FORMAT RENCANA USULAN KEGIATAN

PUSKESMAS RANGKASBITUNG TAHUN 2020

KEBUTUHAN SUMBER DAYA INDIKATOR

NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET DANA

ALAT TENAGA
Sumber Perincian KEBERHASILAN

A Persiapan

1.Koordinasi lintas Program Mensosialisasikan program Programer PKM 100% APBD - ATK, Infokus Pet.Imun Semua Programer terpapar

2. Koordinasi lintas Sektoral Mendapatkan Dukungan Camat,Kades, 100% APBD _ ATK, Infokus Pet.Imun Dukungan kegiatan

B Pelaksanaan

1 Posbindu Agar terdeteksi dini Usia 15 Tahun - 100% BOK 10 pos x2 or x Rp. Kit PTM Pet. PTM Sasaran Usia 15 Tahun - 59
Penyakit Tidak menular 59 Tahun 125.000,- = Rp. tahun terjaring
2.500.000,-

2 Sosialisasi Agar masyarakat mengerti Usia 15 Tahun - 100% BOK 10 pos x2 or x Rp. Infocus dan Laptop Pet PTM Semua sasaran mengerti
tentang Penyakit Tidak 59 Tahun 125.000,- = Rp. tentang Penyakit tidak
Menular 2.500.000,- Menular

3 Orientasi Kader Agar dapat memahami Usia 15 Tahun - 100% BOK 10 Desa x 1 kali x Infocus dan Laptop Pet PTM Semua Kader dapat
Penyakit Tidak Menular 59 Tahun 1 or x Rp. memahami tentang Penyakit
125.000,- = Rp. tidak Menular
1.250.000,-
4 Membuat Laporan bulanan Agar kegiatan yang PKM 100% ATK Terlaksananya kegiatan
kegiatan ke Dinas Kesehatan dilakukan terlaporkan pelaporan sesuai jadwal
5 Menganalisa hasil kegiatan Dapat mengetahui PKM 100% ATK Adanya hasil analisa
identifikasi dan prioritas kegiatan
pemecahan masalah
Mengetahui, Rangkasbitung, 2019
Kepala Puskesmas Rangkasbitung Pelaksana Program Imunisasi

drg. Ika Sari Mustika Wati Dewi Sabah Wulandari

NIP. 19801222 200604 2 009 NIP. 19860424 200902 2 005
 RENCANA USULAN KEGIATAN RENCANA PROGRAM PTM

PUSKESMAS
KECAMATAN
TAHUN

RENCANA JADWAL KEGIATAN

KEBUTUHAN SUMBER
NO KEGIATAN 2 4 6 8 10 12 TENAGA
DAYA/ BIAYA 1 3 5 7 9 11

1 Posbindu 10 pos x2 or x Rp. 125.000,-

= Rp. 2.500.000,-

Pj PTM
2 Sosialisasi 10 pos x2 or x Rp. 125.000,-
= Rp. 2.500.000,-
Pj PTM
3 Skrining PTM 5 desa x 2 org x Rp.
150.000,- = Rp. 1.500.000,-
Pj PTM
4 Orientasi Kader 10 Desa x 1 kali x 1 or x Rp.
125.000,- = Rp. 1.250.000,-

Pj PTM
4 Membuat Laporan bulanan
kegiatan ke Dinas Kesehatan
Pj PTM
5 Menganalisa hasil kegiatan
Pj PTM

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rangkasbitung

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009
 RENCANA USULAN KEGIATAN RENCANA PROGRAM PTM

PUSKESMAS
KECAMATAN
TAHUN

RENCANA JADWAL KEGIATAN

KEBUTUHAN SUMBER
NO KEGIATAN 2 4 6 8 10 12 TENAGA
DAYA/ BIAYA 1 3 5 7 9 11

1 Posbindu 10 pos x2 or x Rp. 125.000,-

= Rp. 2.500.000,-

Pj PTM
2 Sosialisasi 10 pos x2 or x Rp. 125.000,-
= Rp. 2.500.000,-
Pj PTM
3 Skrining PTM 5 desa x 2 org x Rp.
150.000,- = Rp. 1.500.000,-
Pj PTM
4 Orientasi Kader 10 Desa x 1 kali x 1 or x Rp.
125.000,- = Rp. 1.250.000,-

