BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Sri Mulyo
Kab./Kota : Lampung Barat
Tanggal : 1 -5 November 2017
Surveior : dr. Nany Syuryati Rasyid, M. Kes

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan -ada SK Ka Pusk tentang jenis
pelayanan yang disediakan .
yang disediakan berdasarkan '- penetapan jenis-jenis
prioritas pelayanan dibuat berdasarkan analisis
EP 2 2.   Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Informasi
kebutuhantentang jenis pelayanan
masyarakat dan
sebagai dasar
dan jadwal pelayanan. jadwal pelayanan berupa brosur
penetapan prioritas dan penyusunandan
papan
rencanapengumuman.
kegiatan.

EP 3 3.   Ada upaya untuk menjalin komunikasi Bukti kegiatan menjalin komunikasi
dengan masyarakat. dengan masyarakat (+), melalui kegiatan
lokmin.
EP 4 4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui masyarakaat dikumpulkan melalui
survei atau kegiatan lainnya. kegiatan survei.

EP 5 5.   Ada perencanaan Puskesmas yang
disusun berdasarkan analisis kebutuhan
masyarakat dengan melibatkan masyarakat
dan sektor terkait yang bersifat komprehensif,
meliputi promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitatif.
perencanaan Puskesmas disusun memaksimalkan pelibatan masyarakat, TOMA dan
berdasarkan analisis kebutuhan Lintas Sektor dalam penyusunan RUK dan RPK
masyarakat yang melibatkan masyarakat puskesmas.
dan sektor terkait melalui kegiatan
lokmin.

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan
antara kebutuhan dan harapan masyarakat
dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok
Puskesmas
Dalam penyusunan perencaan belum menyelaraskan antara kebutuhan dan harapan
sepenuhnya memperhatikan kebutuhan masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan tugas
dan harapan masyarakat yang selaras pokok Puskesmas pada rapat Lokmin Lintas
dengan visi misi. Program dan Lintas Sektor.

Jumlah

Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikut sertakan secara
aktif untuk memberikan umpan balik tentang
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan
terhadap pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap
tanggapan masyarakat tentang mutu
pelayanan
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan
masyarakat terhadap mutu pelayanan dalam
rangka memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan
EP 2
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka memberikan
kepuasan kepada pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan
masyarakat.
Pengguna pelayanan diikut sertakan
secara aktif untuk memberikan umpan
balik tentang mutu, kinerja pelayanan
dan kepuasan terhadap pelayanan
Puskesmas
SOP identifikasi kebutuhan masy.dan
analisis umpan balik masy. Thdp mutu
pelayanan (+)
Dokumen bukti respons terhadap umpan membuat dokumen bukti respons terhadap umpan
balik masyarakat dan pemanfaatan balik masyarakat dan pemanfaatan umpan balik
umpan balik pelanggan untuk pelanggan untuk perencanaan
perencanaan belum semuanya tercatat
dengan baik
ada bukti pertemuan yang membahas Mengidentifikasi peluang pengembangan dalam
permasalahan dan proses tindak lanjut , penyelenggaraan upaya puskesmas dan
namunn belum sesuai siklus PDCA pelayanan sesuai dengan siklus PDCA
kegiatan rapat dalam rangka Inovasi membuat bukti/notulen rapat pada semua
pengembangan pelayanan dan upaya kegiatan inovasi pengembangan pelayanan dan
pemenuhan kebutuhan sumber daya upaya pemenuhan kebutuhan sumber daya.
belum semua terdokumentasi dengan
baik.
dalam rangka perbaikan mutu
kinerja/kinerja pelayanan dilakukan
perbaikan mekanisme kerja (SOP)
RUK disusun melalui analisis kebutuhan
masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas lengkap dengan rencana
anggaran dan sesuai dengan anggaran
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.

EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan Notulen pertemuaan penyusunan

secara lintas program dan lintas sektoral. perencanaan Puskesmas LP/LS (+)
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Dokumen RUK, RPK berisi program
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. kegiatan baik UKM maupun UKP

EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Kesesuaian antara RUK, RPK sebagian menyelaraskan RUK dan RPK dengan
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan Rencana besar sesuai rencana lima tahun (renstra perencanaan 5 tahunan (Renstra)
Usulan kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Dinkes Kab.)
Tahunan Puskesmas.
Jumlah

Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan ada mekanisme monitoring kinerja yang
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung dilaksanakan melalui rapat bulanan /
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin Lokmin.
bahwa pelaksana kegiatan sesuai dengan
perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk ada SK Kepala Puskesmas tentang
monitoring dan menilai proses pelaksanaan penetapan indikator prioritas untuk
dan pencapaian hasil pelayanan. monitoring dan menilai kinerja.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan SK Kepala Puskesmas tentang
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan penetapan indikator prioritas untuk
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas monitoring dan menilai kinerja (+)
maupun Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi belum ada Kebijakan untuk melakukan Membuat Kebijakan untuk revisi rencana
terhadap perencanaan operasional jika revisi rencana operasional, operasional, .
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Jumlah

Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai SK Kepala Puskesmas ttg jenis
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman pelayanan yang disediakan oleh
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi Puskesmas (+)
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
dan memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut.
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral mendapat
informasi yang memadai tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
terkait.
Jumlah
1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh
pengguna pelayanan
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan
memberi kemudahan bagi pelanggan untuk
memperoleh pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang
ditentukan.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam
penyelenggaraan pelayanan memudahkan
akses terhadap masyarakat.
Masyarakat mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan o leh
Puskesmas dan memanfaatkan jenis-
jenis pelayanan yang disediakan
tersebut.
adanya notulen rapat/pertemuan dalam
rangka sosialisasi LP/LS tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi & kegiatan
puskesmas
Hasil evaluasi dan Tindak lanjut terhadap
kejelasan dan ketepatan informasi yang
disampaikan kepada masyarakat,
sasaran program, lintas program, lintas
sector cukup jelas
akses terhadap petugas yang melayani
program, akses masuk puskesmas,
kejelasan tanda penunjuk arah cukup
mudah.
Proses penyelenggaraan pelayanan bagi
pelanggan untuk memperoleh pelayanan
mudah.
Kegiatan pelayanan sesuai jadwal yang
ditentukan.
 Bukti tindak lanjut dalam bentuk
perbaikan mekanisme kerja (+)
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Ada strategi komunikasi untuk
kemudahan akses masyarakat terhadap
pelayanan.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan
pengelola dan pelaksana untuk membantu
pengguna pelayanan dalam memperoleh
pelayanan sesuai kebutuhan spesifik
pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Ada jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati
bersama.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
dan rencana yang disusun
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin
keberlangsungan pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan
pelaksanaan kegiatan didokumentasikan.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-
masalah spesifik yang ada dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
memfasilitasi kemudahan akses
masyarakat terhadap pelayanan, melalui
kontak langsung/telefon/SMS
ada media komunikasi yang disediakan
dan rekam bukti adanya komunikasi
masyarakat/pengguna pelayanan
dengan pengelola dan/atau pelaksana.
Puskesmas yang di pampangkan dan
dalam bentuk leaflet.
jadwal kegiatan disepakati melalui
pemberitahuan langsung, pertemuan,
lewat telpon.
jadwal dan rencana yang disusun.
Bukti pelaksanaan koordinasi melalui
minilokakarya lintas sector dan lintas
program, dan mekanisme lain sesuai
dengan SOP yang ada (+)
ada SOP dan pencatatan kegiatan
kajian masalah dan tindak lanjutnya melaksanakan kajian dan tindak lanjut
belum ada. berkesinambungan sesuai dengan siklus PDCA
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
yang potensial terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten
diberikan kepada pengguna pelayanan dan
pihak terkait.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk bukti perbaikan proses alur kerja untuk
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi meningkatkan efesiensi belum ada.
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika
membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan
pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari
kesalahan, tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan
dari pimpinan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
kajian dan tindak lanjut thd masalah- Membuat kajian dan tindak lanjut thd masalah-
masalah yang potensial terjadi dalam masalah yang potensial terjadi dalam
penyelenggaran pelayanan belum penyelenggaran pelayanan.
dilakukan.
Bukti pelaksanaan kegiatan, monitoring melengkapi bukti pelaksanaan kegiatan,
pelaksanaan kegiatan dan pelayanan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan
Puskesmas, serta tindak lanjutnya belum Puskesmas, serta tindak lanjutnya.
seluruhnya ada.
bukti pemberian Informasi kepada memberikan Informasi yang akurat dan konsisten
masyarakat ttg kegiatan program dan kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait
pelayanan puskesmas pada pengguna yang disertai bukti/rekam nya.
pelayanan dan pihak terkait (+), namun
belum konsisten
Meilakukan perbaikan proses alur kerja untuk
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
Ada konsultasi antara pelaksana mendokumentasikan seluruh kegiatan konsultasi
pelayanan dan pimpinan, namun belum dengan baik.
terdokumentasi dgn baik
SOP koordinasi dalam pelaksanaan pelaksanaan koordinasi didokumentasikan dengan
kegiatan pelayanan (+). Bukti baik.
pelaksanaan belum terdokumentasi
dengan baik
SOP ttg penyelenggaraan prog. UKM, melengkapi SOP penyelenggaraan prog. UKM,
Pelay. Klinis, tertib Adm, surat menyurat, Pelay. Klinis, tertib Adm, surat menyurat,
keuangan, kepegawaian belum keuangan, kepegawaian
semuanya ada.
Ada dukungan dari pimpinan pusk.
dalam pelaksanaan kegiatan program
dan pelayanan di Pusk.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
mekanisme untuk menerima keluhan dan
umpan balik dari pengguna pelayanan
maupun pihak terkait tentang pelayanan
dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas
(+)
Membuat mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan
terhadap keluhan dan umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik.
Jumlah
Keluhan dan umpan balik belum
semua dianalisa dan di TL
Tindak lanjut sebagai tanggapan
terhadap keluhan dan umpan balik
belum semuanya dilaksanakan
Evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik.belum semua
dilaksanakan
semua keluhan dan umpan balik di analisa dan di
TL, sesuai proses PDCA
Melaksanakan tindak lanjut sebagai tanggapan
terhadap keluhan dan umpan balik.
dilakukan evaluasi terhadap semua tindak lanjut
keluhan/umpan balik.

Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan
penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Bukti pelaksanaan penilaian kinerja dan
perbaikan berdasarkan evaluasi kinerja
(+)
Penilaian kinerja belum fokus untuk Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan
meningkatkan kinerja pelaksanaan kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
Upaya Puskesmas dan kegiatan kegiatan pelayanan Puskesmas
pelayanan Puskesmas
ada indikator yang jelas untuk
melakukan penilaian kinerja
Penetapkan tahapan cakupan Upaya
Puskesmas untuk mencapai indikator
dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten (+)
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
Monitoring dan Penilaian Kinerja belum
dilakukan secara periodik untuk
mengetahui kemajuan dan hasil
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
Melakukan Monitoring dan Penilaian Kinerja
secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan
hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.

Jumlah

Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Hasil penilaian kinerja Puskesmas sudah
dan diumpan balikkan pada pihak terkait diumpan balikkan pada pihak terkait

EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah
data kinerja belum di bandingkan menganalisa data kinerja dan membandingkan
dengan hasil kajibanding pada dengan hasil kajibanding serta menindak
Puskesmas lain dan belum di tindak lanjutinya.
lanjuti
Hasil penilaian kinerja belum Mengoptimalkan hasil penilaian kinerja untuk
sepenuhnya digunakan untuk perbaikan kinerja dan pelaksanaan kegiatan
memperbaiki kinerja pelaksanaan Puskesmas.
kegiatan Puskesmas
Hasil penilaian kinerja belum Hasil penilaian kinerja digunakan secara optimal
sepenuhnya digunakan untuk untuk perencanaan periode berikutnya
perencanaan periode berikutnya
Penilaian kinerja dan tindak lanjut
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen P
Puskesmas : Sri Mulyo
Kab./Kota : Lampung Barat
Tanggal : 1 -5 November 2017
Surveior : dr. Nany Syuryati Rasyid, M. Kes

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata
ruang daerah

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio

jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

Jumlah

KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan
yang permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat
tinggal atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Jumlah

KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan,
dan kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
Jumlah

KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

Jumlah

KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
peralatan medis dan non medis

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan

non medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah

KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.

Jumlah

KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap

jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah

KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur

Jumlah

KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian

tugas
Jumlah

KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur
Jumlah

KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola

Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar
kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

pengelola dan pelaksana pelayanan

Jumlah

KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan
dan tersedia kurikulum pelatihan orientasi.

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.

Jumlah

KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan
tata nilai Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan tanggung
jawab mereka.

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan

untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya

Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
Jumlah

KRITERIA 2.3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.

EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat

dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui
apakah tujuan pelayanan tercapai dan tidak
menyimpang dari visi, misi, tujuan, kebijakan
Puskesmas, maupun strategi pelayanan.

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana
Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.

Jumlah

KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

dengan pihak-pihak terkait.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak

terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai
kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
Jumlah

KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan
dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.

EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan

didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah

KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah

KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan
jadual dan penanggung jawab yang jelas

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan

jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan
sesuai rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan

Jumlah

KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran Puskesmas
mulai dari perencanaan anggaran, penggunaan
anggaran maupun monitoring penggunaan
anggaran.

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola

keuangan Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.

EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.

EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.

EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

Jumlah

KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.

EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah

KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali) data.

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses

menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pengelolaan data dan informasi.
Jumlah

KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap
hak dan kewajiban pengguna.

Jumlah

KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam
melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan
Pelayanan Puskesmas.

EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,

misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama

EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.

Jumlah

KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.

EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola

pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi

Jumlah

KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan

peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA DAN ANALISIS

TDD ( karena dibangun sebelum th 2014 )

TDD ( karena dibangun sebelum th 2014 )

TDD ( karena dibangun sebelum th 2014 )

Izin operasional puskesmas (+)

Bangunan fisik Puskesmas permanen

Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal

atau unit kerja yang lain.
Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.

Puskesmas memenuhi ketersediaan persyaratan

minimal dan kebutuhan pelayanan
Tata ruang belum semuanya memperhatikan akses,
keamanan, dan kenyamanan.
Pengaturan ruang sebagian belum mengakomodasi
kepentingan orang dengan disabilitas, anak-anak, dan
orang usia lanjut

prasarana Puskesmas belum seluruhnya sesuai

kebutuhan
Bukti rencana dan jadwal pemeliharaan (+)
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring (-)

Bukti monitoring fungsi prasarana (-)

Bukti tindak lanjut monitoring (-)

Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis

pelayanan yang disediakan
Jadwal dan bukti pemeliharaan pemeliharaan peralatan
medis dan non medis (+)

Monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan

non medis belum dilaksanakan secara berkala
monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non
medis dilakukan dilaksanakan secara berkala

Bukti tindak lanjut thd hasil monitoring belum semuanya

ada
Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi (+)
TTD

Profil kepegawaian Kepala Puskesmas yang

menunjukkan bahwa kepala puskesmas adalah tenaga
kesehatan (+)
SK persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas (+)
 Ada uraian tugas Kepala Puskesmas
Ada profil kepegawaian dan persyaratan Kepala
Puskesmas

ada bukti analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan

kebutuhan dan pelayanan yang disediakan

ada persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap jenis

tenaga yang dibutuhkan
Hanya sebagian yang dievaluasi tentang pemenuhan
kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut

Sudah ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

yang bekerja di Puskesmas
SIP untuk tenaga medis, keperawatan, dan tenaga
kesehatan yang lain dipenuhi.

Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan

oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan

Penanggung jawab program Puskesmas
ada SK ttg penetapan penanggung jawab, pengaturan
alur pertanggung jawaban dan pelaporan, dan
mekanisme pengarahan, komunikasi dan koordinasi
antar posisi dalam struktur dan antara penanggung
jawab dengan pelaksana, lengkapi dengan SOP (belum
sesuai tata naskah)

Sudah sda uraian tugas, tanggung jawab dan

kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
- Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas, bukti
pelaksanaan penjelasan uraian tugas kepada karyawan
baru (+) '- belum semua petugas
memahami uraian tugasnya masing-masing

Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian

tugas

Belum ada evaluasi terhadap struktur organisasi

Puskesmas
Belum ada evaluasi terhadap struktur organisasi
Puskesmas
Ada Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program dan Pelaksana kegiatan

rencana pengembangan kompetensi Kepala

Puskesmas, Penanggung jawab program, dan
pelaksana kegiatan (+)
pemetaan kompetensi (+), dokumen Pola ketenagaan
(+)
ada File kepegawaian untuk semua di puskesmas
(Pimpinan dan staf)

Ada Bukti pelaksanaan pengembangan kompetensi

(STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)

Evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola

dan pelaksana pelayanan (+), tapi belum ditindak lanjuti

Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban

mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
yang baru.
Kerangka acuan program orientasi dan bukti
pelaksanaan kegiatan orientasi (+)

Ada SOP tentang mengikuti seminar, pendidikan dan

pelatihan.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan

dan tata nilai Puskesmas

Sudah ada SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan

dan tata nilai Puskesmas, tapi belum berjalan dengan
baik
Sudah ada SOP tentang peninjauan kembali tata nilai
dan tujuan Puskesmas, tapi belum dilaksanakan
Ada SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan
penilaian kesuaian tentang visi, misi, tujuan dan tata
nilai puskesmas

Bukti pelaksanaan mengarahan dari pimp ke PJ, Pj ke

Pelaksana Prog dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka (+), namun belum mencakup
keseluruhan penanggung jawab dan pelaksana
program

bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja

belum sesuai dengan SOP yang disusun

Struktur organisasi sesuai dengan permenkes no. 75

th 2014
SOP pencatatan/pelaporan, dokumen pencatatan
pelaporan (+)

Uraian tugas Pimp. Penanggung Jawab program dan

pelaksana kegiatan (+), namun belum sepenuhnya
memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat

SOP fasilitasi peran serta masyarakat dalam

pembangunan berwawasan kesehatan (+), bukti
pelayanan (-)

bukti komunikasi yang efektif dengan masyarakat

dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas(-)

Bukti pelaksanaan penilaian akuntabilitas kinerja para

penanggung jawab (+) namun di tindak lanjuti.

Ada SK dan SOP Pendelegasian wewenang dengan

kriteria yang jelas.
Kebijakan, panduan dan SOP Umpan balik pelaksana
dan PJ program untuk perbaikan kinerja (+), perlu
perbaikan sesuai tata naskah.

Ada identifikasi pihak terkait dalam penyelenggaraan

upaya dan pelayanan puskesmas

- SK penetapan peran masing-masing pihak yang

terkait (-) '- Bukti identifikasi peran masing-masing
pihak terkait (+)
Sudah dilakukan pembinaan, komunikasi dan
koordinasi dengan pihak-pihak terkait melalui lokakarya
mini
Evaluasi terhadap peran serta pihak terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas ada dilakukan
tetapi belum fokus pada peningkatan penyelenggaraan
upaya puskesmas

Sudah ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau

panduan mutu/kinerja Puskesmas.
Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.

Ada SK tentang pedoman, dan prosedur yang jelas

untuk pengendalian dokumen dan rekaman
pelaksanaan kegiatan.
Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman
dan prosedur.

Ada SK tentang pelaksanaan komunikasi internal di

semua tingkat manajemen.

Ada SOP komunikasi internal.

dokumentasi Komunikasi internal dilakukan untuk
koordinasi dan membahas pelaksanaan dan
permasalahan dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan
Puskesmas (-)
belum semua pelaksanaan komunikasi internal
didokumentasikan
Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi
internal (-)

Belum ada kajian dampak gangguan/dampak negatif

terhadap lingkungan.

belum ada pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan

Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.

Belum dievaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya dampak tersebut.

Ada identifikasi jaringan dan jejaring faslitas pelayanan

kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas

rencana program pembinaan jaringan dan jejaring (+)

Pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas

pelayan kesehatan belum sesuai rencana

Tindak lanjut terhadap hasil pembinaan belum

dilaksanakan secara maksimal
Belum semua pelaksanaan kegiatan pembinaan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di
laporkan dan dokumentasikan

Pimpinan Puskesmas sudah mengikutsertakan

Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

keuangn ada.
Ada panduan penggunaan anggaran dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.

ada panduan pembukuan anggaran.

SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan (+)

hasil audit/penilaian kinerja keuangan ada

ada SK dan uraian tugas Pengelola keuangan

ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
leuangan.
Bukti pengelolaan keuangan. Bukti pemeriksaan/audit
keuangan yang dilakukan oleh Kepala Puskesmas (+)

Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
audit terhadap pengelolaan keuangan (+)

Ada SK Kepala Puskesmas tentang data dan informasi

yang harus tersedia di Puskesmas
SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving
(pencarian kembali) data. (+)

SOP analisis data (+), belum sesuai tata naskah

adanya SOP pelaporan dan distribusi informasi kepada

pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak
memperoleh informasi.

Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pengelolaan data dan informasi

Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna

Puskesmas.
Ada brosur tentang hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien, bukti sosialisasi (-)

ada SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang

pemenuhan hak dan kewajiban pengguna.
Adanya SK Kepala dan kesepakatan bersama ttg
peraturan internal dalam proses penyelenggaraan
puskesmas

Peraturan internal karyawan sesuai dengan visi, misi,

tata nilai, dan tujuan Puskesmas.

adaS K Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan

kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga.

Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang

jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
ada dokumen Kontrak/perjanjian kerja sama yang jelas,
kegiatan yang harus dilakukan, peran dan tanggung
jawab masing-masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan, namun indikator dan standar
kinerja belum tergambar dengan jelas.

indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak

belum jelas. 

Monitoring dan evaluasi oleh pengelola pelayanan

terhadap pihak ketiga, belum berjalan seperti yang
diharapkan.
Tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi
belum sepenuhnya berjalan sesuai proses PDCA
SK dan uraian tugas Penanggung jawab barang
inventaris Puskesmas (+)
Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas
yang digunakan untuk pelayanan maupun untuk
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan

Puskesmas.
Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
belum sesuai program kerja.
tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan
belum sepenuhnya memenuhi persyaratan.
program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas ada

Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas

sesuai dengan program kerja.
Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda
empat maupun roda dua.
bukti pelaksanaan pemeliharaan kendaraan (+)

ada Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

mas.(KMP).

REKOMENDASI

Tata ruang agar memperhatikan akses, keamanan, dan

kenyamanan.
dalam pengaturan ruang agar mengakomodasi
kepentingan orang dengan disabilitas, anak-anak, dan
orang usia lanjut

Melengkapi prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan.

Membuat bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring.

membuat bukti monitoring fungsi prasarana.

Membuat bukti tindak lanjut monitoring.

Melakukan monitoring terhadap pemeliharaan semua

peralatan medis dan non medis secara berkala.
Melakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis
dan non medis yang memerlukan uji fungsi secara berkala

Mmembuat bukti tindak lanjut semua hasil monitoring.

Agar dievaluasi tentang pemenuhan kebutuhan tenaga
terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan,
dan tindak lanjut dilengkapi

perbaiki SK ttg penetapan penanggung jawab, pengaturan

alur pertanggung jawaban dan pelaporan, dan
mekanisme pengarahan, komunikasi dan koordinasi
antar posisi dalam struktur dan antara penanggung jawab
dengan pelaksana, lengkapi dengan SOP sesuai tata
naskah.

Melakukan sosialisasi secara berkala tentang uraian

tugas, tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.

melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas

Agar dilakukan evaluasi terhadap struktur organisasi

Puskesmas.
Menindaklanjuti hasil evaluasi penerapan hasil pelatihan
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan.

melaksanakan Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai

Puskesmas sesuai SOP.

Meninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas

sesuai SOP yang ada.
Membuat bukti tertulis setiap kali Pimp memberikan
pengarahan ke PJ, Pj ke Pelaksana Prog dalam
menjalankan tugas dan tanggung jawab mereka.

Melaksanakan monitoring dan evaluasi kinerja sesuai

dengan SOP yang disusun.

melengkapi bukti fasilitasi peran serta masyarakat dalam

pembangunan berwawasan kesehatan

membuat bukti komunikasi yang efektif dengan

masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

melaksanakan penilaian akuntabilitas kinerja para

penanggung jawab dan tindak lanjutnya
membuat kebijakan, panduan dan SOP Umpan balik
pelaksana dan PJ program untuk perbaikan kinerja

membuat SK penetapan peran masing-masing pihak yang

terkait.

evaluasi thdp peran pihak terkait lebih focus pada

peningkatan upaya puskesmas

membuat dokumentasi Komunikasi internal dilakukan

untuk koordinasi dan membahas pelaksanaan dan
permasalahan dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan
Puskesmas
membuat bukti dokumentasian pelaksanaan komunikasi
internal
membuat/mendokumentasikan bukti tindak lanjut
rekomendasi hasil komunikasi internal.

Melakukan kajian dampak gangguan/dampak negatif

terhadap lingkungan.

Melakukan pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan

Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.

Melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya dampak tersebut.

Melaksanakan pembinaan terhadap jaringan dan jejaring

fasilitas pelayan kesehatan sesuai dengan
jadwal/rencana.
Menindaklanjuti hasil pembinaan.

mendokumentasikan laporan pelaksanaan kegiatan

pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan.
membuat SOP analisis data, sesuai tata naskah.

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan

data dan informasi

mendokumentasikan bukti pelaksanaan sosialisasi dan

pemahaman karyawan akan hak dan kewajiban pengguna
Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, harus
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama,
proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan hubungan kerja.

Dibuat indikator yang jelas dan tandar kinerja pihak ketiga

dalam melaksanakan kegiatan..5

Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pihak ketiga

berdasarkan indikator dan standar kinerja.

Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pihak ketiga

untuk menjanin tercapainya tujuan yang efektif dan
efisien.
melaksanakan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja.
Membuat perencanaan tempat penyimpanan/ gudang
sarana dan peralatan yang memenuhi persyaratan.
 BAB.III. Peningkatan Mutu Pus
Puskesmas : Sri Mulyo
Kab./Kota : Lampung Barat
Tanggal : 1 -5 November 2017
Surveior : dr. Nany Syuryati Rasyid, M. Kes

KRITERIA 3.1.1.
Elemen Penilaian
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab manajemen mutu.

EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung

jawab Penanggung jawab manajemen mutu.

EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja

disusun bersama oleh Penanggung jawab
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas.

EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama

dan dituangkan dalam pedoman (manual)
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai
dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja
secara konsisten dan berkesinambungan.

Jumlah

KRITERIA 3.1.2.

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja

Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang
tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan
manajemen yang membahas kinerja pelayanan dan
upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.

EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas

umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil
audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan
proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan
kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas
hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya,
dan rekomendasi untuk perbaikan

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan

manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah

KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami
tugas dan kewajiban mereka untuk meningkatkan
mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif
dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.

EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait

untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas
ditindaklanjuti.
Jumlah

KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan
digunakan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap

upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya
mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu
dan kinerja yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal
kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam
strategi perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.

EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan
masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-

forum pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui
bahwa kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.

EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan
ditindaklanjuti.
Jumlah

KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai
peningkatan kinerja pelayanan.

EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai

akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.

EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.

EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak

sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan
korektif, dan tindakan preventif.
Jumlah

KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji
EP 2 banding.
2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun
instrumen kaji banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan
rencana kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.

EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.

EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding
dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan
maupun dalam pelaksanaan program dan kegiatan.

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji

banding, tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA DAN ANALISIS

Penanggung Jawab Mutu ditetapkan dengan SK Kepala

Puskesmas

Penanggung Jawab Mutu ditetapkan dengan SK Kepala

Puskesmas dengan uraian tugas yang jelas

bukti pertemuan penyusunan pedoman mutu, yang

melibatkan penanggung jawab Upaya Puskesmas (-)

- SK Kebijakan mutu dan Tata Nilai (+)

"- bukti pertemuan penyusunan
kebijakan mutu dan tata nilai (-)

adanya pertemuan penggalangan komitmen serta

dokumentasi Tanda tangan bersama dalam rangka
penggalangan komitmen bersama.

rencana program perbaikan mutu dan kinerja

puskesamas (+) --> perlu perbaikan.
pertemuan hanya pembahasan perbaikan kinerja
pelayanan dan perbaikan yang perlu dilaksanakan,
namun untuk perbaikan mutu belum dibahas secara
keseluruhan.

Tinjauan manajemen belum dilakukan

Tinjauan manajemen belum dilakukan

belum semua penanggung jawab Upaya Puskesmas dan

Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan kewajiban
mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
ada peran lintas sektor dan lintas program dalam
peningkatan mutu dan kinerja, namun belum maksimal

adanya bukti tindaklanjut terhadap ide-ide dari lintas

sektor dan lintas program dalam peningkatan mutu dan
kinerja, namun belum di tindak lanjuti.

Data kinerja dikumpulkan, dianalisis namun belum semua

ditindak lanjuti.

Adanya SK tim audit, kerangka acuan kegiatan audit,

namun audit belum dilaksankan pada semua bagian
untuk perbaikan dalam rangka mencapai indikator mutu
dan kinerja yang ditetapkan
laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
pimpinan puskesmas, penanggung jawab mutu (-)

tindak lanjut terhadap temuan dan rekomendasi dari

hasil audit internal (-)
ada usulan pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai standar
, namun belum untuk seluruh permasalahan yang tidak
dapat diselesaikan.

Masukan dari pengguna dan lintas sektor tentang kinerja

Puskesmas, didapat melalui Lokakarya mini, survei &
kotak saran.
untuk mengetahui kebutuhan dan harapan masyarakat,
belum semua dilakukan survei melalui forum
pemberdayaan masyarakat

analisis dan tindak lanjut terhadap masukan atau umpan

balik dari pengguna belum semua dilaksanakan.

