Bulan Januari 2021: Laporan Harian Asuhan Keperawatan

LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN
BULAN JANUARI 2021 P-1
NAMA : DIAN ARIANI, Amd.Kep

NIP : 19850519 201101 2 008
PANGKAT/GOL./TMT : Penata Muda/ III.a/ 01-04-2019 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kota
JABATAN /TMT : Perawat Mahir/ 01-04-2019 KOTA : Pasuruan
UNIT KERJA : Puskesmas Kandangsapi PROVINSI : Jawa Timur -
Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML

NO. BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
A.K
Kredit Hasil
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. 1
Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada :
2). Keluarga 0.12 Laporan - -

3). Kelompok 0.28 Laporan - -
2
Implementasi keperawatan
- -
a. Melakukan upaya promotif, pada : - -
2) Kelompok Pertindakan - -
b. Melakukan upaya preventif pada :
- -
1) Individu
- -
a) Melaksanakan imunisasi 0.1 Pertindakan - -
b) Melakukan restrain/ fiksasi pada
pasien 0.15 Pertindakan
- -
c. Melakukan intervensi keperawatan ( acute &
chronic care) dalam rangka pemenuhan
kebutuhan dasar manusia
- -
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen :
- -
c) Oksigenasi kompleks 0.5 Pertindakan - -
2) Pemenuhan kebutuhan Nutrisi : - -
b) Memberikan nutrisi enteral 0.18 Pertindakan - -
c) Memberikan nutrisi parenteral 0.15 Pertindakan - -
d) Manajemen mual muntah 0.13 Pertindakan - -
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi :
- -
A.K
Kredit Hasil
c) Melakukan bladder training
0.06 Pertindakan
- -
d) Melakukan bladder re- training
0.06 Pertindakan
- -
8) Tindakan keperawatan yg berkaitan dg
kasus cedera :
- -
c) Melakukan massage pada kulit
tertekan 0.6 Pertindakan
- -
komunitas :
- -
a) Melakukan komunikasi terapeutik
dalam pemberian asuhan
keperawatan 0.03 Pertindakan
- -
b) Memfasilitasi keluarga untuk
mengekpresikan perasaan 0.35 Pertindakan
- -
ibadah :
- -
a) Melakukan pendampingan pada saat 0.12 Pertindakan
menjelang ajal (dying care) - -
b) Memfasilitasi kebutuhan speritual
klien menjelang ajal 0.1 Pertindakan
- -
rekreasi :
- -
a) Memfasilitasi suasana lingkungan 0.12 Pertindakan
yang tenang dan aman - -
12) Melakukan implentasi keperawatan yang
khusus :
- -
a) Melakukan tindakan keperawatan
spesifik terkait kasus dan kondisi
pasien.
- -
2) Perawatan luka 0.24 Pertindakan - -
8) Mendapingi pasien untuk tindakan
BMP ( Bone Morrow Punction) dan LP
(Lumbal punction) 0.35 Pertindakan
- -
A.K
Kredit Hasil
13)
Melakukantindakan keperawatan pd
kondisi gawat darurat/bencana/ kritikanl : 0.36 Pertindakan
- -
14) Melakukan tindakankeperawatan pd pasien
dengan intervensi pembedahan dengan
resiko rendah (bedah minor) pd tahap :
- -
a) Pre-operasi 0.24 Pertindakan - -
b) Post operasi 0.23 Pertindakan - -
d. Melakukan upaya rehablitatif, pada individu :
Pertindakan
- -
a)
Melakukan Range of motion (ROM) pada
psien dengan berbagai kondisi 0.1 Pertindakan
- -
b)
Melatih mobilisasi pada psien dengan
berbagai kondisi 0.25 Pertindakan
- -
e. Melakukan perawatan paliatif :
- -
1) Memberikan perawatan pada pasien 0.12 Pertindakan
menjelang ajal sampai meninggal - -
2)
Memberikan dukungan dalam proses
kehilangan, berduka dan kematian 0.24 Pertindakan
- -
3
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap:
- -
a. Pengkajian keparawatan 0.11 Perpasien - -
c, Terampilan tidakan keperawatan 0.08 Perpasien - -
B. Pengelolan keperawatan -
-
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan - -
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.12 Perdokumen - -
C. Pengabdian masyarakat
- -
1.
Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi
kesehatan 0.5 per kali
- -
2.
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan per kali
- -

A.K
Kredit Hasil
a. Melaksanakan tugas lapangan di bdiang
- -
b.
Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
tertentu 0.25 per kali
- -
c. Melakukan supervisi
0.025 per kali - -
III PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN - -
A. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang
Keperawatan
- -
1. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang pelayanan
Keperawatan yang dipublikasikan
- -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 12.5 buku
- -
b.
Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI 6 naskah
- -
pengkajian, survei & evaluasi di bidang pelayanan
Keperawatan yg tdk dipublikasikan
- -
a. Dalam bentuk buku 8 buku - -
b. Dalam bentuk majalah 4 naskah
- -
3 Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan
- -
diedarkan secara nasional 8 buku
- -
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI
4 naskah
- -
4. Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah
Keperawatan yang tidak dipublikasikan
- -

A.K
Kredit Hasil
a) Dalam bentuk buku 7 buku - -
b) Dalam bentuk makalah 3.5 makalah - -
5.
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan 2 naskah
keperawatan yang disebarluaskan melalui media
masa - -
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan ulasan ilmih dalam pertemuan ilmiah di bidang
pelayanan Keperawatan pada pertemuan ilmiah
2.5 naskah
- -
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
- -
1. Sebagai ketua peneliti
12.5 setiap
penelitian - -
2. Sebagai anggota peneliti
6 setiap
penelitian - -
C. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan lain di
Bidang pelayanan Keperawatan yang di publikasikan dalam
bentuk :
- -
1.
Menterjemahkan / menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan keperawatan
- -
a) Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional 7 buku
- -
b) Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI
3.5 majalah
- -
2.
Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan
lain di Bidang pelayanan Keperawatan yang tidak di
publikasikan dalam bentuk :
- -
a) buku 3 buku - -
b) Makalah 1.5 naskah - -
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan. 2 naskah
- -
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan
terampilan/ketentuan teknis di bidang pelayanan
kesehatan
- -

A.K
Kredit Hasil
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan
keperawatan 2 pedoman
- -
2.
Membuat ketentuan terampilan di bidang pelayanan 2 juklak
keperawatan - -
3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan
keperawatan 2 Juknis
- -
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan 5 Produk
teknologi - -
IV PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
- -
A. Pengajar / pelatih di bidang pelayanan keperawatan
- -
Mengajar /melatih di bidang Yan keperawatan 0.5 jpl - -
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya dibidang pelayanan
keperawatan
1. Mengikuti seminar/ lokakarya international/nasional

sbg :
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas/Moderator/narasumber 2 Kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : - -
a. Ketua 1.5 Kali - -
b. anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dlm organisisasi profesi Perawat - -
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai : - -
a. Pengurus aktif 1 Kali - -
b. Anggota aktif 0.75 Kali - -
D.
Keanggotaan dalam Tim penilai Jabatan Fungsional Perawat - -
a. Ketua/ Wakil ketua 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
E. Perolehan penghargaan/ tanda jasa
- -
Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya
Satyu :
- -

A.K
Kredit Hasil
30 (tiga puluh tahun) 3 Piagam
a. - -
20 (dua puluh tahun) 2 Piagam
b. - -
10 (sepuluh) tahun 1 Piagam
c - -
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
- -
Memperoleh Ijazah/ gelar yg tidak sesuai dalam bidang
tugasnya - -
a. Diploma III(D.III) 4 Ijazah - -
b. Sarjana (S1) 5 Ijazah - -
c. Magister (S2) 10 Ijazah - -
d. Doktor (S3) 15 Ijazah - -
G. Keanggotaan komite keperawatan
- -
1. Sebagai ketua 1 Tahun - -
2. Sebagai wakil ketua 0.75 Tahun - -
3. Sebagai angggota 0.5 Tahun - -
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas
atau laha praktek
- -
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas
atau lahan praktek 0.15 Per orang/jam
- -
I. Melaksanakan tugas tambahan yg berkaitan dengan tugas
pokok
- -
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0.25 Per kegiatan
- -
Menjalankan tugas dari kementerian
2. kesehatan/kementerian terkait 0.5 Per kegiatan
- -
JUMLAH - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)

1 - -
2 - -
3 - -
4 - -

A.K
Kredit Hasil
5 - -
6 - -
7 - -
8 - -
9 - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 - -
2 - -
3 - -
4 - -
5 - -
6 - -
7 - -
8 - -
9 - -
PARAF ATASAN -
MENGETAHUI Pasuruan JANUARI 2021

Kepala Puskesmas Yang Membuat
dr. AHMAD SHOHIB, MM DIAN ARIANI, Amd.Kep

NIP. 19680327 200212 1 005 NIP. 19850519 201101 2 008
166.165
-
2
3
9
10
17
19
20
21
24
25
42
44
46
51
53
55
58
64
65
66
67
70
71
73
76
79
82
85
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
-
166.165
BULAN PEBRUARI 2021 P-1

NIP : 19850519 201101 2 008
JABATAN /TMT : Perawat Mahir/ 01-04-2019 KOTA /KABUPATEN : Pasuruan
UNIT KERJA : Puskesmas Kandangsapi PROVINSI : Jawa Timur 0

NO. BUTIR KEGIATAN A.K
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
A. 1

2
- -
- -
1) Individu
- -
- -
- -
- -
- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
0.06 Pertindakan
- -
0.06 Pertindakan
- -
kasus cedera :
- -
- -
komunitas :
- -
a) Melakukan komunitas terapeutik
- -
- -
ibadah :
- -
- -
rekreasi :
- -
khusus :
- -
pasien.
- -
- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
13)
- -
- -
Pertindakan
- -
a)
- -
b)
- -
- -
2)
- -
3
tahap:
- -
-
- -
1.
- -
2.
- -

Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
- -
b.
- -
0.025 per kali - -
Keperawatan
- -
- -
- -
b.
- -
- -
- -
- -
- -
4 naskah
- -
- -

Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
5.
masa - -
2.5 naskah
- -
- -
12.5 setiap
penelitian - -
6 setiap
penelitian - -
bentuk :
- -
1.
- -
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
2.
- -
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan
- -

Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
- -
2.
keperawatan - -
- -
teknologi - -
- -
- -
keperawatan
- -
sbg : - -
D.
- -
Satyu :
- -

Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
a. - -
b. - -
c - -
- -
tugasnya - -
- -
atau laha praktek
- -
- -
pokok
- -
- -
- -
JUMLAH - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -

Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
PARAF ATASAN -
MENGETAHUI Pasuruan PEBRUARI 2021


NIP. 19680327 200212 1 005 NIP. 19850519 201101 2 008
166.165
-
2
3
9
10
17
19
20
21
24
25
42
44
46
51
53
55
58
64
65
66
67
70
71
73
76
79
82
85
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
-
166.165
BULAN MARET 2021 P-1

NIP : 19850519 201101 2 008

A.K
Kredit Hasil
A. 1

2
- -
- -
1) Individu
- -
- -
- -
- -
- -
A.K
Kredit Hasil
0.06 Pertindakan
- -
0.06 Pertindakan
- -
kasus cedera :
- -
- -
komunitas :
- -
- -
- -
ibadah :
- -
- -
rekreasi :
- -
khusus :
- -
pasien.
- -
- -
A.K
Kredit Hasil
13)
- -
- -
Pertindakan
- -
a)
- -
b)
- -
- -
2)
- -
3
tahap:
- -
-
- -
1.
- -
2.
- -

A.K
Kredit Hasil
- -
b.
- -
0.025 per kali - -
Keperawatan
- -
- -
- -
b.
- -
- -
- -
- -
- -
4 naskah
- -
- -

A.K
Kredit Hasil
5.
masa - -
2.5 naskah
- -
- -
12.5 setiap
penelitian - -
6 setiap
penelitian - -
bentuk :
- -
1.
- -
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
2.
- -
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan
- -

A.K
Kredit Hasil
- -
2.
keperawatan - -
- -
teknologi - -
- -
- -
keperawatan
- -
sbg : - -
D.
- -
Satyu :
- -

A.K
Kredit Hasil
a. - -
b. - -
c - -
- -
tugasnya - -
- -
atau laha praktek
- -
- -
pokok
- -
- -
- -
JUMLAH - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -

A.K
Kredit Hasil
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
PARAF ATASAN -
MENGETAHUI Pasuruan MARET 2021


NIP. 19680327 200212 1 005 NIP. 19850519 201101 2 008
166.165
-
2
3
9
10
17
19
20
21
24
25
42
44
46
51
53
55
58
64
65
66
67
70
71
73
76
79
82
85
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
-
166.165
BULAN APRIL 2021 P-1

NIP : 19850519 201101 2 008

A.K
Kredit Hasil
A. 1

2
- -
- -
1) Individu
- -
- -
- -
- -
- -
A.K
Kredit Hasil
0.06 Pertindakan
- -
0.06 Pertindakan
- -
kasus cedera :
- -
- -
komunitas :
- -
- -
- -
ibadah :
- -
- -
rekreasi :
- -
khusus :
- -
pasien.
- -
- -
A.K
Kredit Hasil
13)
- -
- -
Pertindakan
- -
a)
- -
b)
- -
- -
2)
- -
3
tahap:
- -
-
- -
1.
- -
2.
- -

A.K
Kredit Hasil
- -
b.
- -
0.025 per kali - -
Keperawatan
- -
- -
- -
b.
- -
- -
- -
- -
- -
4 naskah
- -
- -

A.K
Kredit Hasil
5.
masa - -
2.5 naskah
- -
- -
12.5 setiap
penelitian - -
6 setiap
penelitian - -
bentuk :
- -
1.
- -
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
2.
- -
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan
- -

A.K
Kredit Hasil
- -
2.
keperawatan - -
- -
teknologi - -
- -
- -
keperawatan
- -
sbg : - -
D.
- -
Satyu :
- -

A.K
Kredit Hasil
a. - -
b. - -
c - -
- -
tugasnya - -
- -
atau laha praktek
- -
- -
pokok
- -
- -
- -
JUMLAH - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -

A.K
Kredit Hasil
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
PARAF ATASAN -
MENGETAHUI Pasuruan APRIL 2021


NIP. 19680327 200212 1 005 NIP. 19850519 201101 2 008
166.165
-
2
3
9
10
17
19
20
21
24
25
42
44
46
51
53
55
58
64
65
66
67
70
71
73
76
79
82
85
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
-
166.165
BULAN MEI 2021 P-1

NIP : 19850519 201101 2 008

A.K
Kredit Hasil
A. 1

2
- -
- -
1) Individu
- -
- -
- -
- -
- -
A.K
Kredit Hasil
0.06 Pertindakan
- -
0.06 Pertindakan
- -
kasus cedera :
- -
- -
komunitas :
- -
- -
- -
ibadah :
- -
- -
rekreasi :
- -
khusus :
- -
pasien.
- -
- -
A.K
Kredit Hasil
13)
- -
- -
Pertindakan
- -
a)
- -
b)
- -
- -
2)
- -
3
tahap:
- -
-
- -
1.
- -
2.
- -

A.K
Kredit Hasil
- -
b.
- -
0.025 per kali - -
Keperawatan
- -
- -
- -
b.
- -
- -
- -
- -
- -
4 naskah
- -
- -

A.K
Kredit Hasil
5.
masa - -
2.5 naskah
- -
- -
12.5 setiap
penelitian - -
6 setiap
penelitian - -
bentuk :
- -
1.
- -
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
2.
- -
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan
- -

A.K
Kredit Hasil
- -
2.
keperawatan - -
- -
teknologi - -
- -
- -
keperawatan
- -
sbg : - -
D.
- -
Satyu :
- -

A.K
Kredit Hasil
a. - -
b. - -
c - -
- -
tugasnya - -
- -
atau laha praktek
- -
- -
pokok
- -
- -
- -
JUMLAH - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -

A.K
Kredit Hasil
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
PARAF ATASAN -
MENGETAHUI Pasuruan MEI 2021


NIP. 19680327 200212 1 005 NIP. 19850519 201101 2 008
166.165
-
2
3
9
10
17
19
20
21
24
25
42
44
46
51
53
55
58
64
65
66
67
70
71
73
76
79
82
85
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
-
166.165
BULAN JUNI 2021 P-1

NIP : 19850519 201101 2 008

A.K
Kredit Hasil
A. 1

2
- -
- -
1) Individu
- -
- -
- -
- -
- -
A.K
Kredit Hasil
0.06 Pertindakan
- -
0.06 Pertindakan
- -
kasus cedera :
- -
- -
komunitas :
- -
- -
- -
ibadah :
- -
- -
rekreasi :
- -
khusus :
- -
pasien.
- -
- -
A.K
Kredit Hasil
13)
- -
- -
Pertindakan
- -
a)
- -
b)
- -
- -
2)
- -
3
tahap:
- -
-
- -
1.
- -
2.
- -

A.K
Kredit Hasil
- -
b.
- -
0.025 per kali - -
Keperawatan
- -
- -
- -
b.
- -
- -
- -
- -
- -
4 naskah
- -
- -

A.K
Kredit Hasil
5.
masa - -
2.5 naskah
- -
- -
12.5 setiap
penelitian - -
6 setiap
penelitian - -
bentuk :
- -
1.
- -
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
2.
- -
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan
- -

A.K
Kredit Hasil
- -
2.
keperawatan - -
- -
teknologi - -
- -
- -
keperawatan
- -
sbg : - -
D.
- -
Satyu :
- -

A.K
Kredit Hasil
a. - -
b. - -
c - -
- -
tugasnya - -
- -
atau laha praktek
- -
- -
pokok
- -
- -
- -
JUMLAH - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -

A.K
Kredit Hasil
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
PARAF ATASAN -
MENGETAHUI Pasuruan JUNI 2021


NIP. 19680327 200212 1 005 NIP. 19850519 201101 2 008
166.165
-
2
3
9
10
17
19
20
21
24
25
42
44
46
51
53
55
58
64
65
66
67
70
71
73
76
79
82
85
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
-
166.165
BULAN JULI 2021 P-1

NIP : 19850519 201101 2 008
UNIT KERJA : Puskesmas Kandangsapi PROVINSI : Jawa Timur 1.15

A.K
Kredit Hasil
A. 1
2). Keluarga 0.12 Laporan 1 1 0.12

2
- -
a. Melakukan upaya promotif, pada : -
-
- -
1) Individu
- -
- -
- -
- -
- -
BULAN AGUSTUS 2021 P-1

NIP : 19850519 201101 2 008

A.K
Kredit Hasil
A. 1

2
- -
-
- -
1) Individu
- -
- -
- -
- -
- -
BULAN SEPTEMBER 2021 P-1

NIP : 19850519 201101 2 008

A.K
Kredit Hasil
A. 1

2
- -
-
- -
1) Individu
- -
- -
- -
- -
- -
BULAN OKTOBER 2021 P-1

NIP : 19850519 201101 2 008

A.K
Kredit Hasil
A. 1

2
- -
-
- -
1) Individu
- -
- -
- -
- -
- -
BULAN NOPEMBER 2021 P-1

NIP : 19850519 201101 2 008

A.K
Kredit Hasil
A. 1

2
- -
-
- -
1) Individu
- -
- -
- -
- -
- -
BULAN DESEMBER 2021 P-1

NIP : 19850519 201101 2 008

A.K
Kredit Hasil
A. 1

3). Kelompok 0.28 Laporan 0 -
2
0 -
0
2) Kelompok Pertindakan 0 -
0 -
1) Individu
0 -
a) Melaksanakan imunisasi 0.1 Pertindakan 0 -
0 -
0 -
0 -
c) Oksigenasi kompleks 0.5 Pertindakan 0 -
2) Pemenuhan kebutuhan Nutrisi : 0 -
b) Memberikan nutrisi enteral 0.18 Pertindakan 0 -
c) Memberikan nutrisi parenteral 0.15 Pertindakan 0 -
d) Manajemen mual muntah 0.13 Pertindakan 0 -
0 -
LAPORAN BULANAN ASUHAN KEPERAWATAN
TAHUN 2021

NIP : 19850519 201101 2 008
PANGKAT/GOLONGAN : Penata Muda/ III.a/ 01-04-2019 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kota
JABATAN : Perawat Mahir/ 01-04-2019 KOTA /KABUPATEN : Pasuruan
UNIT KERJA : Puskesmas Kandangsapi PROVINSI : Jawa Timur
6.960
Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER-1 JUMLAH JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER-2 JUMLAH JML ANGKA
NO. BUTIR KEGIATAN KREDIT
Kredit Hasil JAN PEBR MAR APRIL MEI JUNI JML A.K JULI AGUST SEPT OKT NOP DES JML A.K
A. 1
2). Keluarga 0.12 Laporan - - - - - - - - 1 1 1 1 1 1 6 0.720 0.720