Pj PTM
4 Membuat Laporan bulanan
kegiatan ke Dinas Kesehatan
Pj PTM
5 Menganalisa hasil kegiatan
Pj PTM

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rangkasbitung

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009
 FORMAT RENCANA USULAN KEGIATAN
PUSKESMAS RANGKASBITUNG TAHUN 2019

KEBUTUHAN SUMBER DAYA INDIKATOR

NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET DANA

ALAT TENAGA
Sumber Perincian KEBERHASILAN

A Persiapan

1.Koordinasi lintas Program Mensosialisasikan program Programer PKM 100% APBD - ATK, Infokus Pet.Imun Semua Programer terpapar

2. Koordinasi lintas Sektoral Mendapatkan Dukungan Camat,Kades, 100% APBD _ ATK, Infokus Pet.Imun Dukungan kegiatan

B Pelaksanaan

1 Posbindu Agar terdeteksi dini Usia 15 Tahun - 100% BOK 10 pos x2 or x Rp. Kit PTM Pet. PTM Sasaran Usia 15 Tahun - 59
Penyakit Tidak menular 59 Tahun 125.000,- = Rp. tahun terjaring
2.500.000,-

2 Sosialisasi Agar masyarakat mengerti Usia 15 Tahun - 100% BOK 10 pos x2 or x Rp. Infocus dan Laptop Pet PTM Semua sasaran mengerti
tentang Penyakit Tidak 59 Tahun 125.000,- = Rp. tentang Penyakit tidak
Menular 2.500.000,- Menular
3 Skrining PTM Agar terdeteksi dini Usia 15 Tahun - 100% Prov 5 desa x 2 org x Kit PTM Pet PTM Sasaran Usia 15 Tahun - 59
Penyakit Tidak menular 59 Tahun Rp. 150.000,- = tahun terjaring
Rp. 1.500.000,-
4 Orientasi Kader Agar dapat memahami Usia 15 Tahun - 100% BOK 10 Desa x 1 kali x Infocus dan Laptop Pet PTM Semua Kader dapat
Penyakit Tidak Menular 59 Tahun 1 or x Rp. memahami tentang Penyakit
125.000,- = Rp. tidak Menular
1.250.000,-

4 Membuat Laporan bulanan Agar kegiatan yang PKM 100% ATK Terlaksananya kegiatan
kegiatan ke Dinas Kesehatan dilakukan terlaporkan pelaporan sesuai jadwal
5 Menganalisa hasil kegiatan Dapat mengetahui PKM 100% ATK Adanya hasil analisa
identifikasi dan prioritas kegiatan
pemecahan masalah

Kepala Puskesmas Rangkasbitung Pelaksana Program Imunisasi

drg. Ika Sari Mustika Wati Dewi Sabah Wulandari

NIP. 19801222 200604 2 009 NIP. 19860424 200902 2 005
 FORMAT RENCANA USULAN KEGIATAN
PUSKESMAS RANGKASBITUNG TAHUN 2017

KEBUTUHAN SUMBER DAYA INDIKATOR

NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET DANA

ALAT TENAGA
Sumber Perincian KEBERHASILAN

A Persiapan

1.Koordinasi lintas Program Mensosialisasikan program Programer PKM 100% APBD - ATK, Infokus Pet.Imun Semua Programer terpapar

2. Koordinasi lintas Sektoral Mendapatkan Dukungan Camat,Kades, 100% APBD _ ATK, Infokus Pet.Imun Dukungan kegiatan

B Pelaksanaan

1 Sweping Imunisasi untuk menambah capaian bayi yang tidak 95% BOK 3 bln x 1 org x 10 desa x - 1 bayi mendapatkan imunisasi
imunisasi terjaring oleh Rp.40.000,- = Rp.1.200.000,-
posyandu