- SK penetapan indikator mutu dan kinerja (-)

"- Indikator mutu dan kinerja
belum dikumpulkan secara periodek untuk menilai
peningkatan kinerja pelayanan
bukti tindak lanjut hasil pengukuran indikator dan hasil
pelaksanaan tindak lanjut dalam bentuk perbaikan (-)

SOP tindakan korektif terhadap masalah/ketidak

sesuaian (+), belum sesuai tata naskah
SOP tindakan preventif terhadap masalah yang
berpotensi terjadi (+), belum sesuai tata naskah.
bukti tindak lanjut dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif (-).
bukti proses penyusunan rencana kajibanding yang
melibatkan kepala puskesmas dan para penanggung
jawab (-)
bukti proses penyusunan instrumen kajibanding yang
melibatkan kepala puskesmas dan para penanggung
jawab (-)
bukti pelaksanaan kajibanding belum sesuai dengan
rencana kajibanding
Hasil kaji banding belum dianalisa.

rencana tindak lanjut kajibanding (-)

bukti pelaksanaan tindak lanjut kaji banding (-)

bukti evaluasi pelaksanaan kajibanding (-)

P)

REKOMENDASI

pertemuan penyusunan pedoman mutu, yang

melibatkan penanggung jawab Upaya Puskesmas
didokumentasikan

melengkapi bukti pertemuan penyusunan kebijakan

mutu dan tata nilai.

perlu perbaikan tabel/variable (Capaian kinerja/Mutu,

Kesenjangan &rencan perbaikan)
melakukan pertemuan perbaikan kinerja pelayanan dan
mutu sesuai rencana kegiatan yang disusun.

segera melaksanakan Tinjauan manajemen

Membeikan sosialisasi pada penanggung jawab Upaya

Puskesmas dan Pelaksana kegiatan ttg tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
meningkatkan koordinasi dengan LS dan melibatkan LS
dan evaluasi dan perbaikan kinerja pelayanan
kesehatan
tindaklanjut terhadap ide-ide dari lintas sektor dan lintas
program dalam peningkatan mutu dan kinerja,segera
dilaksanakan.

Menindaklanjuti semua TL yang telah disepakati

bersama.

Dalam rangka meningkatkan/mencapai cakupan

indikator mutu perlu dilakukan audit dan perbaikan
secara berkesinambungan
membuat laporan dan umpan balik hasil audit internal
kepada pimpinan puskesmas, penanggung jawab mutu
dan Pj. Upaya puskesmas untuk mengambil keputusan.

Melaksanakan tindak lanjut terhadap semua temuan dan

rekomendasi hasil audit internal.
merujuk semua permasalahan yang tidak dapat
ditangani sendiri.

Melakukan survei melalui forum forum pemberdayaan

masyarakat untuk mengetahui kebutuhan dan harapan
masyarakat

membuat analisa dan menindaklanjuti semua masukan/

umpan balik dari pengguna.

- membuat SK penetapan indikator mutu.

'- mengumpulkan semua capaian indikator mutu dan
kinerja secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan
Membuat bukti tindak lanjut semua hasil pengukuran
indikator dan hasil pelaksanaan tindak lanjut dalam
bentuk perbaikan.
membuat SOP tindakan korektif terhadap
masalah/ketidak sesuaian, sesuai tata naskah
membuat SOP tindakan preventif terhadap masalah
yang berpotensi terjadi, sesuai tata naskah.
Membuat bukti tindak lanjut dalam bentuk koreksi,
tindakan korektif, dan tindakan preventif
menyusunan rencana kajibanding yang melibatkan
kepala puskesmas dan para penanggung jawab.
sebelum melaksanakan kaji banding perlu disusun
instrumen kajibandng yang melibatkan kepala
puskesmas dan para penanggung jawab.
membuat bukti pelaksanaan kajibanding sesuai dengan
rencana kajibanding.
Melakukan analisis hasil kajibanding secara keseluruhan
untuk mengidentifikasi peluang perbaikan.

membuat rencana tindak lanjut kajibanding

membuat bukti pelaksanaan tindak lanjut kajibanding

membuat bukti evaluasi pelaksanaan kajibanding.

 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas : Sri Mulyo
Kab./Kota : Lampung Barat
Tanggal : 01 sd 05 Nopember 2017
Surveior : Ns. Sumidartianah, S.Kep, MM

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
Sumber perencanaan UKM berasal dari analisis kebutuhan melalui Lakukan Perumusan masalah (identifikasi, menentukan urutan
SMD , namun belum ada bukti Perumusan masalah (identifikasi, prioritas masalah, mencari akar penyebab masalah dan menyusun
menentukan urutan prioritas masalah, mencari akar penyebab pemecahan masalah) serta Alternatif pemecahan terpilih dituangkan
masalah dan menyusun pemecahan masalah) serta Alternatif dalam RUK . Dokumen perencanaan puskesmas bukan hanya
pemecahan terpilih dituangkan dalam RUK berdasarkan analisis kebutuhan tapi juga harus sesuai visi dan misi
puskesmas serta capaian kinerja dan manajemen serta data data
puskesmas lainnya  RUK

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, Kerangka Acuan sudah dibuat, belum ada Perumusan masalah buat Perumusan masalah (identifikasi, menentukan urutan prioritas
kelompok masyarakat, dan individu yang (identifikasi, menentukan urutan prioritas masalah, mencari akar masalah, mencari akar penyebab masalah dan menyusun pemecahan
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan penyebab masalah dan menyusun pemecahan masalah) serta masalah) serta Alternatif pemecahan terpilih dituangkan dalam RUK
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara Alternatif pemecahan terpilih dituangkan dalam RUK
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai blm dilakukan analisis namun ada daftar hasil kebutuhan
masukan untuk penyusunan kegiatan. masyarakat serta renana kegiatan masing-masing UKM
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh ada SK Kepala Puskesmas tentang Rencana Kerja UKM
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan Sosialisasi dilakukan kepada LS dan LP pada saat lokmin dan lengkapi bukti2 SosilaIsasi kepada LS, LP ( daftar Hadir, Notuen,
kepada masyarakat, kelompok masyarakat, lokbul tribulanan, sedangkan untuk sasaran belum Foto dll) serta komunikasikan juga dengan sasaran
maupun individu yang menjadi sasaran.

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan SOP Komunikasi dan koordinasi sudah ada, Sosialisasi belum Agar rencana kerja yang telah disusun di komunikasikan kepada lintas
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan dilakukan dan belum ada pembahasan rencana kerja. sektoral dan lintas program
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam Rencana kegiatan untuk Tiap2 KM ada

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Tersedia kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik yang
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan disusun oleh PJ UKM
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik Umpan balik dari masyarakat belum di identifikasi dan tidak ada Lakukan identifikasi umpan balik dari masyarakat terhadap kegiatan
didokumentasikan dan dianalisis. tindak lanjut UKM dan lakukan tindak lanjutnya
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik SOP pembahasan umpan balik sudah ada, tapi belum dibahas hasil Lakukan pembahasan hasil umpan balik dari masyarakat sesuai SOP
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala umpan baliknya
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan Belum dilakukan perbaikan rencana karena belum ada hasil umpan Buat perbaiakn rencana berdasar hasil umpan balik
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. balik
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap Belum dilakukan evaluasi rencana karena belum ada perbaikan lakukan Evalusai setelah perbaiakan hasil umpan balik
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan. dari hasil umpan balik

Jumlah

KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Identifikasi masalah dan perubahan regulasi sebagian besar sudah Lakukan Identifikasi masalah, dan perubahan regulasi terkait dengan
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi tersedia. program UKM
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Ada peluang inovatif yang di sepakati tapi prosesnya tidak melalui Gunakan pendekatan PDCA dalam menperoleh peluang Inovatif
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan PDCA melainkan berdasarkan usulan dari program tidak
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk diidentifikasi peluang-peluang inovasinya
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas Belum ada bukti sosialisasi/pembahasan melalui forum komunikasi Lakukan Sosialiasi Inovasi Kegiatan UKM terhadap Masyarakat,
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan dll namun menurut PJ Program sudah dilakkan Saaran dan LP serta LP
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM belum dilakukan evauasi terhadap rencana perbaikan dan tindak Lakukan evaluasi terhadap inovasi maupun rencana perbaikan
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan lanjut peluang inovatif
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan belum di Komunikasikan hasil pelaksnaan dan evaluasi inovasi kepada LP, LS
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas dikomunikasikan kepada lintas program, lintas sektor terkait. dan sektor lain, yg sudah dilakukan evaluasi
program, lintas sektor terkait, dan Dinas Karena evaluasi thd perbaikan belum dilakukan.
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah

KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai Jadwal pelaksanaan kegiatan dan program kerja UKM sudah ada
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana Sudah ada data Pelaksana UKM
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan Sudah dilakukan sosialisasi, bukti sebagian besar ada (surat Lengkapi bukti sosialisasi penyampain Informasi (Notuen) sesuai
diinformasikan kepada sasaran. pemberitahuan ke kelompok sasaran/ ekspedisi tidak ada kaedah penilsasn notulen
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal pelaksanaan kegiatan sebagaian besar sudah sesuai dgn jadwal yg lengakpai dgn bukti laporan kegiatan bulanan dan laporan perjalanan
yang ditetapkan. ditetapkan, namun bukti dalam bentuk laporan kegiatan bulanan dinas pelaksana
dan Laporan Perjalanan Dinas Pelaksana tidak ada

EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap tidak ada bukti evaluasi dan tindak lanjut pelaksnaan kegiatan, Lakukan evaluasi pelaksnaan kegiatan dan lengkapi bukti evaluasi dan
pelaksanaan kegiatan. walaupun sudah dilakukan evaluasi tindaklanjut nya
Jumlah

KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada Informasi, dilakukan dalam bentuk pemberitahuan tertulis baik lengkapi bukti penyampaian infirmasi dalam bentuk daftar hadir,
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang kegiatan maupun jadwal juga disampaikan, namun bukti hanya norulen, foto dll
menjadi sasaran. notulen

EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan bukti penyampaian Informasi kepada lintas Program sebagian Lengkapi bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait
kepada lintas program terkait. besar sudah ada. (notulen harus ada membahas penyampaian informasi)
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada sebagian besar sudah dilakukan penyampaian Informasi kegiatan Informasikan disampaikan pada semua Kegiatan UKM pada lintas
lintas sektor terkait. pada semua UKM. sektor terkait
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan Belum dilakukan Evaluasi terhadap penyampaian informasi pada Lakukan evaluasi penyampaian infromasi kegiatan UKM segera
informasi yang disampaikan kepada sasaran, semua kegiatan UKM setelah informasi disampaikan
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi Belum ada rencana tindak lanjut hasil evaluasi penyampaian Susun rencana tinda lanjut hasil evaluasi pelaksnaan penyampaian
penyampaian informasi. informasi pada semua UKM informasi'
Jumlah

KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan sudah ada jadwal pelaksanaan UKM termasuk tempat untuk
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat memudahkan akses
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode Belum dilakukan evaluasi terhadap metode dan teknologi yang Lakukan kajian dan evaluasi terhadap metode dan teknologi yang
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sesuai dengan kebutuhan masyarakat pada semua UKM sesuai dengan kebutuhan masyarakat
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi Belum semua alur dan proses kegiatan di komunikasikan kepada Komunikasikan alur dan proses kegiatan UKM kepada masyarakat
dengan jelas kepada masyarakat. masyarakat. untuk memudahkan akses
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat Bukti hasil evsaluasi terhadap akses masyarakat belum ada, Lakukan evaluasi terhadap kemudahan akses masyarakat pada
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam layanan UKM
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses Belum ada tindak lanjut karena evaluasi akses belum dilakukan Lakukan Evaluasi terhadap tindak lanjut evaluasi akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat Tidak ada bukti kegiatan penyampaian komunikasi tentang Lengkapi bukti kegiatan penyampaian komunikasi tentang kegiatan
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi kegiatan UKM termasuk perubahan jadwal dan tempat UKM termasuk perubahan jadwal dan tempat
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah

KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk SK tentang penyusunan Jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan tersedia,
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk SOP tentang penyusunan Jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas program
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor dan lintas sektor tersedia,
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas SOP Monitoring ketepatan waktu pelaksnaan tersedia. Ada hasil
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, monitoring.
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas sebagian besar sudah dilakukan evaluasi semua kegiatan Lakukan evaluasi ketepatan sasaran, waktu dan tempat kegiatan
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, tentangketepatan sasaran, waktu dan tempat kegiatan
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Belum semua ada tindak lanjut karena evaluasi tidak dilakukan Lakukan tindak lanjut berdasarkan hasil evaluasi ketetapan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah

KRITERIA 4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Masalah sudah tersedia demikian juga hambatan namun belum di Lengkapi identifikasi permalsalahan dan hambatan dalam pelkasnaan
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi semua Upaya Kegiatan semua UKM
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Sebagian Masalah sudah di analisa Lakukan analisa masalah dan hambatan pelaksanaan UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Sebagian hasil analisa masalah sudah ddibuat rencana tindak lanjut Buat rencana tindak lanjut hasil analisa masalah dan hambatan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Tidak ada bukti pelaksanan, tapi berdasarkan pengakuan sudah Laksanakan rencana tindak lanjut hasil analisa masalah dan hambatan
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut. dilakukan tindak lanjut dan lengkapi bukti-buktinya
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Belum dilakukan evaluasi karena RTL dan analisa tidak dilakukan
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media Tersedia SK tentang media komunikasi yang digunakan untuk
komunikasi untuk menangkap keluhan menangkap keluhan masyarakat,
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media Tersedia SK tentang umpan balik keluhan masyarakat `
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Belum dapat dijelaskan buktinya dilkukan analisa keluhan lengkapi bukti analisa kebutuhan
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM tindak lanjut terhadap keluhan belum ada karena umpan balik Buat rencana tindak lanjut terhadap semua keluhan masyarakat, dan
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak keluhan belum dilakukan lakukan menangkap keluhan masyarakat sesuai media yg sdh
lanjut terhadap keluhan. ditetapkan

EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM blm ada keluhan masyarakat sudah di umpan balikkan informasikan lagi ke masyarakat tindak lanjut yg telah dilakukan/tanggapi
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah

KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan SK Indikator sudah tersedia.
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Sudah tersedia hasil pengumpulan data sesuai indikator
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Sudah ada Hasil Pencapaian Indikator program UKM , namun Lengkapi hasil pencapaian Indikator program UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis be;um disemua UKM
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Sudah ada bukti analisa tindak lanjut hasil capaiaan Indikator UKM
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut Hasil analisa dan tindak lanjut sudah didokumentasikan
didokumentasikan.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Pu

Puskesmas : Sri Mulyo

Kab./Kota : Lampung Barat
Tanggal : 01 sd 05 Nopember 2017
Surveior : Ns. Sumidartianah, S.Kep, MM

KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah

KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah

KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

Jumlah

KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.

Jumlah

KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah

KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah

KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah

KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.

Jumlah

KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah

KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah

KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.

EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah

KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah

KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah

KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah

KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah

KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah

KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah

KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait.

Jumlah

KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami aturan tersebut.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

FAKTA DAN ANALISIS

SK Persyaratan Kompetensi sudah ada, penetapan pengelola
dilakukan berdasarkan Pendidikan dan Jenis Pelatihan serta
pengalaman kerja

Sudah ada SK penanggungjawab UKM sesuai dengan

persyaratan kompetensi

Tersedia hasil analisa kompetensi PJ UKM

Tersedia rencana peningkatan kompetensi.