3). Kelompok 0.28 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
2
Implementasi keperawatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Melakukan upaya promotif, pada : - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Melakukan upaya preventif pada : - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Individu - - - - - - - - - - - - - - - - -
a) Melaksanakan imunisasi 0.1 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
pasien 0.15 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
kebutuhan dasar manusia - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - -
c) Oksigenasi kompleks 0.5 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Pemenuhan kebutuhan Nutrisi : - - - - - - - - - - - - - - - - -
b) Memberikan nutrisi enteral 0.18 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
c) Memberikan nutrisi parenteral 0.15 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
d) Manajemen mual muntah 0.13 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
atau laha praktek

atau lahan praktek Per orang/jam - X 0.15 = -

pokok
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan Per kegiatan - X 0.25 = -

2. kesehatan/kementerian terkait Per kegiatan - X 0.5 = -
JUMLAH

1 - - - X - = -
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -

1 - - - X - = -
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - - - - -
JUMLAH 6.960
MENGETAHUI Pasuruan 2021


NIP. 19680327 200212 1 005 NIP. 19850519 201101 2 008
LAMPIRAN III
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
DAN ANGKA KREDITNYA.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : dr. AHMAD SHOHIB, MM
NIP : 19680327 200212 1 005
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Pembina/ IV.A
J a b a t a n / TMT : Kepala Puskesmas
Unit kerja : Puskesmas Kandangsapi
Menyatakan bahwa
NIP : 19850519 201101 2 008
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Muda/ III.a/ 01-04-2019
J a b a t a n / TMT : Perawat Mahir/ 01-04-2019
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

JML JUMLAH
NO. BUTIR KEGIATAN TANGGAL SATUAN VOL ANGKA ANGKA KET/
HASIL KEG. KREDIT KREDIT BUKTI FISIK
A. 1
2). Keluarga Laporan 6 0.12 0.720

3). Kelompok Laporan - 0.28 -
2
a. Melakukan upaya promotif, pada :

1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi Pertindakan - 0.1 -
pasien Pertindakan - 0.15 -

c) Oksigenasi kompleks Pertindakan - 0.5 -
2) Pemenuhan kebutuhan Nutrisi :
b) Memberikan nutrisi enteral Pertindakan - 0.18 -
c) Memberikan nutrisi parenteral Pertindakan - 0.15 -
d) Manajemen mual muntah Pertindakan - 0.13 -

JML JUMLAH
Pertindakan - 0.06 -
Pertindakan - 0.06 -
kasus cedera :

tertekan Pertindakan - 0.6 -

komunitas :

keperawatan Pertindakan 18 0.03 0.540

mengekpresikan perasaan Pertindakan - 0.35 -

ibadah :
a) Melakukan pendampingan pada saat Pertindakan - 0.12 -
menjelang ajal (dying care)
klien menjelang ajal Pertindakan - 0.1 -
rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan

yang tenang dan aman Pertindakan - 0.12 -

khusus :
pasien.
2) Perawatan luka Pertindakan - 0.24 -

(Lumbal punction) Pertindakan - 0.35 -
13)
kondisi gawat darurat/bencana/ kritikanl : Pertindakan - 0.36 -

a) Pre-operasi Pertindakan - 0.24 -

b) Post operasi Pertindakan - 0.23 -

JML JUMLAH
a)
psien dengan berbagai kondisi Pertindakan - 0.1 -
b) Melatih mobilisasi pada psien dengan

berbagai kondisi Pertindakan - 0.25 -
1) Memberikan perawatan pada pasien Pertindakan - 0.12 -
menjelang ajal sampai meninggal
2)
kehilangan, berduka dan kematian Pertindakan - 0.24 -
3
tahap:
a. Pengkajian keparawatan Perpasien 17 0.11 1.870
c, Terampilan tidakan keperawatan Perpasien 17 0.08 1.360
B. Pengelolan keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat Perdokumen 6 0.12 0.720
1.
kesehatan per kali - 0.5 -
2.
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

kesehatan per kali 7 0.25 1.750
b.
tertentu per kali - 0.25 -
per kali - 0.025 -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -

JML JUMLAH
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH 6.960
Pasuruan 2021
Kepala Puskesmas
dr. AHMAD SHOHIB, MM
NIP. 19680327 200212 1 005
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :
JML JUMLAH
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan Produk
keperawatan - 5 -
teknologi
JUMLAH 0.000
Pasuruan 2021
Kepala Puskesmas

NIP. 19680327 200212 1 005
Telah melakukan kegiatan tugas penunjang pelayanan keperawatan sebagai berikut :
JML JUMLAH
Satyu :
30 (tiga puluh tahun) Piagam - 3 -
a.
20 (dua puluh tahun) Piagam - 2 -
b.
10 (sepuluh) tahun Piagam - 1 -
c

tugasnya
a. Diploma III(D.III) Ijazah - 4 -
b. Sarjana (S1) Ijazah - 5 -
c. Magister (S2) Ijazah - 10 -
d. Doktor (S3) Ijazah - 15 -
1. Sebagai ketua Tahun - 1 -
2. Sebagai wakil ketua Tahun - 0.75 -
3. Sebagai angggota Tahun - 0.5 -
atau laha praktek
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas Per

atau lahan praktek - 0.15 -
orang/jam
pokok
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan Per kegiatan - 0.25 -

2. kesehatan/kementerian terkait Per kegiatan - 0.5 -
JUMLAH 0.000
Pasuruan 2021
Kepala Puskesmas

NIP. 19680327 200212 1 005
LAMPIRAN III
NOMOR 25 TAHUN 2014
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL/TEKNIS

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT *)

NIP : 19680327 200212 1 005
Menyatakan bahwa
NIP : 19850519 201101 2 008
Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pelatihan Jabatan Fungsional Perawat sebagai berikut :
JML JUMLAH
B. Pendidikan dan Latihan fungsional di bidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan (STPP) atau Sertifikat
1 Lamanya Lebih dari 960 jam Sertifikat - 15 -

2 Lamanya 641 - 960 jam Sertifikat - 9 -
7 Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat - 0.5 -
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan Sertifikat - 1.5 -
JUMLAH 0.000
Pasuruan 2021
*) Coret yang tidak perlu Kepala Puskesmas

NIP. 19680327 200212 1 005
#REF!
LAMPIRAN III
NOMOR 25 TAHUN 2014


NIP : 19680327 200212 1 005
Jabatan : Kepala Puskesmas
Menyatakan bahwa
NIP : 19850519 201101 2 008
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Muda/ III.a/ 01-04-2019
JABATAN : Perawat Mahir/ 01-04-2019
UNIT KERJA : Puskesmas Kandangsapi
Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pelatihan sebagai berikut :

JML JUMLAH
I A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ( Ijazah/gelar)
1. Diploma III (D.III) Keperawatan IJAZAH - 60 -

JUMLAH 0.000
Pasuruan 2021

NIP. 19680327 200212 1 005
#REF!
#REF!
LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT MAHIR
NOMOR :……………………
INSTITUSI: PUSKESMAS KANDANGSAPI MASA PENILAIAN :
Bulan : 01 JULI -s/d- 31 DESEMBER 2021
KETERANGAN - PERORANGAN
1 NAMA : DIAN ARIANI, Amd.Kep
2 NIP : 19850519 201101 2 008
3 NOMOR SERI KARPEG : Q 122891
4 TEMPAT & TANGGAL LAHIR : Pasuruan, 19 MEI 1985
5 JENIS KELAMIN : Perempuan
6 PENDIDIKAN TERTINGGI : DIII Keperawatan
PANGKAT & GOLONGAN RUANG /
7
TERHITUNG MULAI TANGGAL
: Penata Muda/ III.a/ 01-04-2019
8 JABATAN PERAWAT : Perawat Mahir/ 01-04-2019

9 Lama : 06 TAHUN 03 BULAN
Masa Kerja Golongan
Baru : 03 TAHUN 0 BULAN
10 Unit kerja :
Puskesmas Kandangsapi
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1. Diploma III (D.III) Keperawatan

- -
1 Lamanya Lebih dari 960 jam - -

2 Lamanya 641 - 960 jam - -
3 Lamanya 481 - 640 jam - -
4 Lamanya 161 - 480 jam - -
5 Lamanya 81 - 480 jam - -
6 Lamanya 30 - 80 jam - -
7 Lamanya kurang dari 30 jam - -
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
- -
JUMLAH-1 - - - - - -
A. 1
1). Individu -
2). Keluarga 0.720 0.720

NIP : 19850519 201101 2 008

A.K
Kredit Hasil
A. 1

3). Kelompok 0.28 Laporan 1 1 0.28
2
- -
-
- -
1) Individu
- -
- -
- -
- -
- -

NIP : 19850519 201101 2 008

Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
A. 1

2
- -
-
- -
1) Individu
- -
- -
- -
- -
- -

NIP : 19850519 201101 2 008

A.K
Kredit Hasil
A. 1

2
- -
-
- -
1) Individu
- -
- -
- -
- -
- -

NIP : 19850519 201101 2 008

A.K
Kredit Hasil
A. 1
Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada : 1 1

2
- -
-
- -
1) Individu
- -
- -
- -
- -
- -
BULAN MEI 2022 P-1

NIP : 19850519 201101 2 008

A.K
Kredit Hasil
A. 1
2). Keluarga 0.12 Laporan 1 1 2 0.24

2
- -
-
- -
1) Individu
- -
- -
- -
- -
- -
BULAN JUNI 2022 P-1

NIP : 19850519 201101 2 008

A.K
Kredit Hasil
A. 1

2
- -
-
- -
1) Individu
- -
- -
- -
- -
- -
NO. BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML A.K
Kredit Hasil
a. - -
b. - -
c - -
- -
tugasnya - -
- -
atau laha praktek
- -
- -
pokok
- -
- -
- -
JUMLAH - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
A.K
Kredit Hasil
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
PARAF ATASAN 2.180
MENGETAHUI Pasuruan JULI 2022