2 BIAS agar siswa/siswi SD Siswa/siswi SD kelas 100%
mendapatkan imunisasi 1, 2, dan 3
3 Supervisi Suportif kegiatan posyandu 100%
BOK 43 sekolahx 2 bln x 2 org x Vaksin (TT,Dt,Td, & 2 Siswa/siswi SD di wilayah
Rp.40.000 = Rp.6.880.000,- Campak), vaksin Carier, kerja Puskesmas
spuit (0,5 cc & 5 cc), Rangkasbitung 100 %
anapilatik syok, kapas mendapatkan Imunsasi
alkohol, & safety box
BOK 10 desa x 12 bln x 1 org x 1 Kegiatan Posyandu dapat
Rp. 40.000,- = Rp. berjalan dengan baik
4.800.000,-

4 Penyuluhan Imunisasi Agar masyarakat atau ibu ibu bayi 100% BOK 2 kali x 1 org x 12 bln x Rp. 1 Adanya penambahan
bayi mmengerti dan 40.000,- = Rp. Rp. 960.000,- Pencapaian Imunisasi
memahami pentingnya
imunisasi
5 Kegiatan Sosialisasi PIN Polio dari Agar masyarakat mengerti pelaksana, 100% BOK 4 kali x 2 bln x 50 org x 3 Agar memahami kegiatan
Tk. Pelaksana & supervisor, Tk dan memahami dari Pin supervisor, tk. Des, Rp.30.000,- = Rp. pin polio tersebut
desa, & Tk. Kecamatan Polio dan tk. Kec 12.000.000,-

Mengetahui, Rangkasbitung, 6 Januari 2016

Kepala Puskesmas Rangkasbitung Pelaksana Program Imunisasi

drg. Ika Sari Mustika Wati Dewi Sabah W

NIP. 19801222 200604 2 009 NIP.
 FORMAT RENCANA USULAN KEGIATAN

PUSKESMAS RANGKASBITUNG TAHUN 2016

KEBUTUHAN SUMBER DAYA INDIKATOR

NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET
DANA ALAT TENAGA KEBERHASILAN

6 Konsultasi PIN POLIO ke
Kabupaten
7 Pelaksanaan Pin Polio
8 Monitoring Pembinaan Pin Polio
SUMBER BIAYA
1 kali x 3 bln x 1 org x Rp. PJ.IMUNIS
30.000,- = Rp. 90.000,- ASI
Agar bayi usia 0 bln- 59 bln Bayi usia 0 bln - 59 100% BOK 1 bln x 116 pos x 8 org x Rp. Vaksin Polio, vaksin bayi usia 0 bln - 59 bln
mendapatkan imunisasi polio bln 40.000,- = Rp. 37.120.000,- carier, kapas alkohol, mendapat imunisasi polio
anpilitik syok, dan
safety box
Agar termonitor dalam pos pin polio 100% BOK 1 blnx116 posx 1orgx Agar pelaksanaan pin polio
pelaksanaan pin polio Rp.40.000,- = Rp.4.640.000,- bisa terlaksana dengan baik

9 Penggerakan kader untuk pin polio kader posyandu 100% BOK 1 bln x 116 pos x 2 org x Agar pelaksanaan pin polio
Rp.40.000,- = Rp. bisa terlaksana dengan baik
9.280.000,-

10 Pergantian TOPV menjadi BOPV Agar pergantian TOPV ke BPS, Klinik swasta, 100% BOK 1 bln x 26 Faskes x 2 org x mobil dan vaksin carier Agar Faskes tidak lagi
BOPV berjalan menjadi baik RS Swasta, dan Rp. 60.000,- = menggunakan vaksin TOPV
RSUD Rp.3.120.000,-

11 Crash Campak Agar bayi usia 9 bln - 59 bln 100% BOK 1 bln x 116 pos x 6 org x Vaksin Campak, vaksin 6 Agar pencapaian crash
mendapatkan imunisasi Rp.40.000,- = Rp. carier, safety box, spuit campak 100%
campak 27.840.000,- ( 0,5cc & 5 cc ),
anapilatik syok, & kapas
c. Monitoring Evaluasi Mengetahui keberhasilan Semua Kegiatan 100% BOK 12 x alkohol
Lap.Hasil Keg. ATK , Pet.imun Target Tercapai
Program

