KUISIONER

LAPORAN PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN DAERAH KOTA MATARAM

TAHUN ANGGARAN 2019

A. URUSAN DESENTRALISASI
I. Prioritas Urusan Wajib yang Dilaksanakan
1. Berdasarkan Perda Nomor 4 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan yang Menjadi
Kewenangan Pemerintahan Daerah Kota Mataram, apakah Bidang Urusan Pemerintahan
Wajib yang SKPD/Bagian Saudara laksanakan ? Sebutkan !
Contoh : Bidang Urusan Pemerintahan Wajib yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan
Kota Mataram adalah Urusan Wajib Kesehatan.

2. Dalam melaksanakan urusan wajib, mohon dijelaskan :

a. Rincian seluruh program dan kegiatan berdasarkan DPA dan DPPA Tahun Anggaran
2019 beserta alokasi dan realisasi anggaran (% fisik & % keuangan), jelaskan dalam
bentuk tabel sebagai berikut.
PROSENTASE REALISASI
ALOKASI REALISASI ANGGARAN
NO. PROGRAM KEGIATAN
ANGGARAN (RP.) ANGGARAN (RP.) KEUANGAN FISIK (%)
(%)
1 2 3 4 5 6 7

Keterangan :
- Kolom 2 dan 3 diisi rincian program dan kegiatan yang tercantum DPA dan DPPA Tahun Anggaran 2019
- Kolom 4 diisi alokasi anggaran untuk masing-masing program dan kegiatan yang tercantum DPA dan DPPA Tahun Anggaran 2019
- Kolom 5, 6 dan 7 diisi untuk kegiatan yang realisasi fisik dan keuangannya telah mencapai 100 %

b. Capaian kinerja program dan kegiatan sebagaimana dimaksud pada point a yang
telah selesai dilaksanakan (realisasi fisik telah mencapai 100%), jelaskan dalam
bentuk tabel sebagaimana contoh dibawah.
Contoh :
CAPAIAN INDIKATOR KINERJA
NO PROGRAM SASARAN PROGRAM KEGIATAN
URAIAN TARGET REALISASI
1 2 3 4 5 6 7
1. Peningkatan Terwujudnya Sosialisasi Peraturan Wajib pajak 450 orang 100 orang
Kapasitas Sumber peningkatan kesadaran Perundang-Undangan peserta
Daya Aparatur wajib pajak dan retribusi sosialisasi
Perda 12
Tahun 2010
ttg Bea
Perolehan
Hak Atas
Tanah dan
Bangunan

Keterangan :
- Kolom 2, 3 dan 4 diisi rincian program, sasaran program dan kegiatan yang tercantum DPA dan DPPA Tahun Anggaran 2019
- Kolom 5 diisi uraian capaian indikator kinerja kegiatan yang tercantum DPA dan DPPA Tahun Anggaran 2019 yang realisasi fisik dan
keuangannya telah mencapai 100 %.
- Kolom 6 dan 7 diisi target dan realisasi kegiatan berdasarkan uraian indikator kinerja pada kolom 5.

c. Uraikan keterkaitan capaian kinerja program dan kegiatan sebagaimana dimaksud

huruf b dengan capaian target-target indikator kinerja daerah yang ditetapkan untuk
masing-masing SKPD sebagaimana tercantum dalam dokumen RPJMD, renstra dan
renja SKPD.

3. Berdasarkan Pasal 8 Perda Nomor 4 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan yang
Menjadi Kewenangan Pemerintahan Daerah Kota Mataram, dalam penyelenggaraan
urusan wajib, bagaimana tingkat pencapaian Standar Pelayanan Minimal (SPM)? Mohon
dijelaskan/uraikan !
1
 4. Bagaimana dukungan personalia pada SKPD/Bagian Saudara dalam penyelenggaraan
urusan wajib? Mohon dijelaskan dalam bentuk tabel berikut : (data yang ditampilkan
adalah data pegawai pelaksana ursusan wajib hingga periode 31 Desember 2019)
JUM. KUALIFIKASI PENDIDIKAN PANGKAT/GOLONGAN PEJABAT STRUKTURAL PEJABAT
PEG. FUNGSIONAL