NIP. 19680327 200212 1 005 NIP. 19850519 201101 2 008

NIP : 19850519 201101 2 008

A.K
Kredit Hasil
A. 1

2
- -
- -
1) Individu
- -
- -
- -
- -
- -
A.K
Kredit Hasil
0.06 Pertindakan
- -
0.06 Pertindakan
- -
kasus cedera :
- -
- -
komunitas :
- -
a) Melakukan komunitas terapeutik 1 1
2 0.06
- -
ibadah :
- -
- -
rekreasi :
- -
khusus :
- -
pasien.
- -
- -
A.K
Kredit Hasil
13)
- -
- -
Pertindakan
- -
a)
- -
b)
- -
- -
2)
- -
3
tahap:
- -
a. Pengkajian keparawatan 0.11 Perpasien 1 1
2 0.22
c, Terampilan tidakan keperawatan 0.08 Perpasien 1 1
2 0.16
-
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.12 Perdokumen 1
1 0.12
- -
1.
- -
2.
- -

A.K
Kredit Hasil
kesehatan 0.25 per kali 1
1 0.25
b.
- -
0.025 per kali - -
Keperawatan
- -
- -
- -
b.
- -
- -
- -
- -
- -
4 naskah
- -
- -

A.K
Kredit Hasil
5.
masa - -
2.5 naskah
- -
- -
12.5 setiap
penelitian - -
6 setiap
penelitian - -
bentuk :
- -
1.
- -
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
2.
- -
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan
- -

A.K
Kredit Hasil
- -
2.
keperawatan - -
- -
teknologi - -
- -
- -
keperawatan
- -
sbg : - -
D.
- -
Satyu :
- -

A.K
Kredit Hasil
a. - -
b. - -
c - -
- -
tugasnya - -
- -
atau laha praktek
- -
- -
pokok
- -
- -
- -
JUMLAH - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -

A.K
Kredit Hasil
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
PARAF ATASAN 1.210
MENGETAHUI Pasuruan AGUSTUS 2022


NIP. 19680327 200212 1 005 NIP. 19850519 201101 2 008
166.165
1.210
2
3
9
10
17
19
20
21
24
25
42
44
46
51
53
55
58
64
65
66
67
70
71
73
76
79
82
85
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
1.210
166.165
Kredit Hasil
a. - -
b. - -
c - -
- -
tugasnya - -
- -
atau laha praktek
- -
- -
pokok
- -
- -
- -
JUMLAH - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
A.K
Kredit Hasil
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
PARAF ATASAN 1.460
MENGETAHUI Pasuruan SEPTEMBER 2022


NIP. 19680327 200212 1 005 NIP. 19850519 201101 2 008
Kredit Hasil
- -
2.
keperawatan - -
- -
teknologi - -
- -
- -
keperawatan
- -
sbg : - -
c. Peserta 1 Kali 1 1 1.00
D.
- -
Satyu :
- -

NIP : 19850519 201101 2 008

A.K
Kredit Hasil
A. 1

2
- -
-
- -
1) Individu
- -
- -
- -
- -
- -
Kredit Hasil
a. 0 -
b. 0 -
c 0 -
0 -
tugasnya 0 -
a. Diploma III(D.III) 4 Ijazah 0 -
b. Sarjana (S1) 5 Ijazah 0 -
c. Magister (S2) 10 Ijazah 0 -
d. Doktor (S3) 15 Ijazah 0 -
0 -
1. Sebagai ketua 1 Tahun 0 -
2. Sebagai wakil ketua 0.75 Tahun 0 -
3. Sebagai angggota 0.5 Tahun 0 -
atau laha praktek
0 -
0 -
pokok
0 -
0 -
0 -
JUMLAH ### -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
Kredit Hasil
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
PARAF ATASAN 1.680
MENGETAHUI Pasuruan DESEMBER 2022


NIP. 19680327 200212 1 005 NIP. 19850519 201101 2 008
30 (tiga puluh tahun) 3 Piagam - - - - - - - - - - - - - - - - -
a.
20 (dua puluh tahun) 2 Piagam - - - - - - - - - - - - - - - - -
b.
10 (sepuluh) tahun 1 Piagam - - - - - - - - - - - - - - - - -
c
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - -
tugasnya - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Diploma III(D.III) 4 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Sarjana (S1) 5 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Magister (S2) 10 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
d. Doktor (S3) 15 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
G. Keanggotaan komite keperawatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Sebagai ketua 1 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Sebagai wakil ketua 0.75 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
3. Sebagai angggota 0.5 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
atau laha praktek - - - - - - - - - - - - - - - - -

atau lahan praktek 0.15 Per orang/jam - - - - - - - - - - - - - - - - -

pokok - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0.25 Per kegiatan - - - - - - - - - - - - - - - - -

2. kesehatan/kementerian terkait 0.5 Per kegiatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH

1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-1
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH 18.470


NIP. 19680327 200212 1 005 NIP. 19850519 201101 2 008
pokok

JUMLAH

1 - - - X - = -
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -

1 - - - X - = -
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - - - - -
JUMLAH 18.470


NIP. 19680327 200212 1 005 NIP. 19850519 201101 2 008
JML JUMLAH
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH 14.720
Pasuruan 2022
Kepala Puskesmas

NIP. 19680327 200212 1 005
LAMPIRAN IV
NOMOR 25 TAHUN 2014
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

NIP : 19680327 200212 1 005
Menyatakan bahwa
NIP : 19850519 201101 2 008

JML JUMLAH
III PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
Keperawatan

diedarkan secara nasional buku - 12.5 -
b.
Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI naskah - 6 -

a. Dalam bentuk buku buku - 8 -
b. Dalam bentuk majalah naskah - 4 -


diedarkan secara nasional buku - 8 -
naskah - 4 -
JML JUMLAH
a) Dalam bentuk buku buku - 7 -

b) Dalam bentuk makalah makalah - 3.5 -
5.
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan naskah - 2 -
masa
dan ulasan ilmih dalam pertemuan ilmiah di bidang 2.5
pelayanan Keperawatan pada pertemuan ilmiah naskah - -
1. Sebagai ketua peneliti setiap

- 12.5 -
penelitian
2. Sebagai anggota peneliti setiap
- 6 -
penelitian
bentuk :
1.

nasional buku - 7 -

majalah - 3.5 -
2.
a) buku buku - 3 -
b) Makalah naskah - 1.5 -
penerbitan. naskah - 2 -

kesehatan

keperawatan pedoman - 2 -
2.
Membuat ketentuan terampilan di bidang pelayanan juklak - 2 -
keperawatan
keperawatan Juknis - 2 -

JML JUMLAH
keperawatan - 5 -
teknologi
JUMLAH 0.000
Pasuruan 2022
Kepala Puskesmas

NIP. 19680327 200212 1 005
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
#REF!
JML JUMLAH
Satyu :
a.
b.
c

tugasnya
atau laha praktek

orang/jam
pokok

JUMLAH 3.750
Pasuruan 2022
Kepala Puskesmas

NIP. 19680327 200212 1 005
LAMPIRAN III
NOMOR 25 TAHUN 2014


NIP : 19680327 200212 1 005
Menyatakan bahwa
NIP : 19850519 201101 2 008
JML JUMLAH

JUMLAH 0.000
Pasuruan 2022

NIP. 19680327 200212 1 005
#REF!
LAMPIRAN III
NOMOR 25 TAHUN 2014


NIP : 19680327 200212 1 005
Menyatakan bahwa
NIP : 19850519 201101 2 008

JML JUMLAH

JUMLAH 0.000
Pasuruan 2022
Kepala Puskesmas
*) Coret yang tidak perlu

NIP. 19680327 200212 1 005
#REF!
#REF!
LAMPIRAN II
NOMOR 25 TAHUN 2014

NOMOR :……………………
- Bulan : 1 Januari -s/d- Bulan 31 Desember 2022
2 NIP : 19850519 201101 2 008
7

Masa Kerja Golongan
10 Unit kerja :
UNSUR YANG DINILAI

- -

2 Lamanya 641 - 960 jam - -
3 Lamanya 481 - 640 jam - -
4 Lamanya 161 - 480 jam - -
5 Lamanya 81 - 480 jam - -
- -
JUMLAH-1 - - - - - -
A. 1
1). Individu -
2). Keluarga 1.560 1.560
Kredit Hasil
a. - -
b. - -
c - -
- -
tugasnya - -
- -
atau laha praktek
- -
- -
pokok
- -
- -
- -
JUMLAH - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
A.K
Kredit Hasil
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
PARAF ATASAN 1.400
MENGETAHUI Pasuruan JANUARI 2020


NIP. 19680327 200212 1 005 NIP. 19850519 201101 2 008
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
a. - -
b. - -
c - -
- -
tugasnya - -
- -
atau laha praktek
- -
- -
pokok
- -
- -
- -
JUMLAH - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -

NO. BUTIR KEGIATAN
JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
PARAF ATASAN 1.490
MENGETAHUI Pasuruan PEBRUARI 2020


NIP. 19680327 200212 1 005 NIP. 19850519 201101 2 008
Kredit Hasil
a. - -
b. - -
c - -
- -
tugasnya - -
- -
atau laha praktek
- -
- -
pokok
- -
- -
- -
JUMLAH - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
Kredit Hasil
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
PARAF ATASAN 1.490
MENGETAHUI Pasuruan MARET 2020


NIP. 19680327 200212 1 005 NIP. 19850519 201101 2 008
Kredit Hasil
a. - -
b. - -
c - -
- -
tugasnya - -
- -
atau laha praktek
- -
- -
pokok
- -
- -
- -
JUMLAH - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
Kredit Hasil
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
PARAF ATASAN 1.490
MENGETAHUI Pasuruan APRIL 2020


NIP. 19680327 200212 1 005 NIP. 19850519 201101 2 008
Kredit Hasil
a. - -
b. - -
c - -
- -
tugasnya - -
- -
atau laha praktek
- -
- -
pokok
- -
- -
- -
JUMLAH - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
Kredit Hasil
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
PARAF ATASAN 1.490
MENGETAHUI Pasuruan MEI 2020


NIP. 19680327 200212 1 005 NIP. 19850519 201101 2 008
Kredit Hasil
a. - -
b. - -
c - -
- -
tugasnya - -
- -
atau laha praktek
- -
- -
pokok
- -
- -
- -
JUMLAH - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
Kredit Hasil
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
PARAF ATASAN 2.490
MENGETAHUI Pasuruan JUNI 2020


NIP. 19680327 200212 1 005 NIP. 19850519 201101 2 008
Kredit Hasil
a. - -
b. - -
c - -
- -
tugasnya - -
- -
atau laha praktek
- -
- -
pokok
- -
- -
- -
JUMLAH - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
Kredit Hasil
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
PARAF ATASAN 1.490


