KLINIK PRATAMA POLRES METRO DEPOK

Jalan Margonda Raya 14

Kel. Pancoran Mas Kec. Pancoran Mas Kab. Kota Depok 1647
Telpon/WA (085935299029) Email : urkesdepok@gmail.com

SKRINING VISUAL PASIEN RAWAT JALAN

Tanggal:
IDENTITAS PASIEN PETUGAS
Nama : (………………………………......)
Tanggal Lahir/Umur :
No. RM :
TRIAGE

KESADARAN Sadar Gelisah, Bicara tidak Tidak sadar

jelas, Mengantuk

PERNAPASAN Normal Tampak Sesak Napas Tidak Bernapas

NYERI DADA Sadar Gelisah, Bicara tidak Tidak sadar

jelas, Mengantuk

PERLU SEGERA
SESUAI
KEPUTUSAN ANTRIAN PRIORITAS KE RUANG
ANTRIAN
TINDAKAN

RISIKO JATUH
HAMIL Tidak Ya
MEMAKAI ALAT BANTU JALAN Tidak Ya
GANGGUAN POLA JALAN Tidak Ya
MEMAKAI PENUTUP MATA DI Tidak Ya
SALAH SATU MATA/KEDUANYA
DISABILITAS Tidak Ya
ANAK USIA < 12 THN Tidak Ya
LANSIA Tidak Ya
TIDAK PERLU
KEPUTUSAN YA, PERLU BANTUAN
BANTUAN