Mengetahui, Rangkasbitung, 6 Januari 2016

Kepala Puskesmas Rangkasbitung Pelaksana Program

drg. Ika Sari Mustika Wati Dewi Sabah Wulan

NIP. 19801222 200604 2 009 NIP.
 EVALUASI KEGIATAN
PUSKESMAS RANGKASBITUNG TAHUN 2015

NO KEGIATAN SUB KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET DANA TENAGA KEBERHASILAN

IMUNISASI
1 BIAS Campak Agar siswa/siswi Sd Siswa/siswi Sd 100% Dinkes 20 Pencapaian Bias campak kelas 1 96,4
mendapatkan Imunisasi kelas 1 %
Campak

2 BIAS Dt dan Td Agar siswa/siswi Sd Siswa/siswi Sd 100% Dinkes 20 Pencapaian Bias Dt 85,9 % dan Td
mendapatkan Imunisasi Td kelas 1,2,&3 85,5 %
& Dt

3 Sweeping Imunisasi Untuk menambah Bayi yang tidak 100% BOK 2 Bayi mendapatkan Imunisasi
pencapaian Imunisasi terjaring di
posyandu

4 Penyuluhan Imunisasi Agar masyarakat khusus ibu Peserta Posyandu 100% - 1 Ibu bayi mau memberikan anak nya
bayi dapat mengerti Imunisasi
pentingnya Imunisasi

5 Sosialiasasi Introduksi IPV Agar Lintas sektor dapat Lurah dan Kader 100% Dinkes & 2 Peserta dapat mengerti dan
Tk desa dan kader mengerti ttg IPV, pergantian Pkm memahami isi dari materi
TOPV ke BOPV, PIN POLIO &
Crash Campak

Rangkasbitung, 19 Desember 2015

Pelaksana Program Imunisasi

Dewi Saba'ah Wulandari

NIP. 19860424 200902 2 005
 FORMAT RENCANA USULAN KEGIATAN
PUSKESMAS RANGKASBITUNG TAHUN 2016

KEBUTUHAN SUMBER DAYA INDIKATOR

NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET
DANA ALAT TENAGAKEBERHASILAN
1 Sweping Imunisasi untuk bayi yang 95% 3 bln x 1 - 1 bayi
menamba tidak org x 10 mendapat
h capaian terjaring desa x kan
imunisasi oleh Rp.40.000 imunisasi
posyandu ,- =
Rp.1.200.
000,-

2 BIAS agar Siswa/ 100% 43 Vaksin 2 Siswa/

siswa/sis siswi SD sekolahx (TT,Dt,Td, siswi SD
wi SD kelas 1, 2, 2 bln x 2 & di wilayah
mendapat dan 3 org x Campak), kerja
kan Rp.40.000 vaksin Puskesma
imunisasi = Carier, s
Rp.6.880. spuit (0,5 Rangkasbi
000,- cc & 5 cc), tung 100
anapilatik %
syok, mendapat
kapas kan
alkohol, & Imunsasi
safety box

3 Supervisi Suportif kegiatan 100% 10 desa x 1 Kegiatan

posyandu 12 bln x 1 Posyandu
org x Rp. dapat
40.000,- = berjalan
Rp. dengan
4.800.000 baik
,-
4 Penyuluhan Imunisasi Agar ibu bayi 100% 2 kali x 1 1 Adanya
masyarak org x 12 penamba
at atau bln x Rp. han
ibu bayi 40.000,- = Pencapaia
mmenger Rp. Rp. n
ti dan 960.000,- Imunisasi
memaha
mi
pentingny
a
imunisasi

5 Kegiatan Sosialisasi PIN Polio Agar pelaksana 100% 4 kali x 2 3 Agar

dari Tk. Pelaksana & masyarak , bln x 50 memaha
supervisor, Tk desa, & Tk. at superviso org x mi
Kecamatan mengerti r, tk. Des, Rp.30.000 kegiatan
dan dan tk. ,- = Rp. pin polio
memaha Kec 12.000.00 tersebut
mi dari 0,-
Pin Polio
 SUMBER
DANA
BOK