NIP. 19680327 200212 1 005 NIP. 19850519 201101 2 008
Kredit Hasil
a. - -
b. - -
c - -
- -
tugasnya - -
- -
atau laha praktek
- -
- -
pokok
- -
- -
- -
JUMLAH - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
Kredit Hasil
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
PARAF ATASAN 1.490


NIP. 19680327 200212 1 005 NIP. 19850519 201101 2 008
Kredit Hasil
a. - -
b. - -
c - -
- -
tugasnya - -
- -
atau laha praktek
- -
- -
pokok
- -
- -
- -
JUMLAH - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
A.K
Kredit Hasil
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
PARAF ATASAN 1.490


NIP. 19680327 200212 1 005 NIP. 19850519 201101 2 008
Kredit Hasil
a. - -
b. - -
c - -
- -
tugasnya - -
- -
atau laha praktek
- -
- -
pokok
- -
- -
- -
JUMLAH

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
Kredit Hasil
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
PARAF ATASAN 1.610
MENGETAHUI Pasuruan OKTOBER 2020


NIP. 19680327 200212 1 005 NIP. 19850519 201101 2 008
Kredit Hasil
a. - -
b. - -
c - -
- -
tugasnya - -
- -
atau laha praktek
- -
- -
pokok
- -
- -
- -
JUMLAH - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
Kredit Hasil
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
PARAF ATASAN 1.730
MENGETAHUI Pasuruan NOPEMBER 2020


NIP. 19680327 200212 1 005 NIP. 19850519 201101 2 008
Kredit Hasil
a. - -
b. - -
c - -
- -
tugasnya - -
- -
atau laha praktek
- -
- -
pokok
- -
- -
- -
JUMLAH ### -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
Kredit Hasil
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
PARAF ATASAN 2.480


NIP. 19680327 200212 1 005 NIP. 19850519 201101 2 008
a) Dalam bentuk buku 7 buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
b) Dalam bentuk makalah 3.5 makalah - - - - - - - - - - - - - - - - -
5.
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan 2 naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
masa
dan ulasan ilmih dalam pertemuan ilmiah di bidang 2.5 naskah
pelayanan Keperawatan pada pertemuan ilmiah - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - -
12.5 setiap - - - - - - - - - - - - - - - - -
penelitian
6 setiap - - - - - - - - - - - - - - - - -
penelitian
bentuk : - - - - - - - - - - - - - - - - -
1.
lainnya di bidang pelayanan keperawatan - - - - - - - - - - - - - - - - -

nasional 7 buku - - - - - - - - - - - - - - - - -

3.5 majalah - - - - - - - - - - - - - - - - -
2.
lain di Bidang pelayanan Keperawatan yang tidak di - - - - - - - - - - - - - - - - -
a) buku 3 buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
b) Makalah 1.5 naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
penerbitan. 2 naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -

kesehatan
pokok

JUMLAH

1 - - - X - = -
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -

1 - - - X - = -
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - - - - -
JUMLAH 20.140


NIP. 19680327 200212 1 005 NIP. 19850519 201101 2 008
JML JUMLAH
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH 18.390
Pasuruan 2020
Kepala Puskesmas

NIP. 19680327 200212 1 005
LAMPIRAN IV
NOMOR 25 TAHUN 2014
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19680327 200212 1 005
Menyatakan bahwa
NIP : 19850519 201101 2 008

JML JUMLAH
Keperawatan

b.



naskah - 4 -
JML JUMLAH

5.
masa

- 12.5 -
penelitian
- 6 -
penelitian
bentuk :
1.

nasional buku - 7 -

majalah - 3.5 -
2.
a) buku buku - 3 -

kesehatan

2.
keperawatan

JML JUMLAH
keperawatan - 5 -
teknologi
JUMLAH 0.000
Pasuruan 2020
Kepala Puskesmas

NIP. 19680327 200212 1 005
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
#REF!
JML JUMLAH
Satyu :
a.
b.
c

tugasnya
atau laha praktek

orang/jam
pokok

JUMLAH 1.750
Pasuruan 2020
Kepala Puskesmas

NIP. 19680327 200212 1 005
LAMPIRAN III
NOMOR 25 TAHUN 2014


NIP : 19680327 200212 1 005
Menyatakan bahwa
NIP : 19850519 201101 2 008
JML JUMLAH

JUMLAH 0.000
Pasuruan 2020
Kepala Puskesmas

NIP. 19680327 200212 1 005
#REF!
LAMPIRAN III
NOMOR 25 TAHUN 2014


NIP : 19680327 200212 1 005
Menyatakan bahwa
NIP : 19850519 201101 2 008

JML JUMLAH

JUMLAH 0.000
Pasuruan 2020

NIP. 19680327 200212 1 005
#REF!
#REF!
LAMPIRAN II
NOMOR 25 TAHUN 2014

NOMOR :……………………
- Bulan : 01 Januari -s/d- 31 Desember 2020
2 NIP : 19850519 201101 2 008
7

Masa Kerja Golongan
10 Unit kerja :
UNSUR YANG DINILAI

- -

2 Lamanya 641 - 960 jam - -
3 Lamanya 481 - 640 jam - -
4 Lamanya 161 - 480 jam - -
5 Lamanya 81 - 480 jam - -
- -
JUMLAH-1 - - - - - -
A. 1
1). Individu -
2). Keluarga 3.360 3.360

NIP : 19850519 201101 2 008

A.K
Kredit Hasil
A. 1

2
- -
-
- -
1) Individu
- -
- -
- -
- -
- -

NIP : 19850519 201101 2 008

Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
A. 1

2
- -
-
- -
1) Individu
- -
- -
- -
- -
- -

NIP : 19850519 201101 2 008

A.K
Kredit Hasil
A. 1

2
- -
-
- -
1) Individu
- -
- -
- -
- -
- -

NIP : 19850519 201101 2 008

A.K
Kredit Hasil
A. 1

2
- -
-
- -
1) Individu
- -
- -
- -
- -
- -
BULAN MEI 2021 P-1

NIP : 19850519 201101 2 008

A.K
Kredit Hasil
A. 1

2
- -
-
- -
1) Individu
- -
- -
- -
- -
- -
BULAN JUNI 2021 P-1

NIP : 19850519 201101 2 008

A.K
Kredit Hasil
A. 1

2
- -
-
- -
1) Individu
- -
- -
- -
- -
- -
BULAN JULI 2021 P-1

NIP : 19850519 201101 2 008

A.K
Kredit Hasil
A. 1

2
- -
- -
1) Individu
- -
- -
- -
- -
- -
A.K
Kredit Hasil
0.06 Pertindakan
- -
0.06 Pertindakan
- -
kasus cedera :
- -
- -
komunitas :
- -
- -
- -
ibadah :
- -
- -
rekreasi :
- -
khusus :
- -
pasien.
- -
- -
A.K
Kredit Hasil
13)
- -
- -
Pertindakan
- -
a)
- -
b)
- -
- -
2)
- -
3
tahap:
- -
-
- -
1.
- -
2.
- -

A.K
Kredit Hasil
- -
b.
- -
0.025 per kali - -
Keperawatan
- -
- -
- -
b.
- -
- -
- -
- -
- -
4 naskah
- -
- -

A.K
Kredit Hasil
5.
masa - -
2.5 naskah
- -
- -
12.5 setiap
penelitian - -
6 setiap
penelitian - -
bentuk :
- -
1.
- -
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
2.
- -
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan
- -

A.K
Kredit Hasil
- -
2.
keperawatan - -
- -
teknologi - -
- -
- -
keperawatan
- -
sbg : - -
D.
- -
Satyu :
- -

A.K
Kredit Hasil
a. - -
b. - -
c - -
- -
tugasnya - -
- -
atau laha praktek
- -
- -
pokok
- -
- -
- -
JUMLAH - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -

A.K
Kredit Hasil
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
PARAF ATASAN -


NIP. 19680327 200212 1 005 NIP. 19850519 201101 2 008
166.165
-
2
3
9
10
17
19
20
21
24
25
42
44
46
51
53
55
58
64
65
66
67
70
71
73
76
79
82
85
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
-
166.165

NIP : 19850519 201101 2 008

A.K
Kredit Hasil
A. 1

2
- -
- -
1) Individu
- -
- -
- -
- -
- -
A.K
Kredit Hasil
0.06 Pertindakan
- -
0.06 Pertindakan
- -
kasus cedera :
- -
- -
komunitas :
- -
- -
- -
ibadah :
- -
- -
rekreasi :
- -
khusus :
- -
pasien.
- -
- -
A.K
Kredit Hasil
13)
- -
- -
Pertindakan
- -
a)
- -
b)
- -
- -
2)
- -
3
tahap:
- -
-
- -
1.
- -
2.
- -

A.K
Kredit Hasil
- -
b.
- -
0.025 per kali - -
Keperawatan
- -
- -
- -
b.
- -
- -
- -
- -
- -
4 naskah
- -
- -

A.K
Kredit Hasil
5.
masa - -
2.5 naskah
- -
- -
12.5 setiap
penelitian - -
6 setiap
penelitian - -
bentuk :
- -
1.
- -
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
2.
- -
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan
- -

A.K
Kredit Hasil
- -
2.
keperawatan - -
- -
teknologi - -
- -
- -
keperawatan
- -
sbg : - -
D.
- -
Satyu :
- -

A.K
Kredit Hasil
a. - -
b. - -
c - -
- -
tugasnya - -
- -
atau laha praktek
- -
- -
pokok
- -
- -
- -
JUMLAH - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -

A.K
Kredit Hasil
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
PARAF ATASAN -


NIP. 19680327 200212 1 005 NIP. 19850519 201101 2 008
166.165
-
2
3
9
10
17
19
20
21
24
25
42
44
46
51
53
55
58
64
65
66
67
70
71
73
76
79
82
85
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
-
166.165
BULAN SEPTEMBER 2021 P-1

NIP : 19850519 201101 2 008

A.K
Kredit Hasil
A. 1

2
- -
- -
1) Individu
- -
- -
- -
- -
- -
A.K
Kredit Hasil
0.06 Pertindakan
- -
0.06 Pertindakan
- -
kasus cedera :
- -
- -
komunitas :
- -
- -
- -
ibadah :
- -
- -
rekreasi :
- -
khusus :
- -
pasien.
- -
- -
A.K
Kredit Hasil
13)
- -
- -
Pertindakan
- -
a)
- -
b)
- -
- -
2)
- -
3
tahap:
- -
-
- -
1.
- -
2.
- -

A.K
Kredit Hasil
- -
b.
- -
0.025 per kali - -
Keperawatan
- -
- -
- -
b.
- -
- -
- -
- -
- -
4 naskah
- -
- -

A.K
Kredit Hasil
5.
masa - -
2.5 naskah
- -
- -
12.5 setiap
penelitian - -
6 setiap
penelitian - -
bentuk :
- -
1.
- -
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
2.
- -
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan
- -

A.K
Kredit Hasil
- -
2.
keperawatan - -
- -
teknologi - -
- -
- -
keperawatan
- -
sbg : - -
D.
- -
Satyu :
- -

A.K
Kredit Hasil
a. - -
b. - -
c - -
- -
tugasnya - -
- -
atau laha praktek
- -
- -
pokok
- -
- -
- -
JUMLAH - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -

A.K
Kredit Hasil
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
PARAF ATASAN -


NIP. 19680327 200212 1 005 NIP. 19850519 201101 2 008
166.165
-
2
3
9
10
17
19
20
21
24
25
42
44
46
51
53
55
58
64
65
66
67
70
71
73
76
79
82
85
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
-
166.165
BULAN OKTOBER 2021 P-1

NIP : 19850519 201101 2 008

A.K
Kredit Hasil
A. 1

2
- -
- -
1) Individu
- -
- -
- -
- -
- -
A.K
Kredit Hasil
0.06 Pertindakan
- -
0.06 Pertindakan
- -
kasus cedera :
- -
- -
komunitas :
- -
- -
- -
ibadah :
- -
- -
rekreasi :
- -
khusus :
- -
pasien.
- -
- -
A.K
Kredit Hasil
13)
- -
- -
Pertindakan
- -
a)
- -
b)
- -
- -
2)
- -
3
tahap:
- -
-
- -
1.
- -
2.
- -

A.K
Kredit Hasil
- -
b.
- -
0.025 per kali - -
Keperawatan
- -
- -
- -
b.
- -
- -
- -
- -
- -
4 naskah
- -
- -

A.K
Kredit Hasil
5.
masa - -
2.5 naskah
- -
- -
12.5 setiap
penelitian - -
6 setiap
penelitian - -
bentuk :
- -
1.
- -
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
2.
- -
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan
- -

A.K
Kredit Hasil
- -
2.
keperawatan - -
- -
teknologi - -
- -
- -
keperawatan
- -
sbg : - -
D.
- -
Satyu :
- -

A.K
Kredit Hasil
a. - -
b. - -
c - -
- -
tugasnya - -
- -
atau laha praktek
- -
- -
pokok
- -
- -
- -
JUMLAH - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -

A.K
Kredit Hasil
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
PARAF ATASAN -
MENGETAHUI Pasuruan OKTOBER 2021


NIP. 19680327 200212 1 005 NIP. 19850519 201101 2 008
166.165
-
2
3
9
10
17
19
20
21
24
25
42
44
46
51
53
55
58
64
65
66
67
70
71
73
76
79
82
85
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
-
166.165

NIP : 19850519 201101 2 008

A.K
Kredit Hasil
A. 1

2
- -
- -
1) Individu
- -
- -
- -
- -
- -
A.K
Kredit Hasil
0.06 Pertindakan
- -
0.06 Pertindakan
- -
kasus cedera :
- -
- -
komunitas :
- -
- -
- -
ibadah :
- -
- -
rekreasi :
- -
khusus :
- -
pasien.
- -
- -
A.K
Kredit Hasil
13)
- -
- -
Pertindakan
- -
a)
- -
b)
- -
- -
2)
- -
3
tahap:
- -
-
- -
1.
- -
2.
- -

A.K
Kredit Hasil
- -
b.
- -
0.025 per kali - -
Keperawatan
- -
- -
- -
b.
- -
- -
- -
- -
- -
4 naskah
- -
- -

A.K
Kredit Hasil
5.
masa - -
2.5 naskah
- -
- -
12.5 setiap
penelitian - -
6 setiap
penelitian - -
bentuk :
- -
1.
- -
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
2.
- -
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan
- -

A.K
Kredit Hasil
- -
2.
keperawatan - -
- -
teknologi - -
- -
- -
keperawatan
- -
sbg : - -
D.
- -
Satyu :
- -

A.K
Kredit Hasil
a. - -
b. - -
c - -
- -
tugasnya - -
- -
atau laha praktek
- -
- -
pokok
- -
- -
- -
JUMLAH - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -

A.K
Kredit Hasil
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
PARAF ATASAN -
MENGETAHUI Pasuruan NOPEMBER 2021


NIP. 19680327 200212 1 005 NIP. 19850519 201101 2 008
166.165
-
2
3
9
10
17
19
20
21
24
25
42
44
46
51
53
55
58
64
65
66
67
70
71
73
76
79
82
85
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
-
166.165
BULAN DESEMBER 2021 P-1

NIP : 19850519 201101 2 008

A.K
Kredit Hasil
A. 1

2
- -
- -
1) Individu
- -
- -
- -
- -
- -
A.K
Kredit Hasil
0.06 Pertindakan
- -
0.06 Pertindakan
- -
kasus cedera :
- -
- -
komunitas :
- -
- -
- -
ibadah :
- -
- -
rekreasi :
- -
khusus :
- -
pasien.
- -
- -
A.K
Kredit Hasil
13)
- -
- -
Pertindakan
- -
a)
- -
b)
- -
- -
2)
- -
3
tahap:
- -
-
- -
1.
- -
2.
- -

A.K
Kredit Hasil
- -
b.
- -
0.025 per kali - -
Keperawatan
- -
- -
- -
b.
- -
- -
- -
- -
- -
4 naskah
- -
- -

A.K
Kredit Hasil
5.
masa - -
2.5 naskah
- -
- -
12.5 setiap
penelitian - -
6 setiap
penelitian - -
bentuk :
- -
1.
- -
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
2.
- -
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan
- -

A.K
Kredit Hasil
- -
2.
keperawatan - -
- -
teknologi - -
- -
- -
keperawatan
- -
sbg : - -
D.
- -
Satyu :
- -

A.K
Kredit Hasil
a. - -
b. - -
c - -
- -
tugasnya - -
- -
atau laha praktek
- -
- -
pokok
- -
- -
- -
JUMLAH - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -

A.K
Kredit Hasil
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
PARAF ATASAN -


NIP. 19680327 200212 1 005 NIP. 19850519 201101 2 008
166.165
-
2
3
9
10
17
19
20
21
24
25
42
44
46
51
53
55
58
64
65
66
67
70
71
73
76
79
82
85
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
-
166.165
LAPORAN BULANAN ASUHAN KEPERAWATAN
TAHUN 2021

NIP : 19850519 201101 2 008
PANGKAT/GOLONGAN : Penata Muda/ III.a/ 01-04-2019 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kota
JABATAN : Perawat Mahir/ 01-04-2019 KOTA /KABUPATEN : Pasuruan
UNIT KERJA : Puskesmas Kandangsapi PROVINSI : Jawa Timur
7.310
A. 1
2). Keluarga 0.12 Laporan 2 2 2 2 2 2 12 1 - - - - - - - - 1.440

3). Kelompok 0.28 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
2
Implementasi keperawatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Melakukan upaya promotif, pada : - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Melakukan upaya preventif pada : - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Individu - - - - - - - - - - - - - - - - -
a) Melaksanakan imunisasi 0.1 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
pasien 0.15 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
kebutuhan dasar manusia - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - -
c) Oksigenasi kompleks 0.5 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Pemenuhan kebutuhan Nutrisi : - - - - - - - - - - - - - - - - -
b) Memberikan nutrisi enteral 0.18 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
c) Memberikan nutrisi parenteral 0.15 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
d) Manajemen mual muntah 0.13 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
pokok

JUMLAH

1 - - - X - = -
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -

1 - - - X - = -
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - - - - -
JUMLAH 7.310


NIP. 19680327 200212 1 005 NIP. 19850519 201101 2 008
JML JUMLAH
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH 7.310
Pasuruan 2021
Kepala Puskesmas

NIP. 19680327 200212 1 005
LAMPIRAN IV
NOMOR 25 TAHUN 2014
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19680327 200212 1 005
Menyatakan bahwa
NIP : 19850519 201101 2 008

JML JUMLAH
Keperawatan

b.



naskah - 4 -
JML JUMLAH

5.
masa

- 12.5 -
penelitian
- 6 -
penelitian
bentuk :
1.

nasional buku - 7 -

majalah - 3.5 -
2.
a) buku buku - 3 -

kesehatan

2.
keperawatan

JML JUMLAH
keperawatan - 5 -
teknologi
JUMLAH 0.000
Pasuruan 2021
Kepala Puskesmas

NIP. 19680327 200212 1 005
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
#REF!
JML JUMLAH
Satyu :
a.
b.
c

tugasnya
atau laha praktek

orang/jam
pokok

JUMLAH 0.000
Pasuruan 2021
Kepala Puskesmas

NIP. 19680327 200212 1 005
LAMPIRAN III
NOMOR 25 TAHUN 2014


NIP : 19680327 200212 1 005
Menyatakan bahwa
NIP : 19850519 201101 2 008
JML JUMLAH

JUMLAH 0.000
Pasuruan 2021
Kepala Puskesmas

NIP. 19680327 200212 1 005
#REF!
LAMPIRAN III
NOMOR 25 TAHUN 2014


NIP : 19680327 200212 1 005
Menyatakan bahwa
NIP : 19850519 201101 2 008

JML JUMLAH

JUMLAH 0.000
Pasuruan 2021
Kepala Puskesmas

NIP. 19680327 200212 1 005
#REF!
#REF!
LAMPIRAN III
NOMOR 25 TAHUN 2014

NOMOR :……………………
- Bulan : 01 JANUARI -s/d- 31 JUNI 2021
2 NIP : 19850519 201101 2 008
7

Masa Kerja Golongan
10 Unit kerja :
UNSUR YANG DINILAI

- -

2 Lamanya 641 - 960 jam - -
3 Lamanya 481 - 640 jam - -
4 Lamanya 161 - 480 jam - -
5 Lamanya 81 - 480 jam - -
- -
JUMLAH-1 - - - - - -
A. 1
1). Individu -
2). Keluarga 1.440 1.440
a. Ketua Kali - - - - = -
b. anggota Kali - - - - = -
C. Keanggotaan dlm organisisasi profesi Perawat
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai :
a. Pengurus aktif Kali - - - - = -
b. Anggota aktif Kali - 0.75 0.75 - = 1.50
D.
Keanggotaan dalam Tim penilai Jabatan Fungsional Perawat
a. Ketua/ Wakil ketua Tahun - - - - = -
b. Anggota Tahun - - - - = -

