanan 5
dan distribusi yang ada pada kemasan
10
4.Tersedia pedoman tertulis yang panduan terltulis untuk evaluasi reagensia
dilaksanakan untuk mengeva luasi
semua reagensia agar memberikan hasil
yang akurat dan presisi Hasil evaluasi
tindak lanjut
5. Semua reagensia dan larutan diberi SOP pelabelan 0
label secara lengkap dan akurat
5
8.1.6 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK. Tentang nilai rujukan hasil pemeriksaan 0
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap laboratorium 10
pemeriksaan yang dilaksanakan 5
2.Rentang nilai rujukan ini harus Form laporan hasil pemeriksaan 0 10

disertakan dalam catatan klinis pada laboratorium (ada rentang nilai rujukan)
waktu hasil pemeriksaan dilaporkan 5
3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh Laporan hasil pemeriksaan laboratorium 0 10

laboratorium luar harus mencan tumkan luar mencantumkan rentang nilai
rentang nilai 5
4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi SOP evaluasi rentang nilai

berkala seperlunya 10
Hasil evaluasi
tindak lanjut
8.1.7 1.Tersedia kebijakan dan prosedur SK. Laboratorium Pengendalian mutu 0

pengendalian mutu pelayanan SOP
laboratorium pengendalian mutu laboratorium 5
2.Dilakukan kalibrasi atau validasi SOP kalibrasi dan validasi instrumen 0 10

instrumen/alat ukur tepat waktu dan
aleh pihak yang kompeten sesuai 5
prosedur
10
3.Terdapat bukti dokumentasi Bukti-bukti (Sertifikasi kalibrasi/validasi 0
dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan instrumen)
masih berlaku 5
4.Apabila ditemukan penyimpangan SOP perbaikan bila ditemukan

dilakukan tindakan perbaikan penyimpangan 10
bukti pelaksanaan perbaikan
5.Dilakukan pemantapan mutu eksternal SK. Tentang Pemantapan Mutu Eksternal

terhadap pelayanan laboratorium oleh ( PME )
pihak yang kompeten
Hasil Pemantapan Mutu Eksternal
6.Terdapat mekanisme rujukan SOP rujukan laboratorium.

spesimen dan pasien bila peme riksaan
laboratorium tidak dilaku kan di
Puskesmas, dan Puskes
7. Terdapat bukti mas memastikan SOP Pemantauan Mutu Internal
dokumentasi ( PMI )
bahwa pelayan
dilakukannya an tersebutmutu
pemantapan diberikan
internal
sesuai
dan dengan kebutuhan pasien
eksternal
SOP Pemantauan Mutu Eksternal
( PME )
Bukti Pelaksanaan PMI
Bukti pelaksanaan PME
8.1.8 1. Terdapat program keselamatan Kerangka acuan program keselamatan/

/keamanan laboratorium yang mengatur keamanan laboratorium
risiko keselamatan yang potensial di
laboratorium dan di area lain yang
mendapat pelayanan laboratorium
Bukti pelaksanaan program
2. Program ini adalah bagian dari Kerangka acuan program keselamatan/

program keselamatan di Puskesmas keamanan laboratorium
Panduan program keselamatan pasien di

puskesmas
3. Petugas laboratorium melaporkan SOP pelaporan program keselamatan dan

kegiatan pelaksanaan program insiden
keselamatan kepada pengelola program
keselamatan di Puskes mas sekurang- Bukti pelaporan
kurangnya setahun sekali dan bila terjadi
insiden keselamatan
4.Terdapat kebijakan dan prosedur Surat Keputusan tentang penanganan dan

tertulis tentang penanganan dan pembuangan limbah berbahaya
pembuangan bahan berbahaya
SOP penanganan dan pembuangan limbah

berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, analisis dan SOP penerapan manajemen resiko
tindak lanjut risiko keselamatan di laboratorium
laboratorium
Bukti pelaksanaan manajemen resiko :
- Identifikasi
resiko - Analisa resiko
- Tindak lanjut resiko
6. Staf laboratorium diberikan orientasi SOP orientasi prosedur dan praktik

untuk prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja
keselamatan/keamanan kerja
Bukti pelaksanaan program orientasi :
- laporan
- daftar hadir
- surat tugas
7. Staf laboratorium mendapat SOP Diklat untuk : -

pelatihan/pendidikan untuk prosedur prosedur baru -
baru dan penggunaan bahan berbahaya bahan berbahaya -
yang baru, maupun peralatan yang baru pendataan baru
Bukti diklat : -
daftar hadir
- sertifikat
8.2 obat 8.2.1 1. Terdapat metode yang digunakan SOP penilaian pengendalian penyediaan 0
yang untuk menilai dan mengendali kan dan penggunaan obat
tersedia penyediaan dan penggunaan obat 5
dikelola
secara
efisien 2. Terdapat kejelasan prosedur SOP penyediaan dan penggunaan obat 0 10
untuk penyediaan dan penggunaan obat
memenuhi 5
kebutuhan
pasien 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung SK. Penanggungjawab pelayanan obat
jawab 10
efisien
untuk
memenuhi
kebutuhan
pasien
4. Ada kebijakan dan prosedur yang SK tentang penjaminan ketersediaan obat

menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada 0 5 10
SOP penjaminan ketersediaan obat
5. Tersedia pelayanan obat-obatan SK. Pelayanan obat 24 jam 0

selama tujuh hari dalam seminggu dan
24 jam pada Puskesmas yang 5
memberikan pelayanan gawat darurat
10
6. Tersedia daftar formularium obat Daftar formularium obat puskesmas 0

puskesmas
5
7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap
ketersediaan obat dibandingkan dengan formularium
formularium
Hasil evaluasi 0 5 10
Tindak lanjut
8.Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan
kesesuaian peresepan dengan formularium
formularium
Hasil evaluasi 0 5 10
Tindak lanjut
8.2.2. 1. Terdapat ketentuan petugas yang SK. Tentang Persyaratan petugas pemberi 0
berhak memberikan resep resep
5
2. Terdapat ketentuan petugas yang SK. Tentang Persyaratan petugas penyedia 0

menyediakan obat dengan persyaratan obat 10
yang jelas 5
3. Apabila persyaratan petugas yang SK. Tentang Pelatihan petugas penyedia 0

diberi kewenangan dalam penye diaan obat yang belum memnuhi persyaratan 10
obat tidak dapat dipenuhi, petugas 5
tersebut mendapat pelatihan khusus
10
4. Tersedia kebijakan dan proses SK. Peresepan pemesanan dan pengelola
peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
obat 0 5 10
SOP Peresepan pemesanan dan pengelola
obat
5. Terdapat prosedur untuk menjaga SOP pencegahan pemberian obat
tidak terjadinya pemberian obat yang kadaluarsa pada pasien
kedaluwarsa kepada pasien
pelaksanaan FIFO
0 5 10
pelaksanaan FEFO
Kartu stok / kendali
6. Dilakukan pengawasan terhadap Bukti pelaksanaan pengawasan oleh Suku 0

penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara 5
teratur
10
7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak Surat Keputusan peresepan psikotropika
menuliskan resep untuk obat-obat dan narkoba
tertentu (misal psikotropika dan
narkotika)
SOP peresepan psikotropika dan narkoba
menetapkan : - ketentuan 0 5 10
petugas berhak yang menuliskan resep
obat tertentu (psikotropika dan narkotika)
8. Ada kebijakan dan prosedur Surat Keputusan penggunaan obat yang

penggunaan obat-obatan pasien rawat dibawa sendiri oleh pasien dan keluarga
inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/
keluarga pasien SOP tentang penggunaan obat yang 0 5 10
dibawa sendiri oleh pasien dan keluarga
9. Penggunaan obat-obatan SOP pengawasan dan pengendalian

psikotropika/narkotika dan obat-obatan penggunaan psikotropika dan narkotika
lain yang berbahaya diawasi dan
dikendalikan secara ketat
0 5 10
Dokumen Eksternal : Pedoman
penggunaan psikotropika dan narkotika
8.2.3 1. Terdapat persyaratan Penyimpanan SOP penyimpanan obat 0

obat
5
2.Penyimpanan dilakukan sesuai dengan Pengamatan surveyor
persyaratan
10
3.Pemberian obat kepada pasien disertai SOP pemberian obat ke pasien dan 0
dengan label obat yang jelas (mencakup pelabelan meliputi : -
nama, dosis, cara pemakaian obat dan Nama - 5
frekuensi penggunaannya) Dosis -
Cara pemakaian obat -
Frekwensi penggunaan obat 10
4. Pemberian obat disertai dengan SOP Pemberian informasi penggunaan obat 0

informasi penggunaan obat yang
memadai dengan bahasa yang dapat 5
dimengerti oleh pasien/ keluarga pasien
10
5. Petugas memberikan penjelasan SOP pemberian informasi tenteng efek 0
tentang kemungkinan terjadi efek samping obat / efek yang tidak diharapkan
samping obat atau efek yang tidak 5
diharapkan
10
6.Petugas menjelaskan petunjuk tentang SOP tentang petunjuk penyimpanan obat 0
penyimpanan obat di rumah di rumah
5
7.Tersedia kebijakan dan prosedur Surat Keputusan penanganan obat

penanganan obat yang kadaluarsa 10
kedaluwarsa/rusak
SOP penanganan obat kadaluarsa
8. Obat kadaluwarsa/rusak dikelola Surat Keputusan penangana obat

sesuai kebijakan dan prosedur kadaluarsa
SOP penanganan obat kadaluarsa

8.2.4 1. Tersedia prosedur pelaporan efek SOP pelaporan efek samping obat
samping obat
2. Efek samping obat didokumentasi kan Rekam medis dan catatan obat efek
dalam rekam medis samping (pelaporan)
3. Tersedia kebijakan dan prosedur SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan

untuk mencatat, memantau, dan efek samping obat, KTD
melaporkan bila terjadi efek samping termasuk kesalahan pemberian obat
penggunaan obat dan KTD, termasuk
kesalahan pemberian obat
4. Kejadian efek samping obat dan KTD SOP tindaklanjut efek samping obat dan
ditindaklanjuti dan didokumentasikan KTD Bukti pelaksanaan / pencatatan pada
rekam medis
Bukti pelaksanaan / pencatatan pada

rekam medis
8.2.5 1. Terdapat prosedur untuk SOP identifikasi dan pelaporan Kesalahan 0
mengidentifikasi dan melaporkan pemberian obat dan KNC (kejadian nyaris
kesalahan pemberian obat dan KNC cedera) 5
2. Kesalahan pemberian obat dan KNC Laporan : 0 10

dilaporkan tepat waktu menggunakan Kesalahan pemberian obat KNC
prosedur baku (kejadian nyaris cedera) 5
3. Ditetapkan petugas kesehatan yang SK. Penanggungjawab tindaklanjut 0
bertanggung jawab mengam bil tindakan pelaporan
untuk pelaporan diidentifikasi 5
4. Informasi pelaporan kesalahan Laporan kesalahan pemberian obat dan 10

0
pemberian obat dan KNC diguna kan kejadian nyaris cedera
untuk memperbaiki proses pengelolaan 5
dan pelayanan obat
Bukti perbaikan proses pengelolaan dan
pelayanan obat
10
8.2.6 1. Obat emergensi tersedia pada unit- SK dan SOP penyediaan obat emergency di 0
unit dimana akan diperlukan atau dapat unit pelayanan daftar obat
terakses segera untuk memenuhi emergency di unit pelayanan 5
kebutuhan yang bersifat emergensi
10
2. Ada kebijakan yang menetapkan SOP penyimpanan obat emergency di unit 0

bagaimana obat emergensi disimpan, pelayanan
dijaga dan dilindungi dari kehilangan ( Menetapkan obat emergency disimpan, 5
atau pencurian dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau
pencurian)
10
3. Obat emergensi dimonitor dan diganti SOP monitoring penyediaan obat 0
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila Hasil monitoring 5
kedaluwarsa atau rusak
hasil tindak lanjut
10
8.3 8.3.1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi Surat Keputusan tentang jenis dan 0
standar nasional, undang-undang dan pelayanan dan pelaksanaaan pelayanan
peraturan yang berlaku radiodiagnostik 5
SOP jenis dan pelayanan dan pelaksanaaan
pelayanan radiodiagnostik
Pelayanan Dokumen eksternal :

radio Peraturan perundangan tentang pelayanan
diagnostik diagnostik
disediakan
sesuai 2. Pelayanan radiodiagnostik dilaku kan SOP pelayanan radiodiagnostik 0
kebutuhan secara adekuat, teratur, dan nyaman
pasien, untuk memenuhi kebutuhan pasien 5
dilaksana
kan oleh
tenaga yang 10
kompeten
dan mema
diagnostik
disediakan
sesuai
kebutuhan
pasien,
dilaksana
kan oleh
tenaga yang
kompeten 8.3.2 1. Terdapat program keamanan radiasi Kerangka acuan program 0
dan mema yang mengatur risiko keamanan dan
tuhi persya antisipasi bahaya yang bisa terjadi di SOP pengamatan radiasi 5
ratan dalam atau di luar unit kerja
perundanga
n yang 10
berlaku
2.Program keamanan merupakan bagian Menetapkan : 0
dari program keselamatan di Puskesmas, Program mengatur resiko keamanan dan
dan wajib dilaporkan sekurang- antisipasi bahaya yang terjadi didalam atau 5
kurangnya sekali setahun atau bila ada diluar unit kerja Dokumen program
kejadian keselamatan di Puskesmas
10
3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang SK tentang Pemenuhan standar

mengatur dan memenuhi standar penggunaan peralatan radiodiagnostik
terkait, undang-undang dan peraturan
yang berlaku
0
SOP Pemenuhan standar penggunaan 5

peralatan radiodiagnostik
10
Dokumen ekasternal :
peraturan perundangan tentang pelayanan
radiodiagnostik
4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang SK tentang penanganan dan pembuangan
mengatur penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya 0
bahan infeksius dan berbahaya
5
SOP penanganan dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya
10
5. Resiko keamanan radiasi yang SOP manajemen resiko pelayanan 0