SK Kewajiban orientasi sudah tersedia

Sudah ada kerangka Acuan

Tersedia SOP Orientasi tapi pelaksnaan tidak sesuai SOP dan

KAK

sdh dilakukan evaluasi namun belum ada tindak lanjut

Kerangka Acuan Sudah ada tapi tata nilai belum dibuat tiap2
UKM

Tata nilai belum dipahami semua

Belum di evaluasi

PJ UKM Telah melakukan Pembinaan namun bukti

pembinaan tidak ada

tersedia Notulen Pembinaan oleh PJ tapi tidak detail

membahas tujuan dan tahapan kegiatan baru sampai
penyampaian informasi

Jadwal pembinaan dari PJ UKM ke Pelaksana ada

Belum semua kegiatan UKM di Komunikasikan

Kegiatan Koordinasi dilakukan pada saat lokmin dan lokbul

tribulan, bukti tidak lengkap

Pembagian peran sebagian sektor sudah ada tapi belum

disepakati

belum dilaksanakan evaluasi dan tindak lanjut komunikasi

dan koordinasi denga LP dan LS
Sudah dilakukan Identidfiaksi resiko pada masing-masing
UKM

Sudah dilakukan analisa risiko namun belum disemua UKM

sebagian sudah ada rencana pemecahan dan minimalisasi

risiko

ada bukti pelaksanaan upaya meminimalisasi risiko namun

belum disemua UKM

tidak ada kejadian

belum ada kejadian

SK Sudah ada

belum ada kerangka acuan pemberdayaan masyarakat tapi

SOP sudah ada

SOP SMD ada, namun keterlibatan masyarakat dalam

monitoring dan evaluasi bukti blm ada
Sudah ada SOP Komunikasi dengan Masyarakat, SK Media
Komunikasi blm ada

ada bukti pelaksnaan dan perencanaan UKM berdasarkan

Swadaya masyarakat

Tersedia RUK tahun 2018

RPK Tahun 2017 tersedia

Tersedia RUK dan RPK

Tersedia Kerangka Acuan masing-masing UKM

Jadwal Kegiatan tertuang dalam kerangka Acuan

Kaijian Kebutuhan Masyarakat sudah dilakukan melalui

SMD dan Instrumen Kebutuhan Maysarakat
Tersedia Analisa Kebutuham masyarakat yang di analisis
oleh Pokja UKM
Hasil kajian Kebutuhan Masyarakat sudah dimasukkan ke
RUK, namun proses pembuatan RUK Pemahaman masih
belum benar

Tersedia RPK Puskesmas, Tapi RPK persis penjabaran RUK

tahun 2017,
Jadwal Kegiatan sebagian sudah sesuai dengan hasil analisa
kebutuhan masyarakat

Monitoring dilakukan oleh masing-masing pelaksana

terhadap pekerjaannya bukan oleh PJ UKM

SOP Monitoring tersedia, tapi Jadwal Monitoring belum di

buat
SOP Pembahasan Hasil monitoring sudah ada, tapi hasil
monitoring belum ada

Belum ada hasil penyesuaian rencana

SOP Perubahan rencana kegiatan sudah ada, tapi proses

perubahan kegiatan belum dilakukan

Ada dokumentasi hasil Monitoring

Belum ada dokumentasi semua perubahan kegiatan

Tersedia Dokumen Uraian Tugas PJ UKM

Tersedia uraian tugas pelaksana UKM

Isi uraian tugas sudah memuat tugas, tanggungjawab, dan

kewenangan
Isi Uraian tugas sudah mencakup tugas pokok dan tugas
integrasi
Sosialisasi uraian tugas sudah dilaksanakan, pada mini
lokakarya
Bukti pendistribusian ada

Bukti pelaksnaan uraian tugas pada lintas program tidak ada,

tapi menurut PJ UKM dilakukan bersamaan dengan Lokmin
bulanan

Ka. PKM tidak melakukan monitoring urian tugas PJ UKM

PJ Belum melakukan monitoring terhadap pelaksana

Belum dilakukan tindak lanjut

belum ada rencana tindak lanjut hasil monitoring uraian

tugas pelaksana oleh PJ UKM, karena monitoring belum
dilakukan

Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang Kaji ualng uraian

belum ada Uraian tugas di kaji ulang

Tidak ada uraian tugas yang di revisi

Nihil dalam ketetapan Revisi Uraian tugas

Tersedia Pedoman Penyelenggaraan UKM ada hasil

identifikasi pihak terkait dalam UKM

Tersedia peran lintas program untuk tiap program UKM

Tersedia peran lintas sektor untuk tiap program UKM, tapi

belum ter eksplor lebih banyak

Ada kerangka acuan yang memuat peran lintas sektor dan

program dalam penyelenggaraan UKM
Bentuk pertemuan Musrenbang, MMD. forum lintas sektor,
dan pertemuan lainnya, ada notulen dan daftar hadir

SK tentang mekanisme Komunikasi dan koordinas sudah ada

tapi tidak dijelaskan dalam SK mekanisme seperti apa yang
di SK kan. Sama halnya dengan SK, pada SOP pun langkah-
langkahnya tidah operasional

Tidak dijelaskan bukti-komunikasi (hanya ada pertemuan

Koordinasi)

Ada bukti pelaksanaan rapat, MMD, dan Pertemuan Linsek

lainnya berupa daftarhadir, notulen dan foto kegiatan
tidak dilakukan evaluasi..dan tindak lanjut

Sudah ada SK tentang peraturan, kebijakan dan prosedur

yang dugunakan, tapi belum mencantumkan lampiran
dokumen dimaksud

Terdesia dokumen pengendalian Dokumen kebijakan dan

SOP

Ada SOP tentang pengendalian dokumen ekternal

Ada SOP dan Bukti penyimpanan dan pengendalian arsip

UKM

Tersedia SK tentang monitoring kesesuaian pengelolaan

UKM dengan standar dan kerangka acuan. Tapi Isi SK
Belum sesuai

Tersedia SOP Monitoring namun pelaksanaan belum sesuai

SOP
PJ UKM sudah memahami kebijakan dan prsedur
monitoring

ada hasil monitoring, tapi tidak menggunakan instrumen

Kepala Puskesmas paham prosedur monitoring

Ada SK tentang evaluasi Kinerja

Ada SOP tentang evaluasi kinerja

PJ UKM sudah memahami sebagian prosedur evaluasi

kinerja

Tersedia SOP evaluasi kinerja Puskesmas

Tersedia hasil evaluasi namun belum disemua UKM

SOP Sudah ada

Sudah ada hasil monitoring dan rencana tindak lanjut, belum

ada bukti tindak lanjut

belum ada dokumentasi hasil tindak lanjut dari Monitoring

ada bukti pengarahan

Kajian Pencapaian kinerja sudah dilakukan

tindak lanjut dari hasil pencapaian kinerja belum di semua

UKM

dokumentasi dari tindak lanjut sebagian sudah ada

sudah ada pertemuan, bukti belum lengkap

Ada hasil penilaian kinerja tahun 2016

bukti pertemua kinerja ada di bulan Juni bukti blm lengkap

Sebagian sudah diteindak lanjuti, belum lengkap bukti

tindak lanjut

SK Hak dan Kewajiban Sasaran belum ada, tapi ada hak dan
kewajiban pasien yang berkunjung ke Puskesmas

Belum semua UKM melakukan sosialisasi Hak dan

Kewajiban terhadap sasaran

Sudah ada SK tentang nilai

Tata nilai sudah dipahami

Sudah ada yang melaksanakan tata nilai dalam kegiatannya.

Ada rencana tindak lanjut tapi kurang sesuai

skesmas (KMPP).

REKOMENDASI
syarat kompetensinya tambah pelatihan jafung

Lakukan kegiatan Orientasi pada pwlaksana baru sebsuai SOP dan

lengkapi laporan hasil orientasi

Lakukan evluasi dan tindak lanjut pelaksnaan orientasi

Lengkapi kerangka Acuan UKM dengantata nilai, sasaran dan
Tujuan UKM, Buat tata Nilai tiap2 UKM

Pahami tata nilai Puskesmas dalam penyelenggaraan UKM

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut soosialisasi tujuaan.,sasaran

dan tata nilai pada pelaksana UKM

Dokumentasi semua bukti pembinaan UKM oleh PJ UKM

Lengkapi Jadwal Pembinaan PJ ke Pelaksana UKM

Lakukan komunikasi dengan LP dan LS tentang tujuan, tahapan

dan jadwal kegiatam

Lengkapi bukti pertemuan koordinasi dengan LP dan LS dalam

Notulen

Sepakati pembagian tugas antara LP dan LS dalam pelaksanaan

UKM

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut soosialisasi dan koordinasi

dengan LP dan LS.
Lengkapi analisa resiko pada semua Kegiatan UMK

Lengkapi analisa dengan upaya pemecahan ndan meminimalisasi

risiko thdp pelaksnaan UKM

Buat laporan dan bukti pelaksnaan upaya meminimalisasi risiko

pada semua UKM

Lengkapi kerangka Acuan pemberdayaan masyarakat

selain terlibat dalam perencanaan (SMD) libatkan juga masyarakat

dalam monitorinng dan evaluasi
buat ketetapan Media Komunikasi baik langsung maupun tdk
langsung (Brosur dll)

Pahami cara penyusunan RUK dan RPK sesuai dengan pedoman

Manajemen Puskesmas

Buar RPK Perubahan bila ada masukan dari masyarakat

Seharusnya penanggung jawab UKM Melakukan Monitoring
terhadap pelaksana UKM

Buat Jadwal Minitoring PJ UKM ke Pelaksana UKM

Lengkapi hasil monitoring UKM

Lakukan Penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil

monitoring

Lakukan perubahan rencana kegiatan sesuai SOP yang tersedia

Perubahan kegiatan yang dibuat agar di dokumrntasikan

langkapi bukti sosialisai uraian tugas

Kepala PKM harus melakukan monitoring pelaksnaan tuhas PJ

UKM

Lakukan Monitoring uraian tugas terhadap pelaksna

Buat dan lakukan tindak lanjur hasil Monitoring UKM

buat tindak lanjut dari hasil monitoring uraian tugas bila ada yg
menyimpang.

lakukan kai ulanng uraian tugas berdasatkan ketetapan

Perbaiki SK dan SOP mekanisme komunikasi dan koordinasi
Program

Lengkapi bukti-bukti komunikasi dan koordinasi lintas sektor dan

program
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut hasil pelaksnaan koordinasi
dengan LP dan LS

Lengkapi lampiran SK dengan Peraturan, kebijakan dan pedoman

yang digunakan dalam pelaksanaan UKM

Lengkapi isi SK tentang Monotoring kesesuaian pengelolaan

UKM sesuai tata naskah yang berlaku

Lakukan monitoring sesuai Jadwal yang ditetapkan

Lakukan monitoring dal lengkapi bukti dokumen monitoring

Lakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prsedur evaluasi
Puskesmas

Lengkapi Langkah-langkah SOP monitoring agar lebih operasional

Lengkapi bukti Tindak lanjut

lakukan tindak lanjut perbaikan hasil dari monitoring

Lengkapi Bukti pengarahan

Lengkapi bukti-bukti tindak lanjut penilaian kerja

Dokumentasikan hadil kebijakan dan pelaksnaan tindak lanjut dari

hasil pencapaian kinerja disemua UKM

lengkapi bukti notulen pertemuan penilaian kerja

Lengkapi bukti pertemuan penilaian kinerja 2 kali setahun sesuai
yg ditetapkan
Lakukan penilaian kinerja, dan buat tindak lanjut hasil penilaian
kinerja

Buat SK Hak dan Kewajiban Sasaran

Lakukan sosialisasi Hak dan Kewajiban Sasaran

 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MD

Puskesmas : Sri Mulyo

Kab./Kota : Lampung Barat
Tanggal : 01 sd 05 Nopember 2017
Surveior : Ns. Sumidartianah, S.Kep, MM

KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah

KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah

KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah

KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah

KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada penggalangan Komitemn bersama Puskesmas untuk
meningkatkan kinerja Puskesmas termasuk UKM

Sudah ada SK kepala Puskesmas tentang Peningkatan Kinera

Sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan

dan pelaksanaan kegiatan termasuk UKM
Tidak semua pelaksana memahami kebijakan dan tata nilai

sebagian Sudah ada Rencana Perbaikan Kinerja dan Tindak lanjut

program UKM

ada pertemuan pembahasan rencana inovasi UKM melalui analisa

PDCA, tapi langkah-langkah yang dilakukan belum sesuai PDCA

Ada bukti pembahasan Kinerja dalam rapat bulanan UKM Puskesmas,

tapi tidak sampai pada pembahasan upaya perbaikan kinerja
Sudah ada Indikator yang Ditetapkan untuk menilai kinerja UKM dan
tersedia Kerangka Acuan

komitmen bersama dalam rangka menigkatkan kinerja UKM belum

menunjukkan diasemua UKM

Monitoring sudah dilakukan tapi tidak sampai pada perbaikan kinerja.

belum ada bukti pelaksanaan perbaikan kinerja.

Monitoring dan evaluasi kegiatan UKM belum melibatkan LP dan LS

(Bukti tidak ada)

belum semua ada saran-saran dari Lintas sektor untuk kegiatan

inovatif untuk perbaiakn kinerja

Secara umum belum ada keterlibatan LS dan LP dalam penyusunan

perbaikan Kinerja,

belum ada keterlibatan lintas sektor terkait dalam pelaksanaan

perbaikan kinerja

Sudah dilakuan survei untuk memperoleh masukan dari masyarakat,

LSM menggunakan Instrumen, tapi bukan ungtuk tujuan perbaikan
kinerja melainkan SMD

Untuk memperoleh masukan dari TOMA, LSM dilakukan dalam

forum Linsek dan Musrenbang belum dialksnakan
Belum ada keterlibatan Toko Masyaraat, lembaga swadaya dalam
perencanaan perbaiakn kinerja

Bukti Pelaksnaan Kegiatan melibatkan Toko Msyarakat blm ada

SK dan SOP Pendokumentasian Dokumen sudah adan tapi isi dan

langkah-langkah tidak sesuai

Belum ada perbaikan kinerja yang didokumentasikan

Belum dilakukan sosialisasi perbaikan kinerja terhadap LS/LP

Sudah ada rencana kajibanding berupa Kerangka acuan dan SOP

Indtrumen Kaji Banding ada namun belum disemua UKM

Laporan kaji banding tersedia dalam bentuk catatan kecil (satu

lembar) tidak menggambarkan proses bagaimana kajibanding
dilaksanakan dan hasil apa yang di peroleh

Tidak spesisfik menemukan peluang perbaikan dari hasil kaji banding.

Tidak ada laporan pelaksnaan perbaikan hasil kaji banding ke PKM

Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksnaan kaji banding

Belum dilakukan evaluasi perbaikan kinerja berdasarkan hasil

kajibanding
).

REKOMENDASI

Tingkatkan pemahaman pelaksana UKM terhadap kebijakan dan tata

nilai pelaksanaan UKM

Lengkapi rencana perbaiakan kinerja untuk tiap 2 UKM

Lengkapi rencana Inivasi UKM melalui anaisa PDCA

lakukan penmbahasan upaya perbaiakn kinerja

Galang komitmen bersama pelaksana UKM untuk peningkatan kinerja
UKM

Gunakan hasil monitoring untuk perbaikan kinerja UKM

Laksanakan perbaikan kinerja dan lengkapi bukti-bukti hasil kegiatan

Libatkan LP dan LS dalam pelaksnaana Monitoring dan evaluasi

kegiatan UKM

libatkan linsek membrikan saran2 inivasi rencana perbaikan kinerja

Libatkan LP dan LS dalam pelaksnaana penyusunan perbaikan kinerja

kegiatan UKM

Libatkan LS dan LP dalam pelaksnaan kegiatan hasil perbaikan kinerja

Lakukan Survei untuk memperoleh masukan dari TOMA, LSM untuk

mendapatkan masukan perbaikan kinerja

Libatkan linseks dll dalam memberi masuakan perbaikan kinerja

Libatkan Toko Masyaraat, lembaga swadaya dalam perencanaan
perbaiakn kinerja

dalam Pelaksnaan Kegiatan libatkan toko masaarakat dll

Perbaiki Naskah dan tatanaskah SK dan SOP Pendokumentasian

Dokumen sesuai dengan aturan yang berlaku

Lakukan Pendokumentasian pada Dokumen perbaikan kenerja

Laksanakan sosialisasi Perbaikan kinerja pada LP dan LS

Lengkapi Instrumen Kajibanding sebelum melakukan kegiatan kaji

banding untuk semua kinerja UKM

Lengkapi laporan kajibanding mulai dari proses pelaksanaan kaji

banding dan hasil yang diperoleh selama kajibanding

Susun rencana perbaikan pelaksanaan program UKM berdasarkan hasil

kaji banding

Buat laporan pelaksnaan perbaikan kinerja yang berasal dari hasil

kajibanding
Lakukan evaluasi pelaksnaan kaji banding segera setelah melakukan
kajibanding
Lakukan evaluasi perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji banding
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorien
Puskesmas SRI MULYO
Kab. LAMPUNG BARAT
Tanggal 2-4 NOVEMBER 2017
Surveior Dr. FAZILET SOEPRAPTO MPH

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.

EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan

tidak puas

EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

pendaftaran.

Jumlah

KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan

EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain

tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan

EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain

EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk

kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah

KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga

EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran

EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing

EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang

terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien

EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas

Jumlah

KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)

Jumlah

KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.

EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.

Jumlah

KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian

EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standar profesi dan standar asuhan

EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin

tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

Jumlah

KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis

EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang

dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan

EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah

KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.

EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan

kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.

EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat

stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah

KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)

EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah

mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan

Jumlah

KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan

EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang

digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas

Jumlah

KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.

EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam

pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah

KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai

EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut

mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah

KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas

EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan

dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan

EP 6 6. Rencana layanan tersebut

didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah

KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk

EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah

KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah

KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.

EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.

EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan

tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan

EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien

akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah

KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis

EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan

mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku

EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana

layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.

Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien berisiko tinggi

EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.

Jumlah

KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
Jumlah

KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.

EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan

klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah

KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.

Jumlah

KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah

KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.

EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah

KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas

EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi

dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah

KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan

EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam

rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah

KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien

EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan

mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan

Jumlah

KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien

EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,

maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah

KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.

EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk

merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
Jumlah

KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut

EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.

EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif

penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah

KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan

SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
pasien/keluarga pasien
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP pendaftaran & dilakukan
ada Bagan alur pendaftaran dan mudah terbaca oleh pasien
petugas hafal tata cara di pendaftaran, tidak sesuai dengan
bagan alur.
tidak semua pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang
ditetapkan.
ada quesioner survei kepuasan pelanggan. Dilakukan bulan
Oktober 2017, sudah ada 30 kuesioner yg diisi . Yg
memberikan kuesioner dari petugas pendaftaran.
ada sms centre, ada kotek kepuasasn pelanggan ada 2: rajal
dan ranap. Ada kotak saran baru 3 bulan yl. Belum ada isinya

Ada SOP identifikasi pasien, dilakukan, menggunakan

personal folder. Urutan nomor sesuai yg datang. Ada 2 huruf
initial nama desa, 3 angka perkon, 3 angka no urut.

Ada Media informasi di tempat pendaftaran ada poster,brosur,

leaflet. Spanduk, banner
Belum semua pihak mendapatkan informasi yg
dibutuhkan. .Ada ditempel didinding puskesmas.

Ada SOP penyampaian informasi, Dilakukan.ada ketersediaan

informasi di brosur: jenis dan jadwal pelayanan, visi dan misi.
pelayanan rujukan, hak dan kewajiban pasien. Tarif retribusi
sdh terpampang sesuai Perda kab Lampung Barat:

Ada Bukti pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada petugas
(menanya pelanggan), pasien yang memiliki BPJS , tidak
bayar. Diluar tsb diatas bayar sesuai Perda:
ada Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU
dengan tempat rujukan antara Puskesmas dengan RS.
Alimuddin Umar tgl 20 jan 2017

ada MOU dengan tempat rujukan : 1 RS rujukan.

ada Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga,

Disediakan brosur. Belum dilakukan dengan baik

ada Bukti hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan

oleh petugas selama proses pendaftaran, hak dan kewajiban
pasien ada di spanduk di tembok.. informasi ke pasien setiap
hari, pasien baru. Ttd di RM bila sdh selesai membaca.

ada Bukti penyampaian informasi tetang hak dan kewajiban

pasien kepada pasien dan petugas ( wawancara). Belum
dilakukan sepenuhnya.

ada Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan

kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola
ketenagaan, ada 3 orang. D3 kebidanan. 1 D3 perawat Belum
sesuai

ada Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran, sudah

lengkap
ada SOP pendaftaran, Dilakukan dan petugas hapal SOP. Ada
3 orang di pendaftaran dan RM. Waktu tunggu pasien diloket
pendaftaran < 10 menit. Belum ada pembagian tugas
ada SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran
dengan unit-unit penunjang terkait, dilakukan (misal ada
SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien unit terkait ,
SOP rujukan internal ada). Memakai formulir rujukan internal
baru bln Okt 2017, dan formulir laboratorium ada disetiap
unit pelayanan, formulir rujukan internal ada disetiap poli.
baru mau dilajalankan. Hasil rujukan internal belum ada.
Belum ada Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik
kepada pasien , belum semua pasien mengerti. Belum ada
pembagian tugas

ada SOP alur pelayanan pasien .

ada SOP alur pelayanan pasien,Dilakukan

belum ada ada di Brosur, ada terpampang tentang jenis dan

jadwal pelayanan di dinding
ada Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk a)
rujukan klinis, b) rujukan diagnostik, dan c) rujukan
konsultatif, d) rawat inap .ada bukti pelaksanaan rujukan.
Dengan formulir rujukan external.

Ada identifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan

penghalang lain. Dibahas di rapat puskesmas19 juni 2017

Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan

dalam pelayanan.

sudah dilaksanakan, belum lengkap. Pasien lansia belum

didahulukan di pendaftaran dan pelayanan.
ada SOP pengkajian awal klinis, belum semua melakukan,
SOAP. Baru : keluhan utama, pemeriksaan fisik, diagnosa ,
Kode ICD belum , pengobatan, ttd belum, nama pemeriksa
belum semua. RM TR 004-422, BD 005-401, RS 002 371.

ada Persyaratan kompetensi,ada pola ketenagaan, dan kondisi

ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis, tdk semua
sesuai kompetensi. Belum mengikuti pelatihan.

ada SOP pelayanan medis/ klinis: 20 penyakit, belum ada

SOP asuhan keperawatan. Belum Dilakukan asuhan
keperawatan

SOP pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi pengulangan

yang tidak perlu, masuk ke SOP pengkajian awal klinis.,
Sudah dilakukan mis pemeriksaan (laboratorium), dan
kelengkapan lainnya, belum ditulis lengkap

ada SOP dan formulir kajian awal yang memuat informasi apa
saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian,
Dilakukan Pakai SOAP , sebagian belum lengkap

ada SOP Koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian

kepada petugas / unit terkait. ( Rujukan internal)

ada Bukti koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain

untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat waktu atau tidak.
ada SOP Triase, dilakukan pembagian prioritas sesuai
dengan penggolongan triase ada 3 tempat tidur. ,
merah,kuning,hijau. Di ruangan lain ada tempat tidur: hitam

3 shift di UGD dan RI: 1 perawat/bidan pagi,1 siang,1 malam

dan DU sebagai PJ.
ada Bukti prioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan, Ruang
UGD 3 tempat tidur: merah,kuning, hijau . Ada jadwal
pembagian tugas.
ada SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses
stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk
menerima rujukan).

ada Persyaratan kompetensi, ada pola ketenagaan sudah ada

dan ada kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan
klinis,
Belum sesuai nama
ada SOP petugas di tim
ketersediaan puskesmas. Kompeten
interprofesi tapi
bila dibutuhkan
belum mengikuti pelatihan
(termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home
care ). ada SK tim interprofesi .
SOP pendelegasian wewenang sesuai dengan kompetensinya,
SK pendelegasian wewenang ada, hanya tertulis
pendelegasian wewewnang dari DU ke perawat/bidan, dari Ka
pus ke ka TU,

belum ada Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan

pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum
memenuhi persyaratan kompetensi,ada bukti mengikuti
pelatihan:ada sertifikat, belum lengkap , belum ada kerangka
acuan pelatihan,

ada Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas , ada Daftar

inventaris peralatan klinis di Puskesmas, per unit pelayanan.
Belum lengkap
ada SOP pemeliharaan peralatan, ada SOP sterilisasi peralatan
yang perlu disterilisasi. Steriliator ada 2, tapi yang digunakan
hanya 1 yi: kukusan karena tidak ada listrik. ada diruang
khusus.
ada SOP pemeliharaan sarana (gedung), ada jadwal
pemeliharaan, dan pelaksanaan ditiap ruangan. Ada
pelaksanaan Tetapi tidak teridentifikasi secara lengkap.
Belum dicatat hasil pelaksanaan kegiatan.

ada Kebijakan penyusunan rencana layanan medis.ada SOP

penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim., ada SOP penyusunan rencana
layanan medis. Ada SOP penyusunan rencana layanan terpadu
jika diperlukan penanganan secara tim. Belum ada tim utk
layanan terpadu.

Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui

kebijakan dan prosedur tersebut, tapi tdk semua petugas
menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau
rencana layanan terpadu. Alur pelayanan terpadu belum ada.

Belum ada Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan

rencana terapi/rencana asuhan .

belum ada Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil

evaluasi

Belum ada Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut

belum ada Bukti keterlibatan pasien didalam penyusunan

rencana pelayanan. pengobatan yang diberikan ,

belum ada Bukti rencana layanan disusun untuk setiap pasien

dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai .

belum ada Bukti penyusunan rencana layanan tersebut

mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai budaya pasien.
ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien
yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga
kesehatan jika dimungkinkan (informed choice)

ada Bukti kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim

terhadap kondisi pasien, belum lengkap , belum semua pakai
SOAP
ada Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim
terhadap kondisi pasien, lihat pentahapan waktu yang
direncanakan)
ada Bukti pelaksanaan rencana layanan yang
didokumentasikan dalam rekam medis ttp tdk lengkap

Bukti dalam SOAP jika ada asesmen risiko klinis yang

mungkin terjadi selama pelayanan, tetapi belum semua
menggunakan SOAP
SOP pemberian informasi tentang efek samping dan risiko
pengobatan, dijelaskan di pelayanan farmasi , pasien ttd di
buku.
Bukti pendokumentasian rencana layanan dalam rekam medis

Bukti dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien dan dituliskan

dalam rekam medis, tetapi tidak semua ditulis .

ada Bukti pelaksanaan informed consent di Poli Gigi, KIA-

KB, ruang UGD,, Rawat inap, , PU.

ada Form informed consent, di semua unit pelayanan sama

ada SOP informed consent

ada Dokumen bukti pelaksanaan informed consent di fileling

di RM
ada SOP evaluasi informed consent, belum dilakukan hasil
evaluasi, tindak lanjut

ada SOP rujukan .

Ada Bukti pelaksanaan rujukan sesuai dengan kebutuhan
pasien, ada resume medis bila rujukan dari rawat inap.

ada SOP persiapan pasien rujukan, bergabung dengan SOP

rujukan bila dikirim ke RS, yg mengantar : petugas , belum
ada daftar petugas utk mendampingi pasien rujukan.
Belum ada catatan Bukti komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan.

ada Bukti penyampaian informasi tentang rujukan pada

pasien/keluarga pada inform consent.

Dalam catatan pada rekam medis mencakup informasi tentang

alasan rujukan, tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan .
ada Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan

tidak ada Bukti adanya Resume klinis pasien yang dirujuk

tidak ada Resume klinis pasien yang dirujukut isi resume

memuat kondisi pasien

tidak ada Resume klinis pasien yang dirujuk: apakah memuat

prosedur atau tindakan klinis yang dilakukan termasuk
pengobatan yang diberikan

tidak ada Resume klinis pasien yang dirujuk: apakah memuat

kebutuhan tindak lanjut, ada tercantum TL

Belum ada Bukti monitoring kondisi pasien selama rujukan .

Belum ada Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan

monitoring dan bukti pelaksanaannya
ada Pedoman pelayanan klinis :: Panduan praktik klinis bagi
dokter di FKTP. Edisi 1 tahun 2013. dan Keputusan Menteri
Kesehatan RI No HK.02.02/ MENKES/ 514/2015
ada Bukti penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang berlaku . SOP
penyakit : 20
Belum lengkap monitoring kesesuaian proses pelaksanaan
pelayanan kegiatan UKP dilakukan sesuai SOP. belum
lengkap. Belum ada Bukti pelaksanaan monitoring belum ada

Belum lengkap Hasil monitoring,ada rencana tindak lanjut

dan bukti tindak lanjut hasil monitoring.
Belum lengkap Dokumentasi hasil monitoring dan tindak
lanjut.
Belum lengkap bukti pendokumentasian dilihat pada saat
telusur rekam medis
Belum lengkap bukti pendokumentasian dilihat pada saat
telusur rekam medis
ada Bukti pelaksanaan informed consent

ada Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang

biasa ditangani
ada SK ada SOP penanganan pasien gawat darurat, Petugas
belum hafal SOP.

ada Kebijakan penanganan pasien berisiko tinggi, ada SOP

penanganan pasien berisiko tinggi, Petugas tidak hafal SOP

ada MOU kerjasama

ada Panduan, ada SOP Kewaspadaan Universal, IPAL ada,
limbah cair B3 dari UGD dan RI ke Ipal, lab, PU,PG,KIA-KB,
ke saluran biasa ,kemudian masuk ke saluran besar dipinggir
jalan. Limbah medis cair yg infectius diambil 3 hari /kali,
disimpan di TPS, limbah medis safety box diambil bila sdh
penuh disimpan di TPS , TPS ada dibelakang puskesmas,
digembok, kemudian di antar ke RS Alimudin Umar1 bln/x
memakai pusling darat Ada MOU nya di bln Sept 2017

ada SK Kepala Puskesmas penggunaan dan pemberian obat

dan/atau cairan intravena, ada SOP penggunaan dan
pemberian obat dan/atau cairan intravena
no RM: -(Patullah), RM-(Suratun), RM-(Katimah). RM-(Eka
Effendi).

ada Daftar indikator layanan klinis yang digunakan untuk

pemantauan dan evaluasi layanan klinis:di 12 unit pelayanan:
Pendaftaran, Poli umum, Poli Gigi, KIA-KB, UGD, Rawat
inap, Kefarmasian, Laboratorium.,Gizi, limbah, ambulance,
dan sarana prasarana.. Rapat penetapan Indikator layanan
klinis : 4 sept 2017 di aula Puskesmas : 8 orang. ada SK
indikator mutu layanan klinis: tidak ada tanggal februari
2017
belum, ada
SK buku
Tim manajemen
pemantauan mutu (PMKP) : tidak ada tanggal
dan penilaian
agustus2017. ketua : 1 org, sekretaris :1 orang, anggota 6 org,

Belum ada Data hasil monitoring dan evaluasi,

Belum ada Data analisis hasil monitoring dan evaluasi

Belum ada Data tindak lanjut dan analisa

ada SK identifikasi dan penanganan keluhan, masuk dalam

SK induk ada SOP identifikasi dan penanganan keluhan.
Kuesioner, kotak saran, sms center, kotak emoticon
 tindak lanjut/ penanganan keluhan. Belum lengkap

Hasil identifikasi keluhan, ada analisis dan ada tindak lanjut

belum lengkap
belum Dokumentasi hasil identifikasi,ada analisis, dan ada
tindak lanjut keluhan belum lengkap

ada SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan

lengkap dalam rekam medis: semua pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan pengobatan yang diberikan pada
pasien dan kewajban perawat dan petugas kesehatan lain
untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan
yang tidak perlu. ada SOP layanan klinis memuat jika terjadi
pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan,
atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu
kepada dokter yang bersangkutan.

ada SK Kepala Puskesmas , SK induk dan ada SOP layanan

klinis yang menjamin kesinambungan layanan
ada Bukti keterpaduan dengan baik, sehingga tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu. Belum semua
didokumentasikan, belum lengkap.

ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien

yang didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan . Ada SOP tentang penolakan pasien
untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

alasan penolakan tidak ada.Pasien dan keluarganya paham

tentang konsekuensi dari keputusan mereka , belum tertulis di
form inform consent.
ada Bukti petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien
dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut. Ada tertulis di formulir. Belum
semua pasien
ada Bukti petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien
dan keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan. Belum semua pasien

ada SK tentang jenis-jenis sedasi/anaestesi lokal dan infiltrat

yang dapat dilakukan di Puskesmas. Lidokaine 2%,, topikal:
chloretyl
ada SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan sedasi/anestesi lokal, DU, bidan dan
perawat.
ada SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas.
Hanya dengan lidokain 2%. Dan chloretil

belum Ada Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi

pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

Tidak ada Bukti teknik anestesi lokal dan sedasi, hanya jenis
anestesi lokal dan sedasi

ada Catatan pada rekam medis yang membuktikan

pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan (asesmen
pra bedah) belum lengkap
ada Bukti SOAP pembedahan minor dan rencana asuhan
pembedahan

ada Bukti penyampaian informasi/edukasi pada

pasien/keluarga sebelum pembedahan

ada SOP informed consent

ada SOP tindakan pembedahan, dan prosesnya dicatat dalam

rekammedis tetapi belum semua rekam medik dicatat
tindakan pembedahannya
ada Bukti pencatatan laporan operasi dalam rekam medis
Belum ada Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi
pasien selama pembedahan dan setelah pembedahan

ada Bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan di dalam

gedung puskesmas belum ada, di pustu ada: 1bln/x, luar
gedung: posyandu : 1bln/x, sekolah : bergantian sekolahnya:
1bln/x.
ada Panduan penyuluhan pada pasien mengacu pada Pedoman
PHBS, cara cuci tangan, rokok, TB, pemakaian abate. dll

ada Panduan penyuluhan pada pasien. Media penyuluhan di

ruang tunggu berupa , leaflet dan brosur..poster, lembar balik,
dan paparan .

Belum ada Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian

informasi/edukasi pada pasien belum dianalisa

SOP pemesanan , persiapan, distribusi, dan pemberian

makanan pada pasien RI dengan menu 10 H
Pemberian makanan lunak dan bubur pada pasien dicatat
petugas dari dokter dan diinformasikan ke petugas didapur.

Pemesanan makana oleh dokter kepada petugas gizi. Dari

petugas gizi informasikan kepada petugas di dapur dengan
menu 10 H
Tidak ada variasi pilihan makanan yg diinformasikan kepada
keluarga pasien

makanan dimakan: jam 7 pagi, siang: 12, malam: 17 yang

dianjurkan oleh petugas gizi
Makanaan dimasak setiap hari belanja setiap hari senin, kamis
atau sabtu

Langsung dimakan tiap kali oleh pasien, tidak ada

penyimpanan makanan

Petugas dapur memberikan makanan sesuai waktu yg telah

ditentukan. Petugas gizi belum memantau waktu pemberian
makanan

ada pasien dengan therapi gizi, misalnya pasien

HT,DM,diare, saluran cerna, stroke, gastritis, diet rendah
lemak, asam urat, cholesterol tinggi, TKTP, post partum.
Tidak ada menu khusus
Tidak ada monitor oleh petugas gizi

Tidak ada asuhan gizi

Tidak ada respon pasien

SOP pemulangan pasien dan TL

SK penanggung jawab pemulangan pasien dari SK induk. PJ:

dokter.

ada kriteria pemulangan pasien dan TL

Semua pasien yang dirujuk, ke RS , ada rujukan balik ke

puskesmas. Belum lengkap

SOP alternatif penanganan pasien yg memerlukan rujukan

tetapi tidak mungkin dilakukan. , ada inform consent
penolakan.
SOP pemulangan pasien dan TL. Pasien yg perlu control
belum diberikan surat utk control ke puskesmas

Belum dilakukan pencatatan. belum diberikan surat control

Belum dilakukan evaluasi periodik

SOP identifikasi kebutuhan pasien selama proses rujukan.

(SOP rujukan pasien ke RS)

SOP identifikasi kebutuhan pasien selama proses rujukan.

(SOP rujukan pasien ke RS)

ada SOP rujukan, SOP kriteria pasien yg harus dirujuk ada

kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk
ada Bukti pelaksanaan informed consent rujukan
sien (LKBP).

REKOMENDASI

Lakukan sesuai SOP

dibutuhkan petugas khusus untuk penerangan alur

Buat sesuai pedoman Survey kepuasan pelanggan dan dilakukan

Buat Evaluasi dan RTL serta TL

Lakukan sesuai SOP

Lakukan sesuai SOP

Lakukan sesuai SOP

Pengusulan pelatihan petugas pendaftaran dan RM

Lakukan sesuai SOP

Lakukan sesuai SOP

Lakukan sesuai SOP

lengkapi dokumen

lengkapi dokumen

Identifikasi hambatan yg ada

Lakukan sesuai SOP

Lakukan sesuai SOP

Harus dipenuhi Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi

ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis,

Buat Sop asuhan keperawatan

Lakukan sesuai SOP, lengkapi SOP

Harus Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan

dalam pengkajian dan harus dicatat dalam rekam medis

Koordinasi dengan petugas kesehatan lain harus tepat waktu

Lakukan sesuai SOP

Lengkapi data ketenagaan dan dokumen

Lakukan sesuai SOP

Lakukan sesuai SOP

Lengkapi dokumen dan tindak lanjuti

Lakukan sesuai SOP

Lengkapi dokumen, buat jadwal kegiatan dan pelaksanaan

Lakukan sesuai SOP , belum ada rencana pelayanan terpadu

Semua petugas harus sesuai SOP penyusunan rencana layanan
terpadu

Buat evaluasi kesesuaian layanan klinis

Buat evaluasi kesesuaian layanan klinis, RTL, TL

Buat evaluasi thd TL

Lakukan sesuai SOP

rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan
yang ingin dicapai , dijelaskan pd pasien dan dicatat di RM

penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan kebutuhan

biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien,di
catat di RM
kajian (SOAP) dicatat dg lengkap termasuk yg akan dkonsulkan

Lakukan sesuai SOP

pelaksanaan rencana layanan yang didokumentasikan dalam rekam
medis di lengkapi

SOAP jika ada asesmen risiko klinis yang mungkin terjadi selama
pelayanan dilakukaan di setiap RM

Lengkapi dokumen
Rencana layanan yang disusun juga memuat pendidikan/penyuluhan
pasien.

Lakukan sesuai SOP

Lakukan sesuai SOP, perbaiki format inform consent

Lakukan sesuai SOP

Lengkapi buku komunikasi dengan RS tempat rujujkan

Lakukan sesuai SOP

Lakukan sesuai SOP

Lengkapi, lakukan sesuai SOP

Lengkapi, lakukan sesuai SOP

Lengkapi, lakukan sesuai SOP

Lakukan sesuai SOP

SK kan petugas yg berkompeten utk monitoring pasien yg dirujuk

Lakukan sesuai SOP

monitoring kesesuaian proses pelaksanaan pelayanan kegiatan UKP

dilakukan sesuai SOP,harus dilakukan pada semua pasien

Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan tindak lanjut hasil

monitoring , Harus dilakukan pada setiap pasien
Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut, Harus dilakukan
pada setiap pasien

Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut

Dokumentasikan hasil monitoring dan catat pada RM

Lakukan sesuai SOP

Lakukan sesuai SOP

Lengkapi dokumen dengan no RM, dan RM dijadikan 1 dipusat.

pemantauan dan penilaian, Harus dilakukan pada semua pasien

Data hasil monitoring dan evaluasi, Harus diisi secara lengkap

Data analisis hasil monitoring dan evaluasi diisi secara lengkap

Lengkapi analisa dan tindak lanjut

Petugas harus hafal SOP, identifikasi dan penanganan keluhan

Lengkapi dokumen

Lengkapi dokumen

Lengkapi dokumen

Petugas harus hafal SOP layanan klinis memuat jika terjadi

pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau
pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter
yang bersangkutan

SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan,Petugas

harus hafal SOP

Lengkapi dokumen lakukan sesuai SOP

L,akukan sesuai SOP, lengkapi dokumen

Lakukan sesuai SOP

Lakukan sesuai SOP

SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas, Petugas

harus hafal SOP

Lengkapi semua RM sesuai SOP

Lengkapi semua RM sesuai SOP

Lengkapi sesuai SOP

Lengkapi sesuai SOP

Lengkapi sesuai SOP

Lengkapi sesuai SOP, implementasikan

Lengkapi sesuai SOP

Lengkapi sesuai SOP

Lakukan sesuai SOP

Lakukan evaluasi penyampaian informasi dan analisa

Pelatihan kepada petugas utk meningkatkan kompetensi

Buat variasi makanan

Lakukan sesuai SOP

Lengkapi dokumen

Lakukan sesuai SOP

Lakukan sesuai SOP

Lengkapi dokumen
Pelatihan petugas

Lakukan sesuai SOP dan pelatihan petugas

Kakukan sesuai SOP

Lengkapi dokumen, simpan dokumen dengan baik

Lengkapi dokumen, simpan dokumen dengan baik
Buat formulir surat control

Lakukan sesuai SOP

Lakukan sesuai SOP
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan

Puskesmas SRI MULYO

Kab LAMPUNG BARAT
Tanggal 2-4 NOVEMBER 2017
Surveior DR. FAZILET SOEPRAPTO MPH

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas

EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas

kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah

KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen

EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan

laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium

EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut

terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur

Jumlah

KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.

EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil

pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.

EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam

kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien

Jumlah

KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik

EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai

ambang kritis untuk setiap tes

EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa

dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan

EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang

dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah

KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia

EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,

dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat

Jumlah

KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah

KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku

EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan

dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien

EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah

KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.

EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program

keselamatan di Puskesmas

EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya

EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak

lanjut risiko keselamatan di laboratorium

EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah

KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat

EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan

dan penggunaan obat

EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung

jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat

EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat

Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan formularium.

Jumlah

KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep

EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang

menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat

EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien

EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap

penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur

EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)

EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan

obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat

Jumlah

KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat

EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan

EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai

dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)

EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi

penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan

EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah

EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur.
Jumlah

KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat

EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah

KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku

EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang

bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.

Jumlah

KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi

EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah

KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah

KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah

KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah

KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi
melakukan pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah

KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.

EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah

KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)

EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal

Jumlah

KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2

EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi

dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah

KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku

EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan

dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.

Jumlah

KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan

EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut

kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis
Jumlah

KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.

EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas

dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran

EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya

EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur

pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya

EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya

Jumlah

KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman

EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung

jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi

EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah

KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala

EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi

Jumlah

KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1.      Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas

EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola

alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin

EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut

didokumentasikan

EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur

penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah

KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi

Jumlah

KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah

KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.

Jumlah

KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas

EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus

EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA DAN ANALISIS

ada SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang
tersedia,ada SOP semua pemeriksaan laboratorium, ada
brosur pelayanan laboratorium. belum ada Ada Penuntun
laboratorium puskesmas, buku penuntun klinik Prof .
Gandasoebrata, Permenkes no 37 th 2012. good laboratory
practise.
ada Pola ketenagaan, ada persyaratan kompetensi, ada
ketentuan jam buka pelayanan hanya pd jam kerja., diluar
jam kerja on call.
ada Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium,
hanya ada petugas 1 orang D3 keperawatan

Ada Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan

interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium. Sudah ikut
pelatihan: pemeriksaan BTA di bandar lampung th 2015.

ada SK permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,

pengambilan dan penyimpanan spesimen, ada SOP
permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpanan spesimen Dilakukan

ada SOP pemeriksaan laboratorium, gula darah, asam urat,

sputum BTA TB ( buat slide saja) ,cholesterol, golongan
darah, test kehamilan, rapit test malaria..
ada SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan
laboratorium, dilakukan mulai april 2017 dan, pemantauan
limbah medis,

ada SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, belum

dilakukan belum ada hasil evaluasi belum ada tindak lanjut
hasil evaluasi,
ada SK pelayanan pada jam kerja dan diluar jam kerja.
Diluar jam kerja dapat on call , semua pemeriksaan dapat
dilakukan

ada SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi,

BTA , darah . Seluruh sample dianggap infektius., harus
memakai APD lengkap
ada SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas

SOP pemantauan penggunaan APD di audit , belum

dilakukan , pemakaian APD: sejak 2006.. dan SOP prosedur
kesehatan dan keselamatan kerja. , monitoring penggunaan
APD belum ada.
ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, Ada
SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium

ada SOP pengelolaan reagen , hafal sop

ada SOP pengelolaan limbah, Petugas hafal SOP dan

melakukan SOP. Limbah medis diangkat bila sdh penuh,
dibuang ke TPS dibelakang puskesmas, digembok. Limbah
cair dibuang ke saluran setelah diberi karbol. Limbah medis
1 bln /kali diantar ke RS Allimuddin Umar dengan pusling
darat.
ada SK tentang waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium ada lampiran, Ada SOP
penetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.

ada SK tentang waktu penyampaian laporan hasil

pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen (cito), SOP
pemeriksaan cito sudah ada . Item laboratorium pemeriksaan
cito tidak ada.

