Standar Asuhan

Keperawatan Pada
Sistem Sirkulasi
Kardiovasculer
S E M I N A R POLTEKES KEMENKES MANADO, 13 JUNI 2 0 2 2
 Riwayat Pendidikan:
• SPK Bethesda Tomohon 1995
• D3 Keperawatan Manado 1999
• S1 Keperawatan Unika da la salle Manado 2000
• S2 Magister Kesehatan Malang 2014
Riwayat Pelatihan
• Kardiologi Dasar “HARAPAN KITA JAKARTA” (2000)
• Advance ICU Post Oprasi Jantung Harapan Kita Jakarta-
2021

Riwayat Pekerjaan
• Perawat di Ruang Rawat Irina Anggerek ( 1998 -2008)
• Perawat di Ruang CVCU ( 2009-2012)
• Perawat di Ruang HCU ( 2013-2014
Veibe Annie Undap, S, Kep, Ners,
• Kepala Ruangan ICU Post Oprasi Jantung ( 2014 -2016)
M. Kes • Kepala Ruangan ICCU ( 2017 -2021)
Tomohon, 20 April 1977 • Kepala Poli Klinik Jantung dan Saraf (2021-Sekarang)

Riwayat Organisai
085256025550 • Sekertaris Umum PPNI SULUT
• Pengurus INKAVIN PUSAT
annieveibe@gmail.com
• KETUA INKAVIN SULUT (2016- Sekarang)
Curriculum
KASUS
:
Tn M berusia 58 tahun, datang ke RS dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri dan
menjalar ke lengan kanan dan leher disertai keringat dingin. Nyeri dada dirasakan
pasien saat beraktivitas kurang lebih 3 jam yang lalu dan memberat satu jam terakhir.
Sebelumnya Tn A memiliki Riwayat penyakit hipertensi dan rutin minum obat
hipertensi. Tanda-tanda vital TN A saat masuk RS dengan TD 90/55 mmHg, HR
98x/mnt, RR 26x/mnt, Temp 36,6 C, saturasi oksigen 96%. Dari hasil perekaman EKG
di jumpai ST elevasi di I,avL, V1-V6, dari hasil Foto thorax diketahui CTR 56%.

Dari kasus diatas buatlah diagnosa keperawatan pada pasien TN A.

PROSES
KEPERAWATAN
Pengkajian

Evaluasi Diagnosa

Implementasi Intervens
i
 KELUHAN UTAMA

Pati ent with a cardiological problem

is likely to have one or more of four
main symptoms.
 chest pain/discomfort
 breathlessness
 ‘palpitati ons’
 lightheadedness and/or
blackouts. (Cotter, 2022)
 PENGKAJIA
Riwayat Penyakit
N
Kapan, dimana, dan bagaimana
Sekarang

Riwayat Penyakit
Penyakit, Berapa lama, Riwayat masuk
Terdahulu RS
Riwayat Penyakit
Diabetes, Hipertensi, Asma, Jantung, dll
Keluarga

Pola
Nutrisi, eliminasi, istirahat, kebersihan diri, aktivitas
Kebiasaan
Sehari-hari
Pemeriksaan Head to
Fisik Toe

Pemeriksaan
EKG, Laboratorium, Rontgen Thorax, Echocardiography
Penunjang
SDK SLK SIKI EVALUASI
I I
STANDAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
INDONESIA (SDKI)
 Penurunan curah jantung (D.0008)
 Gangguan Sirkulasi Spontan (D.0007)
 Nyeri Akut (D.0077)
 Gangguan Pertukaran Gas (D.0003)
 Pola Nafas Tidak Efektif (D.0005)
 Perfusi Perifer Tidak efektif (D.0009)
 Hipervolemia (D.0022)
 Resiko perfusi Miokard Tidak Efektif (D.0014)
 Resiko Ketidakseimbangan Elektrolit (D.0037)
 Intoleransi Aktivitas (D.0056)
 Ansietas (D.0080)
 SDKI:
Penurunan
Curah Jantung
(D.0008)
 DEFENISI PENYEBAB GEJALA & TANDA SLKI

Ketidakadekuatan a. Perubahan irama jantung Mayor: Curah Jantung (L.02008)

jantung memompa b. Perubahan frekuensi a.Perubahan irama
darah untuk memenuhi jantung ; palpitasi Pasien menunjukkan curah
jantung
kebutuhan metabolisme b. Perubahan preload; Lelah jantung meningkat
c. Perubahan dengan kriteria hasil:
tubuh c. Perubahan afterload;
kontraktilitas a. Kekuatan nadi perifer
dispnea
d. Perubahan preload d. Perubahan kontakrtilitas; meningkat
e. Perubahan afterload paroxysmal dyspnea, b. Ejection Fraction
ortopnea, batuk meningkat
c. Tekanan darah
Minor: membaik
a.Perubahan preload; d. Pengisian kapiler
murmur jantung, berat membaik
badan bertambah,PAWP e. Palpitasi menurun
menurun f. Takikardi menurun
e. Perubahan g. Gambaran EKG aritmia
afterload;PVR menurun
meningkat/menurun h. Lelah, dispnea, ortopnea,
c. Perubahan kontakrtilitas; edema, sianosis,
CI menurun, LVSW distensi vena jugularis
menurun, SVI menurun menurun
d. Perilaku emosional; cemas, i. Edema, menurun
gelisah j. Suara jantung S3/S4
menurun
 PENDUKUNG
UTAMA

• Perawatan Jantung • Manajemen cairan

Akut (I.02076) (I.03098)
• Perawatan Jantung • Manajemen elektrolit
(I.02075) (I.03102)
• Manajemen Aritmia
(I.02035)
• Rehabilitasi
jantung
(I.02081)

Perawatan Jantung (I.02075)
a. Identifikasi tanda/gejala primer
dan sekunder penurunan curah
jantung
b. Monitor tekanan darah, saturasi,
intake, output cairan, dan BB setiap
hari pada waktu yang sama,
c. Monitor keluhan nyeri dada, aritmia,
EKG 12 sadapan dan fungsi alat pacu
jantung
d. Monitor nilai laboratorium jantung
e. Periksa TV sebelum dan
sesudah aktivitas, dan
pemberiian obat
f. Posisikan semi fowler atau fowler
g. Berikan diet jantung yang sesuai
h. Berikan dukungan emosional dan
spiritual
i. Berikan oksigen
j. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai
toleransi dan secara bertahap
k. Anjurkan berhenti merokok
l. Kolaborasi pemberian antiaritmia jika
perlu
Perawatan Jantung Akut
Manajemen Aritmia (I.02035)
(I.02076)
a. Identifikasi karakteristik nyeri a. Periksa onset dan pemicu aritmia
b. Monitor EKG 12 lead, dan irama b. Identifikasi jenis aritmia
aritmia c. Monitor frekuensi dan durasi aritmia
d. Monitor saturasi oksigen, kadar
c. Monitor kadar elektrolit darah,
elektrolit
Monitor enzim jantung
e. Pasang jalan nafas buatan
d. Monitor saturasi oksigen f. Pasang akses intravena
e. Identifikasi Stratifikasi pada sindrom g. Pasang monitor jantung
Koroner akut h. Rekam EKG 12 sadapan
f. Pertahankan tirah baring minimal i. Periksa interval QT sebelum dan
12 jam sesudah pemberian obat yang
g. Pasang akses intravena dapat memperpamjang interval
QT
h. Ajarkan Teknik relaksasi
j. Lakukan manuver valsava, masase
i. Kolaborasi dalam pemberian Obat karotis unilateral
(mis: antiplatelat, antiangina, k. Berikan oksigen sesuai indikasi
analgetik, inotropik, antikoagulan, l. Kolaborasi pemberian anti aritmia
dan obat pencahar) m. Kolaborasi pemberian kardioversi/
defibrilasi
Nyeri Akut
(D.0077)
 DEFENISI
Kerusakan jaringan aktual
atau fungsional dengan onset
yang cepat atau lambat dan
berintensitas ringan hingga
berat, yang Berlangsung
kurang dari 3 bulan.
PENYEBAB GEJALA & TANDA
a. Agen pencedera fisik Mayor:
(trauma,abses, prosedur a. Mengeluh nyeri
operasi, amputasi) b. Tampak meringis
b. Agen pencedera biologis c. Bersikap waspada, posisi
(neoplamasma, inflamasi) menghindari nyeri
c. Agen pencedera kimiawi d. Gelisah
(terbakar, bahan kimia e. Frekuensi nadi
iritan) meningkat
Minor:
f. Tekanan darah
meningkat
g. Pola nafas berubah
h. Nafsu makan menurun
i. Menarik diri
SLKI
Tingkat Nyeri (L.05047)
Pasien menunjukkan tingkat
nyeri menurun dengan kriteria
hasil:
a. Keluhan nyeri menurun
b. Meringis menurun
c. Sikap protektif menurun
d. Gelisah menurun
(berkurang)
e. Kesulitan tidur menurun
l. Ketegangan otot
menurun
m. Frekuensi nadi membaik
n. Pola nafas membaik
o. Tekanan darah membaik
Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)
NYERI AKUT

• Terapi Relaksasi (I.09326)

• Manajemen Nyeri • Latihan pernafasan
(I.08238) (I.01007)
• Pemberian Analgetik • Edukasi
(I.08243) Manajemen nyeri
(I.12391)
• Edukasi teknik nafas
(I.12452)

UTAMA PENDUKUNG
 Manajemen Nyeri (I.08238)
a. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
c. Identikasi respons nyeri non verbal
d. Identifikasi faktor yang dapat
memperberat dan memperingan
nyeri
e. Berikan Teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri
f. Monitor efek samping penggunaan
analgetic
g. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
h. Fasilitasi istirahat dan tidur
i. Ajarkan Teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
j. Kolaborasi pemberian analgesik
Pemberian analgesic (I.08243)
a. Identifikasi karakteristik nyeri
b. Identifikasi Riwayat alergi obat
c. Identifikasi kesesuaian jenis analgesic
dengan tingkat keparahan nyeri
d. Monitor tanda-tanda vital sebelum
dan sesudah pemberian analgesic
e. Monitor efektivitas analgesic
f. Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgesik
Terapi Relaksasi (I.09326)
a. Identifikasi penurunan tingkat
energi, ketidakmampuan
berkonsentrasi, atau gejala lain
yang mengganggu
b. Periksa ketegangan otot, frekuensi
nadi, tekanan darah, dan suhu
sebelum dan sesudah Latihan
c. Monitor respon terhadap terapi
relaksasi
d. Ciptakan lingkungan nyaman
e. Gunakan pakaian longgar
f. Jelaskan tujuan, manfaat,
Batasan
dan jenis relaksasi yang
tersedia
g. Anjurkan sering mengulang atau
melatih Teknik relaksasi yang
dipilih
h. Demonstrasikan dan latih
Teknik relaksasi
SDKI:
Gangguan Sirkulasi
Spontan (D.0007)
 DEFENISI PENYEBAB GEJALA & TANDA SLKI

Ketidakmampuan a. Abnormalitas kelistrikan Mayor: Sirkulasi Spontan (L.02015)

mempertahankan sirkulasi jantung
yang adekuat untuk b. Abnormalitas
menunjang kehidupan struktur jantung
c. Penurunan fungsi
ventrikel
a. Frekuensi nadi <50x/mnt
Pasien menunjukkan sirkulasi
b. TD sistolik <60mmHg atau
spontan meningkat dengan
>200mmHg
kriteria hasil:
c. RR < 6x/mnt atau a. Tingkat
>30x/mnt kesadaran
d. Kesadaran menurun atau meningkat
tidak sadar b. Frekuensi nadi
menurun
Minor: c. TD menurun
e. Suhu <34,5 C d. RR menurun
f. Anuria (>6jam) e. Gambaran EKG aritmia
g. Saturasi <85% menurun
f. Saturasi O2
h. Gambaran EKG
meningkat
menunjukkan aritmia letal
g. Produksi urin
(VT/VF/PEA)
meningkat
i. Gambaran EKG
menunjukkan aritmia
mayor (Av Blok, SVT,
VES)
 Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)
GANGGUAN SIRKULASI SPONTAN

UTAMA PENDUKUNG

 Manajemen defibrilasi (I. 02038 )

 Resusitasi cairan ( I. 03139 )
 Resusitasi jantung paru ( I.
02083 )
 Code manajemen ( I. 02029 )
 Insersi jalan nafasbuatan ( I.
01005 )
 Manajemen jalan nafas ( I. 01011 )
 Stabilisasi jalan nafas ( I. 01025 )
 Resusitasi jantung paru (I.02083)

a. Identifikasi keamanan penolong, lingkungan, dan

pasien l. Berikan bantuan nafas dengan bantuan bag valve
b. Identifikasi respon pasien face mask dengn Teknik EC-Clamp
c. Monitor nadi karotis dan nafas pasien setiap2 m. Kombinasikan kompresi dengan ventilasi selama 2
menit menit atau 5 siklus
atau 5 siklus RJP n. Hentikan RJP jika ditemukan tanda-tanda
d. Pakai alat pelindung diri kehidupan, penolong yang lebih mahir dating,
e. Aktifkan Emergency Medical system (CODE ditemukan yanda-tanda kematian atau DNR
BLUE) o. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakankepada
f. Posisikan pasien terlentang di tempat yang keluarga dan penghantar pasien
datardan keras p. Kolaborasi tim medis untuk bantuan hidup
g. Atur posisi penolong berlutut disamping lanjut
pasien
h. Raba nadi karotis dalam waktu <10detik
i. Berikan rescue breathing bila ditemukan
ada nadi
tapi tidak ada nafas
j. Lakukan kompresi dengan posisi telapak
menumpuk di atas tangan yang lain tegak lurus
pada pertengahan dada dengan kedalaman 2-5cm
dan kecepatan 100-120 kali/menit
k. Buka jalan nafas dengan melakukan head tillt chin
 Manajemen Defibrilasi (I.02038)

a. Periksa irama pada monitor setelah RJP 2 menit

b. Lakukan RJP hingga mesin defibrilator siap
c. Siapkan dan hidupkan mesin defibrilator
d. Pasang monitor EKG
e. Pastikan irama EKG (VF atau VT tanpa nadi)
f. Atur jumlah energi dengan mode asyncronized (200 joule pada bifasik dan 360 joule pada
monofasik)
g. Angkat padle dari mesin dan oleskan jelly pada padle
h. Tempatkan padle pada sternum (kanan) dan padle apeks kiri
i. Isi energi dengan menekan tombol charge dan menunggu energi yang diinginkan
j. Hentikan RJP jika energi siap, Teriak bahwa defiblirator telah siap
k. Berikan shock dengan menekan tombol pada kedua padle
l. Angkat padle dan langsung lanjutkan RJP tanpa menunggu hasil irama yang muncul pada monitor
(selama 2 menit)
 Diagnosa
Keperawatan

1. Nyeri Akut b/d Agen pencedera fisiologis;

ischemia d/d pasien mengeluh nyeri
2. Penurunan Curah Jantung b/d perubahan
kontraktiltas/preload/afterload
3. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai
kebutuhan oksigen ke miokard
S : pasien mengeluh nyeri dada
O : - Keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis, akral hangat, demam (-), temp 36,6 0C ,
konjungtiva anemis ada, sklera ikterik tidak ada, pupil isokor, diameter pupil 2mm, reflex cahaya cepat,
pengembangan dada simetris, ronchi (-), wheezing (-), pernafasan spontan dengan O2 Binasal 6 L/mnt,
Abdomen soepel, oedema extremitas (-), pressure injury (-), vital sign TD 90/55 mmHg, HR 98x/mnt, RR
26x/mnt, Temp 36,6 C, saturasi oksigen 96%, produksi urin>1ml/kgbb/jam
- Hasil pemeriksaan penunjang: EKG ST elevasi di I,avL, V1-V6, Foto thorax : CTR 56%.
A : 1. Nyeri akut
2. Penurunan curah jantung
3. Intoleransi Aktivitas
P : Dalam 7x24 jam curah jantung meningkat, nyeri berkurang, Intevensi dilanjutkan
• Manajemen Nyeri
• Pemberian Analgeltik
• Edukasi Manajemen nyeri
• Perawatan jantung akut
• Pemantauan tanda vital
• Terapi aktivitas
• Edukasi Latihan fisik