PEMERINTAH KOTA TEGAL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH

Jl. AIP. KS. TUBUN No. 2 Tegal
Telp. (0283) 350377 / 350477 / 350577 / 341938. Fak. (0283) 353131 Kode Pos 52124

FORMULIR PENILAIAN KINERJA STAF KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA

NUTRISIONIS

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Esti Widayanti, SST NIP : 19670905 199103 2 008
Jabatan Ka. Ruang Gizi
Unit Kerja Instalasi Gizi
PEJABAT PENILAI
Nama dr. Titin Herawati NIP : 19771207 200801 2 017
Jabatan Ka. Instalasi Gizi
Unit Kerja Instalasi Gizi

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI

c = (jumlah b /
Bobot Kinerja: a b d = c X 100
(item b x 10)) x a
1. SIKAP KERJA 20% 12345 #DIV/0! #DIV/0!
Kehadiran/absensi
Disiplin

Kerja sama

Komunikasi

JUMLAH

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 #DIV/0! #DIV/0!

Melakukan Skrining pasien

Melakukan Assesment pasien
Menentukan Diagnose gizi
Melakukan Intervensi pasien
Melakukan Monitoring dan Evaluasi pasien
Membuat laporan kegiatan gizi
Melakukan survei kepuasan pelanggan
Mengevaluasi indikator mutu

JUMLAH 0

3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 #DIV/0! #DIV/0!

Kapatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Komunikasi efektif
Ketepatan pemberian diet pasien

JUMLAH

Jumlah Nilai #DIV/0!

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa ( 5 ) : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik ( 4 ) : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup ( 3 ) : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang ( 2 ) : 51 s/d 65
Sangat Kurang (1) : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan
Tanggal: 6 Januari 2018
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang
Tanggal: 6 Januari 2018
Pegawai yang dinilai, Koord. Penunjang Medis Kepala Instalasi
Tanggal: 6 januari 2018

( Esti Widayanti , SST ) (Ahmad Haryanto, SKM) ( dr.Titin Herawati )

Tanggal : Jan 2021 Tanggal : Jan 2021
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH
Jl. AIP. KS. TUBUN No. 2 Tegal
Telp. (0283) 350377 / 350477 / 350577 / 341938. Fak. (0283) 353131 Kode Pos 52124

FORMULIR PENILAIAN KINERJA STAF KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA

NUTRISIONIS

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Firmanti Dwi Riana, AMD Gz NIP :
Jabatan Nutrisionis / Staf
Unit Kerja Instalasi Gizi
PEJABAT PENILAI
Nama Esti Widayanti, SST NIP : 19670905 199103 2 008
Jabatan Ka. Ruang Gizi
Unit Kerja Instalasi Gizi

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI

c = (jumlah b /
Bobot Kinerja: a b d = c X 100
(item b x 10)) x a
1. SIKAP KERJA 20% 12345 #DIV/0! #DIV/0!
Kehadiran/absensi
Disiplin

Kerja sama

Komunikasi

JUMLAH

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 #DIV/0! #DIV/0!

Melakukan Skrining pasien

Melakukan Assesment pasien
Menentukan Diagnose gizi
Melakukan Intervensi pasien
Melakukan Monitoring dan Evaluasi pasien
Membuat laporan kegiatan gizi
Melakukan survei kepuasan pelanggan
Mengevaluasi indikator mutu

JUMLAH 0

3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 #DIV/0! #DIV/0!

Kapatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Komunikasi efektif
Ketepatan pemberian diet pasien

JUMLAH

Jumlah Nilai #DIV/0!

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa ( 5 ) : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik ( 4 ) : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup ( 3 ) : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang ( 2 ) : 51 s/d 65
Sangat Kurang (1) : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan
Tanggal: 6 Januari 2018
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang
Tanggal: 6 Januari 2018
Pegawai yang dinilai, Kepala Instalasi Ka. Ruang Gizi
Tanggal: 6 januari 2018

(.................) ( dr.Titin Herawati ) ( Esti Widayanti , SST )

Tanggal : Jan 2021 Tanggal : Jan 2021
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH
Jl. AIP. KS. TUBUN No. 2 Tegal
Telp. (0283) 350377 / 350477 / 350577 / 341938. Fak. (0283) 353131 Kode Pos 52124

FORMULIR PENILAIAN KINERJA STAF KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA

NUTRISIONIS

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Retno Setyaningsih, AMG NIP :
Jabatan Nutrisionis / Staf
Unit Kerja Instalasi Gizi
PEJABAT PENILAI
Nama Esti Widayanti, SST NIP : 19670905 199103 2 008
Jabatan Ka. Ruang Gizi
Unit Kerja Instalasi Gizi

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI

c = (jumlah b /
Bobot Kinerja: a b d = c X 100
(item b x 10)) x a
1. SIKAP KERJA 20% 12345 #DIV/0! #DIV/0!
Kehadiran/absensi
Disiplin

Kerja sama

Komunikasi

JUMLAH

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 #DIV/0! #DIV/0!