Belum ada Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan

laboratorium belum lengkap, belum ada acuan waktu hasil
pemeriksaan. Waktu yg digunakan sama seperti melakukan
pemeriksaan biasa.

ada Bukti proses kolaboratif dalam menyusun prosedur

pelaporan dengan alat lain dan langsung dilaporkan ke
dokter/ pengirim , diberi tanda stabilo merah

adanya penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes pada

prosedur pelaporan hasil pemeriksaan, utk GD.

ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang

kritis, diberi stabilo merah disebutkan oleh siapa dan
kepada siapa hasil harus dilaporkan

ada hasil lab yang kritis: maret 2017: GD.

Belum ada SOP monitoring, tindak lanjut monitoring,

terhadap penyampaian hasil kritis,
ada SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang
harus tersedia , lampiran tidak ada

ada SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia

(batas buffer stock untuk melakukan order): bila reagen
masih sisa 20% , diminta sediaannya ke bagian farmasi.
SOP penyimpanan dan distribusi reagensia, FiFO FEFO
sesuai dengan suhu ruangan dan suhu kulkas tidak ada
kulkas

Belum ada Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia, belum

ada bukti monitoring, evaluasi, belum ada TL

ada SOP pelabelan pada reagensia

ada SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil

pemeriksaan laboratorium

di RM tidak tertulis rentang nilai rujukan atau hasil lab yg

disertakan

Belum ada Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium

luar

ada SOP evaluasi terhadap rentang nilai, belum ada hasil

evaluasi dan belum tindak lanjut

ada SK pengendalian mutu laboratorium, ada SOP

pengendalian mutu laboratorium belum dilakukan.
ada SOP Kalibrasi dan belum ada pelaksanaan kalibrasi.:
Pengusulan kalibrasi: belum ada

Belum dilakukan , tidak ada yg dikalibrasi.

belum ada hasil kalibrasi

ada SOP pelaksanaan PME, belum dilakukan PME. Belum

mengusulkan ke Dinkes.

ada SOP rujukan laboratorium . ada yg dirujuk, bila ingin

dilakukan pemeriksaan diluar pemeriksaan yg ada, atau bila
hasil dari laboratorium meragukan hasilnya. Dirujuk
pasiennya atau sample nya.

belum ada Bukti pelaksanaan PMI sederhana . :

ada Kerangka acuan program keselamatan/keamanan

laboratorium.

ada Kerangka acuan program keselamatan/keamanan

laboratorium, dan ada Panduan Program Keselamatan Pasien
di Puskesmas diambil adari PMK no 11 tahun 2017.dan
good laboratory practise.
ada SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan
insiden. Tidak ada insiden selama ini. Laporan nihil,
KTD,KNC,KTC,KPC
ada SK tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya, ada SOP tentang penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya . Limbah cair dibuang ke saluran. Limbah
medis /infectius warna kuning, dikumpulkan dan diambil
oleh petugas , dimasukkan ke TPS , dikirim ke RS
Alimudin umar

SOP manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis, dan

tindak lanjut risiko, belum melakukan FMEA

Belum ada SOP orientasi prosedur dan praktik

keselamatan/keamanan kerja. Sesuai dengan Permenkes 11
tahun 2017
Belum ada pelaksanaan pelatihan dan pendidikan untuk
prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru (jika ada) .
Belum ada Surat usulan ikut pelatihan:.ke Dinkes

ada Standart pelayanan kefarmasian di Puskesmas PMK no

74 tahun 2016 / SOP penilaian, pengendalian, penyediaan
dan penggunaan obat. SK pelayanan farmasi.

ada SOP penyediaan dan penggunaan obat , permintaan obat

3 bulan /x ke Instalasi farmasi Dinkes kab. Pertengahan
bulan ke Dinkes mengajukan permintaan obat. 1 minggu
kemudian obat diantar oleh Dinkes.

ada SK Penanggung jawab pelayanan obat : 1 orang ,

perawat
ada SK tentang penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat, ada SOP tentang penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan obat. Buffer stock 30%
ada SK tentang pelayanan obat pada 24 jam di SK
pelayanan farmasi.. , Pelayanan di farmasi sesuai jam
kerja. Di UGD disediakan obat sederhana, RI cairan infus .
Dan dilaporkan setiap minggu di RI, UGD tergantung
pemakaian. 1 bln/ kali.

ada Formularium obat 293 obat sesuai dengan golongan obat

., termasuk barang habis pakai dan obat program , termasuk
reagen , tidak termasuk vaksin imunisasi
ada SOP pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat terhadap
formularium , belum ada hasil evaluasi

SOP pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan dengan

formularium, belum ada hasil evaluasi belum lengkap dan
tindak lanjut, analisa sesuai item formularium.

ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi

resep. SK pendelegasian wewenang., hanya di puskesmas
saja yg di 3 poskesdes, dan 3 pustu belum ada
ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak
menyediakan obat: ., dan lampiran belum ada

Belum ada Bukti pelaksanaan pelatihan bagi petugas yang

diberi kewenangan menyediakan obat.

ada SK peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat, ada

SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat

ada SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat

kedaluwarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu
stok/kendali dicatat tiap hari di gudang farmasi
pengambilan obat., poskesdes 1 bln/kali. Tidak ada obat
kedaluarsa di gudang farmasi.

ada pelaksanaan pengawasan dari Dinas Kesehatan bagian

Farmasi tidak tentu jadwalnya 1 tahun/kali. . Bukti
pelaksanaan supervisi: belum ada.

ada SK peresepan psikotropika dan narkotika, ada SOP

peresepan psikotropika, ditanda tangani oleh dokter disetiap
item esep , ditulis jumlah obat dengan huruf latin dan digaris
bawahi dengan, garis merah untuk untuk psikotropik.

ada SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh

pasien/keluarga (rekonsiliasi obat), SOP penggunaan obat
yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga (rekonsiliasi obat).
belum dibuat buku bantu utk mencatat. Dibuat di RM
 di gudang farmasi ada Bukti pelaksanaan pengawasan dan
pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika, antara
lain:ada lemari narkotika terkunci belum dengan yang dua
kunci,dipegang oleh 2 orang yang berbeda. lemari obat 2
pintu. ada pembatasan siapa yang boleh meresepkan, dan
memberikan,ada dokumen ekternal penggunaan
psikotropika dan narkotika

ada SOP penyimpanan obat lengkap. Yang identifikasinya

sama ada , juga penyimpanan dengan ED FIFO FEFO dan
alfabetis, dengan lasa., high alert

ada Bukti penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan, suhu ruangan di gudang farmasi 30 derajad.
Belum Ada monitoring suhu ruangan.
ada SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan, tidak
minta identitas pasien(KTP) agar tidak terjadi KNC. Obat
dimasukkan dalam plastik flip warna biru dengan Etiketnya.
Etiket: nama pasien dan umur, sediaan obat, cara minum,
aturan pakai. tanggal, ttd yang menyerahkan dan menerima
obat di buku bantu.

ada SOP pemberian informasi penggunaan obat, cara minum

obat, penyimpanan, kemudian di ttd oleh pasien dan petugas
dan memberi nama jelas di buku bantu

ada SOP pemberian informasi tentang efek samping obat

atau efek yang tidak diharapkan, setelah diberi informasi,
pasien ttd dibuku bantu

SOP penjelasan tentang petunjuk penyimpanan obat di

rumah. Pasien t diminta ttd setelah diberikan informasi
mengenai cara minum obat, penyimpanan obat, efek
samping obat.

ada SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak.

Tidak ada obat kedaluarsa di gudang farmasi, sudah
dipisahkan..

ada SOP pelaporan efek samping obat. Belum ada ESO

belum ada Bukti dokumen efek samping obat , dibuat

laporan bulanan dengan hasil nihil.
ada SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping
obat, belum ada laporan : KTD nihil .

ada SOP pelaksanaan tindak lanjut efek samping obat ,

tidak ada case tetap harus ada laporan nihil. Dibuatkan buku
bantu dicatat.

ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian

obat dan KNC

Tidak ada KNC, Laporan kesalahan pemberian obat tidak

ada. Harus dicatat nihil. Tidak Ada KTC,

ada SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan

Tidak ada Laporan dan bukti perbaikan dengan format:

Laporan insiden ke tim keselamatan pasien puskesmas.
ada SK penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Ada
Daftar obat emergensi di unit pelayanan,ada :
epinefrin, .dexamethazon inj, cairan RL. SOP penyediaan
obat-obat emergensi di 5 unit kerja.di puskesmas: Ruang
PG, PU, KIA KB, ,UGD, VK

ada SK penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan, ada

SOP penyimpanan obat emergensi di 5 unit pelayanan
dilaksanakan oleh Penanggung jawab unit pelayanan yg
belum diberi pendelagasian wewenang.

ada SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit

kerja. Belum dicatat Hasil monitoring di tiap unit
pelayanan

tidak ada pelayanan radiodiagnostik

tidak ada pelayanan radiodiagnostik

tidak ada pelayanan radiodiagnostik

tidak ada pelayanan radiodiagnostik

tidak ada pelayanan radiodiagnostik

tidak ada pelayanan radiodiagnostik

tidak ada pelayanan radiodiagnostik

tidak ada pelayanan radiodiagnostik

tidak ada pelayanan radiodiagnostik

tidak ada pelayanan radiodiagnostik

tidak ada pelayanan radiodiagnostik

tidak ada pelayanan radiodiagnostik

tidak ada pelayanan radiodiagnostik

tidak ada pelayanan radiodiagnostik

tidak ada pelayanan radiodiagnostik

tidak ada pelayanan radiodiagnostik

tidak ada pelayanan radiodiagnostik

tidak ada pelayanan radiodiagnostik

tidak ada pelayanan radiodiagnostik

tidak ada pelayanan radiodiagnostik

tidak ada pelayanan radiodiagnostik

tidak ada pelayanan radiodiagnostik

tidak ada pelayanan radiodiagnostik

tidak ada pelayanan radiodiagnostik

tidak ada pelayanan radiodiagnostik

tidak ada pelayanan radiodiagnostik

tidak ada pelayanan radiodiagnostik

tidak ada pelayanan radiodiagnostik

tidak ada pelayanan radiodiagnostik

tidak ada pelayanan radiodiagnostik

tidak ada pelayanan radiodiagnostik

tidak ada pelayanan radiodiagnostik

tidak ada pelayanan radiodiagnostik

tidak ada pelayanan radiodiagnostik

tidak ada pelayanan radiodiagnostik

tidak ada pelayanan radiodiagnostik

tidak ada pelayanan radiodiagnostik

tidak ada pelayanan radiodiagnostik

tidak ada pelayanan radiodiagnostik

ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan

terminologi yang digunakan, dokumen ekternal , dari ICD X
dari aplikasi
ada Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi
di Puskesmas.

ada Pembakuan singkatan yang digunakan, per penyakit.

dokumen ekternal standar rekam medik, Buku Kode
klasifikasi penyakit berdasarkan ICD X

ada SK tentang akses terhadap rekam medis, ada SOP

tentang akses terhadap rekam medis . Ruang RM
dibelakang loket pendaftaran.
ada Bukti akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung
jawab. Belum ada dicatat dalam buku peminjaman RM,
nama pasien belum diisi, juga tanggal kembali RM, nama
yang meinjamkan

Belum ada Bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses

terhadap rekam medis

Belum ada bukti hak untuk mengakses informasi tersebut

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan
informasi

ada SK pengelolaan RM rekam medis dan metode

identifikasi

ada SK pengelolaan rekam medik sudah memuat tentang

pengkodean penyimpanan dan dokumentasi rekam medik.

ada SK pengelolaan rekam medis memuat kebijakan

penyimpanan dan masa retensi rekam medis 5 tahun.ada di
lampiran. Ada SOP penyimpanan rekam medis di
sentralisasi

ada SK tentang isi rekam medis, di lampiran

belum ada Bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan

ketepatan isi rekam medis, belum ada hasil tetapi sudah
dilakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut. dan tindak
lanjutnya,
ada SOP kerahasiaan rekam medis

Belum ada Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik

Puskesmas: jada jadwal perencanaan

belum ada Bukti pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan

air setiap hari berbeda tempat , belum ada jadwal instalasi
listrik , ventilasi, gedung.

ada SOP jika terjadi kebakaran, ada 2 bh ketersediaan

APAR, di UGD dan RJ ( didepan ruang KIA)). ada yg
pelatihan yg resmi dari damkar tgl 20 Okt 2017, peserta 29,
dibelakang puskesmas. .
ada SK pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan
peralatan, belum ada SOP pemantauan 2 genset, gas tabung
2 yg 3kg, ada ipal, lingkungan fisik , pemeliharaan,
perbaikan sarana dan peralatan
belum ada Bukti pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan,
perbaikan alat .

belum ada Dokumentasi pelaksanaan pemantauan,

pemeliharaan, dan perbaikan

ada SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan

penggunaan bahan berbahaya, ada SOP inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya
ada SK pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya,
ada SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya,
ada Ipal, belum berfungsi
Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya, . Dikirim 1 bln/kali ke RS
Allimudin Umar. Belum dilakukan karena baru MOU.

Belum ada Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan

prosedur penanganan limbah berbahaya, dan buat tindak
lanjut

ada Rencana program keamanan lingkungan fisik

Puskesmas, ada 1 petugas puskesmas yg menjaga
puskesmas.

ada SK penanggung jawab pengelolaan keamanan

lingkungan fisik Puskesmas

Belum ada Rencana program keamanan lingkungan fisik

Puskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan
dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi belum ada

Belum ada Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak

lanjut, dilengkapi catatannya

ada SK memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor,

alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya, ada
SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, ada
SOP alat yang memerlukan sterilisasi, ada SOP alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), ada
SOP serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus
untuk peletakannya

ada SOP sterilisasi

ada SOP Pelaksanaan pemantauan berkala pelaksanaan
prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen, sudah
dilakukan ada SK petugas pemantau, belum ada bukti
pelaksanaan pemantauan , hasil pemantauan, tindak lanjut
pemantauan. Ada sterilisator ada 2, 1 autoclaf, 1 kukusan yg
dipakai yg panci kukusan. karena belum ada listrik PLN,
listrik dari genset

ada SOP tentang penanganan bantuan peralatan, belum ada

bantuan peralatan , semua dari dinkes: Oksigen konsentrat,
inkubator

ada Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas , medis

dan non medis , per unit pelayanan.

ada SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan

kalibrasi. ada yg di kalibrasi. : dental unit.tgl 1 nov 2017.

ada SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara

rutin untuk peralatan klinis yang digunakan, untuk uji coba
dan kontrol belum dilakukan

Belum ada Dokumentasi hasil pemantauan, rencana 1

bulan/ x, akhir bulan. Dipantau dari masing2 unit pelayanan
yg sdh ditentukan PJ nya.
ada SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak, belum
semua alat rusak diperbaiki atau penghapusan bila alatnya
rusak berat atau beli baru, lengkap

ada Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga

yang memberi pelayanan klinis.
ada SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan
kewenangan

ada SOP kredensial, SK kredential, belum ada tim

kredensial , belum ada bukti bukti sertifikasi dan lisensi
ada Pemetaan kompetensi, ada rencana peningkatan
kompetensi, belum ada bukti pelaksanaan dan belum ada
jadwal pelaksanaan

ada SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis,

ada penilaian dari kepala puskesmas 1 th/kali. Bulan
Desember 2016. sesuai SKP(sasaran kinerja pegawai)
ada data base analisa secara global

Belum ada analisa dan TL mutu layanan klinis secara

keseluruhan

ada Bukti penyediaan informasi tentang peluang

pendidikan dan pelatihan belum lengkap

ada dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan .

Belum lengkap

ada SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan,

belum ada bukti pelaksanaan evaluasi

ada Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

tetapi kurang lengkap
ada Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan
kewenangan klinis, ada uraian tugas terhadap masing2
individu sesuai dengan profesi dan kompetensinya. Baru
tugas pokok saja belum tugas tambahan. Petugas belum
tahu uraian tugasnya.
ada SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia
tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan, ada bukti
pemberian kewenangan khusus pada petugas , mis: kepala
puskesmas didelegasikan ke kasubag TU, Dokter umum ke
perawat,bidan kompeten., petugas farmasi ke asistent
apoteker. belum lengkap.

Belum ada Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi

petugas yang diberi kewenangan khusus,

SK belum ada dan SOP pelaksanaan evaluasi terhadap

uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas
pemberi pelayanan klinis , dan tindak lanjut ada tapi belum
dilakukan
linis (MPLK).

REKOMENDASI
Lengkapi dokumen eksternal

Pengusulan pelatihan utk meningkat kompetensi

Lakukan sesuai pedoman pemantauan hasil laboratorium
dibuat tindak lanjut hasil evaluasi

Lakukan sesuai SOP

Petugas harus hafal pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi

Petugas harus hafal kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas

Petugas harus hafal pemantauan terhadap penggunaan alat

pelindung diri dan lakukan sesuai SOP
petugas harus paham dan melakukan SOP penetapkan waktu yang
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.

Lakukan sesuai SOP

Lakukan pemantauan secara berkala

Lakukan sesuai SOP dan dokumentasikan

Nilai ambang sesuai referensi yang update

Lakukan sesuai SOP dan dokumentasikan

menetapkan prosedur apa saja yang dicatat di dalam rekam medis

pasien
dibuat Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
Buat lampiran jenis reagensia esensial

Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia, perlu dibuat lebih baku

dan rapi

Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat

Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam RM

Dokumentasikan form laboratorium luar

Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi
dan tindak lanjut dibuat lebih baku dan rapi

Lakukan sesuai SOP

Lakukan sesuai SOP

Lakukan sesuai SOP

Lakukan TL pengusulan kalibrasi

Lakukan sesuai SOP

petugas harus paham dan melakukan SOP

Lakukan sesuai SOP

petugas harus paham dan melakukan SOP

Sosialisasikan dan implementasikan

Lakukan sesuai SOP
Buat SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan kerja

Lakukan sesuai SOP, buat surat usulan ke Dinkes

Lakukan sesuai SOP.

Lakukan sesuai SOP.

Buat evaluasi, RTL dan tindak lanjutnya, sosialisasikan

Lakukan sesuai SOP

Lakukan sesuai SOP

harus ada perencanaan pelatihan

Lakukan sesuai SOP

Hasil pelaksanaan supervisi mohon diminta ke Dinkes

lengkapi SOP

Lakukan sesuai SOP

Lemari dobel pintu dengan 2 kunci yang berbeda

Ukur suhu gudang farmasi

Lakukan sesuai SOP

Lakukan sesuai SOP

Lakukan sesuai SOP

Lakukan sesuai SOP dan dokumentasikan

Lakukan sesuai SOP, beri tanda pd obat yang mau kedaluwarsa

Lakukan sesuai SOP

Lakukan sesuai SOP

Lakukan sesuai SOP

Lakukan sesuai SOP

Lakukan sesuai SOP

Lakukan sesuai SOP

Lakukan sesuai SOP

Lakukan sesuai SOP
dibuat evaluasi dan RTL
Ruang RM terpisah dari loket pendaftaran dan ada pintu yg dapat
terkunci rapat
Lakukan sesuai SOP

Sosialisasikan ttg kebijakan dan SOP akses RM

Lakukan sesuai SOP

Sosialisasikan dan implementasikan

Buat panduannya
lakukan sesuai program kerja
Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, dan sistem lain yang
digunakan dipantau secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab

Lengkapi SOP

Lengkapi dokumen pemantauan, evaluasi, pemeliharaan alat

Lengkapi dokumen pemantauan, evaluasi, pemeliharaan alat

Lengkapi dokumen

Lakukan sesuai SOP

Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya

Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya

dibuat Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas

Lakukan sesuai SOP

dibuat catatan pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut

Sosialisasikan dan implementasikan

lakukan pemantauan thd prosedur pemeliharaan dan sterilisasi
instrumen

Lengkapi daftar semua peralatan klinis

Lakukan sesuai SOP

Dokumentasi hasil pemantauan Dilengkapi

Alat yang rusak diperbaiki lakukan sesuai SOP

Lengkapi dokumen

Lakukan proses kredential

Lakukan dan dokumentasikan

Lengkapi analisa, RTL dan tindak lanjut

Menetapkan target mutu layanan klinis

Lengkapi informasi pelatihan dan dokumentasikan

Lengkapi dokumen pelaksanaan pelatihan

Evaluasi pelaksanaaan pelatihan

Lengkapi dokumen pelaksanaan pelatihan

Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis harus
paham uraian tugas dan wewenang

Buat penilaian oleh tim kredential

Lakukan sesuai SOP dan kebijakan

 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Kesela

Puskesmas SRI MULYO

Kab LAMPUNG BARAT
Tanggal 2-4 NOVEMBER 2017
Surveior Dr. FAZILET SOEPRAPTO MPH

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.

EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu

klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.

EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan

pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.

EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.

EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam

pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti

Jumlah

KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan

Jumlah

KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.

EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.

EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti

Jumlah

KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah

KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
Jumlah

KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.

EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial

EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah

KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai

EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan

mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait

Jumlah

KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien didokumentasikan
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah

KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien

EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun

Jumlah

KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah

EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan

mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu

EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah

KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.

EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

sosialisasi dan komunikasi tersebut

EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA DAN ANALISIS

ada SK tentang peran aktif tenaga klinis dalam
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien. Ada
Dokumen ekternal : . PMK no 11 tahun 2017., pedoman
pengobatan rasional , PPI PMK no 27 th 2017, Pedoman
mamajemen resiko PMK 514. PMK no 75 th 2014.

Belum ada Pemilihan dan penetapan prioritas indikator

mutu klinis di Puskesmas menurut kriteria Puskesmas
berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia dan
standar pencapaian, ada SK penetapan indikator mutu dan
kinerja,

Belum ada Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan

pelaporan berkala indikator mutu klinis belum lengkap

Belum ada Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti

analisis, bukti tindak lanjut,belum semua petugas paham
dan melakukan

Tidak ada Bukti identifikasi, ada dokumentasi dan

pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC, KTD

ada SK penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, ada SOP

penanganan KTD, KTC, KPC, KNC. Belum semua paham
hal ini
Tidak ada Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC,
KPC, KNC belum lengkap

ada Panduan Manajemen risiko klinis, belum ada bukti

identifikasi risiko, ada analisis, dan ada tindak lanjut
risiko pelayanan klinis belum dilakukan FMEA
Belum ada Bukti analisis dan upaya meminimalkan
risiko , tidak salah identifikasi, komunikasi efektif,
ada Panduan Program keselamatan pasien, ada Bukti
Pelaksanaan, belum ada Bukti evaluasi, dan tindak lanjut.

Belum ada Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas

dalam pelayanan klinis, evaluasi, dan tindak lanjut.,
evaluasi mandiri dari kapus thd seluruh staf pelayanan
klinis

Belum ada Hasil Obsevasi Budaya mutu dan keselamatan

pasien diterapkan dalam pelayanan klinis. Identifikasi
pasien sudah dilaksanakan tapi belum lengkap
Ada peran aktif tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan
mutu antara lain: dalam penyusunan indikator mutu/kinerja
klinis, indikator perilaku, kegiatan perbaikan mutu melalui
proses PDSA/PDCA

Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan

kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya
ada, pelaksanaan mis.: jalan khusus utk kursi roda dipintu
masuk puskesmas , apd bagi petugas, pembuangan cairan
dari lab ke saluran, Ipal belum berfungsi, hand rai didepan
pintu masuk dan dikamar mandi, wastafel di unit
pelayanan, triase di UGD

Belum ada Kerangka acuan, ada Perencanaan Program

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, belum
ada Bukti Pelaksanaan, ada Bukti evaluasi, dan tindak
lanjut, belum terjadwal dan dievaluasi berkala

Belum ada Rencana peningkatan mutu dan keselamatan

pasien, belum lengkap bukti pelaksanaan, bukti monitoing
Belum ada Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk
diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang jelas. High risk,
high volume, high cost, problem prone
ada Dokumentasi penggalangan komitmen akreditasi
petugas: agustus 2017 di aula puskesmas: 29 orang .,
komitmen lintas sektor peningkatan kesehatan melalui
akreditasi : belum ada
Setiap tenaga klinis dan manajemen belum memahami
pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam
layanan klinis
ada Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis
dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan
diperbaiki. Tim mutu : 9 orang
belum ada Rencana perbaikan pelayanan klinis yang
prioritas, bukti keterlibatan dalam penyusun rencana,
belum ada jadwal rutin rapat mutu

Belum ada Rencana perbaikan pelayanan klinis yang

prioritas, yaitu misalnya pelayanan di laboratorium,
farmasi, ruang gawat darurat belum lengkap.

Belum ada Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

ada SOP layanan klinis, ada dokumen ekternal semua

SOP pelayanan klinis,

ada SOP-SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya

acuan referensi yang jelas
ada SK tentang penetapan dokumen eksternal yang
menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis
ada SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
belum lengkap
ada Dokumentasi proses penyusunan Pedoman Praktik
Klinik/SOP layanan klinis di Puskesmas

ada SK tentang indikator mutu layanan klinis:

ada SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien .
Indikator : tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien,
tidak terjadi kesalahan pemberian obat kpd pasien, tdk
terjadi pasien jatuh, ketepatan prosedur tindakan medis
ada , tidak lengkap Bukti pengukuran mutu layanan klinis
yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan
tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis, Dokumen
ekternal Dokumen/Panduan sebagai acuan berupa: ,
Pedoman Pengobatan rasional. tergabung dalam
Kepmenkes no HK. 02.02/ Menkes/514/2015., pedoman
praktek kedokteran, good laboratory practise

Belum ada Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien,

belum ada bukti monitoring dan ada tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis belum lengkap

ada Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator

mutu klinis dan keselamatan pasien, tetapi belum tercapai
semua
target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien blm
mempertimbangakan pencapaian mutu klinis sebelumnya

Belum ada Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi

layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu
klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
belum semua paham

Belum ada Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien harus secara periodik
dilaksanakan

Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis sudah

ada dan harus lengkap
Belum ada Bukti analisis, penyusunan rencana peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien harus lengkap

ada SK peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan

pasien, memuat kewajiban semua pihak yang terlibat dalam
upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan
pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi
masing-masing dalam tim

ada SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim

ada Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing unit

pelayanan : belum lengkap utk masing2 petugas
Belum ada kerangka acuan,ada Rencana dan program tim
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien,
bukti pelaksanaan program kerja belum lengkap, belum
monitoring, dan evaluasi.

Belum ada Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien yang disusun secara periodik
Belum ada Hasil analisis, ada kesimpulan, dan ada
rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien belum lengkap
Belum ada Bukti analisis penyebab masalah , belum
lengkap
penetapan program-program perbaikan mutu yang
dituangkan , belum ada Rencana program perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien berdasarkan analisis
masalah mutu/kinerja
ada Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang mempertimbangkan peluang
keberhasilan, tapi sdh dilaksanakan belum lengkap

Belum Ada kejelasan penanggung jawab tiap-tiap kegiatan

yang direncanakan dalam program perbaikan mutu
ada SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan
pemantauan pelaksanaan kegiatan
Belum ada Bukti pelaksanaan, belum ada bukti monitoring,
bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring
pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

ada Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien belum
kengkap
Belum ada Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan
indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
belum lengkap

Belum ada Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur

jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis belum
lengkap
Belum ada Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien belum lengkap

ada SK penyampaian informasi hasil peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien, ada SOP
penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
ada Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien, belum ada laporan pemantauan
dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien belum lengkap

Belum ada Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi proses dan hasil
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
s
ntan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI

Lengkapi dokumen

Lengkapi dokumen

Lakukan sesuai PDCA

semua petugas paham dan melakukan monitoring, evaluasi, analisis,
tindak lanjut

Sosialisasi pencatatan KNC, KTD,KTC,KPC pada petugas di unit

pelayanan.

Petugas harus hafal dan melakukan SOP penanganan KTD, KTC, KPC,
KNC

Lengkapi analisa RTL dan tindak lanjutnya

Lengkapi analisa RTL dan tindak lanjutnya

Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko
pelayanan klinis
Lakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut dan upaya

Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh

tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan.

Belum semua petugas melaksanakan

dibuat dokumen keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan
mutu yang ditunjukkan dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan

Lengkapi dokumen

Lakukan secara terjadwal dan berkala

Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi, dan
ditindak lanjuti
Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk
diperbaiki dengan kriteria yang ditetapkan

dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman terhadap peningkatan

mutu dan keselamatan harus secara berkesinambungan ditingkatkan
dalam organisasi

Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya

peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis

Implementasikan prioritas pelayanan yg akan diperbaiki

Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menyusun rencana
perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas

Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis melaksanakan

kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana

Lengkapi dokumen

Lengkapi dokumen
Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang jelas

Lengkapi dokumen
Lakukan sesuai prosedur penyusunan standar/prosedur layanan klinis

Buat Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai dengan

prosedur

Sosialisasi SK, implementasikan

Lakukan& lengkapi monitoring& TL keselamatan pasien
Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian
pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika,
dan pengendalian infeksi nosokomial

Lakukan dan lengkapi monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu

layanan klinis

Lakukan penetapan target dari tiap indikator mutu klinis

target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien harus
mempertimbangakan pencapaian mutu klinis sebelumnya

Semua Petugas harus paham

Lakukan secara periodik dan terjadwal

Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didokumentasikan
 dibuat Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis
untuk menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

Lengkapi dokumen

Lengkapi uraian tugas dari tim

Petugas harus paham uraian tugasnya

Lakukan monitoring dan evaluasi

Lakukan sesuai perencanaan

Dibuat kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Harus menganalisa penyebab masalah

Tetapkan program perbaikan mutu berdasarkan prioritas perbaikan mutu
layanan

Buat rencana perbaikan mutu layanan klinis dan prioritas perbaikan

Dibuat kejelasan Penanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan
perbaikan yang direncanakan
Dilampirkan SK nama yang ditunjuk petugas yang berkewajiban
melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan

Lengkapi monitoring evaluasi RTL dan tindak lanjut

Lengkapi dokumen
Buat evaluasi thd hasil penilaian dengan menggunakan indikator2 mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

Tindak lanjuti bukti perubahan prosedur jika diperlukan

Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Lengkapi dokumen

Lengkapi dokumen

Buat evaluasi dan Tl pelaksanaan sosialisasi hsl peningkatan mutu

Buat dokumen laporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis