Morning report

Identitas
O Nama : Tn S
O Umur : 42 th
O Jenis kelamin : laki-laki
O Pekerjaan : Swasta
O Alamat : Manggis gg.Delima Banjarmasin
 Riwayat penyakit
O KU: kejang
O RPS : pagi jam 06.00 istri pasien menemukan pasiennya tangannya
maju ke deoan seperti baris-berbaris dan pandangannya kosong. Istri
pasien tahu pasien kejang bertipe kaku. Kejang terjadi kurang lebih 5
kali. Setelah kejang, pasien masih mengenali keluarganya. Pasien
juga masih berbicara normal dan sadar utuh. Pasien tidak sadar
mengalami kejang. Saat dibawa ke RS jam 9 pasien mengalami
kejang yang tubuhnya menyentak-nyentak setelah kejang hebat
selama kurang lebih 1 menit tersebut, pasien tidak sadarkan diri lagi.
Pasien menjadi gelisah, berbicara meracau dan ingin menarik-narik
alat yang dipasang ditubuhnya. Mata pasien masih terbuka. Pasien
masih kuat melawan orang yang menahannya. Pasien memang sering
mual dan muntah. Pasien juga sering mengalami nyeri kepala. Pasien
ketagihan mengonsumsi aminofilin, paratusin dan gratazhon setiap
hari 3 kali sehari.
O RPD : HT 1 bulan yang lalu (+),kolesterol (+), merokok (+)
 Status Interna
O Tanda Vital
O TD : 160/100 mmhg RR : 22 x/mnt
O N : 100 x/mnt T: 36 C
Abdomen Kepala/leher
I: Datar Konjungtiva anemis (-/-)
A: BU (+) 16 kali Sklera ikterik (-/-)
P: timpani Peningkatan KGB (-/-)
P: nyeri tekan (-) Peningkatan tiroid (-)
Thorax
I: simetris P: FV simetris P: sonor A: SN vesikuler
 Status Neurologi
O Kesadaran: Apatis
O GCS: E4 Vx M4
O Reflek pupil langsung (+/sde) konsensuil: sde
O Diameter pupil (3mm/3mm)
O Meningeal sign:
O Kaku kuduk: SDE
O Brudzinsky I : SDE
O Brudzinsky II: SDE
O Laseque : SDE
O Kernig : SDE
 Status Neurologis
• Px.Motorik sde 5 n n
• Kekuatan Tonus
sde 5 n n
• Sensibilitas sde sde Klonus _ _

sde sde _ _
 Status Neurologi
• R.Fisiologis
KPR +2 +2
APR sde sde

BPR +2 +1

TPR +2 +1
 Status Neurologi
• R.Patologis Nervus Cranialis
Hoffman (-/-) N.I : mencium bau: SDE
Tromner (-/-) N II: Visus : SDE
Babinsky (-/-) Reaksi pupil : (+/sde)
Chaddoe (-/-) N III,IV,VI : SDE
Schaffer (-/-) N V : SDE
Oplenheim (-/-) N VII: ptosis (-), dahi (N), sudut bibir (N)
Gordon (-/-) N VIII : SDE
N IX, X: disfagia : -
Uvula : SDE
N XI : toleh kiri kanan (+/+)
angkat bahu: sde
N XII: posisi lidah: sde
 Diagnosis
O Klinis : epileptic seizure
O Topis : korteks serebri
O Etiologis : fokus epilepsi
 penatalaksanaan
O IVFD RL 20 tpm
O Inj. Brand Act 2× 500 mg
O Inj. Gastridin 2x1
O Aspilet 2×1
Terima Kasih