diidentifikasi diimbangi dengan prosedur radiodiagnostik IK.
atau peralatan khusus untuk mengurangi Penggunaan peralatan khusus untuk 5
risiko (seperti apron timah, badge radiasi mengurangi resiko
dan yang sejenis)
10
6. Petugas pemberi pelayanan SOP program orientasi

radiodiagnostik diberi orientasi tentang Pelaksanaan program 0
prosedur dan praktik keselamatan
Evaluasi 5
Tindak lanjut evaluasi 10
7. Petugas pemberi pelayanan SOP pendidikan prosedur baru dan bahan

radiodiagnostik mendapat pendidikan berbahaya Bukti
untuk prosedur baru dan bahan pelaksanaan : - notulen 0
berbahaya - daftar hadir
Evaluasi 5
- notulen
Tindak lanjjut
10
8.3.3 1. Ditetapkan petugas yang melakukan 0

pemeriksaan diagnostik
SK tentang Penanggungjawab dan petugas 5
pemeriksaan radiodiagnostik
2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai SK tentang Persyaratan : -
melaksanakan pemeriksaan 0
penanggungjawab dan petugas pemeriksa
radiodiagnostik radiodiagnostik 5
pola ketenagaan
10
profil pegawai dan kesesuaian
dengan persyaratan
3. Petugas yang kompeten dan 0
pengalaman yang memadai
menginterpretasi hasil pemeriksaan SK tentang ketentuan petugas yang 5
menginterpretasi hasil pemeriksaan
radiodiagnostik
4. Petugas yang kompeten yang SK tentang ketentuan petugas verifikasi 0 10
memadai, memverifikasi dan membuat dan membuat laporan hasil pemeriksaan
laporan hasil pemeriksaan radiodiagnostik 5
Kompetensi petugas
5. Tersedia staf dalam jumlah yang Pola ketenagaan 0 10

adekuat untuk memenuhi kebutuhan
pasien Pola ketenagaan 5
Tindak lanjut jika tidak sesuai

10
8.3.4 1. Kepala Puskesmas menetapkan Surat keputusan tentang waktu pelaporan 0
tentang harapan waktu pelaporan hasil hasil pemeriksaan
pemeriksaan 5
10
2. Ketepatan waktu pelaporan hasil SOP monitoring ketepatan waktu 0

pemeriksaan diukur, dimonitor, dan
ditindaklanjuti 5
hasil monitoring
tindak lanjut
10
3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan Ketepatan waktu penyampaian laporan 0
dalam kerangka waktu untuk memenuhi hasil pemeriksaan radiodiagnostik
kebutuhan pasien 5
10
8.3.5 1. Ada program pemeliharaan peralatan Kerangka acuan atau panduan 0
radiologi dan dilaksanakan pemeliharaan peralatan radiologi
5
2. Program termasuk inventarisasi Panduan program 0
peralatan
5
Daftar inventaris
3. Program termasuk inspeksi dan testing Panduan program 0 10

peralatan
Jadwal inspeksi 5
Bukti dari testing
4. Program termasuk kalibrasi dan Panduan kalibrasi dan perawatan 0 10
perawatan peralatan
Bukti kalibrasi 5
Bukti perawatan
10
5. Program termasuk monitoring dan anduan monitoring pemeliharaan dan 0
tindak lanjut tindaklanjut
5
bukti monitoring
bukti tindaklanjut
10
6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk Dokumen hasil testing 0
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan Dokumen Perawatan 5
Kalibrasi
Kalibrasi 10
8.3.6 1. X-ray film, reagensia dan semua Surat Keputusan : Film, Reagensia dan 0
perbekalan penting ditetapkan Pembekalan yang harus disediakan
5
2. X-ray film, reagensia dan perbekalan Tersedia : 0
penting lain tersedia - film
- regensia 5
- pembekalan
3. Semua perbekalan disimpan dan SOP Penyimpanan dan distribusi 0 10

didistribusi sesuai dengan pedoman pembekalan
5
4. Semua perbekalan dievaluasi secara SOP monitoring ketersediaan perbekalan 0
periodik untuk akurasi dan hasilnya
5
Hasil monitoring
Tindak lanjut hasil monitoring 10
5. Semua perbekalan diberi label secara 0
lengkap dan akurat
Pemberian label pada semua perbekalan : 5
- label lengkap
- label akurat
8.3.7 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan Surat Keputusan persyaratan 0 10
seseorang yang kompeten penanggungjawab pelayanan
radiodiagnostik 5
2. Pelayanan radiologi dilaksana kan oleh Surat Keputusan persyaratan pelaksana 0
petugas yang kompeten pelayanan radiodiagnostik
5
3. Penanggung jawab pelayanan Bukti Pengembangan kebijakan, prosedur

radiologi mengembangkan, 0 10
melaksanakan, mempertahankan
kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan Pelaksanaan monitoring monitoring, 5
dilaksanakan
Hasil monitoring dan tindak lanjut 10
4. Penanggung jawab pelayanan SOP monitoring administrasi 0

radiologi melakukan pengawasan radiodiagnostik
administrasi ditetapkan dan 5
dilaksanakan Bukti kegiatan
10
5. Penanggung jawab pelayanan Panduan pengendalian mutu pelayanan
radiologi mempertahankan program radiodiagnostik
kontrol mutu ditetapkan dan 0
dilaksanakan Pelaksanaan pengendalian. 5
Pelaporan
10
Tindak lanjut
6. Penanggungjawab pelayanan Hasil pemantauan dan review pelayana 0

memantau dan mereview pelayanan radiologi
radioloi yang dilaksanakan yang 5
disediakan
Tindak lanjut hasil pemantauan dan review
10
8.3.8 1. Ada program kontrol mutu untuk Panduan Program pengendalian mutu 0
pelayanan radiodiagnostik, dan
dilaksanakan 5
Bukti pelaksanaan
2. Program kontrol mutu termasuk Panduan program pengendalian mutu 10
validasi metode test 0
dokumentasi langkah-langkah perbaikan 5
dokumen
dokumen hasil perbaikan 10
3. Program kontrol mutu termasuk Panduan program pnegendalian mutu 0

pengawasan harian hasil pemeriksaan
5
10
4.Program kontrol mutu termasuk Panduan program pengendalian mutu 0
perbaikan cepat bila ditemukan
kekurangan 5
5. Program kontrol mutu termasuk

pendokumentasian hasil dan langkah- 10
langkah perbaikan Tindakan perbaikan cepat bila ditemukan
kekurangan 0
Panduan Program pengendalian mutu 5
Dokumentasi langkah-langkah perbaikan 10

- Dokumentasi
hasil perbaikan
8.4 8.4.1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi Surat Keputusan Standarisasi kode 0
Kebutuhan diagnosis dan terminologi lain yang klasifikasi diagnosis dan terminologi
data dan konsisten dan sistematis 5
informasi
bagi petugas Dokumen eksternal :
kesehatan, Klasifikasi diagnostik 10
pengelola
sarana dan 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan 0
pihak terkait diagnosis dan terminologi yang disusun terminologi di Puskesmas
di luar oleh Puskesmas (minimal 10 besar 5
organisasi penyakit)
dapat Dokumen eksternal :
dipenuhi Klasifikasi diagnostik 10
melalui
proses yang 3. Dilakukan pembakuan singkatan- Pembakuan singkatan yang digunakan 0
berlaku singkatan yang digunakan dalam
pelayanan sesuai dengan standar 5
nasional atau lokal Dokumen eksternal :
Standar pelayanan rekam medis
10
8.4.2 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK tentang Akses terhadap rekam medis 0
akses petugas terhadap informasi medis
5
SOP Akses terhadap rekam medis
10
2. Akses petugas terhadap infor masi Pengamatan Surveyor 0
yang dibutuhkan dilaksana kan sesuai
dengan tugas dan tanggungjawab 5
3.Akses petugas terhadap infor masi Pengamatan Surveyor 0 10

dilaksanakan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur 5
4. Hak untuk mengakses informasi Pengamatan Surveyor 0
tersebut mempertimbangkan tingkat
kerahasiaan dan keamanan informasi 5
8.4.3 1. Puskesmas mempunyai rekam medis SK pelayanan rekam medis dan metode 0 10
bagi setiap pasien dengan metoda identifikasi
identifikasi yang baku 5
2. Sistem pengkodean, penyim panan, SK tentang sistem pengkodean

dan dokumentasi memu dahkan petugas penyimpanan dokumentasi rekam medis 0 10
untuk menemu kan rekam pasien tepat
waktu maupun untuk mencatat pelayan 5
an yang diberikan kepada pasien
10
3. Ada kebijakan dan prosedur SK tentang penyimpanan rekam medis

penyimpanan berkas rekam medis
dengan kejelasan masa retensi sesuai 0
peraturan perundangan yang berlaku
5
SOP penyimpanan rekam medis
(menjelaskan masa retensi sesuai
perundangan ) 10
8.4.4 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, SK tentang isi rekam medis 0
pengobatan, hasil pengobatan, dan ( menetapkan : isi rekam medis, diagnosa,
kontinuitas asuhan yang diberikan pengobatan, hasil pengobatan, komunitas 5
asuhan yang diberikan
10
2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut SOP penilaian kelengkapan, dan ketepatan
kelengkapan dan ketepatan isi rekam isi rekam medis
medis 0
- bukti penilaian 5
- hasil penilaian
- tindak lanjut penilaian 10
3. Tersedia prosedur menjaga SOP kerahasiaan rekam medis

kerahasiaan rekam medis 0
8.5.1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas SOP pemantauan lingkungan fisik
dipantau secara rutin puskesmas 5
10
0
1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin 5
jadwal pelaksanaan
10
8.5 bukti kegiatan
Lingkungan
pelayanan 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, SOP pemeliharaan pemantauan
mematuhi gas dan sistem lain yang digunakan pemeliharaan instalasi listrik, air
dipantau secara periodik oleh petugas bukti pemantauan
persyaratan 0 5 10
hukum, yang diberi tanggungjawab tindak lanjut
regulasi dan
perijinan
yang berlaku 3. Tersedia sarana untuk mena ngani SOP jika tejadi penanggulangan kebakaran 0
masalah listrik/api apabila terjadi
kebakaran 5
Ketersediaan apar
Pelatihan penggunaan APAR 10
Pelatihan jika terjadi kebakaran
4. Tersedia kebijakan dan prosedur SK tentang pemantuan, pemeliharaan

inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan sarana dan peralatan
perbaiakan
0 5 10
SOP tentang pemantuan, pemeliharaan
sarana dan peralatan
5. inspeksi, pemantauan, pemeliharaan Pengamatan surveyor 0

dan perbaikan alat yang dilakukan sesuai
dengan prosedur dan jadwal yang telah 5
dilakukan
10
6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, Dokumentasi pelaksanaan
hasil dan tindak lanjut inspeksi, 0
pemantauan, dan pemeliharaan dan pemantauan
perbaikan yang telah dilakukan 5
pemeliharaan
perbaikan 10
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK tentang inventarisasi, pengelolaan,
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan 0
penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya
8.5.2 berbahaya 5
SOP inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan, dan penggunaan bahan
berbahaya 10
2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK tentang pengendalian dan pembuangan 0

pengendalian dan pembuangan limbah limbah berbahaya
berbahaya 5
SOP pengendalian dan pembuangan
limbah berbahaya
10
3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan
tidak lanjut terhadap pelaksanaan dan prosedur penanganan bahan 0
kebijakan dan prosedur penanganan berbahaya
bahan berbahaya 5
Bukti pemantauan
10
Tindak lanjut
4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan
tidak lanjut terhadap pelaksanaan dan prosedur penanganan bahan
kebijakan dan prosedur penanganan berbahaya
bahan berbahaya 0
Bukti pemantauan 5
Tindak lanjut 10
8.5.3 1. Ada rencana program untuk menja Panduan program keamanan lingkungan 0
min lingkungan fisik yang aman fisik
5
2. Ditetapkan petugas yang bertang gung SK tentang penanggungjawab pengelolaan 0 10

jawab dalam perencanaan dan keamanan lingkungan fisik
pelaksanaan program untuk menjamin 5
lingkungan fisik yang aman
10
3 Program tersebut mencakup Rencana program keamanan lingkungan
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan fisik puskesmas memuat
dan pelatihan petugas, pemantauan, dan
evaluasi.
perencanaan
pelaksanaan
0 5 10
pendidikan
pelatihan petugas
pemantauan
evaluasi
4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan Bukti pelaksanaan program
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
program tersebut Evaluasi 0 5 10
Tindak lanjut
8.6 8.6.1. 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK tentang memisahkan alat yang bersih
Peralatan untuk memisahkan alat yang bersih dan dan kotor, sterilisasi, perlu perawatan lebih
dikelola alat yang kotor, alat yang memerlukan lanjut (tidak siap pakai), perlu persyaratan
tepat sterilisasi, alat yang membutuhkan khusus untuk peletakannya
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), 0
serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya 5
SOP memisahkan alat yang :
bersih dan kotor, sterilisasi, perlu
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), 10
perlu persyaratan khusus untuk
peletakannya
2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat SOP sterilisasi instrumen/alat

yang perlu disterilkan
3. Dilakukan pemantauan terhadap SOP pemantauan berkala pemeliharaan

pelaksanaan prosedur secara berkala dan sterilisasi instrumen
0 5 10
bukti pemantauan
hasil pemantauan
tindak lanjut pemantauan
4. Apabila memperoleh bantuan SOP pengananan bantuan peralatan 0

peralatan, persyaratan-persyaratan fisik,
tehnis, maupun petugas yang berkaitan 5
dengan operasionalisasi alat tersebut
dapat dipenuhi
10
8.6.2 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang Daftar inventaris peralatan 0
ada di puskesmas
5
2. Ditetapkan Penanggungjawab SK. Penanggungjawab pengelolaan 0
pengelola alat ukur dan dilakukan peralatan dan kalibrasi
kalibrasi atau yang sejenis secara teratur, 5
dan ada buktinya
10
3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, SOP : - 0
testing, dan perawatan secara rutin kontrol peralatan, testing, perawatan rutin
peralatan klinis yang digunakan 5
10
4. Hasil pemantauan tersebut Dokumentasi hasil pemantauan
didokumentasikan
5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SOP penggantian dan perbaikan alat yang
penggantian dan perbaikan alat yang rusak 0 5 10
rusak agar tidak mengganggu pelayanan
8.7. 8.7.1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga pola ketenagaan

Terdapat klinis di Puskesmas dengan persyaratan
proses kompetensi dan kualifikasi
rekrutmen
retensi
pengemban
agn dan
pendidikan
berkelanjuta
n tenaga 0
klinis yang
baku 5
10
persyaratan kompetensi
tenaga pelayanan klinis
2.. Ada cara menilai kualifikasi tenaga SOP penilaian kualifikasi tenaga dan 0
untuk memberikan pela yanan yang penetapan kewenangan
sesuai dengan kewenanagan 5
10
3. Dilakukan proses kredensial yang SOP kredensial
mencakup sertifikasi dan lisensi
SOP kredensial
0
Bukti sertifikasi dan lisensi
5
4. da upaya untuk meningkatkan SOP peningkatan kompetensi
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi Pemetaan kompetensi, 10
Rencana peningkatan kompetens
1.Dilakukan evaluasi kinerja tenaga SOP penilaian kinerja petugas layanan

8.7.2 kesehatan yang memberi kan pelayanan klinis
klinis secara berkala
Proses evaluasi
Hasil evaluasi
0 5 10
Tindak lanjut
2.Dilakukan analisis dan tindak lanjut Bukti analisis kinerja
terhadap hasil evaluasi
tindak lanjut
3. Tenaga kesehatan yang memberi kan SK. Keterlibatan petugas layanan klinis 0
pelayanan klinis berperan aktif dalam dalam peningkatan mutu
meningkatkan mutu pelayanan klinis 5
10
8.7.3 1. Tersedia informasi mengenai peluang Bukti penyediaan informasi tentang 0

pendidikan dan pelatih an bagi tenaga peluang diklat
kesehatan yang memberikan pelayanan 5
klinis
2. .Ada dukungan dari manajemen Bentuk dukungan manajemen untuk diklat 0 10

Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk
memanfaatkan peluang tersebut 5
3. Jika ada tenaga kesehatan yang SOP evluasi hasil mengikuti diklat 10
mengikuti pendidikan atau pelatihan,
dilakukan evaluasi penerapan hasil bukt ipelaksanaan evaluasi
pelatihan di tempat kerja 0 5 10
4. Dilakukan pendokumentasian Dokumentasi pelaksanaan diklat 0

pelaksanaan kegiatan pendi dikan dan
pelatihan yang dilaku kan oleh tenaga 5
kesehatan
10
8.7.4 1.Setiap tenaga kesehatan yang Uraian tugas petugas pemberi layanan 0
memberikan pelayanan klinis klinis dan Kewenangan pemberi layanan
mempunyai uraian tugas dan wewenang klinis 5
yang didokumentasi kan dengan jelas
10
2. Jika tidak tersedia tenaga kese hatan SK. Pemberian kewenangan bila tidak ada
yang memenuhi persyarat an untuk tenaga kesehatan yang memenuhi
menjalankan kewenang an dalam persyaratan 0
pelayanan klinis, dite tapkan petugas
kesehatan deng an persyaratan tertentu 5
untuk di beri kewenangan khusus
Bukti pemberian kewenangan klinis pada 10
petugas
3. Apabila tenaga kesehatan tersebut Penilaian tim kredensial tentang

diberi kewenangan khusus, dilakukan kompetensi petugas yang diberi
penilaian terhadap pengetahuan dan kewenangan khusus, bukti penilaian 0
keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang diberikan 5
10
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut SOP evaluasi pelaksanaan uraian tugas dan
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan pemberan kewenangan kepada pemberi
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan petugas layanan klinis
0 5 10
Bukti evaluasi
Tindak lanjut
Mulai
Bab IX : Peningkatan mutu klinis dan keselamatan klinis (PMKP)
MASALAH
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN PUSKESMAS Y T SKOR
0
9.1 9.1.1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam SK. Kewajiban tenaga klinis dalam
Perencana merencanakan dan meng evaluasi mutu peningkatan mutu klinis dan keselamatan
an layanan klinis dan upaya peningkatan pasien
monitorin keselamatan pasien 5
g dan
evaluasi Dokumen eksternal :
mutu Pedoman keselamatan pasien (RS
0
layanan
klinis dan 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu Pemilihan dan Penetapan prioritas indikator 10
keselamat klinis untuk monitoring dan penilaian mutu klinis di puskesmas menurut kriteria
an mutu klinis berdasarkan sumber daya yang tersedia dan
standar pencapaian 5
menjadi
tanggung-
jawab
tenaga
yang 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, Hasil pengumpulan data 10
bekerja di dan pelaporan mutu klinis dilakukan
pelayanan secara berkala
4 .Pimpinan Puskesmas bersama tenaga Bukti analisis dan pelaporan berkala mutu
klinis melakukan evaluasi dan tindak klinis 0
lanjut terhadap hasil monitoring dan
penilaian mutu klinis
Bukti monitoring :
Bukti evaluasi 5
Bukti analisis
Bukti tindak lanjut
10
Bukti identifikasi :
Dokumentasi
5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi Pelaporan kasus kejadian tidak diinginkan

terhadap Kejadian Tidak Diinginkan (KTD), KTC. KPC, dan KNC
(KTD),Kejadian Tidak Cedera Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian 5
Nyaris Cedera (KNC)
0
6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK tentang penanganan :

penanganan KTD, KPC, KNC, dan risiko - kejadian tidak diinginkan (KTD), kondisi
dalam pelayanan klinis potensial cedera (KPC), kejadian nyaris 5
cedera (KNC)
SOP penanganan : -
kejadian tidak diinginkan (KTD), kondisi 10
potensial cedera (KPC), kejadian nyaris 5
cedera (KNC)
0
7. Jika terjadi KTD dan KNC dilakukan bukti analisis : -
analisis dan tindak lanjut kejadian tidak diinginkan (KTD), kondisi
potensial cedera (KPC), kejadian nyaris
cedera (KNC) 5
Bukti tindak lanjut
8. Resiko-resiko yang mungkin terjadi SK. Penerapan manajemen resiko klinis 10

dalam pelayanan klinis diidentifikasi,
dianalisis dan ditindaklanjuti 0
Panduan manajemen resiko klinis,
Bukti identifikasi resiko klinis,