...... SD : .... Juru Muda (I/a) : .... Eselon IIb : .... 1. ............. : ....
SLTP : .... Juru Muda Tk.I (I/a) : .... Eselon III/a : .... 2. ............. : ....
SLTA : .... Juru (I/c) : .... Eselon III/b : .... 3. dst.
D1 : .... Juru Tk.I (I/c) : .... Eselon IV/a : ....
DII : .... Pengatur Muda (II/a) : .... Eselon IV/b : ....
DIII : .... Pengatur Muda Tk.I (II/b) : .... Eselon V/a : ....
S1 : .... Pengatur (II/c) : .... Eselon V/b : ....
SII : .... Pengatur Tk.I (II/d) : ....
SIII : .... Penata Muda (III/a) : ....
Penata Muda Tk.I (III/b) : ....
Penata (III/c) : ....
Penata Tk.I (III/d) : ....
Pembina (IV/a) : ....
Pembina MudaTk.I(IV/b) : ....
Pembina Tk.I (IV/c) : ....

5. Bagaimana proses perencanaan pembangunan yang dilaksanakan dalam penyusunan

program dan kegiatan dalam DPA dan DPPA Tahun Anggaran 2019? Mohon jelaskan !
6. Menurut Saudara, bagaimana tingkat dukungan sarana dan prasarana yang dimiliki SKPD
dalam penyelenggaraan urusan wajib, apakah lengkap, cukup atau kurang memadai ?
mohon dijelaskan! (dalam memutuskan kondisi sarana dan prasarana yang ada,
hendaknya mengacu pada data inventaris barang yang ada. Data inventaris barang
hendaknya menunjukkan pengalokasian barang untuk masing-masing urusan baik
urusan wajib maupun pilihan)
Catatan :
- Kategori Lengkap, apabila kondisi sarana dan prasarana >75% dalam kondisi baik
- Kategori Cukup, apabila kondisi sarana dan prasarana 50% - 75% dalam kondisi baik
- Kategori Kurang, apabila kondisi sarana dan prasarana <50% dalam kondisi baik

7. Dalam penyelenggaraan program dan kegiatan pada Tahun Anggaran 2019, apa saja
permasalahan yang dihadapi dan bagaimana solusinya ? Mohon jelaskan dalam bentuk
tabel berikut ! (masalah disini adalah masalah yang dihadapi dalam pelaksanaan
program dan kegiatan yang berpengaruh pada upaya pencapaian target indikator kinerja
daerah pada level outcome/hasil)
NO. PERMASALAHAN SOLUSI

8. Apakah program dan kegiatan unggulan dalam penyelenggaraan urusan wajib yang
SKPD/Bagian Saudara laksanakan pada Tahun Anggaran 2019? Bagaimana tingkat
pencapaiannya ? Apakah ada kendala/permasalahan yang dihadapi dalam pelaksanaan
program dan kegiatan dimaksud dan bagaimana solusi yang ditempuh untuk mengatasi
permasalahan ? Mohon dijelaskan !
II. Prioritas Urusan Pilihan yang Dilaksanakan
1. Berdasarkan Perda Nomor 4 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan yang Menjadi
Kewenangan Pemerintahan Daerah Kota Mataram, apakah Bidang Urusan Pemerintahan
Pilihan yang SKPD/Bagian Saudara laksanakan ? Sebutkan !
Contoh : Bidang Urusan Pemerintahan Pilihan yang dilaksanakan oleh Dinas Kebudayaan
dan Pariwisata Kota Mataram adalah Urusan Pilihan Pariwisata
2. Dalam melaksanakan urusan pilihan, mohon dijelaskan :
a. Rincian Program dan Kegiatan berdasarkan DPA dan DPPA Tahun Anggaran 2019
beserta alokasi dan realisasi anggaran (% fisik & % keuangan), jelaskan dalam bentuk
tabel sebagai berikut.