Satyu :
30 (tiga puluh tahun) Piagam - - - - = -
a.
20 (dua puluh tahun) Piagam - - - - = -
b.
10 (sepuluh) tahun Piagam - - - - = -
c

tugasnya
a. Diploma III(D.III) Ijazah - - - - = -
b. Sarjana (S1) Ijazah - - - - = -
c. Magister (S2) Ijazah - - - - = -
d. Doktor (S3) Ijazah - - - - = -
1. Sebagai ketua Tahun - - - - = -
2. Sebagai wakil ketua Tahun - - - - = -
3. Sebagai angggota Tahun - - - - = -
atau laha praktek

atau lahan praktek Per orang/jam - - - - = -
pokok
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan Per kegiatan - - - - = -

2. kesehatan/kementerian terkait Per kegiatan - - - - = -

1 - - - - - - = -
2 - - - - - - = -
3 - - - - - - = -
4 - - - - - - = -
5 - - - - - - = -
6 - - - - - - = -
7 - - - - - - = -
8 - - - - - - = -
9 - - - - - - = -
1 - - - - - - = -
2 - - - - - - = -
3 - - - - - - = -
4 - - - - - - = -
5 - - - - - - = -
6 - - - - - - = -
7 - - - - - - = -
8 - - - - - - = -
9 - - - - - - = -
JUMLAH 6.960 18.470 20.140 7.310 52.880


NIP. 19680327 200212 1 005 NIP.
19850519 201101 2 008
TELAAH TIM
I Keterangan perorangan
1 Nama : DIAN ARIANI, Amd.Kep
2 NIP/Karpeg : Q 122891
3 Tempat & tgl lahir : Pasuruan, 19 MEI 1985
4 Pangkat/Gol.TMT : Penata Muda/ III.a/ 01-04-2019
5 Jabatan : Perawat Mahir/ 01-04-2019
6 Unit Kerja Puskesmas Kandangsapi
II Daftar usulan Penetapan Angka Kredit : 01 Januari 2009 s/d 31 Desember 2011
1 Jangka waktu Penilaian : 52.880
2 Angka Kredit :
UNSUR LAMA BARU JUMLAH KETERANGAN

Unsur utama :
a. Pendidikan - -
b. Pelaksanaan Perawatan 37.130 37.130
c. Pengembangan Profesi - -
d. Pengabdian Masyarakat 10.250 10.250
e. STTPL - -
f. Pendidikan Pelatihan Prajabatan - -
Unsur Penunjang :
Penunjang tugas perawatan kesehatan 5.500 5.500
JUMLAH 0.000 52.880### 52.880
3 Angka Kredit minimal untuk kenaikan pangkat berikutnya 39.778

4 Prosentase Unsur :
a. Unsur Utama : 47.380 100% = >80%
b. Unsur Penunjang : 5.500 100% = <20%
5 Dapat /tidak setujui kenaikan pangkat dan jabatan Tenaga Keperawatan : ..........................
TIM PENILAI :
NO NAMA TANDA TANGAN KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
Ketua Tim Penilai Jabatan Tenaga Keperawatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Pamekasan
HANDYANI. S.Kep.Ners.
PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN TENAGA PERAWAT
Nomor : KP.115.6/PAK/
Masa Penilaian : ...................

I KETERANGAN PERORANGAN
1. N A M A DIAN ARIANI, Amd.Kep
2. N I P / KARPEG 19850519 201101 2 008
3. Nomor Seri KARPEG Q 122891
4. Tempat dan tanggal lahir Pasuruan, 19 MEI 1985
5. Pangkat / Golongan ruang / TMT Penata Muda/ III.a/ 01-04-2019
6. Jenis kelamin Perempuan
7. Pendidikan yang telah diperhitungkan
Angka Kreditnya DIII Keperawatan
8. Jabatan Perawat / TMT Perawat Mahir/ 01-04-2019
9. Masa kerja golongan : Lama 06 TAHUN 03 BULAN
Baru 03 TAHUN 0 BULAN
10. Unit kerja Puskesmas Kandangsapi
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1. UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
1). Pendidikan Formal - -
2). Pendidikan dan latihan kedinasan
serta mendapat STTPL - -
3) Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan - -
B. Kegiatan Pelayanan Keperawatan 47.380 47.380
C. Pengembangan Profesi - -
-
JUMLAH UNSUR UTAMA - 47.380 47.380
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Perawat 5.500 5.500
Jumlah Unsur Penunjang 5.500 5.500
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN
UNSUR PENUNJANG - 52.880 52.880
PAK UNTUK ALIH JENJANG DALAM JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI : Perawat Muda;
III
Penata Tk.I – III/d
DITETAPKAN DI : Pasuruan
PADA TANGGAL :
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PAMEKASAN
Asli disampaikan :
Yth. Kepala Kantor Regional II BKN
di- Sidoarjo dr. HARJONO SAPUTRO
Pembina Utama Madya
Tembusan : NIP 19560703 198312 1 001
1. Yth. Kepala BKD Kabupaten Pamekasan di Pamekasan
2. Yth. Direktur RSUD ............... di .........
3. Yth. Sdr. DIAN ARIANI, Amd.Kep
52.880
DUPAK TAHUN 2021 DUPAK TAHUN 2022 DUPAK TAHUN 2020 DUPAK TAHUN 2021
NO. P-1 NO. P-1 NO. P-1 NO. P-1
1 P-1 : JAN P-2 : SEMESTER 1 P-1 : JAN P-2 : SEMESTER 1 P-1 : JAN P-2 : SEMESTER 1 P-1 : JAN P-2 : SEMESTER
2 P-1 : PEBR 2 P-1 : PEBR 2 P-1 : PEBR 2 P-1 : PEBR
3 P-1 : MARET REK- SEMESTER 3 P-1 : MARET REK- SEMESTER 3 P-1 : MARET REK- SEMESTER 3 P-1 : MARET REK- SEMESTER
4 P-1 : APRIL 4 P-1 : APRIL 4 P-1 : APRIL 4 P-1 : APRIL
5 P-1 : M E I LAMPIRAN-III 5 P-1 : M E I LAMPIRAN-III 5 P-1 : M E I LAMPIRAN-III 5 P-1 : M E I LAMPIRAN-III
6 P-1 : JUNI 6 P-1 : JUNI 6 P-1 : JUNI 6 P-1 : JUNI
7 P-1 : JULI LAMPIRAN-IV 7 P-1 : JULI LAMPIRAN-IV 7 P-1 : JULI LAMPIRAN-IV 7 P-1 : JULI LAMPIRAN-IV
8 P-1 : AGUS 8 P-1 : AGUS 8 P-1 : AGUS 8 P-1 : AGUS
9 P-1 : SEPT LAMPIRAN-V 9 P-1 : SEPT LAMPIRAN-V 9 P-1 : SEPT LAMPIRAN-V 9 P-1 : SEPT LAMPIRAN-V
10 P-1 : OKTO 10 P-1 : OKTO 10 P-1 : OKTO 10 P-1 : OKTO
11 P-1 : NOP IKUT DIKLAT 11 P-1 : NOP IKUT DIKLAT 11 P-1 : NOP IKUT DIKLAT 11 P-1 : NOP IKUT DIKLAT
12 P-1 : DES 12 P-1 : DES 12 P-1 : DES 12 P-1 : DES
DUPAK DUPAK DUPAK DUPAK
Penunjang -
### Penunjang 3.750 Penunjang 1.750 Penunjang -
Utama 6.960
### Utama 14.720 Utama 18.390 Utama 7.310
JUMLAH 6.960
### JUMLAH 18.470 JUMLAH 20.140 JUMLAH 7.310
REKAP DUPAK
TELAAH
52.880
52.880
PAK 52.880
Dupak Perawat Mahir
NAMA : SAMSUL MAARIF

NIP : 1988 888 88 88 8888
PANGKAT/GOLONGAN : Penata Tk. I/ III.d/ 2-04-2014 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Perawat Penyelia/ 2-04-2014 KOTA /KABUPATEN : Pasuruan
UNIT KERJA : Puskesmaskas Gempol PROVINSI : Jawa Timur

Kredit Hasil
A. 1
1). Individu 0.18 Laporan 1 1 0.18

2
1 1 -
a. Melakukan upaya promotif, pada :
1 1 -
1) Individu
1 1 -
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih
dan sehat 0.15 Pertindakan
1 1 0.15
b) Membuat media untuk peningkatan
perilaku hidup bersih dan sehat 0.3 Pertindakan
1 1 0.30
c) Mengidentfikasi kebutuhan
pendidikan kesehatan 0.24 Pertindakan
1 1 0.24
2) Kelompok Pertindakan 1 1 -
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan
0.17 Pertindakan
1 1 0.17
b) Membentuk dan memperta hankan
keberadaan kelompok masyarakat
pemerhati masalah kesehatan 0.16 Pertindakan
1 1 0.16
1 1 -
1) Individu
1 1 -
a) Melaksanakan imunisasi 0.1 Pertindakan 1 1 0.10
1 1 0.15
c) Melakukan isolasi pasien sesuai
kondisinya 0.24 Pertindakan
1 1 0.24
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan dan perlindungan fisik
pada pasien untuk mencegah resiko 0.17 Pertindakan
cidera
1 1 0.17
e) Memantau perkembangan pasien
sesuai dengan kondisinya (melakukan
pemeriksaan fisik, mengamati 0.15 Pertindakan
keadaan pasien)
1 1 0.15
2) Kelompok
1 1 -
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung
diri 0.11 Pertindakan
1 1 0.11
1 1 -
1 1 -
a) Oksigen sederhana 0.05 Pertindakan 1 1 0.05
b) Memberikan bantuan hidup dasar 0.75 Pertindakan 1 1 0.75
c) Oksigenasi kompleks 0.5 Pertindakan 1 1 0.50
2) Pemenuhan kebutuhan Nutrisi : 1 1 -
a) Melakukan pengukuran antropometri 0.02 Pertindakan 1 1 0.02
b) Memberikan nutrisi enteral 0.18 Pertindakan 1 1 0.18
c) Memberikan nutrisi parenteral 0.15 Pertindakan 1 1 0.15
d) Manajemen mual muntah 0.13 Pertindakan 1 1 0.13
1 1 -
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
0.08 Pertindakan
1 1 0.08
b) Memantau (menghitung)
keseimbangan cairan dan elektrolit 0.08 Pertindakan
1 1 0.08
0.06 Pertindakan
1 1 0.06
0.06 Pertindakan
1 1 0.06
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa
nyaman : 1 1 -
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien 0.13 Pertindakan 1 1 0.13
b) Memasang alat bantu khusus lain
sesuai dengan kondisi 0.2 Pertindakan
1 1 0.20
c) Mengatur posisi pasien dengan
rencana tindakan pembedahan
0.2 Pertindakan
1 1 0.20
d) Mengatur posisi kepala, leher, tulang
punggung untuk meminimalisasi
gangguan neurologis 0.12 Pertindakan
1 1 0.12
e) Mempertahankan posisi anatomis
1 1 0.15
f) Melakukan fiksasi fisik. 0.5 Pertindakan 1 1 0.50
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur :

1 1 -
a) Memfasilitasi lingkungan yang
mendukung istirahat 0.5 Pertindakan
1 1 0.50
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
0.02 Pertindakan
1 1 0.02
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri :
1 1 -
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian
yang mendukung kenyamanan pada
1 1 0.04
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien
0.1 Pertindakan
1 1 0.10
c) Mamandikan pasien
0.02 Pertindakan
1 1 0.02
d) Memberihkan mulut pasien
1 1 -
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu
tubuh :
1 1 -
a) Melakukan kegiatan kompres
hangat/dingin 0.18 Pertindakan
1 1 0.18
b) Mempertahan suhu tubu saat
tindakan memasang warning blanket
0.17 Pertindakan
1 1 0.17
c) Memfasilitasi lingkungan dengan
suhu yang sesuai dengan kebutuhan
0.43 Pertindakan
1 1 0.43
kasus cedera :
1 1 -
a) Melakukan isolasi pasien innosupresa
0.1 Pertindakan
1 1 0.10
b) Memberikan pertolongan kesehatan
dalam situasi gawat darurat/bencana
0.15 Pertindakan
1 1 0.15
1 1 0.60
komunitas :
1 1 -
1 1 0.01
0.03 Pertindakan 1 1 0.03
1 1 0.35
c) Melakukan terapi aktifitas kelompok
(TAK) smulasi persepsi 0.1 Pertindakan
1 1 0.10
d) Melakukan terapi aktifitas kelompok
(TAK) simulasi sensorik 0.1 Pertindakan
1 1 0.10
e) Melakukan komunikasi dengan klien
dengan hambatan komunikasi 0.15 Pertindakan
1 1 0.15
ibadah :
1 1 -
a) Melakukan pendampingan pada saat
menjelang ajal (dying care)
0.05 Pertindakan
1 1 0.05
1 1 0.10
rekreasi :
1 1 -
a) Memfasilitasi suasana lingkungan
yang tenang dan aman 0.05 Pertindakan
1 1 0.05
khusus :
1 1 -
pasien.
1 1 -
1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi
0.18 Pertindakan
1 1 0.18
2) Perawatan luka 0.24 Pertindakan 1 1 0.24
3) Melakukan interfensi krisis 0.5 Pertindakan 1 1 0.50
4) Melakukan perawatan CVC dan port
a cach 0.18 Pertindakan
1 1 0.18
5) Melakukan perawatan pasien
transplantasi sumsm tulang ( intra,
post) 0.08 Pertindakan
1 1 0.08
6) Melakukan perawatan pasien dengan
resiko radio aktif (radio terapi) 0.16 Pertindakan
1 1 0.16
7) Menyiapkan pasien untuk tindakan
Brachioterapi 0.18 Pertindakan
1 1 0.18
1 1 0.35
13)
1 1 0.36
1 1 -
a) Pre-operasi 0.24 Pertindakan 1 1 0.24
b) Post operasi 0.23 Pertindakan 1 1 0.23
15)
Melakukan tindakankeperawatan pd pasien
resiko tinggi (beda jantung, bedah saraf,dll)
pada tahap :
1 1 -
a) Pre-operasi 0.24 Pertindakan 1 1 0.24
b) Post operasi 0.24 Pertindakan 1 1 0.24
Pertindakan
1 1 -
a)
1 1 0.10
b)
1 1 0.25
1 1 -
1) Memberikan perawatan pada pasien
menjelang ajal sampai meninggal 0.05 Pertindakan
1 1 0.05
2)
1 1 0.10
3)
Memberikan perawatan pada pasien
terminal 0.24 Perpasien
1 1 0.24
3
tahap:
1 1 -
a. Pengkajian keparawatan 0.11 Perpasien 1 1 0.11
b. Diganosis keperawatan 0.12 Perpasien 1 1 0.12
c, Terampilan tidakan keperawatan 0.1 Perpasien 1 1 0.10
0.08 Perpasien 1 1 0.08
0.12 Perpasien 1 1 0.12
B. Pengelolan keperawatan
1 1 -
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan 1 1 -
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05 Perdokumen 1 1 0.05
0.12 Perdokumen 1 1 0.12
0.24 Perdokumen 1 1 0.24
1 1 -
1.
1 1 0.50
2.
1 1 -
1 1 0.25
b.
1 1 0.25
0.025 per kali 1 1 0.03
III PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN 1 1 -
Keperawatan
1 1 -
1 1 -
1 1 12.50
b.
1 1 6.00
1 1 -
a. Dalam bentuk buku 8 buku 1 1 8.00
1 1 4.00
1 1 -
1 1 8.00
4 naskah
1 1 4.00
1 1 -
a) Dalam bentuk buku 7 buku 1 1 7.00
b) Dalam bentuk makalah 3.5 makalah 1 1 3.50
5.
masa 1 1 2.00
dan ulasan ilmih dalam pertemuan ilmiah di bidang 2.5 naskah
1 1 2.50
1 1 -
12.5 setiap
penelitian 1 1 12.50
6 setiap
penelitian 1 1 6.00
bentuk :
1 1 -
1.
1 1 -
nasional 7 buku
1 1 7.00
3.5 majalah
1 1 3.50
2.
1 1 -
a) buku 3 buku 1 1 3.00
b) Makalah 1.5 naskah 1 1 1.50
1 1 2.00
kesehatan
1 1 -
1 1 2.00
2.
keperawatan 1 1 2.00
1 1 2.00
teknologi
1 1 5.00

1 1 -
1 1 -
Mengajar /melatih di bidang Yan keperawatan 0.5 jpl 1 1 0.50
keperawatan
1 1 -
sbg : 1 1 -
a. Pemasaran 3 Kali 1 1 3.00
b. Pembahas/Moderator/narasumber 2 Kali 1 1 2.00
c. Peserta 1 Kali 1 1 1.00
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : 1 1 -
a. Ketua 1.5 Kali 1 1 1.50
b. anggota 1 Kali 1 1 1.00
C. Keanggotaan dlm organisisasi profesi Perawat 1 1 -
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai : 1 1 -
a. Pengurus aktif 1 Kali 1 1 1.00
b. Anggota aktif 0.75 Kali 1 1 0.75
D.
Keanggotaan dalam Tim penilai Jabatan Fungsional Perawat 1 1 -
a. Ketua/ Wakil ketua 1 Tahun 1 1 1.00
b. Anggota 0.75 Tahun 1 1 0.75
1 1 -
Satyu :
1 1 -
a. 1 1 3.00
b. 1 1 2.00
c 1 1 1.00
1 1 -
tugasnya 1 1 -
a. Diploma III(D.III) 4 Ijazah 1 1 4.00
b. Sarjana (S1) 5 Ijazah 1 1 5.00
c. Magister (S2) 10 Ijazah 1 1 10.00
d. Doktor (S3) 15 Ijazah 1 1 15.00
1 1 -
1. Sebagai ketua 1 Tahun 1 1 1.00
2. Sebagai wakil ketua 0.75 Tahun 1 1 0.75
3. Sebagai angggota 0.5 Tahun 1 1 0.50
atau laha praktek
1 1 -
atau lahan praktek 0.15 Per
orang/jam 1 1 0.15
pokok
1 1 -

1 1 0.25
1 1 0.50
JUMLAH -

1 0.1 - -
2 0.1 - -
3 0.1 - -
4 0.1 - -
5 0.1 - -
6 0.1 - -
7 0.1 - -
8 0.1 - -
9 0.1 - -

1 0.1 - -
2 0.1 - -
3 0.1 - -
4 0.1 - -
5 0.1 - -
6 0.1 - -
7 0.1 - -
8 0.1 - -
9 0.1 - -
JUMLAH 175.835
175.835
175.835
1
2
3
5
6
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
175.835
175.835

Bulan Januari 2021: Laporan Harian Asuhan Keperawatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bulan Januari 2021: Laporan Harian Asuhan Keperawatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN

BULAN JANUARI 2021 P-1

NAMA : DIAN ARIANI, Amd.Kep

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML

2). Keluarga 0.12 Laporan - -

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML

1. Mengikuti seminar/ lokakarya international/nasional

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML

MENGETAHUI Pasuruan JANUARI 2021

dr. AHMAD SHOHIB, MM DIAN ARIANI, Amd.Kep

NAMA : DIAN ARIANI, Amd.Kep

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML

2). Keluarga 0.12 Laporan - -

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML

MENGETAHUI Pasuruan PEBRUARI 2021

dr. AHMAD SHOHIB, MM DIAN ARIANI, Amd.Kep

NAMA : DIAN ARIANI, Amd.Kep

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML

2). Keluarga 0.12 Laporan - -

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML

MENGETAHUI Pasuruan MARET 2021

dr. AHMAD SHOHIB, MM DIAN ARIANI, Amd.Kep

NAMA : DIAN ARIANI, Amd.Kep

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML

2). Keluarga 0.12 Laporan - -

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML

MENGETAHUI Pasuruan APRIL 2021

dr. AHMAD SHOHIB, MM DIAN ARIANI, Amd.Kep

NAMA : DIAN ARIANI, Amd.Kep

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML

2). Keluarga 0.12 Laporan - -

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML

MENGETAHUI Pasuruan MEI 2021

dr. AHMAD SHOHIB, MM DIAN ARIANI, Amd.Kep

NAMA : DIAN ARIANI, Amd.Kep

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML

2). Keluarga 0.12 Laporan - -

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML