Kedeputian Wilayah REGIONAL VIII - BALIKPAPAN

Kantor Cabang BANJARMASIN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0290U1361220P000228

0290U1361220P000228
FKTP : dr. Trias Rukmana Sari(0290U136)

Kabupaten / Kota :
KOTA BANJARMASIN(0290)

Kepada Yth. TS Dokter : OBGYN

Di : RS Islam Banjarmasin

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : WAHIDAH Umur : 33 Tahun : 10-Aug-1987

No. Kartu BPJS : 0002093043543 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Spontaneous abortion, complete or
unspecified, without complication
Catatan :
(O03.9)
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

30 December 2020
Tgl. Rencana Berkunjung : 30-Dec-2020

Jadwal Praktek : Rabu : 15:00 - 17:00, 17:00 - 19:00

TRIAS RUKMANA SARI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 29-Mar-2021

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : WAHIDAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)
30/12/2020 09:52:28