Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT SANTA FAMILIA No.

RM : RM
Jln. Awl Senopati, RT.XIV Busur Barong Tongkok Nama :
Kutai Barat - Kalimantan Timur Tanggal Lahir :
Email : admsantafamilia@yahoo.com (tempel stiker identitas pasien bila ada)

CHECK LIST SERAH TERIMA PASIEN PRE OPERASI

RUANGAN :
DOKTER PENANGGUNG JAWAB :
DIAGNOSA :
TINDAKAN OPERASI :

HAL YANG DITERIMA


OLEH PETUGAS KAMAR KET
NO HAL- HAL YANG DISERAHKAN OLEH PETUGAS RUANGAN
OPERASI
YA TIDAK
1 INFORMASI PROSEDUR OPERASI BEDAH
(PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK) ANASTESI
2 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PA
3 RONTGEN THORAK
FOTO LAIN
4 HASIL KONSUL PENYAKIT DALAM
ANASTESI
5 PERSIAPAN KHUSUS
HUKNAH TINGGI JAM :
RENDAH JAM :
6 PEMERIKSAAN GOLONGAN DARAH
7 PERSIAPAN TRANFUSI
8 PUASA MULAI JAM :
9 HAPUS MAKE UP, HAPUS CAT KUKU, LEPAS PERHIASAN,
PROTESA, GIGI PALSU, KACA MATA
10 VITAL SIGN
A. CEK TERAKHIR JAM :
B. NADI :
C. SUHU :
D. TENSI :
E. RESPIRASI :
F. SKALA NYERI :
BERAT BADAN :
PROGRAM/OBAT - OBATAN YANG PERLU
DISERAHTERIMAKAN UNTUK PREMEDIKASI
PETUGAS RUANGAN YANG MENYERAHKAN PETUGAS KAMAR OPERASI YANG MENERIMA

Anda mungkin juga menyukai