2
 PROSENTASE REALISASI
ALOKASI REALISASI ANGGARAN
NO. PROGRAM KEGIATAN
ANGGARAN (RP.) ANGGARAN (RP.) KEUANGAN FISIK (%)
(%)
1 2 3 4 5 6 7

Keterangan :
- Kolom 2 dan 3 diisi rincian program dan kegiatan yang tercantum DPA dan DPPA Tahun Anggaran 2016
- Kolom 4 diisi alokasi anggaran untuk masing-masing program dan kegiatan yang tercantum DPA dan DPPA Tahun Anggaran 2019
- Kolom 5, 6 dan 7 diisi untuk kegiatan yang realisasi fisik dan keuangannya telah mencapai 100 %

b. Capaian kinerja program dan kegiatan sebagaimana dimaksud pada point a yang
telah selesai dilaksanakan (realisasi fisik telah mencapai 100%), jelaskan dalam
bentuk tabel sebagaimana contoh dibawah.
Contoh :
CAPAIAN INDIKATOR KINERJA
NO PROGRAM SASARAN PROGRAM KEGIATAN
URAIAN TARGET REALISASI
1 2 3 4 5 6 7
1. Peningkatan Terwujudnya Sosialisasi Peraturan Wajib pajak 450 orang 100 orang
Kapasitas Sumber peningkatan kesadaran Perundang-Undangan peserta
Daya Aparatur wajib pajak dan retribusi sosialisasi
Perda 12
Tahun 2010
ttg Bea
Perolehan
Hak Atas
Tanah dan
Bangunan

Keterangan :
- Kolom 2, 3 dan 4 diisi rincian program, sasaran program dan kegiatan yang tercantum DPA dan DPPA Tahun Anggaran 2019
- Kolom 5 diisi uraian capaian indikator kinerja kegiatan yang tercantum DPA dan DPPA Tahun Anggaran 2019 yang realisasi fisik dan
keuangannya telah mencapai 100 %.
- Kolom 6 dan 7 diisi target dan realisasi kegiatan berdasarkan uraian indikator kinerja pada kolom 5.

c. Uraikan keterkaitan capaian kinerja program dan kegiatan sebagaimana dimaksud

huruf b dengan capaian target-target indikator kinerja daerah yang ditetapkan untuk
masing-masing SKPD sebagaimana tercantum dalam dokumen RPJMD, renstra dan
renja SKPD.

3. Berdasarkan Pasal 8 Perda Nomor 4 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan yang
Menjadi Kewenangan Pemerintahan Daerah Kota Mataram, dalam penyelenggaraan
urusan pilihan, bagaimana tingkat pencapaian standar pelayanan minimal (SPM)?
Mohon dijelaskan !

4. Bagaimana dukungan personalia pada SKPD/Bagian Saudara dalam penyelenggaraan

urusan pilihan ? Mohon dijelaskan dalam bentuk tabel berikut : (data yang ditampilkan
adalah data pegawai pelaksana urusan pilihan hingga periode 31 Desember 2019)
JUM. KUALIFIKASI PENDIDIKAN PANGKAT/GOLONGAN PEJABAT STRUKTURAL PEJABAT
PEG. FUNGSIONAL

...... SD : .... Juru Muda (I/a) : .... Eselon IIb : .... 4. ............. : ....
SLTP : .... Juru Muda Tk.I (I/a) : .... Eselon III/a : .... 5. ............. : ....
SLTA : .... Juru (I/c) : .... Eselon III/b : .... 6. dst.
D1 : .... Juru Tk.I (I/c) : .... Eselon IV/a : ....
DII : .... Pengatur Muda (II/a) : .... Eselon IV/b : ....
DIII : .... Pengatur Muda Tk.I (II/b) : .... Eselon V/a : ....
S1 : .... Pengatur (II/c) : .... Eselon V/b : ....
SII : .... Pengatur Tk.I (II/d) : ....
SIII : .... Penata Muda (III/a) : ....
Penata Muda Tk.I (III/b) : ....
Penata (III/c) : ....
Penata Tk.I (III/d) : ....
Pembina (IV/a) : ....
Pembina MudaTk.I(IV/b) : ....
Pembina Tk.I (IV/c) : ....

3
 5. Bagaimana proses perencanaan pembangunan yang dilaksanakan dalam penyusunan
program dan kegiatan dalam DPA dan DPPA Tahun Anggaran 2019? Mohon jelaskan !

6. Menurut Saudara, bagaimana tingkat dukungan sarana dan prasarana yang dimiliki SKPD
dalam penyelenggaraan urusan pilihan, apakah lengkap, cukup atau kurang memadai ?
mohon dijelaskan ! (dalam memutuskan kondisi sarana dan prasarana yang ada,
hendaknya mengacu pada data inventaris barang yang ada. Data inventaris barang
hendaknya menunjukkan pengalokasian barang untuk masing-masing urusan baik
urusan wajib maupun pilihan)
Catatan :
- Kategori Lengkap, apabila kondisi sarana dan prasarana >75% dalam kondisi baik
- Kategori Cukup, apabila kondisi sarana dan prasarana 50% - 75% dalam kondisi baik
- Kategori Kurang, apabila kondisi sarana dan prasarana <50% dalam kondisi baik

7. Dalam penyelenggaraan program dan kegiatan pada Tahun Anggaran 2019, apa saja
permasalahan yang dihadapi dan bagaimana solusinya ? jelaskan dalam bentuk tabel
berikut ! (masalah disini adalah masalah yang dihadapi dalam pelaksanaan program dan
kegiatan yang berpengaruh pada upaya pencapaian target indikator kinerja daerah pada
level outcome/hasil)
NO. PERMASALAHAN SOLUSI

8. Apakah program dan kegiatan unggulan dalam penyelenggaraan urusan pilihan yang
SKPD/Bagian Saudara laksanakan pada Tahun Anggaran 2019? Bagaimana tingkat
pencapaiannya ? Apakah ada kendala/permasalahan yang dihadapi dalam pelaksanaan
program dan kegiatan dimaksud dan bagaimana solusi yang ditempuh untuk mengatasi
permasalahan ? Mohon dijelaskan !

III. Indikator Kinerja Kunci

1. Guna mendukung kelengkapan data LPPD Kota Mataram Tahun 2016, berdasarkan
Peraturan Pemerintah Nomor 3 Tahun 2007 tentang LKPJ, LPPD dan ILPPD serta
Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2008 tentang Pedoman Evaluasi Penyelenggaraan
Pemerintahan Daerah, diharapkan kepada masing-masing SKPD/Bagian untuk mengisi
format indikator kinerja kunci sebagai berikut :
- Format Lampiran II.1. Tataran Pengambil Kebijakan diisi oleh Bagian.
- Format Lampiran II.2. Tataran Pelaksana Kebijakan (8 Aspek) Administrasi Umum
diisi oleh SKPD dan Bagian.
- Format Lampiran II.3. Tataran Pelaksana Kebijakan Aspek Tingkat Capaian Kinerja
Urusan Wajib dan Pilihan diisi oleh SKPD penyelenggara urusan wajib dan pilihan.
Sesuai ketentuan evaluasi oleh Tim Evaluator Provinsi dan Kementerian Dalam Negeri,
masing-masing SKPD agar melampirkan kopi dokumen sebagai bukti fisik/pendukung
terhadap data-data yang ditampilkan pada masing-masing IKK.