5
Analisis
Tindak lanjut resiko pelayanan, Minimum

dilakukan FMEA untuk 1 kasus/tahun 0 10
9. Dilakukan analisis risiko dan upaya- Bukti analisis resiko dan

upaya untuk meminimalkan risiko upaya meminimalkan resiko 5
pelayanan klinis
10. Berdasarkan hasil analisis risiko, Kerangka acuan 0

adanya kejadian KTD, KPC, dan KNC,
upaya peningkatan keselamatan pasien 10
Perencanaanprogram keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi,
dan ditindaklanjuti 5
Bukti Evaluasi
Tindak lanjut
10
1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas
perilaku dalam pelayanan klinis oleh dalam pelayanan klinis 0
9.1.2 tenaga klinis dalam pela-yanan klinis yang
mencerminkan budaya keselamatan dan Tindak lanjut
budaya perbaikan yang berkelanjutan
5
Dokumen eksternal :
Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan
rekan ( self evaluation peer review) mutu
klinis 0
10
2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis 5
3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam SK tentang penyusunan indikator klinis dan 0
kegiatan peningkatan mutu yang indikator perilaku pemberi layanan klinis
ditunjukkan dalam penyu-sunan indikator serta penilaiannya 10
untuk menilai perilaku dalam pemberian
pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan 5
3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam 0
kegiatan peningkatan mutu yang
ditunjukkan dalam penyu-sunan indikator
untuk menilai perilaku dalam pemberian
pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan 5
SOP penyusunan indikator klinis dan
indikator perilaku pemberi layanan klinis
serta penilaiannya 0
10
9.1.3 1.Dialokasikan sumber daya yang cukup Rencana peningkatan mutu dan
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan keselamatan pasien : memuat
klinis dan upaya keselamatan pasien - kejelasan alokasi - 5
ketersediaan sumber daya
2.Ada program/kegiatan pening-katan Kerangka acuan

mutu layanan klinis dan keselamatan 0 10
pasien yang disusun dan direncanakan Perencanaan peningkatan mutu klinis dan
oleh tenaga klinis keselamatan pasien
5
Bukti pelaksanaan
Evaluasi
Tindak lanjut 10
3. Program/kegiatan tersebut Rencana peningkatan mutu dan 0
dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi, keselamatan pasien
dan ditindaklanjuti
Bukti pelaksanaan
5
Bukti monitoring
Bukti evaluasi
Tindak lanjut 10
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN PUSKESMAS Y T MASALAH 0 SKOR
9.2 9.2.1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk
Mutu pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki diperbaiki dengan kriteria pemilhan yang
layanan dengan kriteria yang ditetapkan jelas 5
klinis dan
keselamat 0
an
dipahami 2. Terdapat dokumentasi tentang Dokumentasi penggalangan komitmen
dan komitmen dan pemahaman terhadap 10
didefinisik peningkatan mutu dan keselamatan
secara berkesinam-bungan ditingkatkan Dokumen Sosialisasi peningkatan mutu 5
an dengan
baik oleh dalam organisasi klinis dan keselamatan pasien secara
semua periodik
pihak yang 0
berkepen 3. Setiap tenaga klinis dan manaje-men Pengamatan Surveyor 10
tingan memahami pentingnya peningkatan mutu
dan keselamatan dalam layanan klinis
5
4. Kepala Puskesmas bersama dengan Bukti keterlibatan Kepala Puskesmas dan 10

tenaga klinis menetapkan pelayanan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas
prioritas yang akan diperbaiki pelayanan yang akan diperbaiki 5
0
5. Kepala Puskesmas bersama dengan rencana perbaikan klinis yang prioritas
tenaga klinis menyusun rencana 10
perbaikan pelayanan prioritas yang
ditetapkan dengan sasaran yang jelas 5
Bukti keterlibatan dalam penyusunan
rencana
6. Kepala Puskesmas bersama dengan Rencana perbaikan pelayanan klinis yang 10

tenaga klinis melaksana kan kegiatan prioritas 0
perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan
rencana Bukti Monitoring dalam pelaksanaan
5
7. Dilakukan evaluasi terhadap Evaluasi perbaikan pelayanan klinis
pelaksanaan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis
Tindak lanjut 10
0
9.2.2. 1. Standar/prosedur layanan klinis SK tentang standar dan SOP layanan klinis
disusun dan dibakukan didasar kan atas
prioritas fungsi dan proses pelayanan
Bukti monitoring pelaksanaan standar dan 5
SOP
Hasil monitoring
Tindak lanjut 10
0
2. Standar tersebut disusun berdasarkan SOP -SOP pelayanan klinis yang
acuan yang jelas menunjukkan adanya acuan referensi yang
jelas 5
Dokumen eksternal acuan yang digunakan
untuk menyusun standar dan SOP layanan
klinis
3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan 10
dalam penyusunan standar
SK tentang Penetapan dokumen eksternal
yang menjadi acuan penyusunan standar
pelayanan klinis
Dokumen eksternal yang menjadi acuan
standar pelayanan klinis
0
4. Ditetapkan prosedur penyusunan SOP tentang prosedur penyusunan layanan
standar/prosedur layanan klinis klinis
5
0
5
5. Penyusunan standar/prosedur layanan Dokumen SOP layanan klinis di Puskesmas
klinis sesuai dengan prosedur 0
9.3 9.3.1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu SK. tentang Indikator mutu layanan klinis 10
Mutu layanan klinis yang telah disepakati 5
layanan bersama 0
klinis dan
sasaran
keselamat 2. Ditetapkan sasaran-sasaran SK. Tentang sasaran keselamatan pasien
an pasien keselamatan pasien sebagaimana tertulis 5
dalam pokok pikiran 10
diukur,
dikumpulk
an dan 3.Dilakukan pengukuran mutu layanan Bukti pengukuran mutu layanan klinis
dievaluasi klinis mencakup aspek penilaian pasien, mencakup aspek :
dengan pelayanan penunjang diagnosis, 10
tepat penggunaan obat antibiotika, dan Penilaian pasien (kepuasan pelanggan)
pengenda-lian infeksi nosokomial
Pelayan penunjang dignostik :
1. Penggunaan obat antibiotika
2. Pengendalian infeksi nosokomial 0
Bukti monitoring
Tindak lanjut 5
Dokumen eksternal :
Panduan sebagai acuan berupa :
1. pedoman pemeriksaan fisik 10
diagnosttik
2. pedoman pemeriksaan penunjang medik
3. pedoman pengobatan dasar

4. pedoman pengobatan rasional
5.pedoman PI / UP

0
9.3.1 1. Dilakukan pengukuran terhadap Bukti pengukuran sasaran keselamatan
indikator-indikator keselamatan pasien pasien
sebagaimana tertulis dalam pokok pikiran
5
Bukti monitoring
Tindak lanjut
9.3.2 1. Ada penetapan target mutu layanan Penetapan target : - 10
klinis dan keselamatan pasien yang akan indikator mutu klinis - 5
dicapai sasaran keselamatan
2. Target tersebut ditetapkan dengan Pertimbangan penetapan target pencapaian 0
mempertimbangkan pencapaian mutu mutu klinis yang rasional berdasarkan :
klinis sebelumnya, pencapaian optimal 1. pencapaian mutu
pada sarana kesehatan yang serupa, dan klinis sebelumnya
sumber daya yang dimiliki 2. Pencapaian optimal pada sarana 5
kesehatan yang serupa 3.
Sumber daya yang dimiliki
0 10
3. Proses penetapan target tersebut Bukti keterlibatan tenaga pemberi layanan
melibatkan tenaga profesi kesehatan yang klinis dalam penetapan tingkat pencapaian
terkait mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas 5
yang diperbaiki (notulen, daftar hadir )
0
9.3.3 1.Data mutu layanan klinis dan Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis 10
keselamatan pasien dikumpulkan secara dan keselamatan pasien secara periodik 0 5
periodik
2. Data mutu layanan klinis dan Bukti dokumentasi pengumpulan mutu

keselamatan pasien didokumentasikan layanan klinis dan keselamatan pasien 5
10
0
3. Data mutu layanan klinis dan Bukti analisis
keselamatan pasien dianalisis untuk
menentukan rencana dan langkah- penyusunan strategi dan rencana mutu 10
langkah perbaikan mutu layanan klinis layanan klinis serta keselamatan pasien 5
dan keselamatan pasien
0
9.4.1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung SK tentang Semua pihak yang terlibat dalam 10
jawab untuk peningkatan mutu layanan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien berdasarkan peran dan 5
fungsi masing-masing dalam tim
9.4 Uraian tugas

Perbaikan 10
0
mutu 2. Terdapat tim peningkatan mutu SK. Pembentukan tim peningkatan mutu
layanan layanan klinis dan keselamatan pasien layanan dan keselamatan pasien
klinis dan yang berfungsi dengan baik
keselamat 5
an pasien Uraian tugas
diupayaka
n Program kerja tim
dievaluasi
dan 10
dikomunik 3. Ada kejelasan uraian tugas dan Uraian tugas
asikan tanggung jawab tim Tanggung jawab masing-masing anggota tim 5
dengan
baik 0
4. Ada rencana dan program peningkatan Rencana dan program kerja tim
mutu layanan klinis dan keselamatan peningkatan layanan mutu dan keselamatan
pasien yang dilaksanakan sesuai dengan pasien
rencana yang disusun 5
dikomunik
asikan
dengan
baik
4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien yang dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun 5
Bukti pelaksanaan program kerja
Monitoring
Evaluasi
0 10
9.4.2 1. Data monitoring mutu layanan klinis Laporan monitoring secara periodik
dan keselamatan pasien yang disusun
secara periodik
5
2. Dilakukan analisis dan diambil Hasil analisis
kesimpulan untuk menetapkan masalah
mutu layanan klinis dan masalah kesimpulan
keselamatan pasien
rekomendasi hasil monitoring mutu layanan 10
klinis dan keselamatan pasien 0
3. Dilakukan analisis penyebab masalah Analisis penyebab masalah -

hambatan 0 5
4. Ditetapkan program-program Rencana program perbaikan mutu layanan

perbaikan mutu yang dituangkan dalam klinis dan keselamatan pasien 5
rencana perbaikan mutu 10
5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis Rencana program perbaikan mutu layanan
dan keselamatan pasien disusun dengan klinis dan keselamatan pasien,
mempertimbang kan peluang mempertimbangkan : 10
keberhasilan, dan ketersediaan sumber - peluang keberhasilan 5
daya - ketersediaan sumber daya
6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk SK tentang petugas yang bertanggung jawab
melaksanakan kegiatan perbaikan yang utk pelaksanaan kegiatan yg direncanakan.
direncanakan 5
0
7.Ada kejelasan Penanggung jawab untuk SK. Tentang Petugas yang berkewajiban
memantau pelaksanaan kegiatan melakukan pemantauan kegiatan 5
perbaikan
8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Bukti pelaksanaan monitoring pelaksanaan 0

pemantauan upaya peningkatan mutu perbaikan mutu layanan klinis dan
layanan klinis dan keselamatan pasien keselamayan pasien 10
5
Bukti monitoring
Bukti analisis
Tindak lanjut 10

0
9.4.3 1. Petugas mencatat peningkatan setelah Catatan kegiatan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien Buku register
Rekam medis 5
Pemantauan Sasaran Mutu 0
Dan lain-lain
2.Dilakukan evaluasi terhadap hasil Evaluasi penilaian indikator mutu layanan 10
penilaian dengan menggunakan indikator- klinis dan keselamatan pasien 5
indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien untuk menilai adanya 0
perbaikan
3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk Bukti Tindak lanjut
perubahan standar/ prosedur pelayanan
10
Bukti perubahan prosedur hasil perbaikan
layanan klinis - 5
Laporan tinjauan manajemen -
Laporan kegiatan
4. Dilakukan pendokumentasian terhadap Dokumentasi keseluruhan upaya 0 10

keseluruhan upaya peningkatan mutu peningkatan mutu layanan klinis dan
layanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien
5
SK. Tentang Penyampaian informasi hasil
Peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
0 10
9.4.4 1. Ditetapkan kebijakan dan prose dur SOP Penyampaian informasi hasil
distribusi informasi dan komunikasi hasil- Peningkatan mutu layanan klinis dan
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien SOP 5
keselamatan pasien
2. Proses dan hasil kegiatan pening-katan Laporan kegiatan peningkatan mutu klinis
mutu layanan klinis dan keselamatan dan keselamatan pasien 0 10
pasien disosialisasi kan dan
dikomunikasikan kepada semua petugas Laporan pemantauan dari evaluasi kegiatan
kesehatan yang memberikan pelayanan peningkatan mutu klinis dan keselamatan
klinis 5
pasien
Hasil kegiatan peningkatan mutu linis dan

keselamatan pasien
0 10
3. Dilakukan evaluasi terhadap Hasil evaluasi pelaksanaan sosialisasi dan
pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi pelaksanaan
tersebut 5
10
0
3. Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi
tersebut 5
Tindak lanjut
4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan Bukti penyampaian laporan

mutu layanan klinis dan keselamatan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis 10
pasien ke Dinas Kesehatan dan keselamatan pasien ke Sudinkes 5
Kabupaten/Kota
SOP Dan SK yang dipersyaratkan di bab : IV,V,VI ( UKM )
NO SOP NO SK
SOP identifikasi kebutuhan dan Surat Keputusan tentang media
harapan masyarakat/ sasaran komunikasi yang digunakan
terhadap kegiatan UKM. untuk menangkap keluhan
1 1 masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM.
SOP koordinasi dan komunikasi Surat Keputusan tentang media

lintas program dan lintas sektor. komunikasi yang digunakan
Pedoman : Pedoman untuk umpan balik terhadap
2 penyelenggaraan UKM dari 2 keluhan masyarakat atau
Kemenkes. sasaran kegiatan UKM.
SOP pembahasan umpan balik, SK Kepala Puskesmas tentang

dokumentasi pelaksanaan indikator dan target pencapaian
pembahasan, hasil pembahasan, kinerja UKM.
3 tindak lanjut pembahasan. 3
SOP pengaturan jika terjadi SK persyaratan kompetensi

perubahan waktu dan tempat Penanggung jawab UKM
pelaksanaan kegiatan, dokumen Puskesmas.
bukti perubahan jadwal (jika
4 memang terjadi perubahan 4
jadwal).
SOP tentang penyusunan jadual SK penetapan Penanggung

dan tempat pelaksanaan jawab UKM.
kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan
5 sasaran kegiatan UKM dan/atau 5
masyarakat.
SOP tentang penyusunan jadual SK Kepala Puskesmas tentang

dan tempat pelaksanaan kewajiban mengikuti program
kegiatan yang mencerminkan orientasi.
6 kesepakatan bersama dengan 6
lintas program dan lintas sektor.
SOP monitoring, hasil SK Kepala Puskesmas tentang

7 monitoring. kewajiban Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan pelaksana
8 SOP evaluasi, hasil evaluasi. untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat.
SOP dan bukti pelaksanaan SK Kepala Puskesmas tentang
orientasi (laporan pelaksanaan kajian ulang uraian tugas,
9 orientasi). 7
SOP dan bukti pelaksanaan SK Kepala Puskesmas tentang

pembinaan. mekanisme komunikasi dan
10 8 koordinasi program.
SOP pemberdayaan masyarakat.

