RUMAH SAKIT BHAKTI RAHAYU AMBON

CHECKLIST KESELAMATAN OPERASI (SURGICAL SAFETY CHECKLIST)

NAMA : NAMA OPERATOR :
TTL : OPERASI /TINDAKAN :
NO.RM : TANGGAL :
UMUR :
SIGN IN (PUKUL……………………….…..) TIME OUT (PUKUL……………………….……….) SIGN OUT (PUKUL………………..……………)
KONFIRMASI / VERIFIKASI KONFIRMASI ANGGOTA TEAM OPERASI DAN PERAN SECARA VERBAL PERAWAT SIRKULER MEMASTIKAN :
 NAMA & TGL LAHIR SESUAI GELANG  YA NAMA TINDAKAN
 NAMA OPERASI  TIDAK KELENGKAPAN ALAT
 LOKASI OPERASI OPERATOR MEMBACAKAN SECARA VERBAL  INSTRUMEN
 INFORMED CONSENT  NAMA LENGKAP PROSEDUR OPERASI  KASSA
 NAMA OPERATOR  LOKAS OPERASI POSISI PASIEN  JARUM
TANDA DAERAH OPERASI ANTIBIOTIK SUDAH DIBERIKAN 1 JAM SEBELUMNYA
 YA  YA TIDAK PELABELAN SPESMEN PA (BACA PELABELAN DENGAN KERAS)
 TIDAK MENGANTISIPASI PERISTIWA KRITIS : DOKTER BEDAH  YA
 TIDAK DIPERLU APAKAH TIDAKAN BERESIKO TINGGI  TIDAK
APAKAH MESIH ANASTESI DAN OBAT LENGKAP  YA TIDAK
 YA BERAPA TINDAKA DILAKUKAN ?...........................JAM
 TIDAK APAKAH SUDAJ ANTISIPASI PERDARAHAN
APAKAH ADA RIWAYAT ASMA ?  YA TIDAK
 YA DOKTER ANESTESI
ADA MASALAH PERALATAN YANG PERLU DISIAPKAN
 TIDAK ADAKAH HAL KHUSU UNTUK DIPERHATIKAN ?
 YA
APAKAH ADA RIWAYAT ALERGI ?  YA TIDAK
 TIDAK
 YA PASIEN ADA BERAPA ?...............
 TIDAK APAKAH ADA YANG PERLU DISEDIAKAN DARAH ?
APAKAH ADA RESIKO KESULITAN JALAN NAPAS?  YA TIDAK
 YA DAN ALAT BANTU TERSEDIA PERAWAT BEDAH
 TIDAK ADA APAKAH SUDAH MENGECEK KESTERILAN ALAT ?
PEMASANGAN IMPLANT
RESIKO KEHILANGAN DARAH?  YA TIDAK
 YA
>500 ml (7 ml / kg/BB PADA ANAK) APAKAH ADA ALAT YANG DIPERLUKAN ?
 YA TIDAK  TIDAK
 YA
 TIDAK JIKA YA, SEBUTKAN………………………….
RENCANA PEMASANGAN IMPLANT FOTO RONTGEN YANG SUDAH DI PASANG ?
 ADA, KETERANGAN  YA TIDAK
 TIDAK ADA
NAMA TTD NAMA TTD
PERAWAT ANESTESI PERAWAT SIRKULER DR. ANESTESI

(………………………………) (……………………….) (………………………..)

NAMA DAN TTD DPJP
(…………………..………………..)