B. TUGAS PEMBANTUAN
I. Tugas Pembantuan yang Diterima
Apakah pada Tahun Anggaran 2019, SKPD/Bagian Saudara melaksanakan Tugas Pembantuan
baik yang dananya bersumber dari Pemerintah Pusat dan/atau Pemerintah Provinsi ?
Apabila ya, mohon jelaskan :
- Dasar hukum
- Instansi Pemberi Tugas Pembantuan
- Program dan kegiatan yang dilaksanakan, berikan uraian singkat.
- Sumber, alokasi dan realisasi anggaran program dan kegiatan, jelaskan dalam bentuk
tabel sebagai berikut :
4
 SUMBER JUMLAH REALISASI PROSENTASE REALISASI
NO. PROGRAM KEGIATAN ANGGARAN ANGGARAN ANGGARAN ANGGARAN
(APBN/ABPD I) *) (RP.) (RP.) KEUANGAN (%) FISIK (%)
1 2 3 4 5 6 7 8

- Capaian kinerja program dan kegiatan, jelaskan dalam bentuk tabel berikut :
CAPAIAN INDIKATOR KINERJA
NO PROGRAM SASARAN PROGRAM KEGIATAN
URAIAN TARGET REALISASI
1 2 3 4 5 6 7

- Permasalahan dan Solusi, jelaskan dalam bentuk tabel berikut :

NO. PERMASALAHAN SOLUSI

II. Tugas Pembantuan yang Diberikan

Apakah pada Tahun Anggaran 2019, ada Tugas Pembantuan yang diberikan kepada
kelurahan ? Apabila ya, mohon jelaskan :
- Dasar hukum
- Urusan pemerintahan yang ditugaspembantuankan kepada Kelurahan
- Sumber dan jumlah anggaran
- Sarana dan prasarana yang diberikan

C. TUGAS UMUM PEMERINTAHAN

I. Kerjasama Antar Daerah
Apakah pada Tahun Anggaran 2019, SKPD/Bagian Saudara menangani kerjasama antar
daerah ? Jika ya, mohon jelaskan :
a. Daerah yang diajak kerjasama
b. Dasar hukum
c. Bidang kerjasama
d. Nama kegiatan
e. Sumber dan jumlah anggaran
f. Jangka waktu kerjasama
g. Hasil (output) dari kerjasama, uraikan
h. Permasalahan dan Solusi

II. Kerjasama Daerah Dengan Pihak Ketiga

Apakah pada Tahun Anggaran 2019, SKPD/Bagian Saudara melaksanakan kerjasama dengan
pihak ketiga ? Jika ya, mohon jelaskan :
a. Mitra yang diajak kerjasama
b. Dasar hukum
c. Bidang kerjasama
d. Nama kegiatan
e. Sumber dan jumlah anggaran
f. Jangka waktu kerjasama
g. Hasil (output) dari kerjasama, uraikan
h. Permasalahan dan Solusi

III. Koordinasi Dengan Instansi Vertikal Di Daerah

5
 Apakah pada Tahun Anggaran 2019, SKPD/Bagian Saudara melaksanakan koordinasi dengan
instansi vertikal di daerah ? Jika ya, mohon jelaskan :
a. Dasar hukum (untuk kegiatan yang telah di SK kan)
b. Forum koordinasi
c. Materi koordinasi
d. Instansi vertikal yang terlibat
e. Sumber dan jumlah anggaran
f. Jumlah kegiatan koordinasi yang diselenggarakan
g. Hasil dan manfaat koordinasi
h. Tindak lanjut koordinasi

IV. Pencegahan dan Penanggulangan Bencana

Pada Tahun Anggaran 2019, berkaitan dengan bencana dan penanggulangannya, mohon
jelaskan :
a. Bencana yang terjadi dan penanggulangannya
b. Status bencana (Nasional, Regional/Provinsi, atau Lokal/Kabupaten/Kota)
c. Sumber dan jumlah anggaran
d. Antisipasi daerah dalam menghadapi kemungkinan bencana
e. Potensi bencana yang diperkirakan terjadi

V. Penyelenggaraan Ketentraman dan Ketertiban Umum

Pada Tahun Anggaran 2019, berkaitan dengan penyelenggaraan ketentraman dan ketertiban
umum, mohon uraikan :
a. Gangguan yang terjadi (konflik berbasis SARA, Anarkisme, separatisme, atau lainnya)
b. Penanggulangan dan kendalanya
c. Keikutsertaan aparat keamanan dalam penanggulangan
d. Sumber dan jumlah anggaran