11
SOP pelaksanaan SMD, SK Kepala Puskesmas dan SOP
Dokumentasi pelaksanaan SMD, pengelolaan dan pelaksanaan
12 dan hasil SMD 9 UKM Puskesmas.
SOP komunikasi dengan SK Kepala Puskesmas tentang

masyarakat dan sasaran UKM monitoring pengelolaan dan
Puskesmas. pelaksanaan UKM Puskesmas.
Hasil monitoring pengelolaan
dan pelaksanaan UKM
13 10 Puskesmas.
SOP monitoring, jadwal dan SK evaluasi kinerja UKM

14 pelaksanaan monitoring. 11
SOP pembahasan hasil SK hak dan kewajiban sasaran.
monitoring, bukti pembahasan,
15 rekomendasi hasil pembahasan. 12
SOP perubahan rencana

16 kegiatan.
SOP kajian ulang uraian tugas. SK aturan, tata nilai, budaya
17 13 dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
SOP tentang mekanisme SK Kepala Puskesmas tentang

18 komunikasi dan koordinasi 14 peningkatan kinerja.
program.
SOP pengelolaan dan SK Kepala Puskesmas tentang

pelaksanaan UKM Puskesmas. tata nilai dalam pengelolaan
19 15 dan pelaksanaan kegiatan.
SOP Pengendalian dokumen SK Kepala Puskesmas tentang

eksternal dan pelaksanaan pendokumentasian kegiatan
20 pengendalian dokumen 16 perbaikan kinerja.
eskternal.
SOP dan bukti Penyimpanan dan
pengendalian arsip perencanaan
dan penyelenggaraan UKM
21 Puskesmas.
SOP dan bukti Penyimpanan dan

pengendalian arsip perencanaan
dan penyelenggaraan UKM
22 Puskesmas.
SOP monitoring, jadwal dan

23 pelaksanaan monitoring.
SOP evaluasi kinerja.dan hasil
24 evaluasi.
SOP monitoring kesesuaian

proses pelaksanaan program
25 kegiatan UKM. Bukti
pelaksanaan monitoring
SOP pertemuan penilaian

kinerja, bukti pelaksanaan
26 pertemuan.
SOP sosialisasi hak dan

27 kewajiban sasaran.
SOP pendokumentasian
28 kegiatan perbaikan kinerja.
SOP Dan SK yang dipersyaratkan di bab : VII,VIII,XI ( UKP )
NO SOP NO SK
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
9 7
10 8
11
12 9
13 10
14 11
15 12
16
17 13
18 14
19 15
20 16
21
22
23
24
25
26
27
28

Cheklist Kebutuhan Dokumen Per EP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Cheklist Kebutuhan Dokumen Per EP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CHEKLIS ADMEN BAB 1 PUSKESMAS TUMBANG BANTIAN

Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

5. Ada perencanaan Puskesmas yang RUK dan RPK 0

Hasil musyawarah masyarakat desa (MMD) 10

Pertemuan konsultatif dengan masyarakat desa

3. Mekanisme kerja dan teknologi hasil perbaikan Mekanisme kerja dan 0

3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan Notulen rapat penyusunan perencanaan

1.1.5 1. Ada mekanisme monitoring yang SPO monitoring 0 10

3. Tersedia pelayanan sesuai jadual yang Jadual pelayanan

5. Ada strategi komunikasi untuk Bukti pelaksanaan komuni kasi dengan 10

2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati kesepakatan bersama tentang Jadwal

3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan

2. Mekanisme kerja, prosedur dan SOP dokumentasi prosedur dan pencatatan

Pengendalian dokumen prosedur dan rekaman

Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah- 5

8. Ada kemudahan bagi pelaksana Bukti konsultasi dlm pelaksanaanProgram dan 10

9. Ada mekanisme yang mendukung SOP koordinasi dalam pelaksanaan program

10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan SK Kepala Puskesmas ttg penerapan

SOP tentang tertib adminis tratif, 10

11. Pelaksana kegiatan mendapat Bukti dukungan dari pimpinan (pembinaan -

6. Dilakukan kalibrasi untuk peralat an medis Daftar peralatan yang perlu 0

2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Persyaratan kompetensi Kepala

3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Uraian tugas Kepala Puskesmas

2.2 2.2.1 Uraian tugas untuk tiap tenaga yang

2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Uraian tugas Kepala Puskesams, 10

Dok. Eksternal: Pedoman tentang

2. Ada rencana pengembangan pengelola Pola ketenagaan,

5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil Bukti pelaksanaan rencana 10

2.3.5 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan SK Kepala Puskesmas tentang 0

bukti pelaksanaan kegiatan orientasi

3. Ada kesempatan bagi Pimpinan SOP untuk mengikuti seminar, 0

2. Ada mekanisme penelusuran kinerja SOP penilaian kinerja,

4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan SOP pencatatan dan pelaporan.

2.3.8 1. Ada kejelasan tanggung-jawab Pimpinan Uraian tugas Kepala Puskesmas,

2. Ada kriteria yang jelas dalam SK Kepala Puskesmas dan SOP 0

2. Ada pedoman atau panduan kerja Pedoman dan panduan kerja 0 10

4. Komunikasi internal dilaksanakan dan Bukti pendokumentasian 10

Jadwal pembinaan dan bukti

Dok. Eksternal : Pedoman

4. Ada kejelasan pembukuan Panduan pembukuan anggaran 0

uraian tugas dan tanggung jawab 10

2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab SK pengelola keuangan 0

3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan Panduan pengelolaan keuangan,

4. Laporan dan Pertanggung jawaban Dokumen laporan dan pertanggung

Tindak lanjut audit keuangan

3. Ada kebijakan dan prosedur SK Kepala Puskesmas untuk 0

SOP untuk memenuhi hak dan

2.4.2 1. Ada peraturan internal yang disepakati SK Kepala Puskesmas tentang 0

Kesepakatan tentang peraturan 10

2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan Peraturan internal sesuai dengan 0

SK Penetapan Pengelola Kontrak

hasil monitoring kinerja pihak ketiga

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN PUSKESMAS Y T MASALAH SKOR

5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Pernyataan komitmen

3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas hasil SOP Tinjauan Manajemen

Bukti pelaksanaan tindaklanjut

3.1.4 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan Laporan kinerja

Program Kerja Audit Internal 0

3. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan SOP rujukan masalah hasil

Tindak lanjut hasil analisis

Data indikator mutu dan kinerja

3. Ada prosedur tindakan korektif SOP tindakan perbaikan 0

4. Ada prosedur tindakan korektif SOP tindakan pencegahan 0

2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung Instrumen kaji banding 0