Melakukan Skrining pasien

Melakukan Assesment pasien
Menentukan Diagnose gizi
Melakukan Intervensi pasien
Melakukan Monitoring dan Evaluasi pasien
Membuat laporan kegiatan gizi
Melakukan survei kepuasan pelanggan
Mengevaluasi indikator mutu

JUMLAH 0

3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 #DIV/0! #DIV/0!

Kapatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Komunikasi efektif
Ketepatan pemberian diet pasien

JUMLAH

Jumlah Nilai #DIV/0!

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa ( 5 ) : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik ( 4 ) : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup ( 3 ) : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang ( 2 ) : 51 s/d 65
Sangat Kurang (1) : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan
Tanggal: 6 Januari 2018
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang
Tanggal: 6 Januari 2018
Pegawai yang dinilai, Kepala Instalasi Ka. Ruang Gizi
Tanggal: 6 januari 2018

(.................) ( dr.Titin Herawati ) ( Esti Widayanti , SST )

Tanggal : Jan 2021 Tanggal : Jan 2021
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH
Jl. AIP. KS. TUBUN No. 2 Tegal
Telp. (0283) 350377 / 350477 / 350577 / 341938. Fak. (0283) 353131 Kode Pos 52124

FORMULIR PENILAIAN KINERJA STAF KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA

NUTRISIONIS

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Ros Sofiati, AMG NIP :
Jabatan Nutrisionis / Staf
Unit Kerja Instalasi Gizi
PEJABAT PENILAI
Nama Esti Widayanti, SST NIP : 19670905 199103 2 008
Jabatan Ka. Ruang Gizi
Unit Kerja Instalasi Gizi

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI

c = (jumlah b /
Bobot Kinerja: a b d = c X 100
(item b x 10)) x a
1. SIKAP KERJA 20% 12345 #DIV/0! #DIV/0!
Kehadiran/absensi
Disiplin

Kerja sama

Komunikasi

JUMLAH

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 #DIV/0! #DIV/0!

Melakukan Skrining pasien

Melakukan Assesment pasien
Menentukan Diagnose gizi
Melakukan Intervensi pasien
Melakukan Monitoring dan Evaluasi pasien
Membuat laporan kegiatan gizi
Melakukan survei kepuasan pelanggan
Mengevaluasi indikator mutu

JUMLAH 0

3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 #DIV/0! #DIV/0!

Kapatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Komunikasi efektif
Ketepatan pemberian diet pasien

JUMLAH

Jumlah Nilai #DIV/0!

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa ( 5 ) : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik ( 4 ) : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup ( 3 ) : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang ( 2 ) : 51 s/d 65
Sangat Kurang (1) : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan
Tanggal: 6 Januari 2018
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang
Tanggal: 6 Januari 2018
Pegawai yang dinilai, Kepala Instalasi Ka. Ruang Gizi
Tanggal: 6 januari 2018

(.................) ( dr.Titin Herawati ) ( Esti Widayanti , SST )

Tanggal : Jan 2021 Tanggal : Jan 2021
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH
Jl. AIP. KS. TUBUN No. 2 Tegal
Telp. (0283) 350377 / 350477 / 350577 / 341938. Fak. (0283) 353131 Kode Pos 52124

FORMULIR PENILAIAN KINERJA STAF KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA

NUTRISIONIS

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Laeli Ardiani Putri, SGz NIP :
Jabatan Nutrisionis / Staf
Unit Kerja Instalasi Gizi
PEJABAT PENILAI
Nama Esti Widayanti, SST NIP : 19670905 199103 2 008
Jabatan Ka. Ruang Gizi
Unit Kerja Instalasi Gizi

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI

c = (jumlah b /
Bobot Kinerja: a b d = c X 100
(item b x 10)) x a
1. SIKAP KERJA 20% 12345 #DIV/0! #DIV/0!
Kehadiran/absensi
Disiplin

Kerja sama

Komunikasi

JUMLAH

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 #DIV/0! #DIV/0!

Melakukan Skrining pasien

Melakukan Assesment pasien
Menentukan Diagnose gizi
Melakukan Intervensi pasien
Melakukan Monitoring dan Evaluasi pasien
Membuat laporan kegiatan gizi
Melakukan survei kepuasan pelanggan
Mengevaluasi indikator mutu

JUMLAH 0

3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 #DIV/0! #DIV/0!

Kapatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Komunikasi efektif
Ketepatan pemberian diet pasien

JUMLAH

Jumlah Nilai #DIV/0!

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa ( 5 ) : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik ( 4 ) : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup ( 3 ) : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang ( 2 ) : 51 s/d 65
Sangat Kurang (1) : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan
Tanggal: 6 Januari 2018
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang
Tanggal: 6 Januari 2018
Pegawai yang dinilai, Kepala Instalasi Ka. Ruang Gizi
Tanggal: 6 januari 2018

(.................) ( dr.Titin Herawati ) ( Esti Widayanti , SST )

Tanggal : Jan 2021 Tanggal : Jan 2021
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH
Jl. AIP. KS. TUBUN No. 2 Tegal
Telp. (0283) 350377 / 350477 / 350577 / 341938. Fak. (0283) 353131 Kode Pos 52124

FORMULIR PENILAIAN KINERJA STAF KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA

NUTRISIONIS

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Ika Noviyani, SGz NIP : 19821102 200604 2 011
Jabatan Nutrisionis / Staf
Unit Kerja Instalasi Gizi
PEJABAT PENILAI
Nama Esti Widayanti, SST NIP : 19670905 199103 2 008
Jabatan Ka. Ruang Gizi
Unit Kerja Instalasi Gizi

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI

c = (jumlah b /
Bobot Kinerja: a b d = c X 100
(item b x 10)) x a
1. SIKAP KERJA 20% 12345 #DIV/0! #DIV/0!
Kehadiran/absensi
Disiplin

Kerja sama

Komunikasi

JUMLAH

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 #DIV/0! #DIV/0!

Melakukan Skrining pasien

Melakukan Assesment pasien
Menentukan Diagnose gizi
Melakukan Intervensi pasien
Melakukan Monitoring dan Evaluasi pasien
Membuat laporan kegiatan gizi
Melakukan survei kepuasan pelanggan
Mengevaluasi indikator mutu

JUMLAH 0

3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 #DIV/0! #DIV/0!

Kapatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Komunikasi efektif
Ketepatan pemberian diet pasien

JUMLAH

Jumlah Nilai #DIV/0!

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa ( 5 ) : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik ( 4 ) : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup ( 3 ) : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang ( 2 ) : 51 s/d 65
Sangat Kurang (1) : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan
Tanggal: 6 Januari 2018
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang
Tanggal: 6 Januari 2018
Pegawai yang dinilai, Kepala Instalasi Ka. Ruang Gizi
Tanggal: 6 januari 2018

(.................) ( dr.Titin Herawati ) ( Esti Widayanti , SST )

Tanggal : Jan 2021 Tanggal : Jan 2021
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH
Jl. AIP. KS. TUBUN No. 2 Tegal
Telp. (0283) 350377 / 350477 / 350577 / 341938. Fak. (0283) 353131 Kode Pos 52124

FORMULIR PENILAIAN KINERJA STAF KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA

NUTRISIONIS

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Taronah, SST NIP : 19650728 199203 2 006
Jabatan Nutrisionis / Staf
Unit Kerja Instalasi Gizi
PEJABAT PENILAI
Nama Esti Widayanti, SST NIP : 19670905 199103 2 008
Jabatan Ka. Ruang Gizi
Unit Kerja Instalasi Gizi

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI

c = (jumlah b /
Bobot Kinerja: a b d = c X 100
(item b x 10)) x a
1. SIKAP KERJA 20% 12345 #DIV/0! #DIV/0!
Kehadiran/absensi
Disiplin

Kerja sama

Komunikasi

JUMLAH

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 #DIV/0! #DIV/0!

Melakukan Skrining pasien

Melakukan Assesment pasien
Menentukan Diagnose gizi
Melakukan Intervensi pasien
Melakukan Monitoring dan Evaluasi pasien
Membuat laporan kegiatan gizi
Melakukan survei kepuasan pelanggan
Mengevaluasi indikator mutu

JUMLAH 0

3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 #DIV/0! #DIV/0!

Kapatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Komunikasi efektif
Ketepatan pemberian diet pasien

JUMLAH

Jumlah Nilai #DIV/0!

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa ( 5 ) : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik ( 4 ) : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup ( 3 ) : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang ( 2 ) : 51 s/d 65
Sangat Kurang (1) : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan
Tanggal: 6 Januari 2018
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang
Tanggal: 6 Januari 2018
Pegawai yang dinilai, Kepala Instalasi Ka. Ruang Gizi
Tanggal: 6 januari 2018

(.................) ( dr.Titin Herawati ) ( Esti Widayanti , SST )

Tanggal : Jan 2021 Tanggal : Jan 2021